Тема. Диагностика анемий и лейкозов.

Лекция

Тема. Диагностика анемий и лейкозов.

Основные симптомы и синдромы при патологии системы крови

Болезни системы крови кроветворения можно условно разделить на три большие группы: гемобластозы; анемии; геморрагические диатезы.

Гемобластозы — это группа опухолей, возникших из кроветворных клеток. Опухолью называют пло­хо контролируемую организмом разрастающуюся ткань, ко­торая возникла из одной мутированной клетки. Гемобластозы, при которых костный мозг повсеместно заселен опухолевыми клетками, называют лейкозами.

Анемии — это клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови и проявляющийся оп­ределенной клинической симптоматикой. Наиболее часто встречаются анемии: 1) железодефицитные; 2) гемолитиче­ские, в основе которых — укорочение продолжительности жизни эритроцитов и их повышенный распад; 3) В₁₂- и фолиеводефицитные, обусловленные развивающимся дефи­цитом витамина B₁₂ и фолиевой кислоты — факторов эритропоэза.

Геморрагические диатезы — это группа заболеваний, основным клиническим признаком которых является склонность к кровоточивости. К наиболее часто встречаемым и изученным геморрагическим диатезам относятся гемофилия, тромбоцитопении, геморрагические васкулиты.

Основные гематологические синдромы.

Синдром анемии.

Анемия есть уменьшение количества эритроцитов и ге­моглобина в крови с соответствующей клинической симп­томатикой.

Причины развития: 1) кровопотери (острые и хронические); 2) нарушение кровообращения (недостаток в организме же­леза, витамина В₁₂, угнетение костного мозга); 3) чрезмерное кроворазрушение — гемолитические анемии.

Жалобы: 1) жалобы, связанные с недостаточным крово­снабжением головного мозга: головокружения, "потемнение" в глазах, склонность к обморокам, шум в ушах, слабость, нарушение сна; 2) жалобы, связанные с недостаточным кро­воснабжением миокарда: сердцебиение, одышка; 3) диспеп­сические явления, жжение языка; 4) поражение нервной системы (кожные парестезии, хромота) — эта группа жалоб связана с дефицитом витамина B₁₂ — болезнь Аддисона— Бирмера.

Осмотр: 1) бледность кожи и слизистых, желтушность различных степеней выраженности; 2) трофические измене­ния: трещины в углах рта; ломкость, выпадение волос; лом­кость ногтей (дефицит железа); атрофия сосочкового слоя языка (дефицит железа, витамина Bi2); зубы могут терять блеск, быстро разрушаются при некоторых видах анемий; койлонихии — ложкообразные вдавления на ногтях, ломкость, поперечная исчерченность ногтей, исчезновение их естест­венного блеска (дефицит железа).

Пальпация: 1) сухость кожи (дефицит железа), пастозность голеней; 2) возможная болезненность костей при надавли­вании и поколачивании (дефицит витамина B₁₂); 3) увеличение печени и селезенки (дефицит витамина B₁₂, гемолитические анемии); 4) пульс частый, слабого наполнения (компенса­торное учащение сокращений сердца).

Перкуссия: 1) нерезкое увеличение левого желудочка серд­ца вследствие "усталости" сердца от тахикардии, приводящей к дистрофии миокарда и расширению полостей сердца; к дистрофии миокарда приводит также недостаточное поступ­ление к нему кислорода из-за анемии; 2) увеличение размеров печени по Курлову.

Аускультация: 1) тахикардия (компенсаторная); 2) систо­лический шум на верхушке сердца и легочной артерии (по­нижение вязкости крови); 3) "шум волчка" на яремной вене (понижение вязкости крови).

Исследование крови: сниженный уровень эритроцитов и гемоглобина, ускорение СОЭ.

Синдром лейкемии.

Лейкемия — это совокупность клинических симптомов, в основе которых лежит безудержный рост малодифферен-цированных клеток белой крови, характеризующийся гипер­плазией и метаплазией кроветворной ткани. Вопрос об этио­логии лейкемии в настоящее время не решен окончательно. Одной их предполагаемых ее причин является воздействие на человека ионизирующей радиации (радиоактивных изо­топов, рентгеновских лучей).

