Движение терапевтических сообществ

 

Если свою социальную теорию антипсихиатрия заимствует от марксистски ориентированной философии, взгляд на безумие как на онтологическую реальность – от экзистенциальной мысли и экзистенциально‑феноменологической психиатрии, то свою социальную практику она разрабатывает на основе «родных», психиатрических наработок. И это одна из причин, почему антипсихиатрию можно рассматривать как историческое направление психиатрии. Ее практика является закономерным продолжением традиции социально‑ориентированных психиатрических проектов.

Заглядывая немного вперед, нужно отметить, что только незнакомый с историей психиатрии человек может назвать практику антипсихиатрии полностью революционной. На самом деле она не совершила, да и не могла совершить (наблюдение за историей наук все‑таки дает все основания утверждать, что безоговорочно революционных, беспредпосылочных переворотов не бывает) прорывную революцию на практике. Все, что в этом пространстве делали антипсихиатры, имело свою историю и своих предшественников‑первопроходцев, и вся эта история вращается вокруг уже родного в настоящее время для западной психиатрии понятия терапевтических сообществ (therapeutic community).

Сама традиция терапевтических сообществ первоначально зарождается в Великобритании в результате интенсивного развития социальной психологии групп и одновременно сложившейся в стране неблагополучной психологической и психиатрической ситуаций. Эксперименты по организации терапевтических сообществ развиваются как практическое приложение теории социальных групп и группового анализа, и неслучайно, что среди пионеров этого движения оказываются У. Бион, З. Фоукс и другие первопроходцы социально‑групповых исследований.

Теоретической основой движения терапевтических сообществ становится положение о том, что социальная группа представляет собой своеобразный организм, не сводящийся к сумме входящих в нее членов и именно в силу этого обладающий большой терапевтической ценностью. Группа сохраняет свободу идентификации, моделирования характеров и ситуаций, а также интерпретации, в то время как индивидуальный анализ может подавить в интерпретации терапевтический процесс. Она чрезвычайно продуктивна и тем, что в ее пространстве участники могут учиться устанавливать и поддерживать межличностные отношения, и последнее имело особенно важное значение для социальной реабилитации. Группа становится зеркалом для человека: рассматривая и вовлекаясь в проблемы других людей, он прорабатывает свои собственные[62].

Одновременно с социально‑психологической платформой в виде группового анализа оформляется потребность в его практическом приложении. Идет Вторая мировая война, и военное время уже во второй раз за XX в. вносит свои коррективы в теорию и особенно практику психиатрии. Британскую армию захлестывает волна посттравматических неврозов, психиатрия стоит перед необходимостью как‑то справиться с этой ситуацией. Перед ней встает задача не только избавить от неврозов львиную долю солдат британской армии, но и адаптировать их к повседневной жизни. После этой адаптации солдаты должны были или вновь отправляться на фронт или приносить пользу в тылу. Традиционные методы не всегда помогали, и возникла потребность в новых социально‑ориентированных методах.

Гов оря о Перв ой мир ов ой в ойне, Мар тин Стоун ука зыв ае т, что во енный невроз имел большое историческое значение в двух аспектах. Во‑первых, он открыл дорогу психотерапевтическим, психоаналитическим и психологическим теориям невроза, и если до войны к неврозам по сравнению с психозами относились не совсем всерьез, то обилие случаев поставило медиков перед необходимостью признания бессилия биологической психиатрии и необходимости новых концепций. Во‑вторых, военный невроз способствовал осознанию необходимости реформы психиатрической системы: солдаты заслуживали лучшего обращения и лучшей медицины[63]. То же самое можно с уверенностью сказать и о военной ситуации Второй мировой войны. Именно она принесла в психиатрию вторую волну психологических теорий и техник, она способствовала обращению к режиму открытых дверей, развитию терапевтических сообществ, появлению практик групповой работы. Гарольд Бриджер говорит об опыте с терапевтическими сообществами: «Это происходило во время Второй мировой войны, в критический период войны, и было неотъемлемой частью военной психиатрии. <…> Воюющая страна всячески акцентировала роль среды, и с этим не могли не считаться персонал и пациенты больниц»[64]. Военная и послевоенная психиатрия допускала даже самые смелые эксперименты. Максвелл Джонс, вспоминая о своих экспериментах по созданию терапевтического сообщества, говорил: «Сомнительно, что такие стремительные трансформации могли допустить в мирное время; традиции больницы очень крепки. Эти общие изменения появились в результате вызванного войной кризиса, зачастую временного характера больницы, сестринской профессии. Мы двигали этот процесс трансформаций не задумываясь, совершенно спонтанно»[65].

