Травма – разрывы капсулы и связок коленного сустава

Классификация  

Различают полные и частичные разрывы. Они возникают при движениях, превышающих физиологические пределы подвижности.

Этиология и патогенез  

Так, большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки, как правило, разрываются при чрезмерном отведении или приведении голени, повреждение передней крестообразной связки может произойти при воздействии силы, приложенной к задней поверхности полусогнутой голени, особенно в сочетании с ротацией, а задней крестообразной связки – при резком переразгибании голени или сильном ударе по ее передней поверхности. Связки повреждаются у места их прикрепления к костям, образующим сустав, и при этом иногда происходит отрыв костного фрагмента. Разрывы на протяжении связки бывают полными, частичными и внутриствольными. Наиболее часто травмируется большеберцовая коллатеральная связка, реже нарушается целость передней крестообразной. Нередко повреждаются обе эти связки, а также внутренний мениск – так называемая несчастная триада (триада Турнера). Разрывы малоберцовой коллатеральной связки часто сопровождаются повреждением малоберцового нерва, а нередко одновременно нарушается целость наружного мениска и передней крестообразной связки. Наиболее тяжелыми видами повреждения связочного аппарата коленного сустава являются одномоментное повреждение всех крестообразных и коллатеральных связок и разрыв сухожилия четырехглавой мышцы или связки надколенника (структур разгибательного аппарата голени).

Клиника  

Для острого периода разрыва связок коленного сустава характерно сочетание с выраженным болевым синдромом, гемартрозом II–III степени и реактивным синовитом. При этом наблюдаются сглаженность контуров сустава и положительный симптом баллотирования надколенника. Однако при обширном разрыве капсулы сустава и поступлении крови в параартикулярные ткани симптом баллотирования надколенника может отсутствовать. По расположению параартикулярных кровоизлияний судят о локализации повреждения связочного аппарата сустава: разрыв большеберцовой коллатеральной связки обычно сопровождается образованием обширной подкожной гематомы по всей внутренней поверхности в области коленного сустава, а повреждение задней крестообразной связки и связанные с этим разрывы заднего отдела капсулы проявляются припухлостью и гематомой в подколенной области. Любое повреждение связок коленного сустава ведет к резкому нарушению функций нижней конечности.

Диагностика  

При распознавании повреждений связочного аппарата сустава большое значение имеют специальные диагностические приемы – так называемые тесты стабильности, заключающиеся в осторожном пассивном воспроизведении механизма повреждения. Так, например, при полном разрыве большеберцовой коллатеральной связки наблюдают увеличение амплитуды пассивного отведения голени и ее ротации кнаружи, при нарушении целости передней крестообразной связки – смещение голени вперед (симптом переднего выдвижного ящика), а при повреждении задней крестообразной связки возникает смещение голени назад (симптом заднего выдвижного ящика). По величине отклонения (смещения) голени проводят оценку степени повреждения связочно-капсульного аппарата. Степени повреждения большеберцовой коллатеральной связки: I степень – жалобы на боль в месте частичного разрыва, небольшое кровоизлияние по внутренней поверхности коленного сустава, гемартроз I степени; II степень – неполный разрыв, расхождение концов связки небольшое, болевой синдром более выражен, гемартроз II степени, диастаз между концами разорванной связки, увеличение отклонения голени кнаружи более 10–15° и расширение внутреннего отдела суставной щели на рентгенограммах более чем на 8–10 мм; III степень – полный разрыв волокон связки с расхождением их концов, как правило, сочетающийся с повреждением других капсульно-связочных структур и хряща.

Диагноз повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы затруднен из-за наличия гемартроза. В связи с этим предварительно проводят диагностическую пункцию (удаляют из полости сустава кровь) и вводят в сустав около 20 мл 1 %-ного раствора новокаина для устранения болевой контрактуры и расслабления мышц. Для уточнения диагноза целесообразно проведение рентгенографии, артрографии, ультразвукового исследования, артроскопии.

