Теория и практика метанойи: «Вилла 21»

 

Будучи соратником Лэйнга, Купер не мог не использовать столь яркий концепт, как метанойя, и не мог не превратить его в терапевтическую стратегию. О метанойе в общих чертах Купер говорит уже в своей первой книге «Психиатрия и антипсихиатрия», где указывает, насколько походят друг на друга процессы психического расстройства и экзистенциального прорыва, основанные на разрушении социальной надстройки, и отмечает, что «психотический опыт благодаря правильному сопровождению может привести к более успешному состоянию человека…»[258].

Это положение о метанойе Купер подкрепляет концепцией Мишеля Фуко. В предисловии к английскому переводу его знаменитой «Истории безумия в классическую эпоху» Купер отмечает, что Фуко совершенно прав, утверждая, что шизофрения является болезнью нашей цивилизации. Он подчеркивает, что мы воображаем это заболевание, чтобы отгородиться от определенных моментов нашего собственного существования. Безумие, на его взгляд, появляется, поскольку человек не может противостоять хаосу в себе самом. «Безумие, – пишет Купер, – стало в наш век своего рода знаком утраченной Истины. Эта истина связана, возможно, не только с последовательностью связанных значений, и конечно же не является обычным соединением псевдофактов и псевдоопыта. Одновременно это не есть и мистифицирующий себя лексикографический поиск значения, которое ускользает от себя самого. Безумие, как это совершенно ясно показывает Фуко в своей замечательной книге, есть возможность схватить в ее крайних проявлениях корень той истины, что стоит за нашим специфическим пониманием себя самих. Истина безумия сопряжена с тем, что есть безумие»[259]. Чтобы воссоздать подлинное объединение, необходимо позволить человеку обособиться и объединиться.

Метанойя, по Куперу, является подлинно революционным актом, подрывающим устои общества и выводящим человека за пределы социальной системы. Одновременно метанойя ведет к его подлинному «я», словно воскрешая то, что он потеряет в процессе воспитания и образования. Ведь, как подчеркивает Купер, «“воспитание” ребенка на практике больше походит на убийство человека. Подобным же образом далеко от себя самого уводит человека образование»[260].

В работе «Смерть семьи» Купер выстраивает четырехэтапную схему метанойи. Метанойя – это движение между четырьмя состояниями, это «изменение, идущее от глубин “я” к поверхности нашей социальной наружности»[261]. Она проходит четыре точки и три метаноических изменения (рис. 2).

 

РИС. 2. Этапы метанойи

 

1. Экнойя – состояние большинства живущих в социуме людей, контролируемого и послушного гражданина. Это состояние, на первый взгляд, исключительно позитивно, поскольку находящийся в нем человек наиболее успешен в обществе. Однако, по Куперу, экнойа сопряжена с хроническим убийством своего «я», это состояние наиболее отдалено от подлинного «я», от тела‑для‑себя, это нахождение человека вне своего сознания.

2. Паранойя – переходное состояние, сопряженное с первыми этапами личностных изменений. Это как бы полутон изменения. Это состояние вне своего «я», при котором человек начинает существовать вблизи сознания.

3. Нойя – состояние, сопряженное с переживанием депрессии и печали. На этом уровне происходит отделение «я» от других людей, его культивирование. В «я» помещается новый центр, и, взаимодействуя с новым опытом, «я» свободно и интенсивно реализует себя в мире. Это состояние в пределах собственного сознания.

4. Антинойя – состояние беглого перемещения между активным и автономным «я» и выходом за пределы «я». Это движение через уничтожение ранее сформированного «я».

Переход от этапа к этапу сопряжен с тем, что Купер называет процессом деструктурирования – реструктурирования. При этом человек словно входит в кризис, проходя через радикальные изменения с целью установления менее отчужденного способа существования. «Безумие – это деструктурирование отчужденных структур существования и реструктурирование менее отчужденного модуса бытия», – подчеркивает он. Именно поэтому, по Куперу, «безумие – непрекращающаяся революция в жизни человека»[262].

Одним из механизмов метанойи является переживание экстаза сродни тому, что в своем опыте запредельного переживает мистик. Только у Купера переживание экстаза иногда сопрягается с другими разновидностями опыта: с наркотическим ЛСД‑опытом и сексуальным опытом. Способствует обращению к своему истинному «я» и медитативный опыт, деструктурируя социальный опыт и возвращая человека от иллюзорных проблем к реальным.

Деструктурирование сопряжено с активированием более ответственного поведения, с выработкой собственного голоса и собственной автономии, с устранением из существования следов другого, который порабощает человека и культивирует опустошенное существование. Основной задачей деструктурирования является преодоление отчуждения. Этот процесс сопровождается часто ярко выраженными эмоциональными переживаниями: имеет место союз восторженной радости и полного отчаянья, язык денормализуется и демистифицируется. Парадоксальный союз радости и отчаянья – обязательное предварительное условие преобразования. Это состояние противоречит нормам социальной реальности, которые, в свою очередь, отражают общие противоречия буржуазного общества. Добровольное, ответственное переживание этого опыта как результат индивидуального выбора, по Куперу, есть залог подлинного освобождения.

