Хроническая железодефицитная анемия.

В норме содержание гемоглобина и эритроцитов составляет:

- у мужчин: эритроцитов 4,5х10^12/л

гемоглобин 132-164 г/л

- у женщин: эритроцитов 4,2х10^12/л

гемоглобин 120-145 г/л

Запасы железа в организме составляют 6-8 г, из них 3 г. входят в состав гемоглобина, 2 г. в состав миоглобина и цитохромов, 0,8 г. (0,4 г. у женщин) - в депо в виде ферритина и гемосидерина. Суточная потребность в Fe колеблется в зависимости от возраста, пола и физиологического состояния от 7 мг у детей до 20 мг у беременных.

Обмен железа в организме

Железо участвует в функционировании всех биологических систем. Суточная потребность в железе составляет для мужчин 10 мг, для женщин 18 мг (в период беременности и лактации -38 и 33 мг соответственно). Общее количество железа в организме составляет 4 - 4,5 г. Различают клеточное железо, внеклеточное железо и железо запасов.

• Клеточное железо составляет значительную часть от общего количества железа в организме, участвует во внутреннем обмене железа и входит в состав гемосодержащих соединений (гемоглобина, миоглобина, ферментов, например, цитохромов, каталаз. нероксидазы). негемовых ферментов (например. НАДН -дегидрогеназы). металлопротеидов (например, аконитазы).

• Внеклеточное железо. К нему относят свободное железо плазмы и железосвязывающие сывороточные белки (трансферрин, лактоферрин).участвующие в

транспорте железа.

• железо запасов находится в организме в виде двух белковых соединений с преимущественным отложением в печени, селезёнке и мышцах и включается в обмен при недостаточности клеточного железа. Р

Железо попадая в организм с пищей, всасывается в кишечнике (в основном в двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тощей кишки). Всасывание железа в ЖКТ ограничено и контролируется его концентрацией в плазме (cooтношением белков апоферрина,свободного от железа ферритина).

Железодефицитная анемия - снижение содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. До развития анемии у большинства больных имеется латентный период дефицита железа.

ЖДА является самым распространенным анемическим синдромом и составляет по данным различных авторов 80-90% (а у некоторых контингентов до 95%) всех анемий. В 1998 г. в России насчитывалось около 480 тыс. больных анемией; из них примерно 432 тыс. - ЖДА (Отдел медицин­ской статистики и информатики Информационно-аналитического центра МЗ РФ, 2001)

Классификация

I. по патогенезу:

1. Хроническая постгеморрагичекая железодефицитная анемия.

2. Железодефицитная анемия, связанная с недостаточным исходным уровнем железа у новорожденных (и в раннем детском возрасте).

3. Связанная с повышенным потреблением железа. Чаще в период полового созревания. В этом случае без кровопотери.

II. по тяжести:

- легкая (эр. 3,0-3,5х10^12/л)Hb80-100г/л

- средней тяжести (эр. 2,0-3,0х10^12/л ) Hb80-100г/л

- тяжелая (эр. 1,0-2,0х10^12/л)Hb55-80г/л

 - крайне тяжелая угрожающая развитием анемической комы(эр. 1,0х10^12/л)Hb<55г/л

4. Связанная с нарушением всасывания железа и поступления его с пищей.

5. Связанная с нарушением транспорта железа (дефицит трансферина).

III. фазы:

- обострение

- ремиссия

Этиология. Патогенез

Железодефицит (гипосидероз, сидеропения), встречаясь почти у поло­вины населения земного шара служит наиболее частой причиной анемии, и остается основной проблемой здравоохранения во всем мире. Так, в ежегодном отчете ВОЗ (1998) указывается, что на Земле дефицит железа выявляется у 3,6 млрд. человек, а железодефицитной анемией (ЖДА) стра­дают 1,8 млрд. человек.

Среди наиболее значимых причин железодефицита можно выделить недостаточное питание в течение всей жизни, отсутствие животной пищи (вегетарианство), кровопотери вследствие аллергии к коровьему молоку, повторных кишечных инфекций, глистных инвазий. У женщин особую роль играют гиперменорея и повторные беременности, в связи с чем. дефицит железа и ЖДА встречаются у женщин в 6 раз чаще, чем у мужчин. Так в США (Cook, Finch, 1989) ЖДА обнаружена у 1,2% взрослых мужчин и 8,4% женщин; латентный железодефицит выявлен у 3,3% мужчин и 20% женщин. На территории России около 10% женщин детородного возраста страда­ют ЖДА, у 30% женщин имеется скрытый дефицит железа. В некоторых регионах нашей страны (Север, Восточная Сибирь, Северный Кавказ) он выявляется у 50-60% женщин детородного возраста, а у беременных - от 49 до 99%. При этом ЖДА поражает от 8-20 до 80% беременных (по Мос­кве - 40%).

