Этика патернализма в реальном мире

Хотя представленные в сериале аргументы в пользу патернализма могут казаться убедительными, приемлемость этого принципа в реальном мире остается под вопросом. Во многих отношениях вымышленная среда, в которой существуют врачи и пациенты Принстон-Плейнсборо, — сказка. Почти каждый эпизод заканчивается спасением еще одной жизни. К сожалению, в действительности диагнозы и прогнозы значительно менее точны, а неизлечимые и смертельные болезни встречаются гораздо чаще. Например, в «Медовом месяце» Хаус оказывается прав с диагнозом, Марк получает положенное лечение и к концу эпизода уверенно движется к выздоровлению. Но в реальном мире врач может ошибиться и процедура, назначенная против воли пациента, может оказаться смертельной. В эпизоде «Отказ от реанимации» Хаус доказывает, что у Джайлса нет болезни Лу Герига, и операция избавляет саксофониста от паралича. В реальном мире первый диагноз мог быть верен, а повторно назначенные анализы и процедуры только прибавили бы пациенту страданий.

Разумеется, зрители задумались бы над патерналистским подходом Хауса, если бы Марк умер от приступа или у Джона Генри действительно оказалась бы неизлечимая болезнь. Когда врачи выбирают диагностические методы и терапию в реальном мире, результаты всегда неизвестны. В лучшем случае можно предположить вероятность того или иного исхода и взвесить потенциальные пользу и вред каждого. Поэтому оценивать патернализм Хауса и его команды нужно в момент принятия решения, а не по факту выздоровления пациента.

В мире сериала больные, желания которых были проигнорированы, обычно благодарны Хаусу за верную постановку диагноза и терапию. Но в реальной жизни бывает иначе. Сравним реакции Марка и Джона Генри с реакцией человека, которого лечили против его воли, Дональда (Дакса) Кауарта.[109]

В 1973 году двадцатипятилетний Дакс в результате взрыва пропана получил ожоги значительной поверхности тела. Несмотря на его настойчивые и неоднократные протесты и заключение психиатра о его вменяемости, Даксу назначили лечение, причем исключительно болезненное. Он выжил, но остался изуродованным, потерял зрение и возможность пользоваться руками. Со временем Дакс свыкся со своим положением, получил юридическое образование, женился и сейчас удовлетворен качеством своей жизни, но по-прежнему не может простить тех, кто проигнорировал его желания, и активно занимается защитой прав пациентов, в частности права на отказ от лечения.

Почему Дакс до сих пор зол на врачей? В конце концов, он признает, что радуется жизни и что умер бы, если бы не их патернализм. В документальном фильме «Случай Дакса»[110] он приводит два аргумента. Во-первых, считает, что средства (несколько месяцев страшной боли и невыносимых страданий, сопровождавших лечение ожогов) не оправдывали цель (спасение его жизни) и, если бы ему пришлось снова делать выбор, он, даже зная, каким будет результат, снова отказался бы от лечения. Во-вторых, он ценит свободу личности и возможность делать выбор самостоятельно и испытывает ярость от того, что другие (мать и врачи) приняли решение за него. Первый аргумент Дакса помогает выявить изъян в утверждении, что блестящий клиницист (каким является Хаус) знает, что лучше для пациентов. Благодаря медицинскому образованию и опыту, врачи могут спасти пациента, однако сохранение жизни не всегда отвечает его интересам. Если есть варианты лечения (а невмешательство — один из вариантов), определение приоритетов конкретного пациента (оценка потенциальных благ и потерь) зависит от предпочтений и ценностей самого больного. Для Дакса избавление от боли и страданий, связанных с лечением ожогов, было важнее сохранения жизни. Поэтому, несмотря на хороший результат, нельзя сказать, что лечение вопреки его воле было лучшим выбором, чем отказ от лечения вообще.

