Неотложная помощь и лечение.

1. Напоить ребенка сладким чаем с 1 — 2 кусочками сахара и 1 — 2 ч. л. меда, варенья, 25 —: 100О г белого хлеба или 50 г печенья.

2. При внезапной потере сознания в/в струйно ввести 25 — 50 мл 40% раствора глюкозы; если ребенок пришел в сознание, то его необходимо накормить (манная каша, картофельное пюре, кисель и др.).

3. При отсутствии эффекта повторить введение 40% раствора глюкозы через 10 — 15 мин в той же дозе.

4. Ввести в/в капельно 100 — 200 мл 10% раствора глюкозы со скоростью 20 капель в 1 минуту, поддерживая уровень глюкозы в крови в пределах 6— 9 ммоль/л.

5. Если в результате проведенных мероприятий сознание у ребенка не восстановилось, подкожно ввести 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1 мл/ год или глюкагон 0,5 мг детям с массой до 20 кг и 1 мг с массой более 20 кг. в/в капельно ввести преднизолон в дозе 1 — 2 мг/кг в 300 — 500 мл 10% раствора глюкозы (под контролем гликемии).

6. При судорожном синдроме ввести 0,5% раствор реланиума (седуксена) в дозе 0,3 — 0,5 мг/кг в/м или в/в; в/м глубоко ввести 25% раствор серно-кислой магнезии в дозе 0,2 мл/кг.

7. При отеке головного мозга ввести 1% раствор лазикса в дозе 1 — 3 мг/кг или маннитол 0,5 — 1,0 г/кг/ сут. в/в капельно в виде 10% р-ра на 10% растворе глюкозы.

8. При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности ввести 0,06% раствор корглюкона в дозе 0,1 — 0,15 мл/год, кокарбоксилаза 5 — 8 мг/год.

9. Ингаляции увлажненного кислорода.

 

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Актуальность. Наружное струйное или фонтанирующие кровотечение из магистральных артерий приводит к гибели пострадавшего в считанные минуты. При повреждении венных стволов быстро наступает смерть от воздушной эмболии. Профузное кровотечение из ран также опасно и может привести к гибели. Неправильно наложенный жгут или его использование без прямых показаний усугубляет состояние больного и является из факторов развития шока. Изложенное свидетельствует о необходимости знаний и умений по диагностике и временной остановке кровотечения.

Клиника, диагностика и неотложная помощь. Наиболее частой причиной наружного кровотечения является ранение крупного кровеносного сосуда. Основным признаком повреждения артерии является пульсирующее кровотечение из раны. Другие признаки повреждения магистрального сосуда - это ослабление или исчезновение пульса дистальнее раны, местный цианоз кожных покровов, бледность и похолодание конечности.

       Характерен общий вид раненого, потерявшего много крови. Он бледен, покрыт холодным потом, дыхание частое и поверхностное, на вопросы отвечает тихо, с трудом, периодически теряя сознание. Слабый частый пульс дополняет картину острой кровопотери.

       Общие принципы лечения ранений кровеносных сосудов сводятся к временной остановке кровотечения на месте травмы и окончательной остановке кровотечения при хирургической обработке раны.

       На этапе первой врачебной помощи важное значение, имеет правильное наложение кровоостанавливающего жг ута. Выше раны место наложение жгута обвертывают полотенцем, сильно растянутый жгут обвертывают 2-3 раза вокруг конечности. Последующие витки слегка ослабляют и концы закрепляют крючком к цепочке. Жгут нельзя держать больше 2 час. Когда этот срок истек, необходимо снять жгут на несколько минут, заменяя его пальцевым прижатием магистрального сосуда проксимальнее раны. В холодное время года срок наложения жгута должен быть сокращен до 1 ч. Следует иметь в виду, что применение жгута показано лишь артериальном кровотечении из магистральных сосудов. Давящая повязка с иммобилизацией и возвышенным положением конечности является хорошим средством временной остановки кровотечения из вен и небольших артерий. Эту повязку накладывают следующим образом. На рану кладут несколько слоев стерильной марли, а поверх – слой стерильной ваты, который вместе с марлей плотно закрепляют на конечности круговым бинтованием.  

       Для временной остановке кровотечения оказывается очень эффективным сдавлением сосуда на протяжении или прижатие сосуда в ране. В последнем случае необходимо надеть на руку стерильную перчатку.

При повреждении крупных венозных стволов на шее существует реальная опасность воздушной эмболии. Необходимо прижать рану пальцами, наложить давящую повязку и обеспечить положение с опущенным головным и приподнятым ножным концом (положение Тредэленбурга). 

       Во всех случаях обширных ран, ранений сосудов проводится транспортная иммобилизация с использованием стандартных или импровизированных шин.

       Наиболее часто применяемый метод окончательной остановки кровотечения - наложение сосудистого шва с привлечением ангиохирурга.

 

1. ТРАНСПОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ

Актуальность. При переломах основными факторами, ухудшающими состояния пострадавшего во время транспортировки, являются: смещение отломков, вторичные повреждения нервов, сосудов. Это отрицательное влияет как на общее состояние, так на лечебную тактику и исходы лечения. При обширных ранах иммобилизация является фактором, обеспечивающим гемостаз, уменьшение боли и в итоге служит профилактике шока.  