Среди различных групп населения можно выделить контингенты, наибо­лее угрожаемые по развитию железодефицитных состояний:

• женщины детородного возраста;

• беременные;

• дети младших возрастов;

• пожилые (особенно одинокие);

• лица, страдающие некоторыми острыми заболеваниями;

• лица, страдающие многими хроническими заболеваниями;

• лица, злоупотребляющие алкоголем;

• вегетарианцы и лица с низким уровнем материального дохода.

Причины железодефицитных состояний можно условно разделите на 3 группы

Группы причин	Физиологические и патологические состояния	Примечания
Особые периоды жизни и специфические состояния	•Интенсивный рост (I год жизни, пубертатный период) •Беременность •Лактация	- во всех этих случаях железодифецит развивается в результате повышенной потребности: железе вследствие возрастания его утилизации
Различные патологические состояния	•кровопотери	а) из различных отделов ЖКТ (диафрагмальная грыжа и варикозное расширение вен пищевода, язва желудка и 12-перстной кишки, опухоли, дивертикулез, язвенный колит, геморрой, глистные инвазии, аллергия к коровьему молоку); б)из органов мочевыделительной системы; в) из дыхательных путей; г) при мено- и метроррагиях (при миоме матки, эндометриозе, внутриматочных противозачаточных средствах и др.); д) применение некоторых лекарств (НПВП, ГКС, антикоагулянты); ё) частые лечебные кровопускания, длительное донорство; ж) программный гемодиализ; з) усиленная утилизация железа при активации эритропоэза, например, при успешном лечении В12- или фолиеводефицит-ной анемии; и) травмы
	•Нарушения всасывания и утилизации железа вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени	а) при резецированных желудке и кишечнике; б) при сниженной желудочной секреции; в) при синдроме малой абсорбции; г) при длительном применении антибиотиков
	•Тяжелые и длительные заболевания (в том числе злокачественные новообразования)	- вследствие кровопотерь (см. выше), нарушения функции ЖКТ (см. выше), усиленной утилизации железа в патологичес­ком процессе и др.
	•Гормональные дисфункции	- в частности, при применении гормональных контрацептивов
Неблагоприятные воздействия	• Плохое питание	а) недостаточное питание; б)пища, обедненная железом, например, при преобладании в рационе молока и углеводов у детей, у вегетарианцев
	•Хроническая алкогольная интоксикация	- дефицит железа развивается в результате комбинации различных механизмов (нарушения всасывания в ЖКТ, нарушения функции печени, кровопотерь, нерационального питания)
	• Избыточные физические нагрузки	- могут приводить к железодефициту, например, у спортсменов

 

В течении железодефицита принято выделять 3 стадии:

I. стадия - прелатентный дефицит - потери железа превышают его поступление;

компенсаторно увеличивается всасывание в кишечнике; истощение запасов без падения сывороточного железа и гемоглобина.

II. стадия – латентный дефицит - истощение запасов железа со снижением

уровня сывороточного железа без изменений концентрации гемоглобина, хотя эритропоэз может уже страдать.

III. стадия – анемия- а) легкой степени (компенсированная) - без гипохромии и микроцилеза;

б) выраженная (субкомпенсированная) с микроцитозом, а позднее и снижени­ем насыщения эритроцитов гемоглоби­ном (гипохромией);

в) тяжелая (декомпенсированная) - с симптомами тканевых нарушений.

Табл.

Система	Клинические проявления
кожа придатки кожи слизистые оболочки	Сухость кожи, расслаивание и выпадение волос, ломкость, поперечная исчерченность и другие изменения ногтей вплоть до койлонихии (ложкооб­разная форма), разрушение зубов, хейлоз. атрофия слизистой оболочки полости рта, глотки, языка (сидеропенический глоссит - "полированный язык")
ЖКТ и печень	Сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера-Вильсона или Патерсона-Келли). запоры или диарея, атрофические гастро-дуоденит и, энтерит, нарушение функции печени (падение белковоебразующей функции, изменение "печеночных проб")
Нервная	Общая слабость, утомляемость, сонливость, невозможность сосредоточить­ся, снижение памяти, снижение работоспособности, головокружение, головная боль, ортостатическая гипотензия., извращение обоняния и вкуса в виде пристрастия к резким запахам - ацетона, бензина и др. (патоосмия) и непреодолимого желания есть мел, зубную пасту, пепел (патофагия), анорексия, субфебрилитет
Сердечно-сосудистая	Ощущение сердцебиения, тахикардия, диастолическая дисфункция, кардиалгия, одышка, отеки
мочевыводящая	Дизурия (императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи при смехе и кашле, ночное недержание мочи)
Эндокринная и половая	Задержка роста, дисменорея, эрректильная дисфункция
Иммунная	Снижение иммунологической реактивности (частые заболевания "инфекционно-простудного" генеза)
Мышечная	Миастения

 

5. Лабораторная диагностика

Гипохромная анемия: снижение гемоглобина ниже 110 г/л, вплоть до 30г/л, содержание эритроцитов иногда в норме, но чаще снижено вплоть до 1,0х10^12/л. Цветной показатель < 0,8. Анизоцитоз со склонностью к микроцитозу. Пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов в норме или слегка повышено. При стернальной пункции снижено содержание сидеробластов (их в норме 20-40%), у больных < 15%. Содержание железа в сыворотке крови в тяжелых случаях 2-5 мкмоль/л (норма 12,5-30). Общая железосвязывающая способность сыворотки крови повышается (в норме 30-80).

