Повреждения поджелудочной железы

до 4% закр. повреждений ОБП; чаще у мужчин; различают: ушиб ПЖ; неполный разрыв; полный разрыв; отрыв железы или части ее.

Клиникаи диагноз: патогномоничные признаки отсутствуют; симптомы сходны с таковыми при др. травмах; диагноз устанавливается во время лапаротомии; после травмы: боли в эпигастральной обл. с иррадиацией в поясницу, опоясывающие; шок; общее состояние тяжелое; бледность кожных покровов; тахикардия и гипотензия; с. Щеткина-Блюмберга; с. кишечной непроходимости; развитие панкреатита.

Лечение: оперативное; предоперационная подготовка- кратковременная; наркоз эндотрахеальный; объем операции от травмы; в полном объеме послеопер. лечение. Осложнения: панкреатит и его осложнения

Летальность до 50%

 

Повреждения почек

 6-7% травм живота; 60% сочет. с травмами др. органов.

По виду повреждения: 1)разрыв паренхимы; 2) разрыв с повреждением чашечек или лоханки; 3) размозжение почки; 4) отрыв почки; 5) повреждение сосудистой ножки. 

По локализации: 1) тело почки; 2) целостной системы почки; 3) сосудистая ножка. По тяжести: легкие, средней тяжести, тяжелые.

Клиника: боли в поясничной области (тупые, острые, иррад.); гематурия; припухлость в поясничной или подреберной обл.; метеоризм; отсутствие перистальтики; притупление в отл. местах; с. Щеткина- Блюмберга; с. Джойса.

Диагноз: анамнез; клинические данные; лабораторные данные; спец. методы исследования (обзорная рентгенография, инфузионная урография, ретроградная пиелография, селективная ангиография, сканирование почек, УЗИ и КТ)

Лечение: у 90-95% консервативное; при сочетанной травме органов брюшной полости - операция; при неэффективности – операция.

Осложнения: ранние (кровотечение и шок); поздние (воспалительные процессы почек и мочевых путей, гидронефроз, образование камней, инфаркты почек, кровотечение, тромбозы сосудов почек, мочевые флегмоны).

 

Травмы селезенки

Виды: 1) единичные и множественные; 2) изолированные и сочетанные; 3) одно- и двухмоментные.

Клиника: клиника многообразна; зависит от тяжести травмы; времени от ее возникновения; повреждения других органов.

Синдромы: 1) признаки острой кровопотери (Нв и Эр↓); 2) шока; 3) перитонеальный; 4) болевой; 5) кардиальный; 6) кишечной непроходимости. 

Симптомы: Щеткина-Блюмберга, Розанова («ваньки-встаньки»), тупость в отлогих местах, per rectum – нависание пер.стенки к-ки и болезненность, при двухмоментном разрыве - симптомокомплекс сглажен

Диагностика:

1. Осмотр.

2. Перкуссия.

3. Пальпация.

4. Аускультация  (шум трения при периспленизме).

5. УЗИ.

6. Пневмоперитонеум.

7. Рентгеноскопия и -графия – неподвижность левого купола диафрагмы,

8. Спленопортография.

9. Пункция селезенки.

10. Лапароскопия.

11. КТ

Лечение

- хирургическое

- предоперационная подготовка

- послеоперационное ведение – профилактика осложнений

Осложнения:

- кровотечение

- тромбообразование

 

----------------

 

 

Грыжа живота - выпячивание внутренностей при условии сохранения целостности внутренней и наружной оболочки. Виды: А) а) врожденные б) приобретенные в) травматические г) послеоперационные д) искусственные Б) В зависимости от анатомического расположения а) наружные б) внутренние. Наружные грыжи: паховые; бедренные; пупочные; белой линии живота; поясничные; запирательные; седалищные; промежностные; мечевидного отростка.В)Клинически: не/вправимые; не/осложненные. Истинные и ложные. Г) По анатомическим особенностям: простые, комбинированные, скользящие Д) По степени развития: Начинающаяся (incihiens); Неполная (incompleta); Полная (completa); Большая (permagna).

Этиология: А): Растяжение брюшной стенки; Операции; Физическое напряжение; Травма. Б) Фактор слабости: Анатомическая слабость; Врожденная слабость; Приобретенная слабость. В) Способствующие моменты: Повышение внутрибрюшного давления; Ожирение; Похудание; Инфекционные заболевания; Наследственность; Фактор пола; Возраст; Трофические нарушения.

Элементы грыжи: Грыжевые ворота. Грыжевой мешок: устье, шейка, тело, дно. Наружные грыжевые оболочки. Грыжевое содержимое.

Клиника неосложненной: Вправление имеющегося грыжевого выпячивания. После вправления прощупываются грыжевые ворота. При кашле и физическом напряжении появляется грыжевое выпячивание.