Под влиянием указанных факторов и в силу сложившейся ситуации в психиатрии закладываются основания для своеобразной методологической и мировоззренческой революции: сменяется траектория терапевтической работы и взгляд на человека. Обычно эти значимые трансформации называют одной из психиатрических революций XX в. и связывают ее с переходом от индивидуального лечения к социально‑психиатрическому подходу, к групповым методам[66].

Пионером практики терапевтических сообществ является Максвелл Шоу Джонс (1907–1990)[67]. Он закончил медицинский факультет Эдинбургского университета и в первые годы своего профессионального пути занимался биологической психиатрией, ферментативной химией и биологией психических расстройств. Позднее, разочаровавшись в биохимической теории, он обращается к психологическим и социальным теориям. С 1938 г. Джонс начинает работать под началом Обри Льюиса в лондонской больнице Модсли, и Льюис, будучи сторонником психоанализа, поддерживает и культивирует его новые интересы. Тогда же в Модсли, наблюдая за персоналом больницы, Джонс открывает для себя, что гораздо больший эффект дает не медикаментозное лечение, а общение больного с группой профессионалов, с командой врачей, сестер и персонала. Так он начинает подозревать, что группа – это основное средство лечения.

Коренной переворот в карьере Джонса происходит в 1940 г., когда на базе больницы Модсли организуются два военных психиатрических госпиталя, призванных лечить военные неврозы и возвращать солдат на фронт. В одном из них – больнице Милл‑хилл – он и продолжает свою карьеру. Там в отделении синдрома усилия (так в те времена обозначалась нейроциркуляторная дистония) он работает с 1940 по 1945 г.

Здесь Джонс делает первые шаги по реорганизации социальной структуры отделения и больницы. Он проводит исследование 100 пациентов, в котором обнаруживает, что за их симптомами не стоит никаких органических изменений. Оказывается, что расстройства всех этих больных имеют психосоматическую природу. В раздумьях над тем, как сообщить результаты всем «испытуемым», Джонсу приходит идея собрать всех пациентов и организовать нечто вроде групповых встреч для того, чтобы они совместными усилиями справлялись с общей для всех бедой. Он делится этой идеей с медсестрами и организует своеобразную команду активного персонала, который готов работать по‑другому и проводить семинары‑встречи с пациентами.

Вначале семинары организуются как пространство работы с болезнью, с телом, но постепенно на них начинают обсуждаться проблемы отделения, современные социальные проблемы, психологические трудности их участников и их жизнь. На первый план начинает выходить не только больной с его проблемами, но и сама группа как активный инструмент преодоления трудностей. Больные начинают проявлять все большую и большую активность, и между ними и персоналом возникает свободная от жесткой ролевой структуры коммуникация.

Как и все подобные эксперименты, этот столкнулся с характерной проблемой: часть медицинских сестер и врачей была недовольна практикуемыми Джонсом методами, тем, что больные могут весьма вольно общаться с персоналом. Возмущение постепенно нарастало. В это время Джонсу как раз подвернулась возможность предпринять вторую попытку.

В 1945 г., уже после войны, Максвелл Джонс начинает заведовать отделением реабилитации бывших военнопленных в Южной больнице Дартфорда, пригорода Лондона. Основной задачей этого специально созданного правительством отделения стала реабилитация солдат и возвращение их к нормальной жизни: многие из них были совершенно растеряны и не знали, как жить дальше.

Временное отделение, функционировавшее в общей сложности около 11 месяцев, насчитывало 300 коек и приняло за время своей работы 1200 пациентов. Большую часть персонала – медсестер, психиатров, социального работника, терапевта и психолога – Джонс привел вместе с собой из Милл‑хилла. Основой работы отделения были малые социальные группки больных: он разделил 300 пациентов на шесть групп по 50 человек, каждая из этих групп и была структурной единицей отделения[68].

