Гнойные заболевания легких и плевры

Гнойные заболевания легких и плевры

Этиология

Пневмо- Стафило- Стрепококк Кишечная палочка Граммотрицательная палочка Анаэробы Смешанная микрофлора Синегнойная палочка, вульгарный протей

Патогенез: пневмония

                       гематогенный занос

                       обтурация бронха

                       аспирация

                       паразитарная киста

                       травма, сочетание

Основные симптомы

Кашель – 100 %

Гнойная мокрота – 100 %

Кровохарканье – 70 %

Боли

Лихорадка

Неврологические симптомы

Интоксикация

Деформация грудной клетки

Гематологические изменения

Нарушения функции легкого, сердца, печени

Данные специального исследования

 

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛЕГОЧНЫХ НАГНОЕНИЯХ??????

 

Комплексное лечение легочных нагноений

Дренаж – постуральный, бронхоскопический

Антибиотики – в мышцу, в вену, в трахею, в легкое, легочную артерию

Сульфаниламиды, нитрофураны

 Хлористый кальций, отхаркиващие, протеолитические ферменты, сердечные, метилурацил

 Дезинтоксикация – вливание растворов, крови, плазмы, мочегонные, полиглюкин

Иммунотерапия: γ-глобулин, тималин и др.

Операция: неэффективность лечения, прогрессирование, хроническое течение, нет противопоказаний

Летальность – 5-15 %

 

Эмпиема плевры

Ограниченная, тотальная

Этиология: пневмония, плеврит, прорыв гнойника

Клиника: источник,

интоксикация незначительная, воспалительный синдром незначительный,

признаки выпота в плевру,

R-логически,

пункция

 

 

Травмы груди

Закрытые (непроникающие),

открытые (проникающие),

по анатомическим признакам:

     травма брюшной стенки

     повреждение полых органов

     повреждение паренхиматозных органов

     повреждение забрюшинного пространства

По происхождению:

      бытовые

      уличные

      производственные

      с/хозяйственные     

      спортивные

Изолированная, сочетанная, комбинированная

Односторонняя, двусторонняя

Без повреждений вн. Органов / с повр, вн. Орг. [ушиб ГК,переломы костей ГК]

Неосложненная и осложненная [

hнарушения аэростаза  ® ПТ, ЭС, ЭГК

hнарушения гемостаза ®ГТ, ГП, ТС, ГМ, кровохарканье

hтравматическая асфиксия

hхилоторакс

hпневмония, медиастенит, эмпиема плевры и др. ]

Механизмы:

Кровоизлияния и гематомы в подкожной повреждения легких в виде их ушибов (субплевральные и внутрилегочные гематомы) и разрывов (сквозные, лоскутные раны, отрывы доли, размозжения)

повреждения трахеи, главных и долевых бронхов: полные и неполные разрывы

повреждения сердца: ушибы  петехиальные или массивные

кровоизлияния, фрагментация мышечных волокон, разрывы

стенки, повреждения внутрисердечных структур

 

повреждения сердца и перикарда: ушиб, проникающие и непроникающие разрывы миокарда, повреждения внутрисердечных структур

повреждения крупных сосудов (разрывы аорты, сосудов корня легкого, полых и непарной вен)

повреждения диафрагмы: разрывы и отрывы

повреждения пищевода: разрывы супрафренального сегмент

Сочетанные повреждения

Патогенез:

Расстройство внешнего дыхания болевой синдром);

«газовый синдром»: пневмоторакс (простой, напряженный), эмфизема средостения, подкожная эмфизема

  - «парадоксальное дыхание»

  - флотация и дислокация средостения

гемоторакс: острая кровопотеря, дислокация средостения;

гемомедиастинум: экстраперикардиальная тампонада сердца;

гемоперикард, тампонада сердца (сдавление полых вен, правого предсердия);

ателактаз легкого: нарушение бронхиальной проходимости, компрессия легкого;

влажное легкое: нарушение дренажной функции трахеи и бронхов;

расстройство кровообращения:

   - острая кровопотеря

   - сдавление сердца и крупных сосудов

травматический шок:

    - дислокация органов средостения;

    - кровопотеря

Диагностика:

анамнез;

жалобы больного;

наружный осмотр;

физикальное исследование:

пальпация

перкуссия

аускультация

Специальные: Рентгенологическое исследование грудной клетки – показано у всех больных ЗТГ [Повреждение костного каркаса; ПТ, ГТ, ЭС, ГПТ, ГМ, ТС; Ушиб легкого, разрыв диафрагмы, Контрастные методы (разрыв пищевода, диафрагмы)], Диагностическая пункция плевры

