Демократическая психиатрия» и закон № 180

 

Эксперименты и реформы в больницах были только одной стороной борьбы, которая разворачивалась во всех сферах и объединяла множество единомышленников. Как справедливо отмечают, опираясь на слова Л. Мошера, Алекс Коэн и Бенедетто Сарачено, «не нужно все же думать, что за реформы был ответственен один лишь Франко Базалья. Он был значимым лидером и катализатором изменений, но он работал в таком социальном и политическом климате, который уже сам по себе индуцировал изменения»[431].

В 1973 г. Базалья и его соратники организовывают движение «Демократическая психиатрия» (Psychiatria Democratica) – группу деятелей системы здравоохранения, заинтересованных в деструкции психиатрических институций как средств социального контроля и подавления. Как отмечает Шуламит Рамон, это движение «не только бросило вызов научно‑профессиональному большинству, по отношению к которому находилось в меньшинстве. Оно представило также весьма интересный для западного мира прецедент создания скорее противоборствующего, а не охраняющего границы и содействующего дисциплинарному большинству, движения. “Демократическая психиатрия” не является ни профсоюзной, ни профессиональной организацией. Она построена на взаимной поддержке, объединении и создании образовательных возможностей для своих участников, и функционирует как группа противодействия»[432].

Ядро организации составили Франко Базалья, Франка Онгаро Базалья, Доменико Казагранде, Франко ди Чекко, Туллио Фраджиакомо, Виери Марци, Джанфранко Мингуцци, Пиера Пиатти, Агостино Пирелла, Микеле Риссо, Лучио Шиттар, Антонио Славич. В октябре 1973 г. они собрались в Болонье и приняли программу движения, которая предполагала целый ряд действий, направленных на борьбу с существующей системой психиатрической помощи.

Активисты движения подчеркивали, что терапия и социальное перевоспитание, практикующиеся в психиатрических больницах, являются формальными оправданиями интернирования – противоречащей конституции практики. В задачи активистов движения как раз и входило вскрытие контролирующего и разрушающего характера психиатрических институций и строительство новой системы психиатрической помощи, которая бы наиболее адекватно отвечала потребностям людей. Необходимо было депсихиатризировать психиатрическую помощь и восстановить возможность подлинной терапии психических расстройств. В программе отмечалось: «Помещение в психиатрическую больницу и лишение свободы представляют собой один и тот же ответ на события человеческой жизни, болезнь и преступление, которые имеют различные истоки и должны рассматриваться по‑разному. На самом деле, в нашей социальной системе на эти явления никак не воздействуют; их реальность затуманена репрессивными мерами, которые, придавая им институциональную форму, скрепляют их общей социальной судьбой. Одинаковая реакция на “болезнь” и “преступность” отражает позицию, исходя из которой каждый из этих феноменов оценивается лишь по отношению к социальному строю, как нарушение границ установленных норм»[433].

Движение «Демократическая психиатрия» преследовало следующие цели.

1. Продолжение борьбы против исключения, поиск и ликвидация его источников в социальной структуре (социальные отношения производства) и надстройке (нормы и ценности) общества. Эта борьба может идти, лишь объединяя все силы и движения, которые, осуществляя этот анализ, направляют свою активность на конкретные изменения социального порядка.

2. Продолжение борьбы против «лечебницы» как пространства, в котором исключение, наравне с практическими средствами репродукции механизмов социальной маргинализации, выражается наиболее очевидно и остро. <…>

3. Акцентирование опасности воспроизведения сегрегационной институциональной структуры в нестационарном психиатрическом обслуживании. Всякая альтернативная структура выстраивается по образцу доминирующей институциональной формы и принимает ее форму до тех пор, пока она существует. <…>

4. Прояснение на практике связи между функционированием специфического психиатрического пространства и более общими проблемами медицинского обслуживания, что предполагает призыв к совместной активности (без разделения труда и профессиональных навыков), которая в нашей конкретной борьбе за психическое здоровье вовлекает нас в масштабную борьбу за реальную и необходимую реформу здравоохранения, основанную на новой социальной логике и выражающуюся в ней. Именно эта необходимость новой социальной логики должна двигать группу к объединению со всеми силами, преследующими конкретно эту цель[434].