Как и в Милл‑хилле, Джонс делает акцент на командную работу: группы пациентов собирались на встречи ежедневно: две встречи в неделю были посвящены психосоматическим расстройствам, одна – просмотру и обсуждению фильмов и проч. Важное значение имела трудовая реабилитация и включение солдат в жизнь большого общества. Была заключена договоренность с различными магазинами, организациями, фермерскими хозяйствами, расположенными неподалеку от больницы, и солдаты могли подрабатывать, постепенно возвращаясь к привычной жизни.

В отличие от своего первого проекта результаты этого Джонс отслеживал. В исследовании 100 бывших обитателей Дартфорда, поселившихся в Лондоне, было показано, что 22 из них достигли полного восстановления (чувствовали себя так же, как до войны), состояние 66 улучшилось, у 12 улучшений замечено не было, точнее, улучшения были заметны во время пребывания в больнице, а после выписки симптомы невроза вернулись. Джонс отслеживал и показатели занятости: 60 бывших пациентов высказывали полное удовлетворение своей нынешней работой, 16 – надежду на то, что в ближайшем будущем получат работу лучше настоящей.

Все эти результаты – и те, что были зафиксированы во втором проекте, и те, что наблюдались в первом, – привели Джонса к убежденности в эффективности групповой работы, в необходимости реструктурирования социального пространства больницы и смягчения ролевой структуры. «К середине 1940‑х годов, – вспоминал он позднее, – я обрел твердую убежденность в том, что мы стоим на пороге открытия новой важнейшей терапевтической модели, но тогда я еще не знал, в каком направлении все это будет развиваться, и как я буду со всем этим связан»[69].

Однако удача благоволила Джонсу. Молва о его смелых и успешных идеях достигла Министерства здравоохранения, и в 1947 г. он получает новое назначение – заведование отделением техногенных неврозов больницы в Бельмонте. Этот третий в его профессиональной карьере проект прославит его на весь мир как пионера движения терапевтических сообществ, а сама больница станет святыней и местом паломничества многих реформистов и радикально настроенных психиатров.

Вверенное Максвеллу Джонсу отделение было призвано лечить и адаптировать хронически больных безработных и неимущих, лиц с личностными расстройствами, дезадаптированных в техногенном обществе. Официальные документы предписывали: «В процессе реабилитации сначала нужно было сделать акцент на медицинские аспекты, а позднее – на трудоустройство и адаптацию к жизни в обществе. <…> Индустриальная реабилитация должна была быть направлена на то, чтобы вернуть нетрудоспособного человека к нормальной дневной работе в обычных условиях труда, а не на исправление нарушений»[70].

Это отделение должно было работать с одной из проблем послевоенной Великобритании – увеличивающимся числом безработных, тунеядцев, алкоголиков. Государственные пособия по безработице, которые позволяли вполне сносно жить, только усиливали эту проблему, и постепенно страна столкнулась с ситуацией, когда огромная масса людей не была включена в общество, не хотела работать и была абсолютно социально дезадаптирована. С этой армией «гангстеров», как их впоследствии прозвали, и предстояло находить общий язык Джонсу.

Отделение было рассчитано на 100 койко‑мест. Оно принимало взрослых в возрасте от 18 до 60 лет, в основном его обитателями были молодые люди с психопатиями (около 60 %) и неврозами (около 20 %), лишь незначительный процент составляли психотические больные (около 10 %)[71]. В основном там находились те, кого принято называть антиобщественными элементами: тунеядцы, мелкие мошенники, алкоголики, проститутки.

Структура отделения основывалась на принципе «эгалитарной демократии»: она должна была быть как можно более свободной. Приветствовалось свободное общение вне зависимости от ролей и иерархии, общение должно было строиться с теми, с кем было интересно и хотелось общаться. Разрушение иерархии и ролевой структуры вело к общинности: сообщество должно было как можно точнее воспроизводить модель общества, поэтому всячески приветствовалось включение пациента в многочисленные группы и объединения: терапевтические группы, трудовые мастерские, социальные группы. Каждый из пациентов мог освоить разнообразие ролей и вернуть себе ролевую лабильность, которая необходима для успешной адаптации в обществе.