Наличие в плевральной полости газа или жидкости (кровь, лимфа, экссудат), Проба Ревиллуа-Грегуара: дифференциация продолжающегося и остановившегося внутриплеврального кровотечения: кровь сворачивается в шприце – кровотечение продолжается, кровь не сворачивается – кровотечение остановилось. Эндоскопические: - бронхоскопия (жестокий бронхоскоп Фриделя, ФБС): диагностическая (разрыв крупных бронхов, легочное кровотечение) и Лечебная (санация ТБД), тороскопия, видеотороскопия, лапороскопия, лапароцентез.

 

Противошоковая терапия при тяжелой травме груди

Восстановление проходимости дыхательных путей; при невозможности

устранить обструкцию – интубация или трахеостомия  ИВЛ

Обезболивание: морфин 1% 1,0 в/в или в/м, новокаиновые блокады

Катетеризация магистральной вены

Внутривенная инфузионная терапия

Шок I ст. (10-12% ОЦК) - Кр.:ПЗР= 1:1, V=1-1.5л.

Шок II ст. (до20% ОЦК) - Кр.:ПЗР= 1:1, V=2-3 л. кровь - 400-500 мл.

Шок III ст. (до 40% ОЦК) - Кр.:ПЗР= 1:2, V=4,5-6 л. кровь - 1-1,5 л.

Шок IV ст. (50-60% ОЦК) - Кр.:ПЗР= 1:3, V=7,5-9 л. кровь >2,5-3 л.

Гидрокарбонат натрия 4% - 200-300 мл (мет. ацидоз)

Контрикал, трасилол

Глюкокортикоиды – 0,5-1-1,5 г/сут гидрокортизона

Поддержание диуреза (>50-60 мл/ч): маннитол, фуросимид

Экстренная операция по гемостатическим показаниям

 

ПНЕВМОТОРАКС

Виды?????

Наличие напряженного ПТ и дисплокация средостения

Нарастающая ЭС и подкожная эмфизема

 Кровохарканье, легочное кровотечение

ОДН, шок

Экстраперикардиальная тампонада сердца

клинические признаки позволяют только предположить повреждение трахеи и крупных бронхов

Диагностика: Рентгенологические исследования

Бронхоскопия под наркозом в условиях операционной после декомпрессии ПП и средостения

                ЛЕЧЕНИЕ

Дренирование плевральной полости и средостения

Противошоковая терапия

Ушивание краевого разрыва

Иссечение краев деффекта с восстановлением проходимости просвета

Наложение анастомоза «конец в конец»

Лобэктомия

пневмонэктомия

 

 

ГИДРОТОРАКС??????

Виды

Клиника

диагностика

принципы лечения

 

 

--------------

 

Закрытые травмы живота.

Классификация

По анатомии: 1) повреждения передней брюшной стенки; 2)повреждения органов брюшной полости (паренхиматозных и полых органов); 3) повреждения забрюшинного пространства; 4) сочетанные повреждения

По происхождению: 1). Производственные; 2). Спортивные; 3). Бытовые; 4). Уличные.

В зависимости от вида повреждающего фактора: изолированные, множественные, комбинированные (термические, химические, лучевые), сочетанные.

Механизм травмы: прямой удар (падение, сдавление и др.); действие противоудара

 

Диагностика??

 

 

Повреждения полых органов.

1. полный разрыв;

2. неполный разрыв;

3. размозжение;

4. множественные разрывы;

5. ушиб;

6. гематома органа.

Синдромы: воспалительный; болевой; перитонеальный; наличие свободного газа в брюшной полости; шок, кровотечение; кишечная непроходимость.

 

Повреждение желудка. Различают: ушибы, неполные и полные разрывы; при ушибах – подслизистые или субсерозные гематомы; неполный разрыв – повр. мышечн. и серозной оболочки; полный – повр. все слои желудка.

Клиника и диагностика: шок, шоковые боли в эпигастральной области; напряжение мышц передней брюшной стенки; с. Щеткина-Блюмберга; свободный газ в бр. полости; притупление в отлогих местах; киш. непроходимость; по клин. течению: шок, мни-мое благополучие, интоксикация, полиорганные нарушения

Лечение: оперативное; обезболивание общее; доступ верхнесрединный; ушив. разрыва; санация и дренир. бр. полости; послеопер. период, как при перфоративной язве; исход зависит от сроков с момента травмы

 

Повреждения тонкой кишки надрывы серозного, серозно-мыш. и разрывы всех слоев; полные перерывы кишечной трубки; отрыв брыжейки от кишки; ушибы с кровоизлиянием.