Лечение  

Зависит от степени повреждения: при I–II степенях в первые дни местно назначают холод на сустав, на 1–3 недели показана иммобилизация гипсовой повязкой, затем проводят курс ЛФК, массажа и физиотерапии. При сильно выраженном гемартрозе необходимо выполнение пункции сустава (иногда повторной). Разрывы связок III степени (полные) являются показанием для оперативного вмешательства, после которого накладывают гипсовую повязку на срок до 1,5 месяца. Для предотвращения значительной гипотрофии мышц, окружающих сустав, необходимо раннее (с первых дней) назначение лечебной гимнастики (изометрических напряжений мышц). В послеоперационном периоде также назначают электростимуляцию мышц бедра. После прекращения иммобилизации проводят восстановительное лечение: ЛФК, массаж и физиотерапию. При правильном и своевременном лечении функция сустава обычно восстанавливается через 6–8 месяцев после операции. Прогноз чаще всего благоприятный, но при неправильном послеоперационном лечении возможно формирование стойкой контрактуры. Иногда после повторных травм сустава до полного восстановления функций сустава быстро прогрессирует посттравматический остеоартроз, возникают рецидивирующий синовит и посттравматическая нестабильность сустава. В зависимости от характера смещений голени, обусловленного функциональной неполноценностью капсульно-связочного аппарата сустава и мышц, различают несколько видов хронической посттравматической нестабильности коленного сустава. Выделяют антеромедиальную (передневнутреннюю), антеролатеральную (передненаружную), постеромедиальную (задневнутреннюю), постеролатеральную (задненаружную), переднюю глобальную и тотальную нестабильность. Основной жалобой в этих случаях будет неустойчивость в коленном суставе, вследствие чего нарушаются опорная и локомоторная функции нижней конечности. Лечение при легкой степени посттравматической нестабильности, как правило, консервативное. В комплекс лечения входят лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц, препятствующих патологическим смещениям голени, массаж, электростимуляция и ношение специального наколенника. Выраженная нестабильность коленного сустава устраняется только оперативным путем. Для этого выполняют внутрисуставные аутопластические или аллопластические (лавсанопластику связок коленного сустава) и внесуставные стабилизирующие операции, направленные на активизацию деятельности околосуставных мышц. После оперативного вмешательства ногу иммобилизируют гипсовой лангетой на срок 6–7 недель. Для восстановления функции сустава важно раннее назначение лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии. При грамотно проведенном лечении опорная и локомоторная функции нижней конечности восстанавливаются через 8–10 месяцев.

Повреждения разгибательного аппарата голени, такие как разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника, клинически проявляются нарушением активного разгибания голени. При этом пассивные движения в суставе сохранены. Разрывы разгибательного аппарата голени делят на полные и частичные. Дефект в месте разрыва, как правило, определяется с помощью пальпации. Клиническая картина разрывов: для полного разрыва характерно отсутствие активного разгибания голени, для частичного – его более или менее выраженное ослабление (оно возможно лишь в облегченных условиях, например в положении лежа на боку).

Для уточнения диагноза целесообразно проведение ультразвукового исследования. При полном разрыве связки надколенника за счет тяги мышцы он поднимается вверх, что обнаруживается при пальпации и на рентгенограммах. Лечение частичных разрывов разгибательного аппарата голени консервативное. Проводят наложение на 3 недели гипсового тутора на коленный сустав, назначают ЛФК, массаж и физические упражнения в воде. При полных разрывах проводят оперативное вмешательство. Прогноз в отношении функции сустава при своевременном лечении и правильном ведении послеоперационного периода обычно благоприятный.

ТРАВМА – ВЫВИХИ ГОЛЕНИ – достаточно редкие повреждения, которые составляют примерно 1–1,5 % всех травматических вывихов. Вывихи сопровождаются очень тяжелыми последствиями. При них происходят нарушение функции нижней конечности, стабильности сустава, повреждения сосудов и нервов.

Классификация  

Различают открытые и закрытые вывихи; по направлению смещения костей голени их делят на передние, задние, наружные, внутренние и ротационные. Обычно встречаются задненаружные вывихи. Если отмечается интерпозиция тканей, это делает вывих невправимым. При любом виде вывиха повреждаются капсула сустава, мениски и его связочный аппарат.