Порядки в Бельмонте были достаточно свободными: не было жесткого режима, жестких предписаний, и, несмотря на это, большинство пациентов добровольно участвовали в жизни сообщества. По убеждению Джонса, такие порядки были призваны окружить пациента понимающей средой, в которой он смог бы свободно жить, раскрыться и решить свои проблемы. Все формальные правила были минимальны: «В отделении говорили, что есть только два непреложных правила: каждое утро в 8.30 присутствовать на встречах сообщества и каждый вечер в 21.00 быть готовым ко сну и надеть пижаму»[72]. Если кто‑то не подчинялся этим главным правилам, на следующий день на утренней встрече все отделение обсуждало его поведение. Джонс был убежден, что подобная мера гораздо эффективнее обычного наказания.

Основной особенностью организации проживания в Бельмонте было то, что сам процесс лечения, т. е. взаимодействия пациента с врачом, не был центральным и единственным пространством жизни. Джонс считал, что пациент должен стать частью сообщества и жить в нем полноценной жизнью, это, по его мнению, и должно было запустить процесс выздоровления, а также адаптации к большому обществу. Поэтому лечение, конечно, не утрачивало своего приоритета, а становилось одной из сфер, все из которых были равно терапевтическими. Надо признать, что здесь Джонс заложил традицию: подобное смещение акцентов станет основной особенностью терапевтических сообществ.

Для реализации своей цели Джонс располагал многочисленным персоналом, насчитывающим около 30 сотрудников. Кроме психиатров и медсестер были психологи, социальные работники, преподаватели мастерских и проч. Одной из своеобразных, но важных должностей была должность менеджера по трудоустройству, в задачи которого входило возвращение обитателей к трудовой деятельности. Медсестрам платили немного, и Джонс был вынужден нанимать на эти деньги молодых иностранок. Чтобы адекватнее обозначить их важную роль в сообществе, Джонс даже отказался от традиционного наименования этой профессии и предпочитал называть их социальными терапевтами. Наделение властью медсестер выражало убежденность Джонса в том, что ответственность за лечение должна распределяться между всеми членами сообщества. Процесс адаптации и выздоровления не должен был направляться одним лишь врачом‑психиатром. Еще в Милл‑хилле он получил подтверждение своей идее о том, что более эффективной является групповая работа, эту идею он развивал и здесь.

Основным инструментом групповой работы в Бельмонте были групповые встречи, встречи сообщества[73]. Они делились на несколько типов и охватывали все пространства жизни сообщества и возможные проблемы. Самыми частыми и важными были ежедневные встречи в 8.30 утра, их посещали все пациенты и весь штат. Здесь обсуждались проблемы поведения пациентов, и группа пыталась помочь исправить совершенные ошибки. После 9.00 по будням проводились дискуссии по насущным социальным вопросам – вопросам семьи и брака, воспитания детей и проч. Иногда читались лекции, и лектором мог быть либо кто‑то из персонала – социальный работник, психолог или психиатр – либо кто‑то из гостей. Так, Джонс стал устраивать лекции приглашенных специалистов, став у истоков еще одной традиции терапевтических сообществ, которая в середине 1960‑х годов позволит Лэйнгу превратить свой Кингсли‑холл в центр контркультуры.

Еженедельно пациенты вместе с медсестрой и двумя социальными работниками обсуждали функционирование и проблемы отделения, принимая участие в решении многих организационных вопросов. Несмотря на то что в отделении продвигалась идея активного участия пациентов в решении проблем, персонал все‑таки имел собственные консилиумы, проходившие ежедневно в первой половине дня, где обсуждались как проблемы и результаты, озвученные на других встречах, так и групповые процессы отделения в целом. Персонал мог обмениваться мнениями и во время ланча, помогая друг другу в профессиональных вопросах, пациенты могли посещать сеансы семейной терапии, уроки танцев и проч.