- Синдромы: 1) болевой; 2) воспалительный; 3)диспептический; 4) перитонеальный; 5) шок; 6) кардиальный.

Симптомы: Щеткина-Блюмберга, R-графия – свободный газ в бр. полости.

Лечение: предопер. подготовка; оперативноелечение; объем вмешательства зависит от вида повреждения; послеоперационное лечение.

Повреждения ободочной кишки встречаются реже; разрыву способствует: переполнение; расслабление брюшной стенки в момент травмы; патологические изменения; нахождение кишки в грыжевом мешке; быстрое развитие перитонита; высокая летальность.

Синдромы: болевой, воспалит., перитонеальный, кишечной непроходимости.

Диагностика: наличие клиники; св. газ в брюшной полости; изменения со стороны крови; лапароскопия;

Лечение – хирургическое

 

Повреждения печени

1/3 закрытых повреждений органов живота;

Предрасполагающие факторы: цирроз, гепатит и др.

Морфология повреждений многообразна:

размозжения;

разрывы;

трещины;

отрывы;

Повреждения без и с нарушением целостности капсулы

Клиника: синдром травматической гемобилии (боли в правом подреберье, ЖКК, желтуха); шок, кровотечение; падение АД; снижение Эр и Нв; тахикардия; возбуждение.

 Симптомы: Щеткина-Блюмберга, тупость в отлогих местах, Ортнера, Мюсси.

Лечение: операция в зависимости от вида повреждений; ушивание раны; резекция доли; перевязка сосудов; восстановление целостности протоков и сосудов; холецистэктомия при повреждении желчного пузыря; дренирование брюшной полости.                                                                                      

В послеоперационном периоде: переливание крови и кровезаменителей., гемостатическая и а/б терапия.

Повреждения почек

 6-7% травм живота; 60% сочет. с травмами др. органов.

По виду повреждения: 1)разрыв паренхимы; 2) разрыв с повреждением чашечек или лоханки; 3) размозжение почки; 4) отрыв почки; 5) повреждение сосудистой ножки. 

По локализации: 1) тело почки; 2) целостной системы почки; 3) сосудистая ножка. По тяжести: легкие, средней тяжести, тяжелые.

Клиника: боли в поясничной области (тупые, острые, иррад.); гематурия; припухлость в поясничной или подреберной обл.; метеоризм; отсутствие перистальтики; притупление в отл. местах; с. Щеткина- Блюмберга; с. Джойса.

Диагноз: анамнез; клинические данные; лабораторные данные; спец. методы исследования (обзорная рентгенография, инфузионная урография, ретроградная пиелография, селективная ангиография, сканирование почек, УЗИ и КТ)

Лечение: у 90-95% консервативное; при сочетанной травме органов брюшной полости - операция; при неэффективности – операция.

Осложнения: ранние (кровотечение и шок); поздние (воспалительные процессы почек и мочевых путей, гидронефроз, образование камней, инфаркты почек, кровотечение, тромбозы сосудов почек, мочевые флегмоны).

 

Травмы селезенки

Виды: 1) единичные и множественные; 2) изолированные и сочетанные; 3) одно- и двухмоментные.

Клиника: клиника многообразна; зависит от тяжести травмы; времени от ее возникновения; повреждения других органов.

Синдромы: 1) признаки острой кровопотери (Нв и Эр↓); 2) шока; 3) перитонеальный; 4) болевой; 5) кардиальный; 6) кишечной непроходимости. 

Симптомы: Щеткина-Блюмберга, Розанова («ваньки-встаньки»), тупость в отлогих местах, per rectum – нависание пер.стенки к-ки и болезненность, при двухмоментном разрыве - симптомокомплекс сглажен

Диагностика:

1. Осмотр.

2. Перкуссия.

3. Пальпация.

4. Аускультация  (шум трения при периспленизме).

5. УЗИ.

6. Пневмоперитонеум.

7. Рентгеноскопия и -графия – неподвижность левого купола диафрагмы,

8. Спленопортография.

9. Пункция селезенки.

10. Лапароскопия.

