Оценка риска: математический расчет

Прав ли Хаус, заявляя, что его не впечатлил принцип «не на вреди»? Вероятно, лучше переформулировать этот вопрос: насколько осторожным должен быть врач, если он рискует нанести пациенту вред своим вмешательством? Принцип непричинения вреда, даже в его мягкой (и, полагают авторы, более приемлемой) интерпретации, требует не рисковать без необходимости и всегда здраво оценивать возможные последствия. Даже самый осторожный человек согласится на небольшой вред или пойдет на небольшой риск, если в результате получит большое благо. Например, мало кто отказывается от прививок, хотя они приносят небольшой вред (боль) и сопряжены с невысоким риском очень серьезного вреда (смерть). Но осторожный человек воспротивится рискам, превышающим эти минимальные уровни.

Хаус идет на риск, зашкаливающий по меркам обычных людей: он не только с готовностью принимает небольшой вред или ничтожно малый риск очень серьезного вреда, но и назначает процедуры, которые сопряжены с высоким риском самых ужасных последствий. Так, в «Аутопсии» диагност останавливает сердце маленькой девочке (фактически убивает ее, хоть и на время), чтобы спасти ей жизнь. Разумеется, Хаус делает это в надежде, что пациенты в итоге получат большую выгоду — им поставят диагноз и вылечат. И он добивается своего. Его методы могут быть радикальными, но они спасают жизни — жизни, которые при более консервативном подходе были бы, скорее всего, потеряны.

Принцип «Полезность действий определяется их вкладом в общее благо» лежит в основе этической теории, известной как утилитаризм. Согласно этой теории, моральная ценность поведения или поступка определяется его полезностью. Идеал утилитаризма — наибольшая польза для максимального количества людей, поэтому иногда следует причинить вред, если это позволит увеличить потенциальное благо или избежать большего вреда. В этом месте многие начинают воображать всякие страсти, например, что утилитарист одобрит убийство бродяги с последующим распределением его органов между четырьмя людьми, которые нуждаются в пересадке, на том основании, что четыре живых человека лучше, чем один. В действительности рассудительный утилитарист не одобрит таких акций. Разделка бомжей «на запчасти» приведет к непредусмотренным негативным последствиям, включая широкое распространение в обществе недоверия к системе здравоохранения.

По крайней мере по отношению к своим пациентам Хаус — лучший утилитарист на телевидении со времен Спока из «Стар Трек», заявлявшего: «Потребности большинства превыше потребностей меньшинства». Как говорит Хаус в эпизоде «Детоксикация» (1/11): «Я беру на себя риск, и порой пациенты умирают. Но, если не рисковать, умирает больше пациентов, так что моя самая серьезная проблема — я проклят способностью считать». Хаусовская «способность считать», когда речь идет о человеческих жизнях, может показаться холодной и циничной, но в конце концов его готовность нанести вред пациентам дает лучшие результаты.

Что же до приоритета благодеяния над автономией, мы видим, что решения пациентов могут повлиять на Хауса только в случае, если он считает их информированными, а для этого нужен точный диагноз. Этот принцип, мягко говоря, — полное безумие. Он означает, что пациенты полностью предоставлены на милость своего врача, пока он не узнает, что с ними не так. Пациенты обратились за помощью, и они определяют, соглашаться ли на лечение после постановки диагноза, но все решения в промежутке между двумя этими моментами принимает Хаус! Конечно, Кадди никогда не поддерживала и не поддержит Хауса в этом вопросе. Похоже, и сам диагност понимает, что с прагматической точки зрения выгоднее объяснять пациентам и их родственникам, что он собирается делать. Их сопротивление может подсказать ему, как быстрее получить нужную для диагноза информацию.