Если инструментом групповой терапевтической работы были встречи сообщества, то трудовая адаптация продвигалась многочисленными, организованными при отделении мастерскими. Пациенты могли трудиться в них до и после обеда по паре часов: заниматься ручным трудом, рисовать, шить и проч. Джонс считал, что труд должен быть встроен в жизнь сообщества, а не проходить за его пределами, поскольку сообщество воспроизводит модель большого общества. Более того, труд был терапевтическим инструментом, способным изменить поведение пациента. «Сам труд имеет второстепенное значение. Наш основной интерес направлен на поведение пациентов в рабочей обстановке»[74], – признавался Джонс.

Контингент больных начал постепенно меняться: через некоторое время в Бельмонт стали попадать лица с многообразными личностными расстройствами, при этом не обязательно нетрудоспособные. И уже в последние годы своего функционирования Бельмонт стал принимать и больных психозами. Джонс начал интересоваться возможностями перенесения своих методов на психотиков.

Разумеется, в Бельмонте далеко не все шло гладко. Постоянно возникали конфликты со второй частью больницы, на базе которой было учреждено отделение. Она придерживалась более традиционных методов, и персонал был обеспокоен слишком распущенными соседями. С подачи сотрудников этой части больницы сообщество Джонса прозвали «Макс и его гангстеры». Местные жители также не были в восторге от такого соседства. Пиком конфликта стало вмешательство Англиканской церкви, которая была обеспокоена моральным духом общины. Несмотря на все эти мелкие и крупные неприятности, в целом работа была успешной, и сам Джонс впоследствии вспоминал: «Все это было началом того, что позже стали называть движением терапевтических сообществ»[75].

После некоторого периода работы во Всемирной организации здравоохранения Максвелл Джонс в своем деле практических терапевтических проектов двигается дальше. В 1962 г. он становится главным врачом психиатрической больницы Динглтона в шотландском Мелроузе, городке к югу от Эдинбурга, и этот опыт стал его первым опытом заведования больницей.

Больница Динглтона функционировала в традиционном ключе и имела достаточно жесткие устои: она была строго иерархизирована и использовала общепринятые методы лечения. Больница была рассчитана на 400 койко‑мест. Штат насчитывал 90 сотрудников: пять психиатров, один социальный работник и 84 медсестры, но это была не совсем обычная больница. В 1949 г., когда ею руководил Джордж Белл, она стала одним из первых психиатрических стационаров, в котором была развита практика открытых дверей. Поэтому, несмотря на жесткие устои и строгую иерархию, больница имела опыт реформирования и была благодатным материалом для того, что в ее стенах собирался сделать Джонс.

Этот проект отличался от всех остальных его проектов. Если раньше он стремился организовать пациентов и усилить их активность, то теперь это предполагалось как само собой разумеющееся. По прошествии определенного времени больница Динглтона стала терапевтическим сообществом в классическом смысле этого слова: были преодолены ролевые стереотипы, пациенты участвовали в своем лечении и принимали активную роль в решении проблем своих товарищей, проводились многочисленные групповые встречи и семинары. Словом, в этом отношении Джонс повторил здесь все то, что уже профессионально делал. Поэтому в этом проекте акцент был сделан на институциональную структуру больницы, которая, по его мысли, должна была быть приспособлена к целям терапевтического сообщества. Позднее он вспоминал: «Я служил там с 1962 по 1969 г. и смог убедиться, что традиционная деспотичная психиатрическая больница может стать открытой системой, поддерживаемой сверху»[76].

Первым преобразованием на этом пути становится учреждение Руководящего комитета сотрудников – управляющего органа больницы. Комитет включал 12 человек – медсестер, врачей, социального работника и секретарей, и в его функции вменялось принятие всех важных решений, касающихся организации работы больницы. Джонс был убежден, что в терапевтическом сообществе все решения должны выноситься коллегиальным путем, и хотя это ставило в зависимость от мнения коллектива и его самого, он считал, что это единственно возможная модель управления терапевтическим сообществом. Параллельно были организованы встречи сестер, на которых функционирование больницы и организационные вопросы обсуждали медсестры. Так, Джонс обеспечил участие всего штата в процессе управления.