11. КТ

Лечение

- хирургическое

- предоперационная подготовка

- послеоперационное ведение – профилактика осложнений

Осложнения:

- кровотечение

- тромбообразование

 

----------------

 

 

Грыжа живота - выпячивание внутренностей при условии сохранения целостности внутренней и наружной оболочки. Виды: А) а) врожденные б) приобретенные в) травматические г) послеоперационные д) искусственные Б) В зависимости от анатомического расположения а) наружные б) внутренние. Наружные грыжи: паховые; бедренные; пупочные; белой линии живота; поясничные; запирательные; седалищные; промежностные; мечевидного отростка.В)Клинически: не/вправимые; не/осложненные. Истинные и ложные. Г) По анатомическим особенностям: простые, комбинированные, скользящие Д) По степени развития: Начинающаяся (incihiens); Неполная (incompleta); Полная (completa); Большая (permagna).

Этиология: А): Растяжение брюшной стенки; Операции; Физическое напряжение; Травма. Б) Фактор слабости: Анатомическая слабость; Врожденная слабость; Приобретенная слабость. В) Способствующие моменты: Повышение внутрибрюшного давления; Ожирение; Похудание; Инфекционные заболевания; Наследственность; Фактор пола; Возраст; Трофические нарушения.

Элементы грыжи: Грыжевые ворота. Грыжевой мешок: устье, шейка, тело, дно. Наружные грыжевые оболочки. Грыжевое содержимое.

Клиника неосложненной: Вправление имеющегося грыжевого выпячивания. После вправления прощупываются грыжевые ворота. При кашле и физическом напряжении появляется грыжевое выпячивание.

Лечение: Подготовка: вправление большой, подготовка легких, сердца, лечениегнойных очагов. Принципы операции: Рассечение наружных оболочек. Выделение и обработка грыжевого мешка. Пластика грыжевых ворот. Пластика ворот по Жирару, Пластика ворот по Спасокукоцкому. Ушивание грыжевых оболочек. После операции: предупреждение и лечениеосложнений: (сердце, тромбозы, легкие, нагноения.) вставать 6 –12 дн. снимать швы 7-12 д., больничный лист на 1 месяц, тяжелый труд через 3-4 мес.

протипоказания к операции У малышей, У стариков, При наличии инфекционного очага, Перед родами, После тяжелых заболеваний, При тяжелых сопутствующих заболеваниях

Паховая: врожденные [грыжевой мешок — влагалищный отросток], приобретенные: косая: канальная [дно доходит до наружного отверстия пахового канала], канатиковая [выходит через наружное отверстие пахового канала], пахово-мошоночная; прямая [бывает двусторонняя]; скользящая [одной из стенок мешка является орган, частично покрытый брюшиной: мп, слепая кишка, восходяшая ободочная кишка]. Клиника: выпячивание при натуживании и вправление при горизонтальном положении, асимметрия паховых областей, симптом кашлевого толчка.

 

??

 

 

Пупочными грыжами называют выпячивания, которые выходят через пупочное кольцо или переднюю брюшную стенку области пупка.

1) Грыжи пуповины (hernia funiculi umbilicalis) являются пороком развития вследствие задержки формирования передней брюшной стенки.

Грыжевые ворота - пупочное отверстие, выпячивание входит в пупочный канатик между сосудами или же располагается в стороне от них. Увеличивается в размере при крике. Возможен разрыв оболочек выпячивания с развитием эвентрации и пери-тонита A] Эмбриональные - формируются в ранний период развития зародыша. покрыты лишь амнионом, вартоновым студнем и внутренней оболочкой, соответствующей пристеночной брюшине. Нередко при родах оболочки разрываются=> эвентрации внутренних органов. Б] Грыжи пупочного канатика (hernia funiculi umbilicalis omphalocele) образуются после 3-го месяца внутриутробного развития. Брюшная стенка к этому периоду уже близка к полному оформлению. 2] Пупочные грыжи у детей (hernia umbilicalis infantum) следствие недоразвития пупочного кольца, т.е. прикрывающей его изнутри брюшной фасции. Уязвим верхний отдел, где проходит пупочная вена, которая не имеет мышечной оболочки. возникают в первые месяцы жизни, чаще у девочек. 3] Пупочные грыж у взрослых (hernia umbilicalis adultoriuns) Лечение: Способ Сапежко. два продольных окаймля-ющих грыжу разреза с иссечением кожи, подкожной основы и пупка. Дубликатура из l.alba+ влагалище m.rectus [поверхностный лоскут в виде дубликатуры]. Способ Мейо. Двумя поперечными разрезами, окаймляющими грыжевое выпячивание сверху и снизу, иссекают кожу, подкожную основу вместе с пупком. расширяют грыжевые ворота, П-образными швами подшивают нижнй лоскут под верхний, верхний в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему.