Жалобы: 1) могут быть такие же, как при остром сеп­тическом заболевании: повышение температуры тела, потли­вость, озноб, слабость, боли в костях (метаплазия крове­творной ткани, частным выражением которой является воз­никновение очагов кроветворной ткани под надкостницей — очаги экстрамедулярного кроветворения); 2) боли в горле (некротические изменения глотки и зева); 3) жалобы, ха­рактерные для анемии, геморрагического диатеза (из-за вы­теснения красного и тромбоцитарного ростков белым); 4) боли в левой половине живота (увеличение селезенки); 5) дис­пепсические явления (поражение желудочно-кишечного трак­та вследствие вторичной анемии и метаплазии кроветворной ткани в стенки кишечника, желудка); 6) кашель (поражение легких — лейкемоидная инфильтрация легких); 7) жалобы неврологического характера (хромота, парестезии, боли в ко­нечностях, онемение их — поражение нервной системы вслед­ствие вторичной анемии и появления очагов экстрамедуллярного кроветворения по ходу нервных стволов); 8) одышка (поражение сердца, легких); 9) зуд кожи.

Осмотр: 1) состояние может быть тяжелым (особенно при остром лейкозе), возможно нарушение сознания; 2) блед­ность кожи, возможны желтушный ее оттенок, сухость, ше­лушение (из-за сопутствующей анемии), появление уплотне­ний в коже (метаплазия кроветворной ткани), следов кро­воизлияний (сопутствующий геморрагический диатез); 3) не­крозы зева и слизистой рта, гнилостный запах изо рта; 4) может быть кахексия; 5) возможна асимметрия живота за счет значительного увеличения печени, селезенки; 6) могут быть отеки ног (анемические отеки, а также вследствие сдавления лимфатических сосудов метаплазированной кро­ветворной тканью); 7) возможен экзофтальм (очаг метаплазии

в глазнице).

Пальпация: 1) увеличение лимфоузлов; 2) увеличение пе­чени, селезенки; 3) болезненность костей при надавливании

и поколачивании.

Перкуссия: увеличение границ печени, селезенки, сердца.

Аускультация: 1) тахикардия; 2) систолический шум на верхушке сердца и легочной артерии (из-за понижения вяз­кости крови вследствие сопутствующей анемии); 3) возможен шум трения перикарда, плевры, брюшины (очаги экстрамедуллярного кроветворения).

Исследование крови: в типичных случаях очень большое количество лейкоцитов (лейкемия), наличие малодифферен­цированных клеток белой крови, вторичные анемия и тромбоцитопения.

Геморрагический синдром.

Данный синдром проявляется в склонности к кровотече­ниям и кровоизлияниям, возникающим самопроизвольно или при механическом воздействии на кожу и слизистые.

Причины развития: 1) патологическая проницаемость ка­пилляров; 2) тромбоцитопения; 3) химические и физико-хи­мические нарушения свертываемости крови.

Жалобы: 1) кровотечения (из носа, десен, матки, желу­дочно-кишечного тракта, почек, легких); 2) появление синяков, кровоизлияний, петехий на коже и слизистых оболочках; 3) боли в суставах (из-за кровоизлияний в их полость в силу больших механических нагрузок на эти анатомические

образования); 4) боли в животе (кровоизлияния в брюшину).

Осмотр: 1) состояние может быть тяжелым; 2) синяки;

3) в полости рта — кровоизлияния, кровоточивость десен;

4) припухлость суставов, ограничение подвижности вплоть до анкилозов, атрофия мышц из-за уменьшения функции суставов (всё это характерно для гемофилии).

Пальпация: 1) может быть увеличение печени и селезенки в случаях возникновения геморрагического диатеза на почве лейкоза, когда тромбоцитарный росток вытесняется белым ростком; увеличение печени и селезенки в этом случае свя­зано не с геморрагическим диатезом, а с лейкозом; 2) уча­щенный пульс (вторичная анемия); 3) увеличение лимфоузлов (когда геморрагический синдром сопутствует лейкозу).

Перкуссия: 1) расширение границ сердца (вторичная ане­мия); 2) возможно увеличение границ печени (геморрагиче­ский синдром на фоне лейкоза).

