Основания проекта – «Миф душевной болезни»

 

Изначальная тема творчества Саса – это психосоматика. Он обучался психоанализу под руководством Франца Александера, который стоял у истоков этого направления. Именно он обратил внимание исследователей на связь эмоционального состояния человека и ряда соматических заболеваний: язвы двенадцатиперстной кишки, ишемической болезни сердца и проч. С него в медицине началась целая эпоха психосоматических поисков, поэтому закономерно, что Сас вначале тоже идет по этой исследовательской дороге.

Первые статьи Саса о психосоматическом контексте таких заболеваний, как гиперслюнотечение, запор, диарея и облысение. Кроме того, в 1955–1957 гг. он выпускает ряд статей о боли, которые становятся основой его первой книги «Боль и удовлетворение: исследование телесных ощущений»[483], вышедшей в 1957 г. Здесь практически ничто не напоминает нам характерный для Саса стиль, поскольку появится он только начиная со второй книги. Единственное, что знакомо, – это опора на аналитическую философию.

В своей первой книге Сас рассматривает ряд телесных ощущений, центральным из которых для него является боль. Он предлагает посмотреть на боль со стороны испытывающего ее человека и выступает против принятого в медицине разделения боли на органическую и психогенную, отмечая, что в этом случае медицина основывается на позиции врача, а не больного, и дает лишь косвенное описание и определение. Сас предлагает выстраивать описание на «языке боли», тогда физическое определение боли должно быть отброшено, а сама она будет определяться исключительно как психологическое понятие[484].

Такой разоблачительный стиль, манеру обращаться к самим явлениям и говорить на языке больного и болезни Сас развивает в статьях, которые предшествуют «Мифу душевной болезни», где он обращается уже непосредственно к психиатрии. Он сразу же выступает против понимания психиатрии как занимающейся изучением психической болезни ветви медицины. Такое понимание, на его взгляд, приносит лишь практическую пользу и мнимое определение, но с позиций научной объективности неадекватно. В противоположность такой трактовке он предлагает два инструментальных подхода к определению психиатрии: 1) исследование методов и оснований психиатрии как теории; 2) изучение того, что психиатры делают на практике. Первый подход приводит к описанию научной теории психиатрии, второй – к исследованию социальных обстоятельств, которые сопровождают психиатрическую практику, и социальных ролей психиатра[485]. Этот инструментальный подход, позволяющий обратиться к непосредственной теоретической и практической реальности психиатрии, он будет развивать и в «Мифе душевной болезни».

Сас уже тогда уточняет свое понимание психиатрии. Он говорит, что всех людей, имеющих дело с психическим заболеванием, можно разделить на две группы. К первой относятся те, которые используют физико‑химические методы лечения, в частности, электрошок, лекарственные препараты и психохирургию; ко второй – те, кто использует социопсихологические методы исследования и лечения. Первую группу он называет врачами, поскольку они работают в рамках исключительно физико‑химической медицинской модели, вторая объединяет психиатров. Медицина для Саса функционирует на основании понимания человека как животного, как физико‑химической машины, поэтому она противостоит социопсихологической психиатрии. Этот дуализм в понимании подходов к человеку и психическому заболеванию ляжет в основу его критики психиатрии[486].

В ранних статьях содержатся наметки теории недобровольной госпитализации и договорных отношений, исследование социальных ролей психиатров и представление психоанализа как единственно возможного объединяющего метода ветвей современной психологии. Все эти предварительные штудии будут развиты, пожалуй, в центральной работе Саса – «Миф душевной болезни» (1961). В ней он обозначает основной отправной пункт своего научного пути и намечает стратегию критики психиатрии. Сас осмеливается, по его мнению, сказать то, что для всех очевидно, но что никто признать вслух не отваживается. «Я чувствовал, – вспоминал он позднее, – что пришел в психиатрию, чтобы рассказать о том, что с детства казалось мне самому очевидным, – о недоразумении с психическим заболеванием; это напоминало историю с платьем Голого Короля: на самом деле все знают, что никакого психического заболевания нет, но ни у кого не хватает мужества сказать об этом»[487].