 

Послеоперационные грыжи живота [ вентральные ] образуются в области послеоперационного рубца после оперативного вмешательства на органах брюшной полости. Причины: значительная нагрузка после операции, раневая инфекция, ожирение, сахарный диабет, экстренные операции

  Лечение: пластика за счет местных тканей при небольших грыжах, аутопластика, аллопластика [пропиленовая сетка подшивается к краям грыжевых ворот поверх ушитой брющины], комбинированная пластика.

Причины рецидива грыжи: Плохая пластика грыжевых ворот Нагноение раны Легочные осложнения Раннее вставание Ранний физический труд Возраст Слабость тканей

 

Осложнения грыжи: ущемления; воспаление; копростаз.

А] ущемление: эластическое [в момент повышения ВБД]: Пристеночное (гр. Рихтера); ретроградное (гр. Майдля); каловое [накопление в приводящей петле]; смешанное.

Факторы, сопособствующие ущемлению: склеротические изменения в тканях; спазмы тканей рефлекторного характера; неоднородность грыжевого мешка; узкие грыжевые ворота; невправимая грыжа. Клиника: боль, невправимость ранее вправимой, резкая болезненность, отрицательный симптом кашлевого толчка. Кишечная непроходимость [нет при пристеночном, как и шока]. +интоксикация, отечность и гипереимя кожи, флегмона. Диагностика: во время операции. д/д с тромбозом варикозного узла большой подкожной вены. Операция: Рассечение мягких тканей до грыжи; Выделение грыжевого мешка; Вскрытие грыжевого мешка; Удаление грыжевой воды; Захват внутренностей; Рассечение грыжевых ворот; Оживление органа; При омертвении кишки – резекция. Признаки жизнеспособности кишки: розовый цвет её, наличие перистальтики и пульсации краевых сосудов брыжейки. При сомнении в жизнеспособности кишки в брыжейку вводят 150-200 мл 0,25% раствора новокаина и обкладывают кишку салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором. Повторно кишку осматривают через 5-10 мин. И оценивают её жизнеспособность.

Осложнения ущемленной грыжи: флегмона; абсцесс; каловый свищ; перитонит; кишечная непроходимость.

Б] Воспаление грыжевого содержимого или мешка

Причины:

травма;

копростаз;

воспаление органа являющимся грыжевым содержимым;

переход воспаления с наружных грыжевых оболочек;

Последствия воспаления грыжи:

перитонит;

Флегмона.

Клиника:

Боль

Пальпаторная болезненность

Синдром воспаления

Грыжа вправима

Опухоль грыжевая мягкая

Нет илеуса

Раньше перитониальный синдром

Лечение:

Ранний период – консервативное

Если воспаление развилось от аппендицита, дивертикулита – срочная операция

При перитоните – герниолапаротомия,

При флегмоне наружных оболочек:

                   лапаротомия вне флегмоны

                     удаление пораженного органа

                     туалет брюшной полости

                     герниотомия с удалением некротизированных      тканей

                     дренирование редко ушитой раны

 

В] Копростаз

Способствующие факторы:

пожилой возраст;

невправимая грыжа;

грыжа больших размеров;

наличие в грыжевом мешке толстой кишки.

Клиника:

 

Грыжа белой линии живота

По степени развития:

Грыжа,

Диастаз прямых мышц,

  Occulta,

  Выход предбрюшинной клетчатки,

  Конусовидный мешок,

  Мешок с содержимым

Клинические формы:

      Без боли

      С болевым синдромом

      С диспептическим синдромом

      С приступами колик

      Возможно сочетание с другими заболеваниями и дискинезиями                    

      (обследование до операции)

Операция: кисетный шов, ушивание отдельными узловатыми швами, метод Напалкова: рассечение по внутреннему краю влагалища m.rectus, сшивание внутренних, затем наружных краев листков -> удвоение l.albae

Диафрагмальные грыжи.

Классификация: травматические и нетравматические; истинные и ложные

Травматич. грыжи →ложные

Нетравматические: врожденные; слабых зон (Ларрея-Морганьи, Бохдалека); грыжи естествен. Отверстий.

Клиника зависит от: сдавления и перегибов брюшных органов; компрессии легкого и смещ. средостения; функции диафрагмы.

Синдромы диафр. грыжи: болевой, диспептический, легочно-серд. недост. Симптомы: притупление перкуторного звука; тимпанит над грудной клеткой; урчание в груди; шум плеска в груди; смещение сердечной тупости; R-логически: газовый пузырь желудка и отдельные участки просветления

Ущемленные диафр. грыжи.