       Клиника, диагностика и неотложная помощь. Транспортная иммобилизация осуществляется с использованием стандартных или импровизированных шин.     Как правило, при закрытых повреждениях шины накладывают поверх одежды и обуви, при открытых – обнажают место перелома и сначала накладывают стерильную повязку на рану, а затем уже шину. По возможности при иммобилизации конечности придают ей функционально выгодное положение.

       Очень простым, но достаточно эффективным является прибинтовывание поврежденной руки к туловищу, а поврежденной нижней конечности – к здоровой.

        При травмах позвоночника и таза пострадавшего укладывают на щит, при этом голове и шее следует придать неподвижность, уложив голову на ватно-марлевый «бублик».

       Иммобилизовать шею можно также с помощью ватно-марлевого воротника (при отсутствии расстройства дыхания). 

       Извлечение пострадавших с повреждением позвоночника и спинного мозга из транспортных средств и воды заслуживает специального упоминания. Следует подчеркнуть, что сохранение функции спинного мозга, а иногда самой жизни пострадавшего на месте происшествия играет большую роль, чем задача быстрой доставки его в стационар. Прежде всего при извлечении пострадавшего необходимо полностью предупредить любые движения позвоночника. Особое внимание обращают на шейный отдел. Голову и шею постоянно и прочно удерживают в одном положении, для чего специально выделяют одного человека из бригады, оказывающей помощь. В это время другие члены бригады занимаются извлечением туловища и конечностей. Далее больного укладывают на щит. Целесообразно иметь щит специальной конструкции, позволяющей фиксировать  тело и голову пристегивающимися ремнями. При отсутствии щита пострадавшего следует уложить на носилки в положении на животе. При повреждении шейного отдела позвоночника голову дополнительно обкладывают мешками с песком или сооружают воротник из поролона (войлока, нескольких полотенец, ватно-марлевого толстого жгута).

       Травму позвоночника следует заподозрить по таким ее признакам, как локальная болезненность и местная мышечная ригидность, нарушение костных контуров и деформация позвоночника; в некоторых случаях регистрируют крепитацию и судороги. При осмотре приводят осторожную пальпацию вдоль всего позвоночника и без поворачивания пострадавшего. При интактном спинном мозге неврологические расстройства отсутствуют; при его повреждении больной испытывает трудности или невозможность движений в нижних, а при травмах в шейном отделе - и верхних конечностей, иммобилизацию при переломах позвоночника необходимо проводить в том же положении, в котором бригада скорой помощи застает пострадавшего. Вместе с тем существует точка зрения, допускающая легкую тракцию головы в нейтральной позиции перед иммобилизацией шейного отдела, которая достигается с помощью воротника либо мешков с песком. Осторожная тракция уменьшает сдавление спинномозговых структур, а проведенная в ранние сроки - способствует восстановлению неврологических функций. Тракция показана и в случаях развития первичной тетраплегии с высоким уровнем утраты чувствительности. Все пострадавшие с подозрением на повреждение позвоночника подлежат иммобилизации на щите непосредственно на месте происшествия. Только в таком положении их можно транспортировать в лечебное учреждение. Для непосредственного помещения на щит необходимо участие 2-3 человек, чтобы осторожно поднять пострадавшего в строго горизонтальном положении. Когда больной находится в состоянии комы, следует думать об одновременной травме черепа и головного мозга.

       В системе реанимационной помощи абсолютной приоритет принадлежит восстановлению дыхания. При повреждениях спинного мозга в верхнешейном отделе требуется ранняя дыхательная поддержка в связи с нарушением нервного контроля межреберных мышц и диафрагмы.

       У больных в коматозном состоянии в экстренном порядке следует провести ротоглотки. При подозрении или подтвержденном повреждении шейного отдела в ходе проведения ИВЛ следует максимально избегать разгибания шеи. 

  

ОСТАНОВКА ДЫХАНИЯ

       Актуальность. Остановка дыхания - это  отсутствие дыхательных движений грудной клетки. Восстановлению проходимости дыхательных путей принадлежит абсолютный приоритет в любой срочной ситуации. Даже экстренный гемостаз лишен смысла, пока нарушена проходимость дыхательных путей. Асфиксия и апноэ вызывают остановку потенциально здорового сердца в ближайшие 5-10 мин.

Клиника, диагностика и неотложная помощь. Диагноз апноэ ставят визуально по отсутствию дыхательных экскурсий груди. Недопустимо тратить драгоценное время на прикладывание зеркала или легких предметов ко рту, носу пострадавшего только для того, чтобы констатировать отсутствие дыхания.

       В большинстве случае проходимость дыхательных путей нарушается на уровне подглоточного пространства. Аспирация и регургитация желудочного содержимого очень опасна, поскольку приводить к глубокой гипоксии, быстро истощает дыхательную функцию и ведет к возникновению вторичного апноэ и остановке сердца. 