Аускультация: 1) тахикардия (вторичная анемия); 2) функ­циональные шумы на верхушке сердца и легочной артерии (вторичная анемия); 3) в легких в связи с геморрагическими высыпаниями в плевре, бронхах, альвеолах можно выслушать шум трения плевры, хрипы, крепитацию.

Этиология.

Этиология лейкозов достаточно не изучена..

Факторы риска

К факторам риска острых лейкозов относят иони­зирующее излучение, воздействие химических (в том числе лекарственных) веществ (бензол, продукты пере­гонки нефти, цитостатики и некоторые другие лекарственные средства). Веро­ятность возникновения острых лейкозов среди больных, получавших цитостатическую терапию повышается. Интер­вал до появления лейкоза после облучения составляет 5-10 лет, а после химиотерапии — 2 года – 6-10 лет. Описаны наблюдения доминантного и рецессивного наследования хронического лимфолейкоза (ХЛЛ). Чаще в этихслучаях наследуется не сам лейкоз, а нестабильность генома, предрасполагающая родоначальные миелоидные или лимфоидные клетки к лейкозной трансформации.

Патогенез.

Основную роль играют хромосомные нарушения. В большинстве случаев острых лейкозов они определяют прогноз болезни и тип специфического лечения. Нестабильность генома лейкозных клеток приводит к появлению в изначальном опухолевом клоне новых субклонов, среди которых в процессе жизнедеятельности организма, а также под воздействием лечения «отбираются» наиболее автономные. Этим феноменом объясняют прогредиентность течения лейкозов, их уход из-под контроля цитостатиков, изменение места опухолевого роста, что и составляет суть опухолевой прогрессии, свойственной злокачественному росту. Постепенно угнетается нормальное кроветворение.

Острый лейкоз

Острый лейкоз — злокачественное заболевание кроветворной системы, морфологический субстрат которого — бластные клетки. Различают острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острый миелоидныи лейкоз (ОМЛ).

Частота острого лейкоза 13,2:100000 среди мужчин и 7,7:100000 среди женщин. ОЛЛ чаще развивается в детском возрасте и после 40 лет. Частота ОМЛ одинакова во всех возрастных группах.

Патогенез.

Патогенез обусловлен пролиферацией клона опухолевых клеток с характерными цитогенетическими нарушениями, угнетением нормального кроветворения, выходом бластных клеток в кровь, метастазированием их в другие кроветворные (селезёнка, печень, лимфоузлы) и некроветворные (кожа, ЦНС, яички, лёгкие) органы.

Клиническая картина.

Клиническая картина одинакова для всех типов лейкозов. Начало заболевания может быть внезапным. Тяжёлое состояние больного при поступлении в стационар может быть обусловлено выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом (результат тромбоцитопении), дыхательной недостаточностью, (вследствие сдавливания дыхательных путей увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами).

Возможно постепенное развитие заболевания. Больные жалуются на потерю аппетита, снижение трудоспособности, боли в костях, суставах, опухолевидные образования в области шеи, подмышечных впадинах (увеличенные лимфатические узлы).

Анализ крови.

Подозрение на лейкоз возникает при наличии клинических симптомов тощих изменений периферической крови: нормохромная нормоцитарная анемия; количество лейкоцитов может быть различным — низким (ниже 5·10⁹/л), нормальным или умеренно повышенным (от 5 • 10⁹/л до 20·10⁹/л), резко повышенным (свыше 20·10⁹/л, достигая в некоторых случаях 200 • 10⁹/л); нейтропения (не зависит от количества лейкоцитов); абсолютный лимфоцитоз; тромбоцитопения(присутствует почти всегда); «лейкемический провал» — присутствие бластов, зрелых форм на фоне отсутствия промежуточных форм; при остром миелобластном лейкозе можно обнаружить азурофильные гранулы и палочки Ауэра.

Пункция костного мозга — основной метод исследования при лейкозах. Его применяют с целью подтверждения диагноза и идентификации (морфологической, иммунофенотипической, цитогенетической) типа лейкоза. Аспирация костного мозга может быть затруднена в связи с его обеднением (подавление гемопоэза) и увеличенным содержанием в нём волокнистых структур.