Вооружившись, как щитом, положением Карла Поппера «наука должна начинаться с мифов и с критики мифов», в качестве своего основного тезиса Сас выдвигает суждение о том, что психическое заболевание – миф, метафора, а психиатрия – это практика власти и принуждения, псевдология или наука лжи. Ярче всего эту идею Сас выразит в одной из своих статей того же периода: «Предпосылкой теологии является существование Бога. Теологи не могут ни описать Бога, ни доказать его существование; для них и их последователей существование Бога очевидно и не нуждается в доказательствах. Те, кто отрицает существование Бога, ошибаются, введены в заблуждение или развращены. Именно неверующий должен доказать несуществование Бога. Точно так же предпосылкой психиатрии является существование психической болезни. Психиатры не могут ни описать психическое заболевание, ни доказать его существование; для них и для их последователей его существование очевидно и не нуждается в доказательствах. Те, кто его отрицают, ошибаются, введены в заблуждение или развращены. Именно критик психиатрии должен доказывать несуществование психического заболевания. <…> Это постепенно приводит к идее, что точно так же, как Бог существует только для тех, кто верит в воображаемые существа или “силы” (религия), психическое заболевание существует только для тех, кто верит в воображаемые болезни или “причины” (психиатрия)»[488].

Для Саса психическое заболевание – это метафора сродни поэтической, поэтому представляется как результат полета фантазии: «…Перо психиатра называет некоторых (плохих) людей безумными точно так же, как перо священника называет некоторых хороших людей святыми. <…> И психическая болезнь, и святость – фикции, т. е. продукты фантазии. Одно произведено властным риторическим актом проклятия, другое – властным риторическим актом благословения»[489]. В своих более поздних работах он говорит о психическом заболевании как о флогистоне психиатрии. Подобно флогистону, психическое заболевание рассматривается как материальная и реально существующая субстанция, более того, как основной принцип, основная сила психиатрии, но, как и флогистон, это лишь несуществующая вещь[490].

Модель болезни, которую позаимствовали психиатры, – это, по Сасу, модель болезни конца XIX в., которая была основана на опыте работы с туберкулезом, сифилисом и брюшным тифом. Подобные представления приводят к тому, что проблемы человеческой жизни отождествляются с болезнями тела, признаются душевными заболеваниями, переживающие их индивиды преследуются, изолируются, им предписывается специфическое лечение. Для Саса психическое заболевание – все что угодно, только не болезнь. Она – способ бороться с маргинальностью, фикция, метафора и предлог для хорошей продажи лекарств.

Миф психического заболевания – миф истерии и шизофрении – имеет лишь стратегическое значение, оправдывая недобровольное заточение признанных шизофрениками или истеричками людей. Поэтому Сас задается целью деструкции концепции психического заболевания, а также деструктивного анализа психиатрии как «псевдомедицинской инстанции». Но, по его убеждению, это только один из этапов работы. Деструкция необходима для того, чтобы построить новую науку о человеке, основанную на системной теории индивидуальности. Сас отмечает: «Хотя мощное институциональное давление придает значительный вес традиции сохранять психиатрические проблемы в концептуальном лоне медицины, научный вызов здесь, похоже, налицо. Задача состоит в том, чтобы дать новое определение проблемы душевной болезни, дабы ее можно было решать в рамках общей категории науки о человеке»[491]. Что ж, цель не новая ни в психиатрии, ни в философии: цель в духе экзистенциально‑феноменологической психиатрии, которой задавались все антипсихиатры.

Сас движется от критики к новой теории, т. е. сначала разрушает старое, а затем пытается возвести фундамент нового здания. В основе психиатрии как науки, на взгляд Саса, лежит субстантивное определение ее через предмет исследования. Такая стратегия определения науки превращает психиатрию в псевдонауку и сближает ее с алхимией и астрологией. Психиатрия определяется как наука, исследующая и вылечивающая психические заболевания. Точно так же описывается, по его мнению, и астрология: это изучение влияния небесных тел на судьбу и поведение человека. За бортом здесь, как и во всех псевдонаучных определениях, оказываются методики наблюдений и умозаключения. Их обсуждение отбрасывали алхимики и астрологи, теперь их примеру следуют психиатры.