Реализация основной цели «Демократической психиатрии» для психиатров‑практиков предполагала: 1) осознание собственной власти над «адресатами» своей деятельности и борьбу против этой власти; 2) обнаружение в пациенте неудовлетворенных социальных потребностей, которые подавляются заточением под маской диагноза болезни; 3) идентификацию терапевтических инструментов, доступных в наличной социальной роли, поскольку однажды эта роль будет освобождена от мандата социального контроля; 4) идентификацию и объединение с людьми и социальными силами, которые либо уже вовлечены, либо могут вовлечься в эту борьбу[435].

Таким образом, посредством следования указанным стратегиям специалист‑практик, работающий в психиатрии, выходит за рамки своего конкретного практического пространства и включается в широкую политическую борьбу. Вскрывая социальные структуры, стоящие за функционированием психиатрической институции, он начинает не только психиатрическую, но и социальную борьбу, объединяясь с больными и медсестрами и выступая как единый класс, он развивает классовую политическую борьбу. Один психиатрический протест приведет лишь к технической реформе, сохраняющей в неизменной виде структуры власти и практики доминирования, а потому будет бесполезным. Именно психиатрическая борьба, которая вовлекалась в масштабный политический протест, и была основной задачей «Демократической психиатрии».

Как движение, «Демократическая психиатрия» оказалась намного успешнее, чем его антипсихиатрические аналоги в Америке и Великобритании. М. Доннелли отмечает, что такому успеху, возможно, способствовали два фактора. Во‑первых, в Италии почти не было указаний на мифологическую природу психического заболевания, сторонники «Демократической психиатрии» практически не вовлекались в дискуссии о том, является или нет психическое расстройство заболеванием. Во‑вторых, в этом движении не было напряженности и противоречия между медицинскими и социальными терапевтическими подходами, как в тех движениях и теориях, которые придерживались мифологической трактовки психического заболевания[436]. Все это, по мнению Доннелли, способствовало тому, что это движение несло широкие перспективы.

«Демократическая психиатрия» напоминала другие революционные движения того времени и в этом целостном комплексе функционировало по модели революции против диктатуры. Бенедетто Сарачено и Джанни Тоньони указывают, что так же, как и революции против диктатуры, она была направлена на создание новых условий и новой культуры, противопоставленной старым моделям и методам. Движение приспосабливало к конкретным условиям утопическую идею возвращения прав и реабилитировало ранее униженный класс. Сарачено и Тоньони пишут: «Основной результат революции – это обнаружение группы населения, чье существование игнорируется или принижается. Общая цель радикального итальянского движения состояла в том, чтобы предоставить психиатрической группе населения возможность выйти на первый план и заявить об абсурде ее предшествующего формального не‑существования»[437].

Как и все революционные движения, это сотрудничало с другими потенциально революционными силами. «Демократическая психи атрия» налаживала отношения с профсоюзами и левыми политическими партиями, ее курс поддерживало доминирующее тогда в итальянской психиатрии Итальянское психиатрическое общество, которое в 1975 г. выразило свой протест против имеющейся организации психиатрической службы и настаивало на реформе. Немалое значение в деятельности движения и достигнутых результатах имела Итальянская коммунистическая партия. В частности, еще в 1969 г. ею была организована конференция по проблеме власти в психологии и психиатрии, а в середине 1970‑х Коммунистическая партия широко поддерживала реформистские инициативы и немало способствовала осознанию важности проблемы психического здоровья на государственном уровне. Поддерживала «Демократическую психиатрию» и правоцентристская Христианско‑демократическая партия, к которой принадлежал, в частности, Микеле Дзанетти, глава провинции Триест, поддерживающий реформы Базальи в местной психиатрической больнице.

Без профсоюзной, профессиональной и политической поддержки Базалья вряд ли смог бы так широко развернуть свою деятельность и успешно провести эксперименты в психиатрических больницах. Без этого вряд ли стала бы возможной и дальнейшая кампания за психиатрическую реформу. Особенностью итальянской антипсихиатрии, в отличие от американской и английской, был ее выраженный политический характер.