Миелограмма (количественное определение всех клеточных форм костного мозга) при острых лейкозах: увеличение содержания бластных клеток более 5% и до тотального бластоза; морфология бластов различна в зависимости от типа лейкоза; увеличение промежуточных форм; лимфоцитоз; красный росток кроветворения угнетён (за исключением острого эритромиелоза); мегакариоциты отсутствуют или их количество незначительно (за исключением острого мегакариобластного лейкоза).

Цитохимическое исследование — основной метод диагностики форм острых лейкозов. Его проводят с целью выявления специфических для различных бластов ферментов.

Иммунофенотипирование бластов проводят автоматизированным методом на проточном цитофлюориметре или иммуноферментным методом на стекле с использованием световой микроскопии.

Цитогенетическое исследование лейкозных клеток позволяет определить хромосомные аномалии и дальнейший прогноз.

Хронические лимфолейкозы

Хронический В-клеточный лимфолейкоз (В-ХЛЛ) — опухоль из CD5⁺  - позитивных В-клеток, первично поражающая костный мозг. Сегодня известно минимум два биологически различных типа В-ХЛЛ: В-ХЛЛ, субстратом которого являются клетки Т-независимого пути дифференцировки, и В-ХЛЛ, субстратом которого являются В-клетки памяти Т-зависимого пути дифференцировки. В последнем случае течение заболевания более доброкачественное. Болезнь нередко носит наследственный характер. Частота заболеваемости варьирует в различных географических регионах и этнических группах, но болеют в основном пожилые; В-ХЛЛ составляет около 25% всех лейкозов, встречающихся в пожилом возрасте. Детская заболеваемость казуистична. У молодых заболевание протекает с явными признаками злокачественности, молодой возраст считается одним из признаков плохого прогноза. Мужчины болеют вдвое чаще женщин.

Патогенез.

На уровне предшественника В-клетки происходит хромосомная аберрация, приводящая или к трисомии хромосомы 12 или к структурным нарушениям хромосом 6, 11, 13 или 14. Патологические клетки дифференцирую до уровня рециркулирующих В-клеток или В-клеток памяти. Их нормальные клеточные аналоги — длительноживущие, иммунологически ареактивные, митотически пассивные В-клетки Т-независимого пути дифференцировка и В-клетки памяти соответственно. Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов могут привести к появлению новых мутации и соответственно новых биологических свойств, т. е. субклонов. Клинически проявляется в появлении симптомов интоксикации, трансформации ХЛЛ в злокачественную и агрессивную лимфоидную опухоль, что наблюдается (по сравнению с другими лимфомами) крайне редко, в 3% случаев. Болезнь иногда сопровождается появлением моноклонального IgM или IgG.

Классификация.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) подразделяют на В- и Т-формы.

Хронический В-клеточный лимфолейкоз (В-ХЛЛ) по А. И. Воробьеву (2000 г.) азделяяют на доброкачественную, прогрессирующую, опухолевую, селезёночную, абдоминальную, костномозговую, пролимфоцитарную, лимфоплазмоцитарную формы.

Лимфоцитоз.

Стадия 0 ХЛЛ ограничена лимфоцитозом, прогноз в целом благоприятный (средняя продолжительность жизни 10—12 лет).

Прогрессирующая форма ХЛЛ.

Начинается так же, как и доброкачественная форма. Несмотря на сохраняющееся хорошее самочувствие, размеры лимфатических узлов и лейкоцитоз нарастают. Первыми обычно увеличиваются шейные и надключичные лимфатические узлы, затем — подмышечные. Консистенция лимфатических узлов тестоватая. Селезенку вначале не удаётся пропальпировать, в дальнейшем её размеры увеличиваются. Отмечается диффузный или диффузно-интерстициальный рост опухоли в костном мозге. Перерождается в злокачественную опухоль в 1—3% случаев.

Опухолевая форма ХЛЛ.

Характерны очень большие, образующие плотные конгломераты лимфатические узлы. Первыми увеличиваются шейные и подмышечные лимфатические узлы. Лейкоцитоз, как правило невысокий (до 50- 10⁹/л), нарастает в течение нескольких недель или месяцев. Тип роста опухоли диффузный.

Абдоминальная форма ХЛЛ.