Однако хаусовская концепция «информированного согласия» помогает нам поставить еще один важный вопрос. Отбросим такой критерий информированности, как «Вы не являетесь информированным, пока Хаус не признает вас таковым». Какое количество информации вообще является достаточным? Форман, пытаясь объяснить далеким от медицины родителям пациента детали лечения, быстро понимает бесполезность своих попыток: «Простите, я объясню это как смогу, но рассчитывать, что вы полностью поймете, как мы собираемся лечить вашего сына, и сможете дать информированное согласие… — это с моей стороны безумие. Хорошо, вот то, что вам нужно знать: это опасно, это может убить его, вам следует согласиться» («Отцовство» (1/2)). Положа руку на сердце, можно ли ждать от пациентов и их родственников полного понимания медицинских тонкостей? Форман прав, сосредоточившись на наиболее значимой информации — на риске, связанном с операцией (хотя зритель надеется, что он все же сообщил родителям немного больше подробностей за кадром).

Тем, кто принимает решение, не нужно знать все медицинские тонкости, но необходимо понимать, что может пойти не так и с какой вероятностью. Но, приняв это допущение, мы сталкиваемся с новым вопросом: сколько информации нужно сообщать пациенту? Скажем, если пациенту предстоит операция на сердце, должен ли он знать, сколько таких операций провел его хирург и сколько из них закончились неудачно? Или какова статистика таких операций по больнице в целом? Для разбирающегося в математической статистике пациента эта информация может оказаться существенной, остальных же приведет в еще большее замешательство в ситуации и без того сложной.

Ну и под конец о справедливости. Как мы поняли, Хаус считает, что врачи должны защищать своих пациентов, не отвлекаясь на рассуждения о всеобщем благе. В реальном мире врачам приходится не только горой стоять за своих пациентов, но и периодически сталкиваться с администраторами, отстаивающими свою обязанность справедливо распределять больничные ресурсы. В сериале эту сторону больничной жизни нам почти не показывают. Даже при том, что Хаус и Кадди часто конфликтуют из-за хаусовских экстремальных методов диагностирования, Кадди редко разыгрывает бюджетную карту. Тем не менее, похоже, это удачное разделение труда: одни — лечат, другие — считают деньги. От мысли о докторах, занимающихся рационированием33 у постели больного, становится не по себе, но должен же кто-то следить, чтобы ресурсов хватало. Проблема в том, что, освободив лечащих врачей от забот о больничном бюджете, мы можем, лишиться лучших сторонников перемен в здравоохранении. Например, система распределения донорских органов устроена так, чтобы предоставлять органы тем пациентам, кто быстрее умрет без пересадки и с большей вероятностью выживет после: учитывая утилитаристскую жилку Хауса, она должна его устраивать. Но он все равно постоянно обманывает эту систему, и трудно его за это винить — ведь он делает это ради блага своих пациентов.

    

Диагноз

Хаус любит нарушать правила, дресс-код, скоростной режим, приличия и даже принципы биоэтики. Его нравственные приоритеты зачастую спорны, а решения порой просто возмутительны. Но за всем, что он делает, лежит на удивление последовательное мировоззрение.

Хотя никто из авторов этой главы не хотел бы, чтобы Хаус был их лечащим врачом, они бы не отказались поработать вместе с ним в комитете по этике. Подумать страшно, какой спор пришлось бы проиграть Хаусу, чтобы заставить его на это пойти…

   

           Марк Уиклер.

ХАУС И ПАТЕРНАЛИЗМ34: «НЕ ВСЕГДА ПОЛУЧАЕШЬ ТО, ЧТО ХОЧЕШЬ»

    

Последний эпизод первого сезона, «Медовый месяц» (1/22), заканчивается песней Мика Джаггера «Не всегда получаешь то, что хочешь»:

    

        Не всегда получаешь то, что хочешь,

  Ты не можешь всегда получать то, что хочешь,

  Но иногда, если постараешься, ты поймешь, что получил

  То, что тебе нужно.

     

     Таким ненавязчивым способом создатели сериала в очередной раз напоминают: пациенты не всегда получают то, что хотят (их мнению и желаниям не придают значения), но получают то, что им, по мнению Хауса, нужно (анализы и процедуры, которые позволят успешно диагностировать и лечить их болезни). Хаус постоянно практикует патернализм, без согласия пациентов решая, что для них лучше.