Начиная с 1973 г. вопрос о реформе психиатрической службы неоднократно обсуждался в итальянском парламенте, но дальше обсуждения так и не шло. Помогла здесь Радикальная партия, стабильно набиравшая в парламенте 5–7 % голосов и широко известная своей борьбой за права человека. В начале 1977 г. Радикальная партия начинает собирать подписи за проведение национального референдума по отмене ряда статей закона 1904 г. о психиатрической помощи. Уже в июне в парламент были представлены более 700 тыс. подписей при необходимых 500 тыс., чего было более чем достаточно. Проведение референдума было крайне невыгодно, поскольку грозило возможностью нарастания недовольства в адрес правящей партии, поэтому правительство в спешке начало готовить новый закон[438]. Тогда же, в 1977 г., большинство партий внесли в парламент свои предложения по развитию итальянской службы здравоохранения. Базалья на протяжении всех этапов подготовки закона был одним из основных его разработчиков. Сам закон получил неофициальное название «закон Базальи».

Проект нового закона был внесен в парламент в апреле 1978 г. И уже 13 мая при минимальном обсуждении и практически без разногласий он был принят, получив поддержку всех парламентских партий. Тогда же, 31 декабря 1978 г., этот закон с незначительными изменениями был включен в Закон № 833 (как ст. 33, 34, 35, 64), регламентирующий реформу системы здравоохранения и принципы работы Национальной службы здравоохранения. Такое спешное принятие закона означало, как справедливо подчеркивает Леа Макдональд, что никаких исследований возможного эффекта реформы не велось, и не было обеспечено никакого аппарата, который мог бы контролировать выполнение закона[439]. До 1985 г. не проводилось никаких масштабных независимых исследований, и у Министерства здравоохранения вообще не было никаких данных о ситуации в психиатрической системе[440]. Очень скоро эта спешка скажется на практике.

Закон № 180 «Добровольное и принудительное медицинское освидетельствование и лечение» от 13 мая 1978 г. предписывал оказание психиатрической помощи «вне больницы», в центрах психического здоровья[441], т. е. психиатрические больницы прекращали принимать новых больных и постепенно перераспределяли старых. Единовременного закрытия и упразднения всех психиатрических больниц разом закон не предполагал, но психиатрической больницы как структурной единицы психиатрической системы по новому законодательству больше не предполагалось. Закон не затрагивал шесть судебных больниц, частные больницы (хотя недобровольная госпитализация в них также была запрещена) и учреждения для лиц с алкогольной и наркотической зависимостью[442].

Первичная госпитализация больных в психиатрические больницы с мая 1978 г. была запрещена, с декабря 1980 г. запрещалась и повторная госпитализация. В случае необходимости стационарного лечения в больницах общесоматического профиля открывались отделения психиатрической диагностики и лечения, которые должны были включать не более 15 койко‑мест. Постепенно психиатрические больницы закрывались.

Закон запрещал строительство новых психиатрических больниц. Кроме того, административное преобразование психиатрических больниц в новые структурные единицы, в центры психического здоровья, в специализированные психиатрические отделения больниц общесоматического профиля было запрещено, в их зданиях появлялись новые службы. Так, здания больницы Триеста были отданы муниципалитету и использовались для размещения в них других социальных учреждений и служб. В частности, в них были организованы косметический кабинет, средняя школа, общежитие для студентов колледжа, радиостанция и детский сад. Последний занял помещение бывшего психиатрического отделения, и теперь уже с детских лет итальянцы получали представление о ненужности высоких заборов больниц. Одна из работавших там воспитательниц говорила: «Присутствие детей в психиатрической больнице дает нам надежду на то, что когда‑нибудь мы перестанем возводить психиатрические больницы и в умах детей. Это противоречие, когда “нормальные” дети теперь находятся в месте для “сумасшедших” людей… могло бы быть использовано взрослыми, чтобы научиться жить с детьми»[443].

Исходя из закона, психиатрическая помощь гражданам должна оказываться на принципах добровольности. Статья 1 закона гласит, что «оценка здоровья (диагностика) и лечение добровольны». Забота о психическом здоровье по‑прежнему возлагалась на государство, в частности, на центры психического здоровья и муниципальные власти. Они должны были осуществлять наблюдение за больными и их лечение на добровольных основах амбулаторно. В особых случаях, если требуется госпитализация, закон разрешал таковую сроком не более чем на семь дней. Госпитализация должна проводиться по оправдательному декрету суда, извещаемого больницей в срок 48 часов после госпитализации пациента и с разрешения мэра.