Клиническая картина и динамика анализов крови напоминают опухолевую форму, но на протяжении нескольких месяцев и лет рост опухоли ограничен почти исключительно лимфатическими узлами брюшной полости, когда они занимают максимальный объём брюшной полости, инвалидизируя больного. Иногда вовлекается селезёнка.

Селезёночная форма ХЛЛ.

Лимфоцитоз нарастает на протяжении нескольких месяцев. Селезёнка значительно увеличена, плотная при нормальных или незначительно увеличенных периферических и абдоминальных лимфатических узлах. Селезёночную форму ХЛЛ дифференцируют с лимфомой из клеток маргинальной зоны селезёнки.

Полиморфная форма ХЛЛ.

В анализах крови абсолютный лимфоцитоз. В мазке крови преобладают пролимфоциты. Селезёнка обычно увеличена, лимфаденопатия умеренная.

Костномозговая форма ХЛЛ встречается очень редко. Эта форма ХЛЛ характеризуется прогрессирующей панцитопенией. Лимфатические узлы и селезёнка не увеличены Курсовая полихимиотерапия по программе VAMP позволяет добиваться ремиссии.

Диагностика.

Биохимический анализ крови.

Признаки гемолиза: непрямая гипербилирубинемия, увеличение уровня ЛДГ, гемоглобинемия, иногда парциальная красноклеточная аплазия (костного мозга).

Пункция костного мозга.

Лимфоцитоз вплоть до тотальной лимфатической метаплазии костного мозга и аутоиммунном гемолизе — расширение красного ростка, изредка парциальная красноклеточная аплазия (костного мозга).

Хронический миелолейкоз.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — миелоидная опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы, пролиферация и дифференцировка которой приводит к расширению ростков кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными формами. В большинстве случаев закономерным исходом болезни является бластный криз, характеризующийся появлением большого количества бластных клеток и рефрактерностью к терапии и заканчивающийся летально.

ХМЛ — наиболее распространённый из всех лейкозов, на него приходится 20% случаев гемобластозов у взрослых и 5% — у детей.

Этиология и патогенез.

На уровне клетки-предшественницы происходит транслокация t(9;22), что приводит к появлению так называемой «филадельфийской» хромосомы и эксперсии мутантного гена bcr - abl, кодирующего белок р210, обладающий свойствами тирозинкиназы. Экспансия Ph-позитивных клеток в костном мозге, периферической крови и экстрамедуллярных областях объяснима не столько высокой пролиферативной активностью, сколько расширением пула гранулоцитарных предшественников, утерявших чувствительность к регуляторным стимулам и изменениям микроокружения. Это приводит к их диссеминации, нарушению продукции цитокинов и подавлению нормального гемопоэза.

Развёрнутая стадия.

В начале развёрнутой стадии у больного отсутствуют жалобы, не увеличена или незначительно увеличена селезенка, состав периферической крови изменён. В этой стадии диагноз можно установить путем анализа «немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом в формуле до миелоцитов и промиелоцитов, обнаружения существенно повышенного соотношения лейкоциты/эритроциты в костном мозге и «филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга. В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается почти полное вытеснение жира миелоидной тканью. Развёрнутая стадия может продолжаться в среднем 4 года. При правильной терапии состояние больных остается удовлетворительным, они сохраняют трудоспособность, ведут обычный образ жизни при амбулаторном наблюдении и лечении.

Терминальная стадия.

В терминальной стадии течение хронического миелолейкоза приобретает черты злокачественности: высокая лихорадка, быстропрогрессирующее истощение, боль в костях, резкая слабость, быстрое увеличение селезёнки, печени, иногда увеличение лимфатических узлов. Для этой стадии характерны появление и быстрое нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения — анемия, тромбоцитопения, осложняющаяся геморрагическим синдромом; гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией, некрозами слизистых оболочек. Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является бластный криз — увеличение содержаниябластных клеток в костном мозге и крови (сначала чаще миелобластов, затем недифференцируемых бластов). Длительность жизни больных в этой стадии чаще не превышает 6—12 мес.

Признаки, позволяющие заподозрить заболевание: лейкоцитоз с наличием промежуточных гранулоцитарных форм, спленомегалия.