Вмешательство психиатрии на этом этапе приводит, по мнению Купера, к тому, что радость разрушается лечением, уходит и отчаяние. Психиатрия таким образом производит «никакого» человека. Для нее вообще нет места в практике перерождения, поскольку она, как, впрочем, и семья, является институцией капиталистического общества и в идеале должна быть упразднена. «Если, – подчеркивает Купер, – мы рассматриваем безумие как подготовительный шаг к преодолению отчуждения, и если мы рассматриваем наиболее распространенные и актуальные формы отчуждения как результат классового разделения общества, то в обществе развитого социализма (т. е. в обществе, в котором разрыв между политической революцией и социальной революцией был во многом сокращен) нет никакого места психиатрии, а в коммунистическом обществе вообще нет места никаким формам психотехнологий»[263]. Здесь возникает вопрос, каким образом помочь психически больному, и в рамках каких институций это возможно и возможно ли в принципе.

Уже в своей первой книге, «Психиатрия и антипсихиатрия», Купер указывает, что одним из самых проблематичных моментов психиатрии является терапия. На его взгляд, «вылечить пациента» – это основная проблема психиатра, поскольку сам термин «лечение» проблематичен. Лечение предполагает конституирование пациента как того, кого будут лечить, за кем будут ухаживать и кто будет вписан в систему психиатрических институций. Стремясь отойти от традиций терапии психически больных, а также в противовес семейной системе, которая не может предоставить человеку в тяжелой жизненной ситуации условия для ее преодоления, Купер выдвигает идеал терапевтического сообщества.

Терапевтическое сообщество, или терапевтическая коммуна, построено на другой форме отношений между «я» и другими. «Сообщество, – пишет он, – это микросоциальная структура, в которой достигается плодотворная диалектика между одиночеством и бытием‑с‑другими…»[264]. В этих отношениях должна поддерживаться автономность и уникальность структуры «я» и устанавливаться контакт между внутренним миром личности и окружающим ее миром других людей. Внутренний мир здесь выступает как свободное и интенциональное ядро человека, источник всех его действий и внешнего мира. Цель свободного терапевтического сообщества, по Куперу, – «создать такую ситуацию, в которой люди могли бы взаимодействовать, не нарушая автономии друг друга»[265]. Такие цели и сама необходимость организации терапевтической коммуны связаны с тем, что человек с самого рождения и на протяжении всей своей жизни испытывает потребность в автономии, которую никогда не может полностью удовлетворить. Однако только на основании возможности быть автономным, быть одиноким, как считает Купер, можно установить подлинные отношения с другими.

Подобное терапевтическое сообщество характеризуют следующие черты антиорганизации.

1. Отсутствие психиатрической диагностики и диагноза как такового, инвалидация и смещение реальности человека к неопределенности социальной псевдообъективности.

2. Отсутствие иерархизации и ролевой стратификации группы. Без диагностики терапевтическая коммуна превращается в место, где люди живут и существуют, где между ними нет различий, поскольку диагноз является центральным признаком, по которому они могут быть разделены[266].

Строя систему терапевтической коммуны, Купер отталкивается от антипсихиатрической трактовки шизофрении не как чего‑то свойственного человеку, характеризующего исключительно одну личность, а как специфической ситуации, складывающейся в межличностном пространстве. Поведение так называемого шизофреника рассматривается при этом в двух плоскостях: во‑первых, в вертикальной плоскости его семейной истории; во‑вторых, в горизонтальной плоскости взаимодействия в терапевтической коммуне, а также в актуальной семейной ситуации. Только благодаря такой стратегии можно определить «те формы инвалидации, с которыми человек столкнулся, и те недостатки его собственной жизненной стратегии, из‑за которых он стал их мишенью»[267]. Одновременно со вскрытием форм инвалидации необходима также работа с потребностью в автономии «я», т. е. создание межличностных условий для ее реализации.

Эти теоретические идеи Купер воплощает на практике. В январе 1962 г. он организует терапевтическую коммуну «Вилла 21», функционировавшую в течение четырех лет. Во время проведения этого своеобразного эксперимента преследовалось несколько целей:

1) непосредственно терапевтическая – апробация авторского подхода к лечению. Предполагалось, что если в отделении реализовать более мягкий подход к лечению, с менее жестко структурированными ролями, при котором пациенты через общение с другими могут обрести собственную автономию и разрешить собственные конфликты, выздоровление пойдет быстрее;

2) исследовательская – сравнение взаимодействия в естественных группах (семье) с взаимодействием в искусственной терапевтической группе, а также исследование особенностей семейного взаимодействия в семьях шизофреников, подобное тому, которое уже проводилось Лэйнгом и Эстерсоном;

3) организационная – создание жизнеспособного организма, обособленного от психиатрической больницы и функционирующего вне психиатрического контекста[268]. Третья цель была основной. Купер рассчитывал, что это автономное отделение, поскольку оно допускало большую степень свободы, может создать для пациентов оптимальную терапевтическую среду.