Принудительное лечение может проводиться, по закону, в исключительных случаях, «когда психическое состояние человека требует безотлагательного лечения, от которого человек отказывается». И даже в этом случае человеку гарантируются все гражданские и политические права и предписывается постараться обеспечить как можно более активное участие самого больного в процессе лечения. В ситуации неоправданной госпитализации как суд, так и мэр вправе прервать лечение и госпитализацию. При необходимости лечения в течение более семи дней должен был направляться запрос в суд и мэрию для разрешения. Статья 4 предполагает право любого человека на обращение к мэру с просьбой о прекращении лечения и госпитализации или изменения условий таковых. Лечение и госпитализация проводятся за счет государства Министерством здравоохранения с уважением достоинства человека, сохранением гарантированных конституцией гражданских и политических прав и свобод, включая свободу выбирать врача и центр здравоохранения (ст. 1).

Как подчеркивает Франка Онгаро Базалья, «реформа провозгласила новый подход, который порывал с культурой сепарации и сегрегации, рассеивая иллюзию того, что такие меры были эффективным лечением или способствовали реабилитации, иллюзию возможности лечения и реабилитации посредством тотального унижения человека в процессе лечения»[444]. Для самого Базальи было очень значимо, что закон сосредоточивался не на определении и классификации заболеваний, но на их лечении, и при этом лечение рассматривалось в рамках общей программы здравоохранения. Лечение теперь было добровольным, и это – радикальное изменение по сравнению с законом 1904 г. В своей лекции в Оксфорде на Международном конгрессе по законодательству в сфере психиатрии в июле 1979 г. он подчеркивает: «Итальянский закон… переносит акцент с поведения больного человека на доступные ему услуги. Его основа… – это услуги, которые должны идентифицировать болезнь и определить ее степень»[445]. Базалья указывает на изменение ракурса: раньше больной был в зависимости и подчинении у общества, теперь общество обязано диагностировать и лечить, оказывать услуги, общество оказывается на службе у больного, и это его государственная обязанность. Если закон 1904 г. проводил четкую границу между гражданином, вместе с другими правами обладающим правом получать защиту от общества, и больным, представляющим для этого общества угрозу, то новый закон даровал больному статус гражданина, а вместе с ним и право на помощь, защиту и лечение.

Тем не менее, закон был достаточно противоречив по своему статусу и значению, поэтому остановимся на некоторых его самых значимых моментах.

1. Революционность закона состояла в том, что он полностью снимал с психиатрии и психиатрической больницы функцию контроля социально опасного поведения. Угроза больного для общества вообще не фигурирует в тексте закона, в противоположность закону 1904 г., где таковая была основным критерием психического расстройства и, следовательно, основным показанием к помещению в психиатрическую больницу. Психиатрия поэтому утрачивала свой юридический статус и юридическую ответственность за социальный контроль. В этом смысле революционная деятельность Базальи напоминала деятельность Пинеля, и история со снятием Пинелем цепей с заключенных больницы Бисетра неизменно всплывает в памяти, когда рассказывают о триестском коне и Законе № 180.

Действительно, закон говорил о психически больных как о людях, которым необходимо лечение, а не как о преступниках, которые угрожают другим гражданам и которых необходимо изолировать и держать в заточении. В других странах – в Америке, Англии и Франции – подобные законы были приняты уже давно. Италия значительно отставала именно в законодательном плане, следствием чего и были проблемы, которые пришлось преодолевать Базалье.

2. Закон полностью медикализировал психическое заболевание и говорил о необходимости его освидетельствования и лечения. Это, надо признать, один из самых важных моментов, который при оценке закона и реформы часто опускается.

Надо начать с того, что Базалья ни разу в жизни не сказал, что психическое расстройство – не болезнь, что это миф и символическое наименование. Он всегда настаивал, что человек с такого рода расстройством болен, и практически в каждой из своих работ, разъясняя свои идеи о власти правящего класса, о роли психиатрических институций и психиатров‑практиков, а также о проблемах современного общества, он оговаривается, что «это не означает, что психического заболевания не существует». Эта фраза, словно магическая формула, повторяется из работы в работу.