Случай Дакса ставит под сомнение аргументы в пользу патернализма команды Хауса. В чем нуждаются пациенты? Уверенный ответ диагноста: в здоровье и долголетии. Но, как мы видим, цели и ценности человека, оказавшегося в больнице, могут быть совсем иными. Дакс ставил свободу и отсутствие боли выше здоровья и долголетия. Случай самого Хауса в этом отношении показателен: он ценил телесную целостность больше, чем жизнь, и готов был пойти на риск летального исхода ради сохранения ноги. Для доктора Эзры Пауэлла, пациента из эпизода «Официальное согласие», важнее всего было умереть с достоинством. В эпизоде «То, что нужно» летчик ВВС Грета настолько ценит возможность летать, что отказывается проходить процедуры, которые спасут ей жизнь, но приведут к запрету на полеты. Приведенные примеры доказывают: хотя люди могут нуждаться в медицинском вмешательстве для сохранения жизни, из этого вовсе не следует, что они на него согласятся.

Было бы ошибкой думать, что есть хоть какие-то объективные стандарты, позволяющие определить истинные потребности пациента. Действительно ли Марку нужен анализ, рекомендованный Хаусом? Если здоровье — единственная цель, и анализ — единственное, что может помочь Марку ее достичь, Хаус убедительно докажет, что тест нужен. Но в реальном мире ситуации намного сложнее. Диагностические процедуры связаны как с потенциальными выгодами, так и с потенциальными рисками, — равно как и отказ от них. В случае Марка анализ может обеспечить диагноз, но может и не обеспечить, совершенно точно вызвав дальнейшее ухудшение его здоровья или даже смерть. Если анализ и подтвердит диагноз, лечение может оказаться неэффективным. С другой стороны, без этого анализа Марк может умереть или его состояние может не ухудшиться или даже станет лучше. Хаус может ошибаться. Не существует объективного способа взвесить все плюсы и минусы предложенного Хаусом теста. Следовательно, правильного ответа на вопрос «Нужен ли Марку этот анализ?» также не существует. Ответ требует оценочных суждений, а они субъективны, и версия Марка не обязательно совпадет с мнением Хауса. В сериале выбор обычно происходит между жизнью и смертью: без медицинского вмешательства пациент определенно умрет. В реальном мире выбор не всегда так жесток. Решения, касающиеся лечения больного колена, шишки на лбу, искривления носовой перегородки, простатита и т. д., далеко не так трагичны. И если после тщательного рассмотрения всех «за» и «против» пациент решил, что не хочет предложенного лечения, врач не имеет права настаивать.

Вторая проблема, затронутая Даксом в фильме, связана с важным понятием — автономией личности и соответствующим этическим принципом, который врачи Хауса также регулярно нарушают.

Ценность автономии личности подтверждает эксперимент, проведенный философом Робертом Нозиком.[111] Представим себе, пишет Нозик, что существует «машина ощущений», которую можно подключить прямо к мозгу, чтобы вызывать у людей чувство счастья. Например, если для счастья вам надо выбить триста очков в боулинге, победить в реалити-шоу «Американский идол», покататься на «Ламборгини» и окончить Гарвард, машину можно запрограммировать на производство этих ощущений. «Вы будете верить во все, что якобы с вами происходит. Остальные тоже могут подключиться, поэтому совершенно необязательно возвращаться в реальность, чтобы пообщаться со знакомыми. (Не думайте о том, кто будет обслуживать эти машины.) Согласитесь ли вы подключиться к такой машине навсегда, заранее запрограммировав ваши заветные мечты?»

Нозик выяснил, что большинство людей ответят отрицательно, — это доказывает, что у нас есть другие, более важные ценности, чем ощущение счастья. Подключение к машине лишает чувства власти над своей судьбой: раз ощущения — продукт деятельности машины, человек не реализовал свою автономию, ничего не сделал и ничего не добился. В конечном счете патернализм, практикуемый Хаусом и его командой, может делать пациентов счастливыми, но, как машина ощущений, не дает им проявлять свободную волю. Эксперимент Нозика и случай Дакса доказывают, что для людей независимость важнее счастья.

Есть основания надеяться, что большинство врачей, в отличие от Хауса, не считают пациентов идиотами. Порой уважение к автономии личности требует признать решение пациента, кажущееся врачу ошибочным. Значит, цена за право осуществлять автономию личности — риск принятия неверных решений, и многие люди готовы платить эту цену.