Клиника  

Определяется штыкообразное искривление нижней конечности, а также ее укорочение. Сгибание и разгибание голени, как правило, невозможны, но сохраняются боковые движения. При всех видах вывихов возникает гемартроз III степени, очень часто нарушается кровообращение в голени и стопе.

Диагностика  

При пальпации при заднем вывихе определяются выстоящие вперед мыщелки бедра, при переднем вывихе – мыщелки большеберцовой кости. С целью уточнения диагноза проводят рентгенографическое исследование.

Лечение в  ывихов с интерпозицией тканей только оперативное. В большинстве случаев вправление закрытых вывихов выполняют под общей анестезией, накладывают гипсовую повязку на 8–10 недель, которую затем заменяют на гипсовую шину еще на 2–3 недели. В дальнейшем проводят восстановительное лечение: ЛФК, массаж, физиотерапию, санаторно-курортное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 10–12 недель, но при неправильном ведении больного, раннем начале движений после вывиха формируется стойкая контрактура или неустойчивость коленного сустава (так называемая тотальная нестабильность). Шарнирно-дистракционный аппарат Волкова – Оганесяна используют для устранения застарелых вывихов.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА – смещение надколенника в результате травмы.

Этиология и патогенез  

Как правило, такие вывихи происходят при приложении к надколеннику прямой силы в сочетании с резким сокращением четырехглавой мышцы бедра. Обычно встречаются наружные вывихи надколенника, реже – внутренние, очень редко – торсионные (надколенник поворачивается вокруг своей горизонтальной или вертикальной оси). При травматических вывихах надколенника происходит разрыв его бокового поддерживающего аппарата, а при торсионном типе со смещением вокруг горизонтальной оси рвутся сухожилие четырехглавой мышцы и связка надколенника.

Клиника  

Клиническими признаками вывиха надколенника являются выпуклость на наружной или внутренней поверхности коленного сустава или утолщение его переднего отдела, гемартроз II–III степени, невозможность совершать активные движения в суставе, а также резкая болезненность и ограничение пассивных движений в нем. При боковых смещениях надколенника больные иногда самостоятельно устраняют вывих, что затрудняет объективную его диагностику. Как правило, в этих случаях имеются предрасполагающие к вывиху факторы, такие как вальгусная установка коленного сустава, переразгибание голени, гипермобильность надколенника, гипоплазия наружного мыщелка бедренной кости, т. е. изменения, отмечающиеся при врожденном вывихе надколенника. В дальнейшем у этих больных может развиться привычный вывих надколенника, клинические проявления которого почти не отличаются от таковых при врожденном вывихе легкой или средней степени тяжести. Это состояние обычно возникает у женщин в определенном возрасте – около 13, 17 и 24 лет. Иногда встречаются неполные рецидивирующие вывихи – привычный подвывих надколенника. При рецидивировании вывиха или подвывиха надколенника после травмы основной жалобой больных является неустойчивость коленного сустава, которая проявляется в момент разгибания голени (при спуске по лестнице, ходьбе или беге по пересеченной местности).

Диагностика  

Рентгенография в прямой, боковой и аксиальной проекциях помогает установить окончательный диагноз.

Лечение  

Травматические вывихи надколенника с боковыми и торсионными смещениями вокруг вертикальной оси лечат консервативно. Иммобилизацию проводят на срок около 6 недель, с 5–7-го дня назначают ЛФК, электростимуляцию мышц. После снятия лонгеты (шины) продолжают лечебную гимнастику, массаж и физиотерапию. Оперативное лечение проводят при торсионном вывихе со смещением вокруг горизонтальной оси, а также при привычном вывихе надколенника. Функция сустава восстанавливается в течение года.

Повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава нередко сочетаются с различными разрывами менисков (триада Турнера, вывихи голени). Лечение разрывов менисков, как правило, оперативное.

Повреждения хряща коленного сустава могут быть как изолированными, так и сочетающимися с другими внутрисуставными повреждениями. Так называемая хондромаляция (размягчение хряща) или трансхондральный перелом в результате импрессии на строго локализованном участке, обычно возникают на внутреннем мыщелке бедренной кости или внутренней фасетке надколенника. Клиническая картина зависит от локализации повреждения. При хондромаляции надколенника больные предъявляют жалобы на боль по передней поверхности коленного сустава, усиливающуюся после длительного пребывания в положении сидя с согнутым коленом, хруст при движениях надколенника, усиление боли при постукивании по надколеннику, интермиттирующий синовит и периодически возникающие блокады. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование и артроскопию коленного сустава, которая позволяет распознать повреждение хряща и осуществить хирургическую обработку поврежденного участка суставной поверхности (иссечение пораженного участка хряща).