Контрольные вопросы:

1. дайте определение гемобластоза

2. назовите факторы риска

3. расскажите об остром лейкозе

4. охарактеризуйте изменения в клиническом аналезе крови при остром лейкозе

5. какие методы диагностики гемобластозов вы знаете

6. расскажите о клинических формах хронического лимфолейкоза

7. расскажите об особенностях течения хрон. Миелолейкоза

Анемии.

Анемия (малокровие) – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением содержанием гемоглобина и эритроцитов в единице объёма крови. Анемия чаще всего развивается на фоне других заболеваний, но может быть и самостоятельным заболеванием.

Классификация.

Этиология и патогенез анемий не одинаков, это легло в основу их классификации.

В.Я. Шустов, 1988 г. предложил следующую классификацию.

I. Анемии при кровопотерях (постгеморрагические):

1. Острая.

2. Хроническая.

II. Анемии при нарушении гемопоэза:

1. Железодефицитные: а) нутритивная (у детей); б) ювенильный хло­роз; в) анемии беременных и кормящих; г) агастральная, анэнтеральная.

2. Железонасыщенные (сидероахрестические): а) наследственные;б) приобретенные.

3. В₁₂ (фолиево)-дефицитные (мегалобластные); а) анемия Аддисона—Бирмера; б) раковая; в) агастральная; г) анэнтеральная; д)глистная; е) при инфекциях; ж) при энтеропатиях беременных.

4. Гипопластические (апластические): а) наследственные (типа Фанкони, Даймонда—Блекфена); б) приобретенные (типа Эрлиха, от воздей­ствия химических факторов, радиации, медикаментов, при иммунных нарушениях).

5. Метапластическая: а) при гемобластозах; б) при метастазах рака;

в) при нарушении кроветворного микроокружения.

III. Анемии при повышенном кроверазрушении (гемолитические):

1. Эритроцитопатии: а) наследственный микросфероцитоз; б) ноч­ная пароксизмальная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы— Микеля).

2. Ферментопатии: а) острая и хроническая гемолитические анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, фавизм; б) острые гемолитические анемии при дефиците ферментов гликолиза, обмена глютатиона, нуклеотидов.

3. Гемоглобинопатии: а) серновидноклеточиая анемия: б) гемоглобинозы С, D и др.; в) анемии при нестабильных гемоглобинах талассемии.

4. Анемии при воздействии антител, гемолизинов, химических ве­ществ и других факторов: а) анемии при действии прямых гемолизинов (отравления гемолитическими ядами, солями тяжелых металлов, разру­шение паразитами и пр.); б) анемии аутоиммунные, изоиммунные; в) ге­молитическая болезнь плода и новорожденного.

Клиническая картина

Общие симптомы анемий, связанные с гипоксией органов и тканей: головная боль, головокружение, шум в ушах, пошатывание при ходьбе, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, боли в сердце, одышка. При объективном обследовании отмечается бледность кожи и слизистых; тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, пульс мягкий, АД понижено. В крови снижение гемоглобина и эритроцитов. Но каждая форма анемий имеет свои специфические признаки

Клинические формы.

Острая постгеморрагическая анемия – это клинический симптомокомплекс, вызванный кровопотерей, характеризующейся гиповолемией и нормохромной анемией.

Непосредственными причинами могут быть травмы с повреждением крупных кровеносных сосудов; желудочно-кишечные кровотечения при язвенной болезни, распадающейся опухоли, лёгочные и почечные кровотечения; при геморрагических диатезах, операциях, родах, внебольничных абортах, кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода, геморроидальных вен и др.

Единовременная потеря крови за счёт внешнего или внутреннего кровотечения приводит к гиповолемии с последующим развитием нормохромной анемии. Стимуляцией гемопоэза и восстановлением исходных параметров крови.

Начальные проявления обусловлены быстрым развитием гиповолемии: головокружение, обморочное состояние (особенно при смене положения тела), бледность, холодный пот, частый нитевидный пульс, низкое АД.

Через 8-12 часов присоединяются симптомы собственно анемии.

Сразу после кровопотери показатели гемоглобина и эритроцитов близки к нормальным. Через 1-2 суток наблюдается прогрессирующее падение показателей красной крови. Цветной показатель остаётся без изменений, т.к. при кровотечении происходит равномерное уменьшение эритроцитов и железа. Анемия носит характер нормохромной.