Базалья – это своеобразный Пинель XX в., снявший оковы с пациентов и приведший их из тюрьмы в психиатрическую больницу. Он, несомненно, учитывал опыт других стран, других реформаторов и понимал, что лишь изменение закона и исключение слова «социально опасный» не изменит положение дел внутри психиатрической больницы. Практика была для него ключевой. Поэтому вместе с законодательным реформированием он производит реформирование в практике, и именно поэтому вводятся как структурные единицы психиатрической службы центры психического здоровья. Именно поэтому после 1978 г. запрещалось использование зданий бывших психиатрических больниц для психиатрических служб и открывающихся центров.

На медикализацию психического заболевания указывает и тот факт, что закон в случае госпитализации определяет в качестве ее пространства больницы общесоматического профиля. Именно туда направляются больные при необходимости стационарного лечения. Эту медикализацию и включение психиатрического обслуживания в практику общесоматической медицины поддерживало и Итальянское психиатрическое общество, которое, как мы отмечали выше, сыграло важную роль в разработке закона. Поэтому важно учитывать, что как для самого Базальи, так и для Закона № 180 деинституализация не означала демедикализацию.

3. Следствием медикализации явилось предписание обязательного лечения. Принудительное лечение допускалось законом. В этом моменте наравне с тем, что ответственность за психически больных по‑прежнему приписывалась государству, многие критики усматривали печать старых порядков. Однако закон говорил о необходимости усилий по получению согласия и участия от пациента, об уважении к его достоинству и правам. Вводилось ограничение по срокам стационарного лечения. Было важно и то, что опекунский судья, принимающий решение об обязательном принудительном лечении, не мог принимать решения о социальной опасности больного и ограничении его свободы, поскольку принадлежал к опекунской, а не пенитенциарной системе[446]. Допущение законом того, что любой человек может обжаловать процедуру принудительного лечения, способствовало открытости системы психического здоровья.

4. Одним из наиболее спорных правовых моментов закона явилось закрепление за больным полной юридической дееспособности. Статья 1 закона подчеркивает, что даже при принудительном лечении больной сохраняет все гарантированные ему конституцией права. Следовательно, при совершении преступления больной несет полную уголовную ответственность за свои действия на общих правах. Его ответственность не делегируется его лечащему врачу и не смягчается психическим заболеванием.

Закон не совсем удовлетворил Базалью и его соратников по «Демократической психиатрии», но тем не менее он был радикальным шагом вперед.

Начиная с 1978 г. психиатрическая система Италии становится частью системы общего здравоохранения, и психиатрические больницы заменяются центрами психического здоровья. В связи с закрытием больницы в Триесте в 1979 г. Базалья перемещается в Рим на должность директора Службы психического здоровья региона Лацио, которая вместе с Римом включала еще четыре провинции. Еще при его жизни стало понятно, что до того, как все психиатрические службы начнут функционировать по новому законодательству, пройдет еще очень много времени.

Закон носил характер рекомендации и настаивал на постепенном отказе от психиатрических больниц, на переходе к сети центров психического здоровья и не предполагал одномоментного их упразднения. По этой причине в различных провинциях Италии переход на новую систему проходил по‑разному и в разные сроки. Базалья, затевая свою психиатрическую реформу, говорил о том, что психически больной воплощает различные противоречия общества и что, исключая его, общество пытается о них забыть. Психиатрическая реформа трактовалась им не только как возвращение психически больного в общество, его реинтеграция в социум, но и как возвращение обществу его же проблем, от ответственности за которые ранее оно успешно избавлялось. Эти проблемы не замедлили появиться.

Кроме того, закон был направлен и на преодоление стигматизации психически больных и выработку более терпимого отношения к ним со стороны общества. Несмотря на то что в некоторых провинциях была проведена обширная подготовительная работа, предубеждение против психически больных сохранялось. В больницах общесоматического профиля, где теперь должны были размещаться психически больные, персонал лабораторий отказывался проводить анализы и держать их кровь вместе с кровью обычных больных[447]. Не все было просто и с их адаптацией в обществе.

