Научный руководитель: Мрыхин Г.А.

Кафедра хирургических болезней №2

ФГБОУ ВО РостГМУ

Ростов-на-Дону, Россия

Ключевые слова: колопроктология,прямокишечный свищ, VAAFT.

Актуальность. Прямокишечный свищ – хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода. Рецидив свища – повторное появление свища спустя некоторое время после операции, сопровождавшейся положительным результатом, т.е. полным заживлением свищевого хода (при условии, что внутреннее свищевое отверстие локализуется на том же месте, как и до операции).

Свищи прямой кишки по-прежнему занимают важное место в структуре колопроктологической заболеваемости [1]. Рецидив прооперированных ранее свищей все так же остается проблемой, требующей новых подходов к решению, так как по данным разных источников, частота данного явления составляет от 7 до 50% всех случаев операций по поводу ректальных свищей [2].

На настоящий момент основными патогенетическими звеньями, с которыми связывают рецидивирование прямокишечных свищей, являются определенные факторы риска и процесс эпителиально-мезенхимального перехода.

В метаанализе, включившим в себя более 6000 случаев, были установлены корреляционные взаимосвязи между определенными факторами риска и частотой рецидивирования свищей [3]. В число факторов с высоким уровнем корреляции вошли:

· анатомические особенности свища (высокие сложные свищи (транс- и экстрасфинктерные));

· проктит, который поддерживает местный воспалительный фон;

· отсутствие идентификации внутреннего отверстия свища, из которого в последующем возможна повторная миграция эпителия по ходу остатков грануляционной ткани;

· выбор оперативной методики (использование сетона).

Важный вклад в механизм рецидирования вносит процесс эпителиально-мезенхимального перехода, который является обратимым процессом приобретения эпителиальными клетками ряда морфологических признаков и функциональных свойств мезенхимальных клеток [4]. В контексте понимания механизмов рецидивирования свища интересен эпителиально-мезенхимальный переход 2-го типа, который ассоциирован с явлениями хронического воспаления и процессов заживления.

Под действием воспалительных цитокинов, трансформирующего фактора роста бета, ИЛ-1 и 8 происходит активация ряда регуляторных генных каскадов (Snail), которая приводит к утрате эпителиальными клетками значительного числа молекул клеточной адгезии и гиперэкспрессии ими мезенхимальных белков по типу виментина и матриксных металлопротеиназ. Это позволяет клеткам эпителия мигрировать по остаткам грануляционной ткани свищевого хода, заново его эпителизируя и вызывая рецидив.

Так как ликвидация эпителиальной выстилки, в контексте уже сказанного, равно как и контроль за топологией свищевого хода и адекватным закрытием внутреннего отверстия свища представляется патогенетически оправданным, определенный интерес представляет использование малоинвазивных видеоассистированных методик, в число которых входит

Video assisted anal fistula treatment [5]. Во время операции используется эндоскопическая стойка (Karl Storz). Набор инструментов включает в себя фистулоскоп, монополярный электрод с ВЧ-генератором, щипцы для цитологии и специальную щеточку для очищения свищевого хода. Закрытие внутреннего отверстия свища трансанально производится сшивающим аппаратом типа Contour (Ethicon Endo-Surgery) или GIA (Covidien) и клеем на основе цианоакрилата.

Основной принцип VAAFT – следование по свищевому ходу. Использование фистулоскопа позволяет идентифицировать первичный и вторичный свищевые ходы и установить точную локализацию внутреннего отверстия свища. Применение эндоскопических щеток позволяет провести кюретаж по ходу свищевых ходов, а внутрипросветная электрокоагуляция позволяет иссечь грануляционные ткани внутри свища, тем самым снизив риск возможного рецидива свища, при этом не оставляя значительных повреждений окружающих тканей и даже позволяя повторно использовать эту методику в случае рецидива.

Научная гипотеза. Применение видеоассистированного хирургического метода по принципам технологии VAAFT способно улучшить результаты лечения рецидивных ректальных свищей за счет визуального контроля анатомических особенностей свищевого хода в процессе оперативного вмешательства, высокой эффективности в ликвидации эпителиальной выстилки, предотвращении появления в перианальной области обширной послеоперационной раны, что уменьшает вероятность ее вторичного инфицирования, и минимального влияния на запирательный аппарат прямой кишки.