Сас в качестве изначального посыла критики избирает позитивистскую критику науки и принципов умозаключения. Поэтому не зря в качестве эпиграфа к введению в работу он избирает высказывание Поппера. Закон для психиатрии, по Сасу, – мышление в контексте субстантивов, поскольку именно субстантивами и ничем более являются психиатрические концепты и понятия: невроз, болезнь, лечение.

При этом в психиатрии имеет место ярко выраженное расхождение между тем, что делают психиатры, и тем, что они делают по их собственным словам. Большинство психиатров и психотерапевтов называют себя врачами, психологами, психопатологами, биологами, но в реальности они делают совершенно другое: вступают в коммуникацию и анализируют ее. Сас подчеркивает: «Конечно же, их деятельность – это общение с пациентами посредством языка, невербальных знаков и определенных правил. Затем они посредством словесных символов анализируют коммуникативные взаимодействия, которые они наблюдают и в которых сами участвуют. <…> Психиатрия, используя методы коммуникативного анализа, имеет много общего с науками, занимающимися изучением языка и коммуникативного поведения. Несмотря на эту связь между психиатрией и такими дисциплинами как символическая логика, семиотика и социология, проблемы душевного здоровья продолжают ограничивать традиционными рамками медицины»[492].

На самом же деле «психиатрия как теоретическая наука состоит в изучении индивидуального поведения». Под этим Сас подразумевает поведение в играх и игры, в которые вступают люди. Психиатрия, изучая языковые игры и речевую форму общения, сближается с лингвистикой, философией и семиотикой. При этом лингвистику интересует структура языка и языковой игры, философию – его когнитивное значение, а психиатрия занимается его/ее социальным образом, или воплощением.

В ряде своих работ Сас подчеркивает, что, настаивая на мифологическом и метафорическом характере психического, он ни в коем случае не отрицает существования тех проблем, которые за ним стоят. Так, в «Этике психоанализа» он пишет: «Когда я говорю, что психическое заболевание – это миф или что оно не существует, я не отрицаю реальности явлений, по отношению к которым этот термин используется. Человеческое страдание и несчастье существуют; существуют конфликты и насилие; существуют подавленное сексуальное и социальное поведение. Все эти события и действия вполне реальны»[493]. «Я, – продолжает он уже в другой работе, – просто классифицирую тот феномен, который люди называют “психическое заболевание”, несколько иначе, чем те, кто утверждает, что это болезнь. <…> Понятие “психическое заболевание” – это семантическая стратегия медикализации экономических, моральных, индивидуальных, политических и социальных проблем»[494].

Есть и еще один момент. Во многих своих работах, уточняя смысл, который он вложил в положение о том, что психическое заболевание – миф, Сас актуализирует очень важное противоречие, особенно остро проявляющееся в психиатрии последних лет с усилением доли физиологических гипотез. Все дело в том, отмечает он, что психиатрия придерживается двойного стандарта. С одной стороны, она считает, что психическое заболевание является следствием генетического дефекта или неврологического повреждения, и в таком случае психическое заболевание должно считаться болезнью не сознания, психики, а тела. С другой стороны, психиатрия настаивает, что психическое заболевание – это проступок, нарушение поведения, за которое наказывают заключением в психиатрическую больницу или которое может явиться оправданием преступления в случае признания невменяемости, и в таком случае психическое заболевание – это не болезнь, а поведение[495].

Сас пытается последовательно это противоречие преодолеть. Признавая, что психическое заболевание является метафорой, он настаивает, что за этим термином стоит определенный неприемлемый способ поведения. За это поведение, на его взгляд, сам человек должен нести ответственность, и поэтому, к примеру, оправдывать преступников на основании невменяемости неприемлемо. Всякое поведение, которое нарушает правовые нормы, должно в обязательном порядке наказываться юридически.