Синдромы:

I. Кардиореспираторный синдром

Тахипное      ослабление дыхания на пораженной стороне, ладьевидный живот

Диспное                смещение средостения,  перистальтика  над грудной клеткой

  Цианоз

II. Гастроинтестинальный синдром:Боли (в верхнихотделах живота), напряжение брюшной стенки, прогрессирующий метеоризм, симптомы желудочно-кишечной н епроходимости + интоксикация, Рвота, Сухой язык                                                 

R -логические симптомы ущемленной диафрагмальной грыжи:

Контуры диафрагмы не  прослеживаются или деформированы.

Наличие горизонтальных  уровней  и газовых пузырей над диафрагмой.

Коллапс легкого на стороне  поражения.

Смещение средостения в  здоровую сторону.

Лечение ущемленной диафрагмальной:

Выделение грыжи.

Ревизия органов брюшной  полости.

Низведение грыжи в  брюшную полость.

Закрытие грыжевых ворот.

Дренирование грудной  клетки.  

 

  Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Составляют 90% всех грыж диафрагмы.

Причины: возраст >50 лет; повыш. внутрибрюшного давления;

Скользящие грыжи: а) без укорочения пищевода (кардиальная, кардиофундальная, субтотальная желудочная); б) с укорочением пищевода (кар-диальная, кардиофундальная, субтотальная желу-дочная, тотальная желудочная)

2. Параэзофагеальные (фундальная, антральная, ки-шечная, кишечно-желудочная, сальниковая). Клиника: часто без выражен. Клиники; эзофагит (рефлюкс-эзофагит); боли в подложечной области при физ.нагрузке и горизонтальном полож. Тела; изжога, отрыжка, срыгивание пищи; кашель, одышка; желудочно-кишечные кровот.

Диагностика: R-логич. исследование; R-контрастное исследов. в положении Тренделенбурга (уменьш. газового пузыря желудка, тупой угол Гиса, укорочение абдоминального отдела пищевода).

 Диф. д-стика:

- заболевания пищевода

- панкреатит

- колит

- инфаркт миокарда

Лечение: консервативное и хирургическое.

 

Дивертикулы пищевода

Гемосорбция (гемоперфузия)

в т.ч. при Распространенном гнойном перитоните.

метод экстракорпоральной детоксикации, с помощью которого возможно удалять из крови водорастворимые и жирорастворимые токсические субстанции различной молекулярной массы. Используются физический и химический методы: адсорбции и абсорбции на определенном сорбенте токсических веществ, а также ионный обмен на ионообменных смолах.

Аппарат для гемосорбции состоит из колонки с сорбентом, роликового насоса, магистралей, монитора. В основном используется вено-венозный контур [из центральной и в периферическую].

Предсорбционная подготовка отделении реанимации: 1.устранение гиповолемии: переливание дезагрегантов (трентал, курантил, пентоксифилин, реополиглюкин и др.). Коррекция белка (переливание альбумина, белковых препаратов).

Лимфосорбция

Метод лимфосорбции, т е очистки собранной лимфы на гемосорбентах или концентрирования ее с помощью методов ультрафильтрации. Очищенная лимфа возвращается методом реинфузии больному по лимфовенозному контуру.

 Недостаток: потеря большого количества белка, электролитов и клеток лимфы. Показания: пересадка органов

 

 

ПЕРИТОНИТ

I. По этиологии:

А. Первичный (1—5%), развивается без нарушения целостности внутренних органов;

Вторичный, встречается наиболее часто, проявляется как осложнения острых хирургических заболеваний  и травм органов рюшной полости;

Третичный (вялотекущий, персистирующий) развивается у больных с выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты.

Б. Воспалительный,

Травматический,

Послеоперационный,

Гематогенный,

Лимфогенный.

В. Асептический, Микробный;

II. По распространенности:

А) местный:

неограниченный (ограниченных сращений нет, но процесс локализуется в одном из карманов брюшной полости).

ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс);

Б) распространенный (разлитой):

разлитой – процесс захватывает более двух этажей;

тотальный – воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости

III. По характеру эксудата:

серозно-фибринозный;

гнойный;

каловый;

геморрагический;

желчный.

IV. Фазы течения:

отсутствие сепсиса;

сепсис;

септический шок.

