Д. Псевдогипопаратиреоз типа II

Описано несколько вариантов этой редкой формы резистентности к ПТГ. Наследование аутосомно-доминантное. Имеются гипокальциемия и гиперфосфатемия, но наследственной остеодистрофии Олбрайта нет. Введение ПТГ усиливает экскрецию нефрогенного цАМФ, но не повышает концентрацию фосфата в моче. У некоторых больных нормализация уровня кальция в сыворотке приводит к усилению экскреции фосфата в ответ на введение ПТГ. Псевдогипопаратиреоз типа II описан у больных с остеомаляцией, вызванной дефицитом витамина D. На этом основании предполагают, что причиной псевдогипопаратиреоза типа II являются наследственные нарушения метаболизма витамина D.

Е. Другие формы резистентности к ПТГ. Описано несколько очень редких заболеваний с резистентностью как к эндогенному, так и к экзогенному ПТГ либо с резистентностью только к эндогенному ПТГ. Генетические дефекты, характерные для разных типов псевдогипопаратиреоза, при этих заболеваниях не выявлены.

1. Селективная резистентность почек к ПТГ. Чувствительность почечных канальцев к ПТГ снижена или отсутствует; чувствительность костной ткани к ПТГ не нарушена. В результате в почках не синтезируется 1,25(OH)₂D₃, экскреция кальция усилена, а уровень ПТГ_1—84 в сыворотке значительно повышен. При рентгенографии костей отмечаются признаки тяжелого гиперпаратиреоза: фиброзно-кистозный остит, кисты и бурые опухоли (см. выше, гл. 24, п. VI.В.4). Это заболевание называют также псевдогипогиперпаратиреозом.

2. Резистентность к эндогенному ПТГ. При этом заболевании нарушена структура ПТГ. Клетки-мишени резистентны к эндогенному ПТГ, но чувствительны к экзогенному гормону. Это заболевание называют также псевдоидиопатическим гипопаратиреозом.

3. Описано заболевание костной ткани, при котором ее резистентность к ПТГ обусловлена дефектом синтеза 1,25(OH)₂D₃. Кратковременное лечение кальцитриолом нормализует реакцию костной ткани на ПТГ, но не позволяет восстановить структуру костной ткани.

XXII. Дефицит магния. Это самая распространенная причина гипокальциемии. Значительный дефицит магния приводит к тяжелой гипокальциемии. При восполнении магния уровень кальция быстро нормализуется.

А. Этиология. Первичный дефицит магния обусловлен наследственными нарушениями всасывания магния в кишечнике или реабсорбции магния в почках и наблюдается редко. Гораздо чаще встречается вторичный дефицит магния. Причины вторичного дефицита магния (в порядке убывания частоты):

1. Алкоголизм в сочетании с недостаточным питанием.

2. Нарушение всасывания магния в кишечнике.

3. Длительное лечение тиазидными или петлевыми диуретиками.

4. Нарушения функции почек.

5. Лечение гентамицином, тобрамицином, амикацином, амфотерицином B, пентамидином, цисплатином, циклоспорином.

6. Неправильное парентеральное питание (избыточное парентеральное питание, отсутствие магния в питательной смеси).

Б. Патогенез гипокальциемии при дефиците магния определяется двумя основными факторами: снижением секреции ПТГ и развитиемрезистентности костной ткани и почек к ПТГ. При снижении уровня магния в сыворотке, так же как и при снижении уровня кальция, секреция ПТГ должна была бы усиливаться. Однако при тяжелом дефиците магния уровень ПТГ в сыворотке падает. Предполагают, что подавление секреции ПТГ в таких случаях обусловлено истощением внутриклеточных запасов магния. По-видимому, дефицит магния в клетках ингибирует аденилатциклазу, для которой магний служит кофактором. Резистентность к ПТГ не так важна для развития гипокальциемии и возникает только при очень тяжелом дефиците магния.

В. Клиническая картина при тяжелом дефиците магния напоминает клиническую картину при гипокальциемии. Основные симптомы: сонливость, мышечная слабость, эпилептические припадки, аритмии, симптом Хвостека.

Г. Лабораторная диагностика

1. Уровень магния в сыворотке < 1 мэкв/л.

2. Суточная экскреция магния < 1 мэкв/л (если нет нарушений функции почек).

3. Гипокальциемия.

4. Уровень ПТГ_1—84 в сыворотке снижен либо вообще не определяется.

5. Нередко снижен уровень 1,25(OH)₂D₃ в сыворотке; возможна резистентность тонкой кишки к витамину D.

Д. Лечение. Заместительная терапия солями магния приводит к быстрой (на протяжении нескольких минут или часов) нормализации уровня ПТГ. Уровень кальция нормализуется не так быстро: для этого может потребоваться несколько дней.