Поставленные задачи потребовали разработанной программы и рабочих рук. Главной проблемой здесь стала, как это ни удивительно, не разработка методики и внедрение новых достижений, а люди, которые бы осмелились отбросить институциональные предрассудки. «Я чувствовал, что то, что действительно было нужно для организации новой разновидности психиатрической ситуации, так это не методы или программа, а адекватные люди»[269], – вспоминал Купер.

Местом проведения эксперимента выбрали одно из отделений обычной психиатрической больницы Шенли в северо‑западной части Лондона, когда‑то предназначенное для лечения инсулиновыми комами. От лечения инсулином начали постепенно отказываться, и отделение освободилось. Оно располагалось на двух этажах: на втором была оборудована спальня с 19 кроватями и четыре сообщающиеся с ней комнатки, на первом – гостиная, столовая, комната персонала и раздевалка, а также еще две маленькие комнатки, в одной из которых проходили групповые собрания, в другой организовали комнату отдыха.

В проекте участвовали молодые люди в возрасте от 15 до 30 лет. Две трети из них имели диагноз «шизофрения», остальные – «психопатия» и «расстройство личности»; все были госпитализированы впервые или имели малый срок госпитализации. Медицинский персонал также подбирался по принципу малого стажа работы в психиатрической клинике. Такие критерии для отбора пациентов и персонала были обусловлены необходимостью участия в эксперименте людей, которые мало сталкивались с условиями институционализации. С пациентами работали три доктора, каждый взаимодействовал с группой, состоящей из 5–7 человек.

Обычный распорядок дня предполагал четыре групповых собрания: 1) ежедневные встречи терапевтического сообщества (9.45–10.30) посещали все пациенты и весь персонал сообщества, на них обсуждались проблемы, которые имели отношение к сообществу: конфликты, образ жизни или происходящие в сообществе события; 2) терапевтические группы (10.30–11.30) – пациенты делились на две группы, которые встречались с сопровождающим их терапевтом; 3) две рабочие группы (14.00–16.30) – одна работала с доктором, другая – с медицинской сестрой (к примеру, одна занималась внутренним декором помещений, другая изготовлением игрушек); 4) групповые собрания персонала (ежедневно утром и вечером) – встречи сотрудников, где обсуждались происходящие изменения и планировалась дальнейшая работа.

Первоочередной исследовательской задачей, в особенности на первых этапах работы, Купер называл прояснение того диапазона предвзятых трактовок, предубеждений и фантазий, через которые персонал воспринимает пациентов и друг друга. Он подчеркивал, что в течение своего исторического становления психиатрическая больница выработала целый комплекс защитных средств от безумия, которое считается «грязным», «опасным», «буйным». Такое необоснованное отношение к мнимым опасностям безумия со стороны медицинского персонала он называет «институциональной глупостью»[270]. Задача избавиться от этой глупости и ставилась в этом проекте.

Купер особенно останавливается на двух предрассудках, которые, на его взгляд, составляют основу институциональной разметки режима психиатрической больницы: техника пробуждения и трудовые обязанности пациентов. Говоря о первом предрассудке, он разъясняет, что основу режима больницы составляет представление о том, что если не вынуждать пациента повиноваться институционально закрепленному режиму и не контролировать его исполнение, то пациенты станут игнорировать всякий распорядок и не смогут функционировать как организованная группа. Эти предрассудки не оправдались. Несмотря на то что никто не следил за режимом, в особенности за режимом сна, пациенты самостоятельно продолжали следовать принятому распорядку. Не оправдались и предрассудки, связанные с предписанием обязательного труда как основного механизма институционализации пациентов.

Одним из механизмов разрушения институциональной разметки было также постепенное размывание ролей. В обычной больничной разметке средний медицинский персонал и пациенты всегда ожидают, что врач исполняет роль лидера группы. Контролирующую функцию традиционно осуществлял средний медицинский персонал. В своем проекте Купер стремился уйти от этих стереотипов, сместив некоторые функции врачей и персонала: роль лидера в терапевтическом процессе, а также контролирующую роль в повседневной жизни сообщества иногда должны были брать на себя сами пациенты.