Лечение: Подготовка: вправление большой, подготовка легких, сердца, лечениегнойных очагов. Принципы операции: Рассечение наружных оболочек. Выделение и обработка грыжевого мешка. Пластика грыжевых ворот. Пластика ворот по Жирару, Пластика ворот по Спасокукоцкому. Ушивание грыжевых оболочек. После операции: предупреждение и лечениеосложнений: (сердце, тромбозы, легкие, нагноения.) вставать 6 –12 дн. снимать швы 7-12 д., больничный лист на 1 месяц, тяжелый труд через 3-4 мес.

протипоказания к операции У малышей, У стариков, При наличии инфекционного очага, Перед родами, После тяжелых заболеваний, При тяжелых сопутствующих заболеваниях

Паховая: врожденные [грыжевой мешок — влагалищный отросток], приобретенные: косая: канальная [дно доходит до наружного отверстия пахового канала], канатиковая [выходит через наружное отверстие пахового канала], пахово-мошоночная; прямая [бывает двусторонняя]; скользящая [одной из стенок мешка является орган, частично покрытый брюшиной: мп, слепая кишка, восходяшая ободочная кишка]. Клиника: выпячивание при натуживании и вправление при горизонтальном положении, асимметрия паховых областей, симптом кашлевого толчка.

 

??

 

 

Пупочными грыжами называют выпячивания, которые выходят через пупочное кольцо или переднюю брюшную стенку области пупка.

1) Грыжи пуповины (hernia funiculi umbilicalis) являются пороком развития вследствие задержки формирования передней брюшной стенки.

Грыжевые ворота - пупочное отверстие, выпячивание входит в пупочный канатик между сосудами или же располагается в стороне от них. Увеличивается в размере при крике. Возможен разрыв оболочек выпячивания с развитием эвентрации и пери-тонита A] Эмбриональные - формируются в ранний период развития зародыша. покрыты лишь амнионом, вартоновым студнем и внутренней оболочкой, соответствующей пристеночной брюшине. Нередко при родах оболочки разрываются=> эвентрации внутренних органов. Б] Грыжи пупочного канатика (hernia funiculi umbilicalis omphalocele) образуются после 3-го месяца внутриутробного развития. Брюшная стенка к этому периоду уже близка к полному оформлению. 2] Пупочные грыжи у детей (hernia umbilicalis infantum) следствие недоразвития пупочного кольца, т.е. прикрывающей его изнутри брюшной фасции. Уязвим верхний отдел, где проходит пупочная вена, которая не имеет мышечной оболочки. возникают в первые месяцы жизни, чаще у девочек. 3] Пупочные грыж у взрослых (hernia umbilicalis adultoriuns) Лечение: Способ Сапежко. два продольных окаймля-ющих грыжу разреза с иссечением кожи, подкожной основы и пупка. Дубликатура из l.alba+ влагалище m.rectus [поверхностный лоскут в виде дубликатуры]. Способ Мейо. Двумя поперечными разрезами, окаймляющими грыжевое выпячивание сверху и снизу, иссекают кожу, подкожную основу вместе с пупком. расширяют грыжевые ворота, П-образными швами подшивают нижнй лоскут под верхний, верхний в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему.

 

Послеоперационные грыжи живота [ вентральные ] образуются в области послеоперационного рубца после оперативного вмешательства на органах брюшной полости. Причины: значительная нагрузка после операции, раневая инфекция, ожирение, сахарный диабет, экстренные операции

  Лечение: пластика за счет местных тканей при небольших грыжах, аутопластика, аллопластика [пропиленовая сетка подшивается к краям грыжевых ворот поверх ушитой брющины], комбинированная пластика.

Причины рецидива грыжи: Плохая пластика грыжевых ворот Нагноение раны Легочные осложнения Раннее вставание Ранний физический труд Возраст Слабость тканей

 

Осложнения грыжи: ущемления; воспаление; копростаз.

А] ущемление: эластическое [в момент повышения ВБД]: Пристеночное (гр. Рихтера); ретроградное (гр. Майдля); каловое [накопление в приводящей петле]; смешанное.

Факторы, сопособствующие ущемлению: склеротические изменения в тканях; спазмы тканей рефлекторного характера; неоднородность грыжевого мешка; узкие грыжевые ворота; невправимая грыжа. Клиника: боль, невправимость ранее вправимой, резкая болезненность, отрицательный симптом кашлевого толчка. Кишечная непроходимость [нет при пристеночном, как и шока]. +интоксикация, отечность и гипереимя кожи, флегмона. Диагностика: во время операции. д/д с тромбозом варикозного узла большой подкожной вены. Операция: Рассечение мягких тканей до грыжи; Выделение грыжевого мешка; Вскрытие грыжевого мешка; Удаление грыжевой воды; Захват внутренностей; Рассечение грыжевых ворот; Оживление органа; При омертвении кишки – резекция. Признаки жизнеспособности кишки: розовый цвет её, наличие перистальтики и пульсации краевых сосудов брыжейки. При сомнении в жизнеспособности кишки в брыжейку вводят 150-200 мл 0,25% раствора новокаина и обкладывают кишку салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором. Повторно кишку осматривают через 5-10 мин. И оценивают её жизнеспособность.