ТРАВМА – ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ, ВХОДЯЩИХ В КОЛЕННЫЙ СУСТАВ,  – чаще всего встречаются переломы надколенника.

Классификация  

Различают поперечные, продольные, звездчатые и многооскольчатые переломы.

Клиника  

Клиническая картина этих переломов напоминает повреждения других структур разгибательного аппарата голени.

Диагностика  

Уточняют с помощью рентгенографии.

Лечение п  ереломов без смещения – консервативное, а при расхождении костных фрагментов проводят остеосинтез. Резекция надколенника даже при его оскольчатом переломе недопустима, так как в этом случае сильно нарушается функция разгибания голени.

ТРЕХПРЕДСЕРДНОЕ СЕРДЦЕ – редкий врожденный порок сердца, при котором легочные вены, как правило, впадают в добавочную полость левого предсердия, соединяющуюся отверстием с нормальным по своим размерам левым предсердием.

Застойные явления и гипертензия в легочных венах влияют на развитие легочной и правожелудочковой гипертензии.

Клиника  

Больные с этим пороком страдают выраженной одышкой и частыми респираторными заболеваниями. Обычно над верхушкой сердца шума и диастолического дрожания не бывает.

При катетеризации сердца находят легочную гипертензию при нормальном давлении в левом предсердии.

Диагностика  

Использование киноангиокардиографического исследования для выявления морфологических изменений.

Лечение  

Оперативное, направлено на иссечение стенки, разделяющей левое предсердие и добавочную предсердную камеру. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. Без оперативного вмешательства более половины больных погибают.

ТУНГИОЗ (ИНФЕСТАЦИЯ ТРОПИЧЕСКОЙ ПЕСЧАНОЙ БЛОХИ) – паразитарная болезнь, вызываемая песчаной блохой и характеризующаяся зудом и болями в пораженных участках кожи. Тунгиоз широко распространен в Америке и Африке.

Этиология и патогенез  

Возбудитель – песчаная блоха, обитающая в земле, в земляном полу хлевов. Оплодотворенные самки проникают в эпидермис кожи животных и человека. Передние сегменты тела блохи, внедрившейся в кожу, через 5–6 дней увеличиваются до размера горошины. Питаясь кровью хозяина, блоха откладывает яйца, которые свободно выпадают в окружающую среду через выступающий из кожи задний конец блохи. Из яйца выходит безногая личинка, которая превращается в куколку, а через 11 дней – во взрослую особь.

Клиника  

Жалобы на сильный зуд и боли на коже в области спины, затылка, рук, пальцев ног, под выступающей частью ногтей и между пальцами.

Лечение  

Заключается в удалении блохи из кожи с соблюдением асептики.

Профилактика  

Включает ишемическое содержание жилищ, уничтожение блох и их личинок в жилищах, стойлах, хлевах.

Это заболевание наиболее часто встречается у людей, которые не носят обувь.

ТРАНЗИТОРНАЯ ГЛОБАЛЬНАЯ АМНЕЗИЯ (от греч. аmnesia – «забывчивость», «потеря памяти») – нарушение памяти с утратой способности сохранять и воспроизводить приобретенные знания. Явление транзиторной глобальной амнезии в более узком смысле, т. е. развитие полных (тотальных) или частичных (парциальных, лакунарных) пробелов памяти на определенный период времени, наблюдается при помрачении или изменении сознания (коме, сопоре, сумеречных, делириозных и аментивных состояниях, состоянии патологического аффекта, патологическом опьянении и т. п.).

Этиология и патогенез  

Такие формы амнезии встречаются чаще после черепно-мозговых травм, уремии, отравлений, электротравм, электросудорожных припадков, эпилептических расстройств.