    

«Доктор Хаус» и концепция патернализма

Патернализм явно противоречит общепринятым нормам медицинской этики, в частности принципу информированного согласия.[107] Однако Хаус убежден: он знает, что лучше для его пациентов, и раз за разом демонстративно игнорирует их желания. Для него информированное согласие — бессмысленный ритуал и помеха в назначении процедур, для пациентов, по его мнению, совершенно необходимых. Для Хауса цель — возвращение пациенту здоровья — оправдывает средства, в число которых входит давление, утаивание информации, манипулирование, ложь и даже проникновение в жилище со взломом. Эти средства являются патерналистскими при соблюдении двух условий: 1) направлены на благо пациента, а не других лиц (например, самого Хауса или больницы Принстон-Плейнсборо в целом) и 2) объектом принуждения, обмана и т. д. является тоже сам пациент.

Эпизод «Медовый месяц» иллюстрирует важность первого условия. Марк, муж бывшей возлюбленной Хауса Стейси, полностью парализован. Хаус считает, что знает причину паралича — острая перемежающаяся порфирия. Чтобы подтвердить диагноз, он предлагает спровоцировать у Марка судорожный припадок и взять во время него мочу на анализ. Это рискованно, и Марк отказывается. Однако Хаус (Стейси на его стороне и просит провести тест) все-таки вызывает приступ, несмотря на протесты пациента и всех членов своей команды.

Проведение процедуры против воли Марка — пример патернализма, но только при условии, что главной целью Хауса было принести ему пользу (диагностировав и вылечив заболевание). Поступок Хауса нельзя было бы назвать патерналистским, если бы он стремился укрепить репутацию и продвинуться по службе либо задобрить Стейси.

Создатели сериала показывают нам Хауса как врача, который, как бы ужасно он себя ни вел, всегда стремится вылечить своих пациентов. Парадоксально, но, несмотря на кошмарное обращение с больными, диагност готов практически на все, чтобы вернуть им здоровье. Поэтому, когда мы видим, что он применяет давление и обман, чтобы обеспечить пациентам анализы и лечение, то, в отсутствие доказательств обратного, можем предположить, что его поступки удовлетворяют первому условию патернализма.

Однако необходимо выполнение и второго условия — принуждать и обманывать именно самого пациента. Так, в эпизоде «Принцип необходимого знания» Хаус вынуждает пациентку признаться в приеме риталина, заставив поверить, что держит в руках положительный анализ на токсины (на самом деле — меню больничного кафетерия). Это пример патерналистского обмана, цель которого — получение информации, необходимой для постановки диагноза и лечения. Однако Хаус часто обманывает не пациента, а других людей (например, врачей или членов семьи больного), что не может рассматриваться как патернализм. Сравним сцены из эпизодов «Яд» (1/8) и «Любовь зла» (1/20). В первом случае Хаус полагает, что симптомы подростка объясняются отравлением каким-то пестицидом. Если его диагноз верен, показано лечение гидролазой. Узнав, что в случае неверного диагноза гидролаза может повредить, мать подростка отказывается от терапии. Чтобы добиться согласия, Хаус зачитывает ей текст отказа от лечения, вставляя в стандартную форму провокационные фразы типа «Если мой сын отбросит коньки, то это не вина больницы» и «Я понимаю, что врачи расценивают мое решение как абсолютно идиотское». Разумеется, под таким давлением мать соглашается на лечение. В эпизоде «Любовь зла» у пациента по имени Харви Пак долгая садомазохистская связь с девушкой-«госпожой». Когда Харви отказывается от операции, Чейз пытается добиться его согласия, используя характерные для садиста приемы психологического давления. Когда это не помогает, команде приходится звать на помощь девушку Харви, у которой гораздо больше опыта в таких делах, чем у Чейза. Тактики, использованные в сериях «Яд» и «Любовь зла», далеко заходят за черту, отделяющую «убеждение» от «незаконного воздействия». И только в последнем случае поведение врачей можно назвать патерналистским, поскольку оно направлено на пациента.[108]