Цель исследования. Оценка эффективности хирургической технологии VAAFT в лечении рецидивных свищей прямой кишки.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с свищевой формой хронического парапроктита, проходивших лечение в хирургическом отделении клиники ФГБОУ ВО «РостГМУ» Минздрава России с 2010 по 2019 год, из которых были отобраны 106 случаев рецидивных ректальных свищей. Из них 76 мужчин (71,7%) и 30 женщин (28,3%). Больные были разделены на 2 группы в соответствии с проведенным методом лечения.

В I группу – основную – вошел 51 пациент (48,1%), в лечении которых был применен видеоассистированный хирургический метод по технологии VAAFT. Распределение свищей по степени сложности в ней было следующим: транссфинктерные – 5 пациентов (9,8%), экстрасфинктерные I степени – 5 пациентов (9,8%), экстрасфинктерные II степени – 8 пациентов (15,7%), экстрасфинктерные III степени – 21 пациент (41,2%), экстрасфинктерные IV степени – 12 пациентов (23,5%). Во II – контрольную – группу вошло 55 пациентов (51,9%), им было выполнено радикальное иссечение свища с ликвидацией внутреннего отверстия (его ушиванием или закрытием слизистым лоскутом). В ней распределение свищей по степени сложности было следующим: транссфинктерные – 10 пациентов (18,2%), экстрасфинктерные I степени – 4 пациента (7,3%), экстрасфинктерные II степени – 8 пациентов (14,5%), экстрасфинктерные III степени – 24 пациента (43,6%), экстрасфинктерные IV степени – 9 пациентов (16,4%).

Результаты. Сроки послеоперационного мониторинга составили 6 месяцев от момента проведенного хирургического лечения. Нагноительные процессы в послеоперационной ране в I группе наблюдались в 7,8% случаев (4 наблюдения), а во II группе – в 21,8% случаев (12 наблюдений). В основной группе повторное рецидивирование прямокишечного свища наблюдалось у 8 больных – 15,7% случаев, из них 1 случай (2%) прооперированного экстрасфинктерного свища II степени сложности, 2 случая (3,9%) – экстрасфинктерных свищей III степени и 5 случаев (9,8%) – экстрасфинктерных свищей IV степени сложности. В контрольной группе рецидив свища прямой кишки в послеоперационном периоде наблюдался у 17 пациентов – 30,9% случаев, из них 3 случая (5,5%) прооперированных экстрасфинктерных свищей II степени сложности, 6 случаев (10,9%) – экстрасфинктерных свищей III степени и 8 случаев (14,5%) – экстрасфинктерных свищей IV степени сложности.

Выводы. Применение технологии VAAFT в лечении пациентов с рецидивными свищами прямой кишки обладает более высокой эффективностью в сравнении с традиционными хирургическими методиками за счет влияния на патогенетические механизмы развития и факторы риска формирования рецидивных ректальных свищей.

Список литературы.

1. Булегенов, Т.А. Состояние хирургического лечения хронического параректального свища / Т.А. Булегенов, М.Ж. Аймагамбетов, Н.Д. Кенесбек, Н.Б. Омаров // Вестник Казахского Национального медицинского университета. – 2019. – № 1. – С. 303-307.

2. Factors Increasing the Risk of Recurrence in Fistula-in-ano / N. Bakhtawar, M. Usman // Cureus. – 2019. – № 11(3). – URL: https://www.cureus.com/articles/17661-factors-increasing-the-risk-of-recurrence-in-fistula-in-ano (дата обращения: 13.11.2020)

3. Mei Z. Risk Factors for Recurrence after anal fistula surgery: A meta-analysis / Z. Mei, Q. Wang, Y. Zhang, P. Liu, M. Ge, P. Du, W. Yang, Y. He // International Journal of Surgery. – 2019. – № 69. – С. 153-164.

4. Sugrue J. Pathogenesis and persistence of cryptoglandular anal fistula: a systematic review / J. Sugrue, J. Nordenstam, H. Abcarian, A. Bartholomew, J. L. Schwartz, A. Mellgren, P. J. Tozer // Techniques in Coloproctology. – 2017. – № 21. – С. 425-432.

5. Emile, S.H. A Systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of video-assisted anal fistula treatment (VAAFT) / S.H. Emile, H. Elfeki, M. Shalaby, A. Sakr // Surgical Endoscopy. – 2018. – № 32. – С. 2084-2093.