Клиника  

При изменениях сознания, сопровождающих, как правило, все эти патологические состояния, нарушаются внимание, восприятие, способность сосредоточиться, что приводит к невозможности запоминания и более или менее полной утрате воспоминаний на определенный отрезок времени. При старческом слабоумии, атрофических поражениях мозга, прогрессивном параличе и других грубо органических процессах возникают более глубокие формы генерализованного нарушения памяти, происходит постепенное и далеко идущее опустошение ее запасов, т. е. приобретенных сведений и знаний.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ – редкое заболевание, воспаление брюшины, вызванное микобактериями туберкулеза.

Этиология и патогенез  

Обычно сочетается с туберкулезным очагом в организме: в легких, кишечнике или мезентериальных лимфатических узлах. Возбудителем является микобактерия туберкулеза. Женщины заболевают чаще, чем мужчины.

Клиника  

Туберкулезный перитонит начинается с недомогания, потери аппетита, неопределенных тупых болей в животе, повышения температуры вечером. Иногда наблюдаются явления частичной непроходимости кишечника со вздутием живота, приступообразными болями, задержкой стула и газов.

Диагностика  

При перкуссии определяется скопление жидкости в брюшной полости. Требуются проведение обзорного рентгенологического исследования брюшной полости, ректальное и влагалищное исследование, составление коагулограммы, применение ультразвуковой диагностики.

Лечение  

Проведение антибактериальной терапии: местно – антисептики (хлоргексидин, биглюконат, диоксидин), внутривенно – антибиотики аминогликозидного ряда. Возможно раннее устранение очага инфекции путем оперативного вмешательства и адекватного дренирования.

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ – вторичное заболевание, которое вызывает микобактерия туберкулеза.

Этиология и патогенез  

Обычно заболевание проявляется в период становления менструальной функции и начала половой жизни. Характерно вялое течение.

Клиника  

Отсутствие выраженного болевого синдрома, субфебрильная температура тела, наблюдается нарушение менструальной функции в виде кровотечений в начале заболевания и скудных менструаций вплоть до их полного прекращения при длительном течении процесса. Характерным симптомом является первичное бесплодие.

Диагностика  

При подозрении на туберкулезную инфекцию шейки матки больная должна быть направлена в противотуберкулезный диспансер, где она подвергается специальному исследованию для подтверждения диагноза (лабораторному бактериологическому исследованию отделяемого из влагалища).

Лечение  

Длительное и тщательное. Назначают противовоспалительную терапию, антибиотики широкого спектра действия. Больных направляют на консультацию в противотуберкулезный диспансер, где назначают противотуберкулезные препараты.

ТРИСОМИЯ 18 – хромосомная анэуплоидия, характеризующаяся выраженной задержкой психомоторного развития, множественными пороками развития.

Этиология и патогенез  

Частота – 0,14: 1000 новорожденных, синдром чаще наблюдается у девочек (3: 1). Синонимом трисомии 18 является синдром Эдвардса. При этом синдроме отмечается выраженная задержка пренатального периода при полной продолжительности беременности (родах в срок), характерны множественные пороки развития (врожденные) лицевой части черепа, сердца, костной системы, половых органов. Череп долихоцефалической формы, нижняя челюсть и отверстие рта маленькие, глазные щели узкие и короткие, ушные раковины деформированы и низко расположены. Из других внешних признаков наблюдаются флексорное положение кистей, аномально развитая стопа (пятка выступает, свод провисает), первый палец стоп короче второго, спинно-мозговая грыжа и расщелина губы встречаются редко (5 % случаев). Дети с синдромом Эдвардса умирают в раннем возрасте (90 % – до года) от осложнений, обусловленных врожденными пороками развития.

Клиника  

Множественные пороки развития: дефект межжелудочковой перегородки, открытый ботталов проток, паховые и пупочные грыжи, пороки развития почек (гидронефроз, подковообразная почка, гидроуретер), расщелина губы или неба, трахеопищеводный свищ, задержка психомоторного и физического развития, микроаномалии.

Диагностика  

Патологоанатомическая, дифференциальная очень сложна. Применяется кариотипирование. Также распространены пренатальная диагностика, УЗИ, пренатальная цитогенетика.

Лечение  

Не эффективно.