По течению: Острый, Хронический;

Клиника: I стадия болевого шока или раздражения (4-6 часов) - нервно-рефлекторные изменения, внезапная сильнейшая “кинжальная” местная боль быстро распространяется по всему животу, состояние резко ухудшается, иногда состояние шока, жажда и сухость во рту, больной хватается руками за живот, ложится и застывает в вынужденной позе, малейшее движение вызывает усиление болей в животе. Общие проявления – замедление, а затем учащение пульса, температура до 38о С, выраженный нейтрофильный сдвиг в формуле крови. II стадия экссудации (6-12 часов) в основе лежит воспаление, клинически проявляется «мнимым благополучием» (некоторое уменьшение болей связано с истощением нервных окончаний, покрытием брюшины пленками фибрина, экссудат в животе уменьшает трение листков брюшины); приближается к норме пульс, АД и частота дыхательных движений, живот становится более мягким, симптомы прободения сглаживаются III стадия интоксикации – (12 часов – 3е суток)  - тяжелый разлитой гнойный перитонит; боли в животе постепенно нарастают, носят разлитой характер, развивается парез кишечника, вздутие живота, учащается пульс, повышается темпе-ратура, нарастает интоксикация. IV стадия (более 3 суток с момента перфорации) – терминальный период,  полиорганная недостаточность. Осмотр: лицо землисто-серое, черты заострены, взгляд страдальческий, покрыт холодным потом, губы и язык суховаты, артериальное давление несколько снижено, а пульс замедлен, Нередко делирий, расстройство сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, рвота с каловым запахом, падение температуры тела на фоне резкого нейтрофильного сдвига в формуле крови. главный симптом - напряжение мышц передней брюшной стенки, живот “доскообразный”, не участвует в дыхании, (у худощавых людей вырисовываются сегменты прямых линий живота и отмечаются поперечные складки кожи на уровне пупка -симптом Дзбановского), пальпация живота сопровождается резкой болезненностью, усилением болей в животе, больше в эпигастральной области, правом подреберье, затем болезненность становится разлитой, резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга - вначале в эпигастральной области, а затем и по всему животу. Перкуторно уменьшение или полное исчезновение печёночной тупости (воздух над печенью), по правому боковому каналу и в правой подвздошной ямке притупление (симптом Кервена). Аускультативно: полное снижение перистальтики кишечника или “гробовая тишина”, иногда - шум трения брюшины (симптом Бруннера), металлический звон, образующийся при выхождении пузырьков воздуха из отверстия желудка и лопающихся над жидкостью (симптом Мондора). Ректальное исследование: нависание и резкая болезненность передней стенки прямой кишки (симптом Куленкампфа). Острый гнойный перитонит, особенно в терминаль-ной стадии, может осложняться печеночно-почечной недостаточностью: прогрессирующее ухудшение общего состояния, гипертермия, желтуха, снижение диуреза. У детей склонность к быстрой генерализации (короткий сальник, большая интенсивность всасывания продуктов воспаления).

В старческом возрасте боль в области первичного очага, Напряжение мышц живота слабо выражены. также менее выражено. При ухудшении общего состояния.

Диагностика: с-м Щеткина –Блюмберга в зоне проекции воспалительного очага, а в дальнейшем и по всему животу. Вагинальное и ректальное исследование. обзорная рентгенография брюшной полости; УЗИ брюшной полсти; в диагностически трудных случаях – лапороскопия.

Лечение: Предоперационная подготовка: восстановление ОЦК, коррекция водно-электролитных нарушений, дезинтоксикация, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, стабилизация деятельности ССС и улучшение f-ния печени и почек. «Разлитой острый перитонит» - абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству. Обезболивание – интубационный наркоз с хорошей релаксаци-ей брюшной стенки. Доступ – широкая срединная лапаротомия, которая создает условия для полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости.

Операция: удаление патологического содержимого из брюшной полости;

 устранение источника инфекции;

 санация брюшной полости [растворы гипохлорита натрия, фурациллииа, хлоргекседина, диоксидина, и др.];

 декомпрессия желудочно-кишечного тракта [ через гастростому (по Ю. М. Дедереру); через илеостому (по И. Д. Житнюку, С. С. Юдину); через цекостому (аппендикоцекостому); назогастроинтестинальная декомпрессия (предпочти-тельнее всего, с применени-ем специальных зондов дли-ной до 3--3,5 м).] Заключительный этап - рациональная декомпрессия брюшной полости (при местном, разлитом и тотальном перитоните):

количество дренажей определяется распростра-нённостью процесса в брюшной полости,

ставятся в отлогих местах (по правилам гидроди-намики с учётом анатомических и позиционных особенностей);

вводятся через контрапертуры;

удаляются через 3--5 суток (по показаниям могут оставаться в брюшной полости до 8 и более суток);

удлиняются через стерильную систему в баночку с антисептиком или стерильный пакет для пассив-ного оттока или (в ряде случаев) подсоединяются к системе активной аспирации.