Часто говорят, что юридически закон продуцировал «вакуум между упразднением психиатрических больниц и внедрением территориальных терапевтических услуг»[448]. Требовалась переквалификация персонала и дополнительные ставки: в 1979–1980 гг. штат системы психиатрической помощи увеличился в три раза, с 6203 до 16 790 работников[449]. Действительно, тогда итальянская психиатрия оказалась совершенно не готова к таким новшествам. Как подчеркивал соратник Базальи Агостино Пирелла: «Просто изменив закон, нельзя по взмаху волшебной палочки изменить практику психиатров, отношение населения или заинтересованность политических деятелей и чиновников, в особенности если при этом нет детальной программы»[450]. Итальянская психиатрия находилась на уровне психиатрии XIX в., а предстояло ей стать психиатрией века XXI. Базалья прекрасно понимал, что закон не может быть принят как данность, что он может функционировать только в постоянной работе: «Даже являясь плодом борьбы, закон может реализовываться лишь как рационализация протеста. Но он может также развиваться, распространяя идею практики, включая ее в коллективное наследие… он может расширять и гомогенизировать дискурс, создавая единый фундамент для дальнейшего движения»[451]. Это движение шло различным образом.

Если на севере Италии закон был принят достаточно активно, то на юге он или не выполнялся, или психиатрические службы и вовсе функционировали в противоречии с ним. В 1978–1979 гг., по данным Национального исследовательского совета, в Италии насчитывались 564 территориальных центра психического здоровья, из них только 80 располагались в южных провинциях[452]. В Турине и Венеции реформы были поддержаны, но их реализация была ограничена. На юге наблюдалась наихудшая ситуация. Те города, в которых уже развивалось антиинституциональное движение, т. е. Ареццо, Феррара, Перуджа, провели реформу наиболее мягко и успешно. В целом больницы не закрывались, а продолжали свое функционирование по старой системе, и даже открывались новые. Часто в попытке следовать закону больные выписывались без разбора, с наличием острых симптомов, не проводилось мероприятий по их социальной адаптации[453].

Мы не будем погружаться в обширную медицинскую статистику, поскольку большинство работ о следствиях реформы – это именно статистические работы. Эти противоречивые данные для наших целей ничего не дадут, поэтому предоставим это психиатрам и историкам медицины. Приведем только краткие общие данные. Показатели Национального исследовательского совета говорят о сокращении в период с 1977 по 1979 г. числа недобровольно госпитализированных больных на 58,9 % и об увеличении проходивших добровольное лечение на 32 %. По данным Центрального института статистики, в период с 1978 по 1983 г. число коек в психиатрических больницах ежегодно сокращалось в среднем на 4140 ед., что соответствовало общеевропейским тенденциям. Данных о судьбе пациентов, освобожденных из психиатрических больниц, крайне мало. Известно, что, например, в провинции Венето приблизительно 1 % из них совершили самоубийства, 60 % жили в семье, 74 % работали или получали пенсию, 54 % получали областное социальное обеспечение, 84 % получали психотропное лечение. Статистика преступности среди психически больных, вопреки расхожему мнению, не продемонстрировала прироста: с 1976 по 1978 г. число больных в судебных психиатрических больницах увеличилось лишь на 3,5 %, а с 1980 по 1985 г. уменьшилось на 5,6 % при общем увеличении заключенных на 32 %[454].

Бенедетто Сарачено и Джанни Тоньони в своей статье «Методологические уроки психиатрического опыта Италии» отмечают, что неоднозначность результатов реформы связана с рассогласованием движения, закона и реформы. На их взгляд, движение за упразднение психиатрической больницы, возглавляемое Базальей, Закон № 180 и психиатрическая реформа в Италии представляют собой радикально отличные феномены с разнородными событиями и различными участниками. То, что происходило в Италии, становится, по их мнению, понятно, если не абсолютизировать последовательность событий и пытаться выстроить четкую хронологию от движения через закон к реформе.

Сарачено и Тоньони подчеркивают, что движение за упразднение психиатрических больниц было начато институциональным меньшинством по отношению к институализированному или академическому большинству психиатров. Когда движение создало такую ситуацию, которая потребовала разработки закона, проблема вошла в пространство официальной формализованной политики, борьбы политических партий и стратегий. После принятия закона на этапе реализации реформы бразды правления были отданы не психиатрам‑практикам и психиатрам‑исследователям, а психиатрам‑администраторам, мало знакомым с реальной ситуацией и проблемами. Именно поэтому на выходе увидели несколько иной эффект, чем хотели.