Осложнения ущемленной грыжи: флегмона; абсцесс; каловый свищ; перитонит; кишечная непроходимость.

Б] Воспаление грыжевого содержимого или мешка

Причины:

травма;

копростаз;

воспаление органа являющимся грыжевым содержимым;

переход воспаления с наружных грыжевых оболочек;

Последствия воспаления грыжи:

перитонит;

Флегмона.

Клиника:

Боль

Пальпаторная болезненность

Синдром воспаления

Грыжа вправима

Опухоль грыжевая мягкая

Нет илеуса

Раньше перитониальный синдром

Лечение:

Ранний период – консервативное

Если воспаление развилось от аппендицита, дивертикулита – срочная операция

При перитоните – герниолапаротомия,

При флегмоне наружных оболочек:

                   лапаротомия вне флегмоны

                     удаление пораженного органа

                     туалет брюшной полости

                     герниотомия с удалением некротизированных      тканей

                     дренирование редко ушитой раны

 

В] Копростаз

Способствующие факторы:

пожилой возраст;

невправимая грыжа;

грыжа больших размеров;

наличие в грыжевом мешке толстой кишки.

Клиника:

 

Грыжа белой линии живота

По степени развития:

Грыжа,

Диастаз прямых мышц,

  Occulta,

  Выход предбрюшинной клетчатки,

  Конусовидный мешок,

  Мешок с содержимым

Клинические формы:

      Без боли

      С болевым синдромом

      С диспептическим синдромом

      С приступами колик

      Возможно сочетание с другими заболеваниями и дискинезиями                    

      (обследование до операции)

Операция: кисетный шов, ушивание отдельными узловатыми швами, метод Напалкова: рассечение по внутреннему краю влагалища m.rectus, сшивание внутренних, затем наружных краев листков -> удвоение l.albae

Диафрагмальные грыжи.

Классификация: травматические и нетравматические; истинные и ложные

Травматич. грыжи →ложные

Нетравматические: врожденные; слабых зон (Ларрея-Морганьи, Бохдалека); грыжи естествен. Отверстий.

Клиника зависит от: сдавления и перегибов брюшных органов; компрессии легкого и смещ. средостения; функции диафрагмы.

Синдромы диафр. грыжи: болевой, диспептический, легочно-серд. недост. Симптомы: притупление перкуторного звука; тимпанит над грудной клеткой; урчание в груди; шум плеска в груди; смещение сердечной тупости; R-логически: газовый пузырь желудка и отдельные участки просветления

Ущемленные диафр. грыжи.

Синдромы:

I. Кардиореспираторный синдром

Тахипное      ослабление дыхания на пораженной стороне, ладьевидный живот

Диспное                смещение средостения,  перистальтика  над грудной клеткой

  Цианоз

II. Гастроинтестинальный синдром:Боли (в верхнихотделах живота), напряжение брюшной стенки, прогрессирующий метеоризм, симптомы желудочно-кишечной н епроходимости + интоксикация, Рвота, Сухой язык                                                 

R -логические симптомы ущемленной диафрагмальной грыжи:

Контуры диафрагмы не  прослеживаются или деформированы.

Наличие горизонтальных  уровней  и газовых пузырей над диафрагмой.

Коллапс легкого на стороне  поражения.

Смещение средостения в  здоровую сторону.

Лечение ущемленной диафрагмальной:

Выделение грыжи.

Ревизия органов брюшной  полости.

Низведение грыжи в  брюшную полость.

Закрытие грыжевых ворот.

Дренирование грудной  клетки.  

 

  Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Составляют 90% всех грыж диафрагмы.

Причины: возраст >50 лет; повыш. внутрибрюшного давления;

Скользящие грыжи: а) без укорочения пищевода (кардиальная, кардиофундальная, субтотальная желудочная); б) с укорочением пищевода (кар-диальная, кардиофундальная, субтотальная желу-дочная, тотальная желудочная)

2. Параэзофагеальные (фундальная, антральная, ки-шечная, кишечно-желудочная, сальниковая). Клиника: часто без выражен. Клиники; эзофагит (рефлюкс-эзофагит); боли в подложечной области при физ.нагрузке и горизонтальном полож. Тела; изжога, отрыжка, срыгивание пищи; кашель, одышка; желудочно-кишечные кровот.

Диагностика: R-логич. исследование; R-контрастное исследов. в положении Тренделенбурга (уменьш. газового пузыря желудка, тупой угол Гиса, укорочение абдоминального отдела пищевода).

 Диф. д-стика:

- заболевания пищевода

- панкреатит

- колит

- инфаркт миокарда

Лечение: консервативное и хирургическое.

 

Дивертикулы пищевода