При запущенном перитоните иногда применяют открытый или полуоткрытый методы ведения брюшной полости.

-- Открытый метод -- лапаростомия;

-- Полуоткрытый метод -- метод программированной релапаротомии или этапных санаций брюшной полости.

 

При ограниченном перитоните воспалительный процесс обычно расположен в одной области брюшной полости; ограничен от других областей спайками и прилежащими органами.

Формы ограниченного перитонита в зависимости

от локализации:

Аппендикулярный инфильтрат (абсцесс);

Поддиафрагмальный инфильтрат (абсцесс);

Подпечёночный инфильтрат (абсцесс);

Межкишечный инфильтрат (абсцесс);

Тазовый инфильтрат (абсцесс);

Инфильтрат (абсцесс) сальниковой сумки.

Инфильтрат (абсцесс) пространства Дугласа [прямокишечно-маточного углубления]

Лечение: В стадии инфильтрата – интенсивное консервативное лечение;

При абсцедировании –

-- дренирование под контролем УЗИ, Кт,

-- внебрюшинное, внеплевральное вскрытие и дренирование гнойника.

Клиника

?????

 

ЖЕЛУДОК

Периоды или стадии прободной язвы (перитонита): Клиника см. выше перитонит.

Диагностика прободной язвы: острейшее начало, характерные жалобы, язвенный анамнез, классическая клиническая картина. Анализы крови - быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Rn: пневмоперитонеум в положении “стоя” в виде серпа газа под куполом диафрагмы. 100%-ный объективный признак прободения, но выявл. лишь у 76%.П невмогастрография: через зонд в желудок вводится 2-3 литра воздуха, после этого даже при прикрытой перфорации появляется газ в свободной брюшной полости, несколько усиливаются боли, исчезает печёночная тупость, под куполом диафрагмы на повторной R-графии выявляется газ. Фиброгастродуоденоскопия может помочь в диагностике, но она при подозрении на перфорацию не имеет такого решающего значения, как R-логическое исследование. Лапароскопия в сложных случаях для дифференциации прободной язвы от заболеваний, не требующих оперативного лечения (отёчный панкреатит, пищевая токсикоинфекция и др.) Д/д: прободной язвы 1) с острым аппендицитом, особенно если больного осматривают через 6-7 часов после перфорации, когда желудочное содержимое скапливается в правой подвздошной ямке, и вызывает симптомы, характерные для аппендицита. 2) с острым панкреатитом, острым холециститом, кишечной непроходимостью, ущемлённой диафрагмальной грыжей. 3) с перфорацией опухоли желудка, перитонитом другой этиологии. 4) с острым инфарктом миокарда. Хир. Тактику см.ниже.

 

К атипичным формам перфорации относятся случаи:

1) внебрюшинной перфорации язвы, 2) прикрытые перфорации.

при перфорации язв задней стенки 12ПК или кардиального отдела желудка содержимое желудка (или 12ПК) попадает в забрюшинную клетчатку. не бывает резко очерченной клинической картины. превалируют признаки нарастающей флегмоны забрюшинной клетчатки. Прикрытая перфорация (в 2-8% случаев) при небольших размерах отверстия в стенке желудка, количество попавшего в брюшную полость содержимого желудка мало, прободное отверстие незначительного диаметра быстро закрывается кусочком пищи или прилегающим органом, фибрином. симптомы, характерные для перфорации, бывают выражены менее чётко, после прикрытия прободного отверстия клинические проявления идут на убыль, прикрытые перфорации трудны для распознавания.

В диагностике помогает пневмогастрография. Хирургическая тактика Любая прободная язва является абсолютным показанием к экстренной операции. Лучшее обезболивание – интубационный наркоз с мышечными релаксантами, искусственной вентиляцией лёгких. Хирургический доступ – верхне-срединная лапаротомия. После удаления жидкости из верхнего этажа брюшной полости, отыскивается перфорационное отверстие. ревизия гастродуоденальной зоны должна быть тщательной, осмотр задней стенки желудка обязателен.

Виды операций при осложненной язвенной болезни: 1. ушивание прободной яз