Через 4-5 дней происходит ретикулоцитарный криз – резкое повышение количества ретикулоцитов в результате усиления активности костного мозга. Поэтому в крови могут появляться молодые формы гранулоцитарного ряда: метамиелоциты, реже миелоциты. При адекватном лечении быстро наступает выздоравление. При массивных внутренних кровотечениях диагностике помогает осмотр кала (чёрный дёгтеобразный) и реакция Грегерсена на скрытую кровь. Пункция полостей.

По степени тяжести выделяют: лёгкую (объём потерянной крови 10%, 400-500 мл, клинические признаки минимальны); средней тяжести (потеря крови 20-30%, 1000-1500 мл); тяжёлую (кровопотеря 30-40%, 1500-2000 мл, гиповолемический шок).

Обмен железа в организме

Железо участвует в функционировании всех биологических систем. Суточная потребность в железе составляет для мужчин 10 мг, для женщин 18 мг (в период беременности и лактации -38 и 33 мг соответственно). Общее количество железа в организме составляет 4 - 4,5 г. Различают клеточное железо, внеклеточное железо и железо запасов.

• Клеточное железо составляет значительную часть от общего количества железа в организме, участвует во внутреннем обмене железа и входит в состав гемосодержащих соединений (гемоглобина, миоглобина, ферментов, например, цитохромов, каталаз. нероксидазы). негемовых ферментов (например. НАДН -дегидрогеназы). металлопротеидов (например, аконитазы).

• Внеклеточное железо. К нему относят свободное железо плазмы и железосвязывающие сывороточные белки (трансферрин, лактоферрин).участвующие в

транспорте железа.

• железо запасов находится в организме в виде двух белковых соединений с преимущественным отложением в печени, селезёнке и мышцах и включается в обмен при недостаточности клеточного железа. Р

Железо попадая в организм с пищей, всасывается в кишечнике (в основном в двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тощей кишки). Всасывание железа в ЖКТ ограничено и контролируется его концентрацией в плазме (cooтношением белков апоферрина,свободного от железа ферритина).

Железодефицитная анемия - снижение содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. До развития анемии у большинства больных имеется латентный период дефицита железа.

ЖДА является самым распространенным анемическим синдромом и составляет по данным различных авторов 80-90% (а у некоторых контингентов до 95%) всех анемий. В 1998 г. в России насчитывалось около 480 тыс. больных анемией; из них примерно 432 тыс. - ЖДА (Отдел медицин­ской статистики и информатики Информационно-аналитического центра МЗ РФ, 2001)

Классификация

I. по патогенезу:

1. Хроническая постгеморрагичекая железодефицитная анемия.

2. Железодефицитная анемия, связанная с недостаточным исходным уровнем железа у новорожденных (и в раннем детском возрасте).

3. Связанная с повышенным потреблением железа. Чаще в период полового созревания. В этом случае без кровопотери.

II. по тяжести:

- легкая (эр. 3,0-3,5х10^12/л)Hb80-100г/л

- средней тяжести (эр. 2,0-3,0х10^12/л ) Hb80-100г/л

- тяжелая (эр. 1,0-2,0х10^12/л)Hb55-80г/л

 - крайне тяжелая угрожающая развитием анемической комы(эр. 1,0х10^12/л)Hb<55г/л

4. Связанная с нарушением всасывания железа и поступления его с пищей.

5. Связанная с нарушением транспорта железа (дефицит трансферина).

III. фазы:

- обострение

- ремиссия

Этиология. Патогенез

Железодефицит (гипосидероз, сидеропения), встречаясь почти у поло­вины населения земного шара служит наиболее частой причиной анемии, и остается основной проблемой здравоохранения во всем мире. Так, в ежегодном отчете ВОЗ (1998) указывается, что на Земле дефицит железа выявляется у 3,6 млрд. человек, а железодефицитной анемией (ЖДА) стра­дают 1,8 млрд. человек.