Поскольку психиатрическое движение, закон о психиатрическом обслуживании и психиатрическая реформа назревали длительное время в различных профессиональных группах и пространствах, их собственные стратегии и методология отчасти противоречат друг другу. Сарачено и Тоньони заключают: «“Движение”, Закон и реформа не взаимозаменяемы: они даже не отмечают различные моменты эволюции. Скорее, в своем историческом контексте они связаны с контрастирующими ожиданиями, методами и приверженцами. Закон есть тот рубеж, где взаимодействие исследовательского меньшинства с утопическими ожиданиями со скептически настроенным административным большинством показало недостаток культурных и этических связей, являющихся необходимым основанием научного базиса реформы здравоохранения»[455].

Сам Базалья прекрасно сознавал, что закон не может считаться результатом, что он процесс, который дает новые перспективы. В 1979 г., через год после его принятия, говоря о переорганизации психиатрической системы, системы здравоохранения, государственного аппарата и о масштабе реформы, он подчеркивает: «Закон может позволить этого достичь, но не может гарантировать, что так будет. Проблема остается нерешенной, поскольку законы или группы законов принадлежат к такому типу процессов, которые открывают радикально новую стадию в отношении к безумию и определении его социального смысла»[456].

Действительно, важно помнить, что итальянская реформа была не просто опытом дегоспитализации. Она основывалась на перестраивании всего аппарата психиатрии с целью наиболее эффективного лечения больных и социальной адаптации их в обществе. Реформа не просто предполагала закрытие психиатрических больниц, она в гуссерлианском духе снимала излишние наслоения, ненужные для эффективного лечения и представляющие собой выражение идеологии капиталистического общества, направленной на подавление его маргинальных элементов.

Майкл Доннелли, описывая вклад Италии в политику психического здоровья, отмечает: «Италия, во‑первых, дала радикальное движение психического здоровья, беспрецедентной мощи и масштаба; а во‑вторых, это движение стало весьма успешным в законном упразднении психиатрической больницы, запустив тем самым самый радикальный до настоящего времени эксперимент по “деинституционализации” психического заболевания»[457]. В других странах, даже в странах «антипсихиатрического пояса», таких как Великобритания и США, вопрос о полном упразднении психиатрической больницы как институции на практическом уровне почти не поднимался, а уж тем более не было таких успешных экспериментов по претворению этого проекта в жизнь. Поэтому итальянская антипсихиатрия стала наиболее радикальной в практическом отношении ветвью.

Надо, впрочем, помнить, что сама реформа при этом имела совершенно другой смысл и совершенно другую исходную ситуацию по сравнению с таковой в англоязычных странах: Базалья шел к медикализации, британские психиатры стремились, напротив, уйти от нее. Они вскрывали тюремные корни психиатрии, обвиняли ее в жесткости методов, называя тюрьмой все общество, но только в Италии, где практика психиатрии функционировала по тюремным законам, было видно, что на самом деле эта «тюремная» психиатрия из себя представляет. В этой системе Базалья боялся даже предлагать альтернативы, зная, что это не изменит ситуации. Ему было совершенно ясно, что нужно менять законодательство, необходимо уходить из больниц, стены которых – это стены тюрьмы, нужно преодолевать отношение к больным как к врагам, опасным для общества элементам. Во многом радикальность итальянского протеста была обусловлена тем, сколь большое расстояние нужно было преодолеть, чтобы сравняться хотя бы с миром англоязычной психиатрии.

Несмотря на противоречивые оценки итогов итальянской реформы, в антипсихиатрическом мире она оказалась не только самой успешной в своей практике, но и самой продуманной, организованной и слаженной. Противопоставляя себя порядку психиатрии и общества, британская антипсихиатрия провалила большинство из своих практических проектов именно в силу стихийности протеста и неорганизованности проектов, хотя за ней стояли не меньшие силы, чем за антипсихиатрией итальянской. Здесь оказалось, что не очень одобряемый антипсихиатрами порядок может способствовать даже самой антипсихиатрии.

 

 

VI. Томас Сас