За четыре года, в течение которых экспериментом руководил Купер, в функционировании этого «мини‑отделения» были достигнуты следующие изменения: произошла смена ролей (пациенты стали принимать активное участие в собственном лечении и жизни отделения); отброшены многие принятые в психиатрической больнице правила (преодолен четкий распорядок дня, обязательность труда и др.) и т. д. Эти изменения не привели к ухудшению ситуации. Купер, так же как Лэйнг, описывая эксперимент в Кингсли‑холле, отмечает: «Фактически, за последние два года никто не получил от пациентов тяжелых телесных повреждений, никто из молодых пациенток не забеременел, хотя они часто посещали своих приятелей в отделении, а также выходили с ними за пределы больницы»[271].

Проект столкнулся и с определенными трудностями. В частности, так и не удалось полностью преодолеть ролевое разделение, ведь персонал и пациенты не могли полностью поменяться местами. Персоналу нужно было платить, и он должен был исполнять медицинские функции. Еще большие трудности представляло и вхождение больного в привычную жизнь по окончании лечения. Многие пациенты были вынуждены возвращаться назад, чтобы проводить там выходные или время от времени гостить. Дело в том, что только это пространство давало им ту среду принятия, которой они не могли найти за пределами этого уникального проекта. Некоторые пациенты после выписки в течение некоторого времени жили с «надежными» людьми, которые не были отмечены печатью социальной мистификации.

Купер пишет, что проведенный эксперимент «привел к четкому результату и позволил сделать важный вывод. Результат – определение пределов возможных институциональных изменений[272]… Вывод заключается в том, что если подобная структура продолжает далее развиваться, это развитие должно проходить вне границ самого института…»[273]. Дело в том, что психическая больница как социальная система ограничивает себя определенными рамками, внутри которых и возможны изменения, если же изменения переходят эти границы, они начинают угрожать стабильности целостной структуры, т. е. психиатрии как таковой. Поэтому Купер не задавался в этом проекте целью разрушения института психиатрии, он хотел выяснить, какие изменения возможны в рамках самой психиатрии при сохранении ее как социального института. Несмотря на внешние сходства, основная направленность проекта «Вилла 21» отличалась от таковой у «Шумной комнаты». Если основной целью для Лэйнга была терапевтическая, то Купер ставил преимущественно организационную задачу.

Этот проведенный Купером эксперимент во многом был значим именно для него самого, а также для внутренней эволюции антипсихиатрии. В контексте совершенствования психиатрической практики в нем, по сравнению с более ранними сообществами хотя бы того же Максвелла Джонса, было не так уж много нового. Здесь мы видим черты коммунарной организации системы психиатрической помощи: значимость и открытость общения между персоналом и больными; смещение ролей; поощрение активности пациентов; групповая работа и групповая рефлексия наблюдающихся изменений и проч. Коммуна Купера отличалась и выделялась от предшествующих не внутренним содержанием практики, а ее статусом.

По своему статусу «Вилла 21» стала первым антипсихиатрическим экспериментом. Лэйнг организовывал свою «Шумную комнату» еще до того, как начал развивать антипсихиатрические критические идеи. В основе практики этого эксперимента лежала теория коммуникации, необходимость которой как решающий фактор выздоровления и была акцентирована в проекте. Эксперимент Купера формировался в контексте антипсихиатрической критики, и это первый эксперимент, который был вписан в антипсихиатрическую идеологию. В центре него – недовольство психиатрией как терапевтической институцией и попытка организации альтернативной помощи. Поэтому неслучайно «Вилла 21» стала предшественником Кингсли‑холла, многие ее обитатели стали первыми обитателями коммуны Лэйнга, и Купер описал «Виллу 21» в своей программной работе «Психиатрия и антипсихиатрия». Однако здесь за терапевтическим процессом еще не стояло никакой идеи, коммуна была организована «вопреки», а не «для». Купер говорил, что ее цель заключалась в выяснении пределов возможных изменений.

Революция безумия, революция в психиатрии у Купера – это только первый шаг. За этим должны последовать революции во всех социальных институциях. Купер выдает так и не сбывшийся прогноз. На его взгляд, в течение следующих двух десятилетий психиатрические институции будут полностью дискредитированы, правда, на смену им так и не придут институциональные формы антипсихиатрии, поскольку это в принципе невозможно, ибо антипсихиатрия является революционной по своей природе. Этим прогнозам суждено было сбыться лишь отчасти: психиатрия, разумеется, до сих пор существует, а антипсихиатрия, правда, имеющая уже мало общего с Куперовой, все еще борется.

В своей последней работе (конец 1970‑х) Купер подчеркивает, что антипсихиатрия до сих пор актуальна: «Сейчас некоторые психиатры утверждают, что антипсихиатрия осталась в прошлом. Мы им поверим только тогда, когда они реализуют бо́льшую часть этой программной идеологии на практике»[274]. Надо ли говорить, что эта программная идеология так и осталась утопией шестидесятых.

 

 

IV. Лэйнгианцы