В каком‑то смысле это положение Саса является отзвуком кантианской парадигмы в психиатрии XVIII в. Тогда, следуя учению Канта о психическом заболевании как о впадении в безволие, складывается судебная и воспитательная практика, исходя из которой психически больные признаются виновными в своем заболевании в силу их слабоволия и подлежат перевоспитанию с помощью различных методов. Поэтому утверждение о вине больного и ответственности за свое поведение как сознательный волевой или безвольный выбор лежит в русле психиатрических традиций XVIII в. Так уж получается (об этом постоянно говорит и сам Сас), что в психиатрии часто новым оказывается хорошо забытое старое.

Точно так же, как нет психического заболевания, для Саса не существует и психотерапии, разумеется, в общепринятом смысле этого термина. Он отмечает, что люди на самом деле сталкиваются с определенными трудностями и проблемами, множество таких людей обращается к консультантам, называющим себя психотерапевтами, и участники развивающейся коммуникации могут считать этот процесс психотерапией. «Все это, – подчеркивает Сас, – существует и является неотъемлемой частью нашей социальной действительности. Но за всем этим и стоит ложь мифологии психотерапии: такая встреча двух (или более) людей, их общение и слушание друг друга не являются ни психическими, ни терапевтическими. В общем, я понимаю практику психотерапии как своего рода этику, обычно этику светскую»[496]. Для Саса психотерапия – государственное, а не медицинское предприятие.

Сама психотерапия появляется вследствие экспансии терапии тела в пространство психики, т. е. расширения патологии до психопатологии и метафоризации индивидуальных проблем человека. Союз медицины и государства способствует тому, что в психотерапию включаются и репрессивные компоненты, основанные на реализации власти, поэтому для психиатрии психотерапия, как считает Сас, становится исключительно практикой порабощения и управления индивидом. «Основные компоненты психотерапии – религия, риторика и репрессия…»[497], – подчеркивает он.

В своем подлинном смысле психотерапия, в частности психоанализ, которому Сас отводит особое место, – это специфический вид отношений между людьми, которые основываются на этике освобождения. История психотерапии как искусства исцеления души восходит не к психиатрам XIX в., а к древнегреческим философам и раввинам, т. е. является религиозной историей и религиозной традицией. Цель психотерапии поэтому сопоставима с целью либеральных политических реформ – дать людям, порабощенным репрессивным правительством или стереотипными правилами и ролями, бо́льшую свободу в поведении. Психотерапия строится по научному шаблону, поэтому заимствует различные техники (например, технику толкования сновидений или свободных ассоциаций), отличающиеся не научным характером, а псевдонаучностью. Все эти псевдоинструменты служат одной‑единственной цели: представить как научную деятельность то, что на самом деле является лишь взаимодействием между людьми[498].

Разумеется, «Миф душевной болезни» вызвал бурную реакцию специалистов‑психиатров и общественности. Сас вспоминает: «Психиатры приветствовали мое утверждение о том, что нет никакого психического заболевания, с таким же большим энтузиазмом, с каким священнослужители могли бы приветствовать утверждение о том, что нет никакого Бога…»[499]. Действительно, большая часть реакций была и до сих пор остается негативной. Джонас Раппепорт, в чем‑то выражая общее направление восприятия идей Саса, обличает его как врага науки: «…Он пишет как враг науки, а не как ученый, и он непорядочен; он говорит, что психическое заболевание – миф, а я скажу, что миф – медицинская порядочность Томаса Саса»[500]. Ли Вайнберг указывает на доминирование необоснованности и незавершенности в критической позиции: «Сас говорит не о том, что мы нуждаемся в новых категориях и новых моделях, а о том, что не нужно никаких категорий и никаких моделей»[501]. Однако здесь интересны не обличительные отзывы, а те оценки, в которых содержится попытка эпистемологически оценить работу и высказанные в ней идеи.

Историк медицины Рой Портер, характеризуя основную идею «Мифа душевной болезни», пишет: «Для Саса истерия – это не реальная болезнь, в основе которой прогрессирующий раскол, а миф, изобретенный психиатрией для преумножения своей славы. Фрейд не раскрыл ее тайну; он разработал ее мифологию <…> Обходя стороной дуализм сознания и тела, Сас таким образом представляет истерию как социальное действие, представляющее проблемы поведения, коммуникации и окружения»[502]. Портер здесь указывает на дисциплинарное смещение, свойственное всей антипсихиатрии, когда проблемы медицинской науки начинают рассматриваться в пространстве коммуникации и общества. Эту линию поддерживает и социальный критик Роберт Диксон, подчеркивая, что Сас «убедительно показывает, как мы используем медицинскую метафору применительно к тому, что, фактически, является вопросом манер, нравов, политики и правосудия»[503].