Десфераловый тест - определение запасов железа в организме: вводят 500 мг десферала и определяют содержание железа в суточной моче (в норме 0,8-1,3 мг). У больных содержание железа в моче значительно ниже, иногда до 0,2 мг.

Гипопластическая анемия.

Гипопластическа анемия развивается вследствие угнетения продукции эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов при поражении костного мозга.

Этиология.

В развитии гипопластической анемии играют роль факторы:

- Ионизирующая радиация.

- Лекарственная интоксикация.

- Цитостатическая терапия, антитиреоидные препараты (мерказолил), метилуроцил, амидопирин, противотуберкулёзные препараты, левомицетин.

- Анемия Фанкони – врождённая недостаточность развития костного мозга.

- Микседема, тимома.

идиопатические формы встречаются чаще всего.

Патогенез.

В патогенезе играют роль следующие механизмы:

1. страдает стволовая клетка костного мозга – цитостатическая миелотоксическая гипоплазия, уменьшение количества стволовых клеток и их функциональная недостаточность.
2. аутоиммунный механизм – появление антител.
3. Т-лимфоциты могут уничтожать собственные клетки костного мозга.
4. дефекты стромы костного мозга.

Страдают следующие ростки: гранулоцитарный, эритроцитарный, тромбоцитарный.

Клиническая картина.

Клиника зависит от степени поражения ростков кроветворения. Она складывается из сочетаний анемического, геморрагического и гнойно-некротического синдромов.

Анемия может быть очень тяжёлой. Гемоглобин может падать, резко появляется бледность, слабость, одышка, утомляемость, тахикардия. Может выслушиваться функциональный систолический шум (анемический). Анемия чаще гипохромная, не поддаётся коррекции обычными методами.

Развивается геморрагический синдром вследствие тромбоцитопении, который проявляется кровотечениями (носовыми, полостными, в местах инъекций).

Возможно присоединение инфекции в виде некротической ангины. Нередко именно с неё начинается заболевание. Развивается стоматит. Заболевание неуклонно прогрессирует, прогноз крайне неблагоприятный.

Дифференциальный диагноз

Проводится с заболеваниями, протекающими с панцитопенией:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              

Острый лейкоз, в крови есть бластные клетки (много бластных форм в костном мозге) увеличение печени,

селезенки, лимфоузлов; при анемии костный мозг, наоборот, бедный клеточными элементами, пустой. В срезах костного мозга увеличено содержание жировой ткани. В норме - 50% жировых клеток.

Витамин В₁₂- и фолиеводефицитные анемии.

Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК, обусловленные дефицитом витамина В₁₂ или фолиевой кислоты и проявляющиеся мегалобластным кроветворением, гиперхромией и макроцитозом эритроцитов. Чаще встречается изолированный дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. Но клинически и лабораторно анемии не различимы. Суточная потребность в витамине В₁₂ 3-15 мкг. Для истощения запаса необходимо 3-4 года. В России частота заболевания колеблется в разных регионах от 20 до 60 случаев на 100 000 населения. Заболеваемость прогрессивно увеличивается после 40-45 лет.

Этиология и патогенез.

Мегалобластные анемии рассматриваются как результат генетического дефекта, вызывающего иммунологическое нарушение, проявляющееся выработкой аутоантител против клеток желудочного эпителия. Это приводит к дегенеративным поражениям слизистых оболочек пищеварительного тракта в связи с недостаточным всасыванием витамина В₁₂ и (или) фолиевой кислоты. Дефицит витамина В₁₂ – причина тяжёлого поражения спинного мозга (фуникулярный миелоз). Причины заболевания

1. Нарушение секреции внутреннего фактора в результате атрофии слизистой оболочки желудка из-за:

а) наследственной предрасположенности;

б) токсического поражения желудка;

в) образования аутоантител к париетальным клеткам желудка;

г) вследствие гастроэктомии.

2. Поражение тонкой кишки: отсутствие рецепотров для присоединения фактора Кастла, при тяжелом хроническом

 энерите, удалении части тонкой кишки.

3. Конкурентное поглощение витамина В₁₂ в кишечнике широким лентцом и другой глистной инвазии, микробами, при синдроме слепой петли

при операции на тонкой кишке.

4. Полное исключение продуктов животного происхождения.

5. Нарушение секректорной функции поджелудочной железы при недостатке ферментов, нарушение отщепления

R-протеина.

6. Врожденный дефект транскоболамина, II. Это крайне редко встречается.