Среди наиболее значимых причин железодефицита можно выделить недостаточное питание в течение всей жизни, отсутствие животной пищи (вегетарианство), кровопотери вследствие аллергии к коровьему молоку, повторных кишечных инфекций, глистных инвазий. У женщин особую роль играют гиперменорея и повторные беременности, в связи с чем. дефицит железа и ЖДА встречаются у женщин в 6 раз чаще, чем у мужчин. Так в США (Cook, Finch, 1989) ЖДА обнаружена у 1,2% взрослых мужчин и 8,4% женщин; латентный железодефицит выявлен у 3,3% мужчин и 20% женщин. На территории России около 10% женщин детородного возраста страда­ют ЖДА, у 30% женщин имеется скрытый дефицит железа. В некоторых регионах нашей страны (Север, Восточная Сибирь, Северный Кавказ) он выявляется у 50-60% женщин детородного возраста, а у беременных - от 49 до 99%. При этом ЖДА поражает от 8-20 до 80% беременных (по Мос­кве - 40%).

Среди различных групп населения можно выделить контингенты, наибо­лее угрожаемые по развитию железодефицитных состояний:

• женщины детородного возраста;

• беременные;

• дети младших возрастов;

• пожилые (особенно одинокие);

• лица, страдающие некоторыми острыми заболеваниями;

• лица, страдающие многими хроническими заболеваниями;

• лица, злоупотребляющие алкоголем;

• вегетарианцы и лица с низким уровнем материального дохода.

Причины железодефицитных состояний можно условно разделите на 3 группы

Группы причин	Физиологические и патологические состояния	Примечания
Особые периоды жизни и специфические состояния	•Интенсивный рост (I год жизни, пубертатный период) •Беременность •Лактация	- во всех этих случаях железодифецит развивается в результате повышенной потребности: железе вследствие возрастания его утилизации
Различные патологические состояния	•кровопотери	а) из различных отделов ЖКТ (диафрагмальная грыжа и варикозное расширение вен пищевода, язва желудка и 12-перстной кишки, опухоли, дивертикулез, язвенный колит, геморрой, глистные инвазии, аллергия к коровьему молоку); б)из органов мочевыделительной системы; в) из дыхательных путей; г) при мено- и метроррагиях (при миоме матки, эндометриозе, внутриматочных противозачаточных средствах и др.); д) применение некоторых лекарств (НПВП, ГКС, антикоагулянты); ё) частые лечебные кровопускания, длительное донорство; ж) программный гемодиализ; з) усиленная утилизация железа при активации эритропоэза, например, при успешном лечении В12- или фолиеводефицит-ной анемии; и) травмы
	•Нарушения всасывания и утилизации железа вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени	а) при резецированных желудке и кишечнике; б) при сниженной желудочной секреции; в) при синдроме малой абсорбции; г) при длительном применении антибиотиков
	•Тяжелые и длительные заболевания (в том числе злокачественные новообразования)	- вследствие кровопотерь (см. выше), нарушения функции ЖКТ (см. выше), усиленной утилизации железа в патологичес­ком процессе и др.
	•Гормональные дисфункции	- в частности, при применении гормональных контрацептивов
Неблагоприятные воздействия	• Плохое питание	а) недостаточное питание; б)пища, обедненная железом, например, при преобладании в рационе молока и углеводов у детей, у вегетарианцев
	•Хроническая алкогольная интоксикация	- дефицит железа развивается в результате комбинации различных механизмов (нарушения всасывания в ЖКТ, нарушения функции печени, кровопотерь, нерационального питания)
	• Избыточные физические нагрузки	- могут приводить к железодефициту, например, у спортсменов

 

В течении железодефицита принято выделять 3 стадии:

I. стадия - прелатентный дефицит - потери железа превышают его поступление;

компенсаторно увеличивается всасывание в кишечнике; истощение запасов без падения сывороточного железа и гемоглобина.

II. стадия – латентный дефицит - истощение запасов железа со снижением

уровня сывороточного железа без изменений концентрации гемоглобина, хотя эритропоэз может уже страдать.

III. стадия – анемия- а) легкой степени (компенсированная) - без гипохромии и микроцилеза;

б) выраженная (субкомпенсированная) с микроцитозом, а позднее и снижени­ем насыщения эритроцитов гемоглоби­ном (гипохромией);

в) тяжелая (декомпенсированная) - с симптомами тканевых нарушений.

Табл.