Майкл Мур видит в доводах Саса опору на положение о рациональности психического заболевания, подчеркивая, что представления о цели и мотивации, будто психическое заболевание имеет цель и мотивацию, означают лишь то, что психически больной выбирает свою карьеру психически больного, и его поведение рационально мотивировано. Он подчеркивает: «Это заявление, что психическое заболевание – миф, представляется как эмпирическое открытие: все те, что считаются психически больными людьми (т. е. иррациональными), на самом деле настолько же рациональны, как вы или я»[504].

Мур совершенно справедливо указывает на методологические, логические истоки критической позиции Саса. Он отмечает, что тот использует теорию категориального различения смысла, строя на ее основании следующую критическую систему: 1) сосредоточиваясь на первой части словосочетания «психическое заболевание», Сас указывает на то, что «психическая» болезнь является мифом, следовательно мифом является и «психически» больной; 2) переходя ко второй части этой фразы, Сас отмечает, что термин «болезнь» означает, по сути, физико‑химические изменения в теле, поэтому утверждение, что ум, сознание, психика могут быть больны, абсурдно, поскольку больными (в общепринятом значении этого слова – «плохими») могут быть только физические тела; 3) обрушиваясь на традиционные наименования психических заболеваний – «шизофрения», «истерия» и проч., – Сас подчеркивает, что в названиях психических заболеваний термины, относящиеся к поведенческим наклонностям, неправомерно отождествляются с терминами, означающими физиологические изменения мозга, и с терминами, отсылающими к психическому опыту; 4) Сас полагает, что по причине категориальных различий между терминами, отсылающими к психическим процессам, и терминами, обозначающими органические нарушения, логически невозможно установить связи между психически и поведенчески обусловленными синдромами, которые называют психическими заболеваниями, и органическими процессами, которые, как считается, их вызывают; поэтому научные претензии психиатрии и попытки лечить психические болезни неизменно обречены на провал, поскольку сами эти устремления логически абсурдны[505].

Очень высоко оценил книгу «Миф душевной болезни» Карл Поппер, эпиграф из работы которого был ей предпослан. В письме от 20 июля он писал Сасу: «Большое спасибо Вам за то, что Вы выслали мне свою замечательную книгу “Миф душевной болезни”. Хоть мне с моим зрением и трудно читать, она настолько увлекла меня, что я прочитал ее на одном дыхании. Она – очень важный сигнал, и она намечает действительную революцию. Кроме того, она написана в столь редком духе, когда человек хочет быть услышанным, а не произвести впечатление»[506].

Сразу же после выхода книга вызвала отклик и у лидеров контркультуры. В письме от 17 июля 1961 г. гуру психоделической революции Тимоти Лири писал Сасу: «“Миф душевной болезни” – самая важная книга в истории психиатрии. Я понимаю, что опрометчиво и преждевременно выносить столь поспешное суждение. Я оставляю за собой право пересмотреть свое мнение и, возможно, сказать, что это была самая важная книга двадцатого столетия. Она лучшая во многих отношениях: эрудицией, клинической способностью проникновения в суть, политической сообразительностью, здравым смыслом, историческим охватом, человеческим участием, и более всего своей вызывающей сочувствие, сокрушительной искренностью»[507].

Бурная реакция, которую вызвала книга «Миф душевной болезни», была связана не только со скандальностью центрального ее тезиса для медицины и общественности, но и с лежащей в ее основе системой доказательств. Сас сопоставлял психическое заболевание с одержимостью, психически больных – с ведьмами, а психиатрию – с инквизицией. Фраза «психическое заболевание – миф» являлась средоточием всех этих доказательств и сопоставлений. К ней вела основанная на историческом материале критическая система, которую Сас развивал и дополнял во всех своих работах в течение всей жизни.