На основании этих нововведений Джонс хотел внедрить принцип множественного лидерства, поскольку считал, что децентрация идет на пользу сообществу. «Чтобы быть эффективным, – писал он, – терапевтическое сообщество нуждается в нескольких лидерах, которые хорошо обучены групповой работе и имеют педагогические склонности, а также могут заменить формального лидера, когда он отсутствует или же вовлечен в эмоциональное взаимодействие или конфликт с другим членом группы»[77].

В рамках этого проекта было достигнуто и еще несколько новшеств. В частности, была организована первая группа экс‑пациентов, а также общежитие для восьми пациентов‑мужчин, работавших за пределами больницы. Взаимодействию с обществом за пределами больницы в этом проекте Джонс уделял большее внимание, чем во всех остальных. С этой целью была собрана специальная команда персонала из психиатра, медсестры и социального работника, задачей которых была организация взаимодействия пациентов и больницы с обществом в целом.

Постепенно структура самой больницы претерпела еще большие изменения. Следуя принципу децентрации, Джонс разделил больницу на три региональных отделения, каждое из которых курировало определенную географическую область. Пациенты попадали в соответствующее населенному пункту отделение, и за каждым отделением был закреплен определенный персонал. Штат отделения преимущественно занимался своими пациентами, обязанности по гериартрическому, приемному отделению и отделению для пациентов с трудностями в обучении были разделены между персоналом трех отделений поровну.

Одновременно с новшествами в организационной структуре терапевтического сообщества Джонс начинает обращаться не только к практике, но и к теории, разрабатывая теоретический фундамент своих ранее исключительно практических идей. Основным понятием этой теории становится понятие социального научения. Социальное научение – это поступательный процесс взаимодействия между людьми в доверительной среде. В процессе социального научения большую роль играет координатор, помощник, который направляет человека или группу в их развитии, помогает преодолеть кризисные ситуации и иногда выступает в качестве зеркала в ходе терапевтического процесса. Роль помощника подобна роли акушерки, и здесь в понимании этой фигуры заметно влияние Сократа и его метода сократического диалога. Часто социальное научение проходит через процесс болезненной коммуникации, в которой человек или группа возвращается к более ранним стадиям и стремится преодолеть болезненные комплексы и конфликты, поэтому оно представляет собой трудный и неоднозначный путь, пройти через который гораздо легче в сопровождении опытного и знающего человека.

Несмотря на определенные теоретические достижения, в истории психиатрии Джонс остался как практик, и залогом его популярности стала удачно разработанная структура терапевтических сообществ. Во второй половине шестидесятых интерес к его работе начинают проявлять не только радикально настроенные психиатры, но и университеты.

Практически параллельно с деятельностью Джонса и независимо от нее развивается вторая ветвь движения терапевтических сообществ, которая получила название «эксперименты Нортфилда». «Легенда о Нортфилде, – пишет Том Харрисон в книге‑летописи этой больницы, – сродни мифу о творении. Все, кто работает в групповой психотерапии, в терапевтических сообществах, арт‑терапии, терапевтических социальных группах или любом другом близком пространстве, знают об этих истоках. В начале 1940‑х годов военный госпиталь Нортфилда стал Олимпом психологии и психотерапии. Теперь мы дорожим этим легендарным прошлым и знаем, что мы – потомки богов»[78].

Оба эксперимента, «Нортфилд‑1» и «Нортфилд‑2», организуются по инициативе британского Министерства здравоохранения. Проект «Нортфилд‑1» стартует в 1943 г. в Бирмингеме в военном госпитале Нортфилда под руководством Уилфреда Биона и при участии Джона Рикмена. Он задумывается как проект реабилитации фронтовиков, которым не помогали обычные методы.

В основе программы лежало переструктурирование пространства больницы. Госпиталь был разделен на две части: восточная часть с отделениями, названными именами британских королев и насчитывающими около 200 койко‑мест, стала медицинским, лечебным крылом. Западная часть, насчитывающая около 600 койко‑мест и с отделениями, названными именами королей, стала тренинговым крылом. Начальную реабилитацию солдаты проходили хотя и в смягченном, либеральном, но армейском режиме, с военной дисциплиной и военной охраной. Когда они шли на поправку, их переводили в тренинговое крыло, где распорядки уже были «гражданскими». Там за порядком следили социальные работники, задачей которых была адаптация солдат к жизни в обществе и окончательная минимизация их неврозов.