Таким образом, в реальном мире существуют веские основания сомневаться в приемлемости патернализма. Однако нельзя сказать, что этически патернализм никогда не бывает оправданным. Важно проводить различие между случаями, когда пациенты полностью автономны и способны сами принимать решения, и случаями, когда такая способность у них ограничена или отсутствует.[112] Соответственно, неприятие патернализма господствующей медицинской этикой верно в отношении к дееспособным взрослым, но не к младенцам, маленьким детям и взрослым с серьезной задержкой в умственном развитии. Более того, самостоятельные люди могут испытывать временное ограничение автономии в результате заболевания, воздействия лекарств, физических или психологических травм, — как в описанном случае из эпизода «Навсегда». Даже если Хаус прав и Кара уже не «недееспособна», она не может рассуждать здраво и есть серьезные основания задуматься, соответствует ли сиюминутное решение ее долгосрочным целям и ценностям.

В целом, возражения против патернализма лучше оставить при себе, когда его применяют, чтобы не нанести пациенту вред. При этом следует принимать во внимание такие факторы, как масштаб и неизбежность вреда, вероятность причинения вреда без медицинского вмешательства, наличие альтернативных методов и средств предотвращения вреда. В некоторых ситуациях на основании анализа этих факторов можно однозначно одобрить патернализм. В других, однако, разумный человек может не согласиться с патерналистским ответом. Опыт Хауса-пациента в «Трех историях» и существенный разброс мнений трех студентов — хорошая иллюстрация такой ситуации. Как бы то ни было, врачи в реальном мире не могут оправдывать патернализм идиотизмом больного. Этическая оправданность ограничения автономии пациента требует куда более глубокой рефлексии, чем показано в вымышленном мире сериала «Доктор Хаус».

   

          Кэтрин Сартин.

ЕСЛИ НЕ РЕЗУЛЬТАТ ОПРАВДЫВАЕТ СРЕДСТВА, ТО ЧТО?

    

Слава богу, Хаус всегда (или почти всегда) ставит правильный диагноз — обычно в заключительные десять минут эпизода, когда результат назначенной сомнительной процедуры дал либо ключ к разгадке, либо решающее доказательство и позволил исключить альтернативные диагнозы. Несмотря на это, Хаусу постоянно приходится защищать свои сомнительные (и часто опасные) действия перед другими. Легко представить, как он говорит: «Если не результат оправдывает средства, то что?»

    

Кто такой утилитарист?

На первый взгляд Хаус со своим подходом «результат оправдывает средства» поступает как последователь утилитаризма этической теории, разработанной Иеремией Бентамом (1748–1822) и Джоном Стюартом Миллем (1806–1873). Утилитарист считает пользу основой нравственности и критерием оценки человеческих поступков; для него поступок хорош или нравственен, если он приносит наибольшую пользу максимальному количеству людей. Поэтому утилитарист оценивал бы, как назначенная Хаусом процедура повлияет не только на пациента и его семью, но и на врачей, и даже на всю больницу. Нравственные поступки — это поступки, которые приносят в целом пользу, безнравственные — это поступки, которые приносят в целом вред.

Похоже, во многих случаях Хаус оценивает свои действия с позиций утилитаризма — оправдывает их хорошими результатами. Например, в эпизоде «Смысл» (3/1) он хочет сделать инъекцию кортизола пациенту, который уже восемь лет парализован и лишен возможности общаться с людьми. Хаус говорит Кадди, что, если его диагноз верен, кортизол вернет пациенту возможность ходить, обнимать сына и танцевать с женой. Если же Хаус ошибается, хуже от укола не станет. Он четко дает понять, что потенциально хороший для всех результат оправдывает инъекцию.

Теперь вспомним его рассуждения в эпизоде «Не будите спящую собаку». Ханне требуется немедленная пересадка печени. Ее любовница Макс подходит для донорства и хочет отдать часть печени Ханне. Но команде становится известно, что перед болезнью Ханна планировала разрыв с Макс. Это ставит врачей перед дилеммой: если они расскажут об этом Макс, та может передумать и Ханна умрет; если не расскажут — обе женщины останутся живы. Хаус считает, что говорить не надо, потому что две живых и здоровых женщины лучше, чем одна, даже если кому-то из них придется пережить душевную травму. Хаус снова оправдывает свои действия тем, что они ведут к наилучшему результату из возможных.