       Туалет дыхательных путей необходим с первых этапов оживления. С помощью салфетки или носового платка на пальце реаниматор освобождает ближайшие отделы ротовой полости от выбитых зубов, коронок сломанных протезов, крупных инородных тел. Однако для полноценной санации нельзя обойтись без вакуумных отсасывателей, рассчитанных на высокие степени разрежения (до 300 мм рт. ст.), способных удалять твердые тела, куски пищи, сгустки крови.

Частой причиной непроходимости дыхательных путей у пострадавших в коматозном состоянии служит расслабление мышц шеи и западение языка. Чтобы ликвидировать западение языка, прибегают к трем последовательным приемам - запрокидывают голову пострадавшего назад, открывают рот и выдвигают вперед нижнюю челюсть. Далее обеспечивают вентиляторную поддержку искусственным дыханием изо рта - в рот, изо рта - в рот и нос.

       Интубация трахеи - оптимальный способ восстановления проходимости дыхательных путей в предельно сжатый срок. Экстренная интубация показана при нахождении пострадавших в состоянии глубокой комы, неудовлетворительном спонтанном очищении дыхательных путей, угрозе аспирации или регургитации. В идеале процедуре интубации должны предшествовать оксигенотерапия и ИВЛ через маску наркозного аппарата.

 

ОСТАНОВКА СЕРДЦА

       Актуальность. Отсутствие сердечной деятельности в течение 3-5 минут приводит к биологической смерти это свидетельствует о необходимости принятия срочных мер по диагностике и проведению лечебных мероприятии.

Клиника, диагностика и неотложная помощь. Предвестниками сердечно-сосудистой недостаточности являются прогрессирующая тахикардия, брадикардия, снижение артериального давления, обильное потоотделение, цианоз, аритмия. Остановка сердца при тяжелых травмах и ранениях наступает вследствие массивных повреждений и кровопотери; глубокой гипоксии и выраженной гиперкапнии, действия ятрогенных (передозировка медикаментов) и ряда других причин.

       Остановка сердца сопровождается выключением сознания, дыхания, исчезновением пульса на всех артериях и появлением других признаков смерти (бледность, цианоз). Расширение зрачков – непостоянный симптом, но его динамика дает ценную информацию об эффективности проводимого массажа сердца и реанимационного пособия в целом. Диагноз остановки сердца должен быть предельно ранним; только тогда можно рассчитывать на успех оживления. 

       Немедленно вслед на констатацией остановки начинают реанимационное пособие, оно включает непрямой массаж сердца, ИВЛ, электроимпульсную терапию, применение медикаментозной стимуляции. Наружный массаж сердца поддерживает искусственное кровообращение на уровне до 30% ОЦК главным образом в системе сонных артерий и малом круге кровообращения.

       Дозированное давление ладонью должно приходиться на нижнюю треть грудины: тогда массаж сердца эффективен и не сопровождается переломами костей грудного скелета, повреждением внутренних органов. Общее число компрессий за 1 мин должно составлять 60-80. Ритмические давление на грудину четко синхронизируются с числом дыханий. При одном реаниматоре соотношение числа искусственных дыхании к количеству компрессий на грудину составляет 2: 15, а при двух реаниматорах 1:5. Для облечения венозного оттока рекомендуется возвышенное положение нижних конечностей (20 ⁰).

       Остановка сердца на почве острой массивной кровопотери наступает при утрате 50% ОЦК. Оживление при этом основывается на следующей принципиальной схеме:

       - закрытый массаж сердца и вентиляция чистым кислородом,

       - внутривенное введение норадреналина (1 мг) и натрия гидрокарбоната (1 ммоль/кг), 8,4% раствора х 1.5 мл 1 кг;

       - остановка кровотечения временными способами (компрессия, тампонада, жгут, экстренная торако- или лапаротомия);

- активная инфузия плазмозаменителей и крови;

- регистрация ЭКГ и при выявлении фибрилляции желудочков – электрическая дефибрилляция сердца;

- нормализация ОЦК с учетом количественного и качественного критерия.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ для самоконтроля

 

    1. К особенностям течения астмы у детей первых лет относится:

1) преобладание вазосекреторных нарушений;

2) преобладание бронхоспазма;

3) более затяжное и тяжёлое течение приступного периода;

4) более лёгкое течение приступного периода астмы;

5) выслушивание сухих рассеянных хрипов;

6) выслушивание сухих рассеянных свистящих хрипов и разнокалиберных влажных хрипов.

 

2. Алгоритм оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы средней тяжести:

1). парентеральное введение кортикостероидов;

2). кортикостероиды внутрь;

3). ингаляция В₂ – агонистов короткого действия;

4). в/венное введение эуфиллина 1 мг/кг/ч;

5). симптоматическое лечение;

6). приём внутрь препаратов эуфиллина.

 

    3. Алгоритм оказания неотложной помощи при астматическом статусе III степени:

1) в/венное введение эуфиллина 1 мг/кг/ч;

2) в/мышечное введение адреналина 0,1 – 0,01 мг/кг;

3) в/венное введение преднизолона 2 мг/кг;

4) в/венное введение эуфиллина 6 мг/кг струйно, затем капельно 1 мг /кг/ч.