Бион как бывалый воин (он служил командиром танка в Первую мировую войну) решил применить здесь свой армейский опыт. Он считал, что необходимо изменить структуру ролевых отношений между солдатами и врачами, уподобив ее структуре отношений в армии в военное время: психиатр должен добиться включенности солдат, основанной на их интересе, чтобы лечение и реабилитация стали их общим делом. Он должен добиться не подчинения посредством силы, а взаимоуважения; он должен эмоционально сблизиться с ними и не бояться их реакций и эмоций.

С самого начала работа основывалась на идее групповой терапии как «управляемой попытки культивирования групповых сил, воплощающихся в успешной групповой деятельности»[79]. По мнению Биона, малая группа была наиболее полезна в плане терапии: она обеспечивала невротику признание, поддержку, и работа в такой группе вела в конечном счете к катарсису и излечению. Невроз каждого из солдат должен был стать общим врагом группы, против которого они должны были бороться сообща с психиатрами. Целью терапии стала подготовка «мужчин с чувством собственного достоинства, социально адаптированных в обществе и готовых взять на себя ответственность»[80]. Поэтому в ходе групповой работы необходимо было понять, как невротическое поведение и невроз каждого из солдат и всех их вместе влияли на их повседневную жизнь, на их поведение и общение, чем они мешали их счастью и продуктивной деятельности.

Жизнь солдат в больнице определялась следующими правилами: 1) ежедневно час должен быть посвящен групповой работе; 2) каждый должен войти как минимум в одну (или более) образовательную, ремесленную или управленческую группу; 3) любой человек мог сформировать вокруг себя новую группу, отвечающую его специфическим увлечениям и интересам; 4) тот, кто чувствовал, что не может посещать группу, должен был находиться в комнате отдыха, где в спокойной обстановке и при надлежащем сестринском уходе он мог расслабиться или провести время за настольными играми. Одним из первых новшеств стали групповые встречи: пациенты были разбиты по группам и встречались, чтобы обсуждать свои проблемы. Постепенно после первых успехов (именно благодаря им некоторые солдаты были успешно реабилитированы и отправлены обратно на фронт) было решено собираться не только отдельными группами, но и всем вместе. Встречи обычно длились около 30 минут и проходили после полудня.

Гарольд Бриджер выделяет следующие основные принципы проекта:

• цель каждой группы состоит в исследовании внутригрупповых отношений и возникающего в них напряжения, а также влияния невротического поведения, являющегося следствием невротического расстройства, на возникающие в группе проблемы;

• проработка всякой проблемы должна происходить только после того, как ее характер и масштабы станут понятны большей части группы;

• средство разрешения проблемы обязательно должно быть предложено и осмыслено группой;

• исследование проблем напряженных внутригрупповых отношений должно проходить без перерывов, в течение всех суток;

• предложенные и внедренные в жизнь стратегии совладания с проблемой нужно практиковать не только во внутригрупповых отношениях, но и в других сферах жизни и проч.[81]

Такая интенсивная групповая работа дала свои плоды и способствовала развитию самокритики у солдат. В скором времени солдаты стали замечать, что в отделении грязно, и была организована группа, которая следила за чистотой. Такая простая проблема способствовала развитию сплоченности и совместной деятельности. В скором времени у каждого из солдат появилось свое дело. Это отвлекало от проблем и возвращало их к повседневной жизни, способствовало развитию морального духа и отзывчивости.

В итоге грамотно организованной работы через несколько недель большинство пациентов были реабилитированы и вернулись на фронт, но ослабление больничных порядков привело к анархии и нарушению дисциплины. Слухи об этом дошли до Министерства обороны, была организована внезапная проверка, которая только подтвердила нарушения. В итоге через шесть недель проект был закрыт.

Второй проект, «Нортфилд‑2», стартовал в 1944 г. в той же больнице Нортфилда, но возглавлялся уже Гарольдом Бриджером. Проект разрабатывали также Эммануэль Миллер и Альфред Торри, в его реализации принимали участие Том Мэйн и Зигмунд Фоукс.

По мысли Бриджера, сам проект должен был предполагать следующие шаги: 1) семинары персонала для уяснения мишеней социальной терапии и ее возможных результатов; 2) независимые профессиональные дискуссии с участием психиатров, медицинских сестер и др.; 3) встречи отделения с целью исследования результата «внешних воздействий» – от внутренних стрессов до широкого окружения; 4) акцент на супервизию при изменении паттерна отношений с пациентами с предписаний и распоряжений на инициативу с их стороны и ответственности за них; 5) развитие клуба госпиталя как пространства для раскрытия индивидуальности пациента и залатывания социальных брешей его жизненного пространства[82]. В ходе проекта стали явными следующие изменения акцентов: 1) от человека, избегающего лидерства, к группе; 2) от центрированности на человеке к центрированности на группе; 3) от разговоров к действиям; 4) от управления и директив к спонтанности; 5) от прошлого к ситуации настоящего и др.[83]

Одним из нововведений второго проекта становится образование так называемого клуба госпиталя – переоборудованной, освобожденной от кроватей палаты для встреч групп пациентов. Многие из солдат до мобилизации на фронт были людьми творческих профессий: художниками, музыкантами, актерами. В Нортфилде образовалось множество творческих групп: свой журнал, музыкальные ансамбли и театральные труппы. Кроме того, была учреждена газета госпиталя, имевшая собственную редакцию и отдельное для нее помещение, функционировали группы танцев, садоводства, плотницкий кружок и теннисный корт.

Пациенты помогали детским домам и поликлиникам: мастерили и делали игрушки, развлекали детей. В Нортфилде была полная свобода для активности и творчества, пациенты могли почувствовать себя востребованными, по договоренности с компаниями они могли работать и за пределами госпиталя: в гаражах, фермерских хозяйствах, различных конторах и фирмах. Налаживались связи с местными жителями – устраивались совместные катки и игры в гольф.

Постепенно, ближе к концу войны, армейская традиция уступает место демократическим порядкам набирающего обороты эксперимента. Уже после 1944 г. больница стала двигаться по пути терапевтического сообщества в полном смысле этого слова. Представители от каждой палаты принимали участие в собраниях персонала, и некоторые из них вошли в состав управляющих органов больницы. Таким образом, активность пациентов поощрялась и в организационных вопросах. Два крыла больницы объединили, и военное командование дало разрешение на преобразование больницы в самоуправляемое сообщество.

Эти два течения – проекты Максвелла Джонса и эксперименты Нортфилда – заложили основания теории и практики коммунарного движения в «большой» психиатрии. В теоретическом отношении появление терапевтических сообществ было закономерным развитием английской психологии и психоанализа. Как подчеркивает Гарольд Бриджер, «Винникот говорил, что в развитии ребенка важную роль имеет преобразующее и помогающее окружение. Нортфилд показал, что помогающая среда может привести к неожиданному преобразованию и у взрослых»[84].

Современные терапевтические сообщества продолжают эту традицию. При этом необходимо отметить, что, в то время как движение терапевтических сообществ выступило системообразующим для практики антипсихиатрии, сама антипсихиатрия для его последующего развития имела не такое большое значение. В этом отношении ее практические эксперименты были вполне традиционны.

В настоящий момент движение терапевтических сообществ интенсивно развивается: действуют всемирная и европейская федерации терапевтических сообществ, издается международный журнал «Terapeutic Communities», проводится международная конференция, и в ноябре 2012 г. была проведена уже 25‑я ежегодная встреча. Практика терапевтических сообществ широко распространена и в Америке.

Американская традиция имеет, правда, несколько иные истоки: Оксфордская группа, Анонимные алкоголики и «Синанон»[85], основанные на групповой реабилитации людей с алкогольной зависимостью. Общими для всех трех проектов были те характеристики, которые потом стали основными для всех терапевтических сообществ: активная позиция самого человека, понимание выздоровления как результата терапевтических отношений с другими, вера и установка на изменение и самосовершествование, групповая работа[86]. Зависимость, как и любое бедствие, рассматривалась не как изолированное личностное расстройство, индивидуальная проблема, а считалась компл<