Неотложная помощь и лечение.

При первой стадии:

1. Инсулин короткого действия (актропид, хоморап и др.) вводить в/в в дозе 0,1 ЕД/кг/час в течение 3 — 5 часов, далее по О, 1 — 0,3 ЕД/кг каждые 4 — 5 часов под контролем уровня глюкозы в крови и моче, добиваясь снижения гликемии не ниже 8,3 — 11 ммоль/л.

2. Внутривенно струйно или капельно ввести 0,9% раствор хлорида натрия в дозе 5 мл/кг, подогретый до 37 С, с витаминами С, В₆, ККБ в возрастной дозе.

3. При наличии повторной рвоты продолжить в/в капельное введение жидкости из расчета 50 — 150 мл/кг/сут. (детям до 1 года — 1000 мл/сут., с 1 года до 5 лет — 1500 мл/сут., 5 — 10 лет — 2000 мл/сут, 10 — 15 лет — 2000 — 3000 мл/сут.). При этом 50% суточного объема вводить в/в капельно в течение 1 — 6 часов, остальной объем необходимо ввести через рот. При гликемии, превышающей 15 ммоль/л необходимо вводить 0,9% раствор хлорида натрия, при гликемии в пределах 12 — 15 ммоль/л — 5% р-р глюкозы, менее 12 ммоль/л — 10% раствор глю-козы в/в в вышеуказанных объемах.

4. С целью коррекции гипокалиемии внутрь назначить 10% раствор хлористого калия детям в возрасте 1 — 3 лет — по 5 мл 3 раза в день, 3 — 7 лет по 10 мл 3 раза в день, старше 10 лет — по 15 мл 3 раза в день.

5. Для улучшения функции печени назначить эссенциале-форте, витамины В₁₂, В₆, аскорбиновую кислоту, витамин Е в возрастной дозе.

6. Госпитализировать ребенка в эндокринологическое отделение.

При второй и третьей стадиях:

1. Ребенка не кормить, не поить.

2. Ввести инсулин короткого действия в/в капельно 0,1 ЕД/кг/час на 0,9% растворе хлорида натрия в дозе 10 мл/кг. При длительности СД более 1 года инсулин вводить в дозе 0,2 ЕД/кг/час. У детей раннего возраста или если ребенок ранее получил дозу инсулина, необходимо уменьшить дозировку препарата до 0,06 — 0,08 ЕД/кг/час. При проведении инсулинотерапии необходимо соблюдать следующие принципы:

• скорость инфузии инсулина подобрать таким образом, чтобы снижение уровня глюкозы крови было не более чем на 5 ммоль/л/час;
• в течение первых 2 часов инфузии уровень первоначальной гликемии должен снизиться на 20%;
• сохранять уровень гликемии в пределах 8,3 — 11 ммоль/л;
• при снижении сахара крови до 10 ммоль/л переходят на подкожное введение инсулина в дозе 0, 1 — 0,25 ЕД/кг каждые 4 часа с последующим переводом на 5-разовое введение.

3. Инфузионную терапию в первые 24 — 48 часов при второй стадии ДКА проводить в объеме 75 мл/кг/ сут., при третьей стадии — 100 мл/кг/сут.:

• в первые 6 часов ввести 50% суточного объема, в последующие 6 часов — 25%, в оставшиеся 12 часов — 25% жидкости;
• начать инфузионную терапию с в/в введения 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 10 — 15 мл/кг/час (в первый час объем не должен превышать 500 мл);
• после уменьшения гликемии ниже 14 ммоль/ л вводить 5% раствор глюкозы или 0,45% раствор хлорида натрия и 2,5% раствор глюкозы поочередно в соотношении 1:1;
• при снижении гликемии до 10 ммоль/л используют 0,45% раствор натрия хлорида и 10% раствор глюкозы.

4. С целью коррекции дефицита калия через 2 часа от начала интенсивной терапии при отсутствии шока и анурии в/в капельно вводить 7,5% раствор хлорида калия с инфузатом. Скорость введения определяется уровнем калия в сыворотке крови.

5. Частичную коррекцию метаболического ацидоза проводить при снижении рН крови ниже 7,04% раствором натрия гидрокарбоната, рассчитанного по формуле: V (мл) раствора гидрокарбоната натрия = 2/3 массы (кг) х ВЕ, в среднем 2 — 5 мл/кг в/в капельно, очень медленно.

6. При снижении гликемии до 13 ммоль/л и ниже для профилактики отека мозга вводят 25% раствор сульфата магния в дозе 0,2 мл/кг.

7. Для улучшения микроциркуляции в/в капельно вводить гепарин в дозе 100 — 200 ЕД/кг/сут. 4 — 5 раз, не смешивая с инсулином.

8. С целью профилактики бактериальных осложнений назначить антибиотикотерапию.

9. Назначить витаминотерапию: витамины группы В, С, Е; эссенциале, рибоксин в возрастных дозировках.

10. Проводить оксигенотерапию.

 

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемическая кома — состояние торможения высшей нервной деятельности с отсутствием восприятия раздражителей внешней среды и сознательной реакции на них, обусловленная значительным или быстрым снижением уровня глюкозы крови (менее 3 ммоль/л).

Причины. Передозировка инсулина или недостаточное, несвоевременное питание, или интенсивная физическая нагрузка у больных сахарным диабетом, печеночная недостаточность, синдром Рея, аденома поджелудочной железы, болезни обмена веществ (фруктоземия, синдром Мак-Куари), аддисонова болезнь.

Клиника и диагностика. Гипогликемическое состояние развивается внезапно. Дети жалуются на чувство голода, слабость, тремор рук, озноб, головную боль, иногда на боли в животе, тошноту. При этом ребенок может быть возбужден или, наоборот, становится вялым, апатичным. Дети раннего возраста становятся плаксивыми, беспокойными, отказываться от еды. При осмотре отмечаются повышенная потливость, побледнение или покраснение лица. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются тахикардия и артериальная гипертензия. Без оказания своевременной помощи у ребенка с гипогликемией развивается гипогликемическая кома, сопровождающаяся быстрой потерей сознания, клонико-тоническими судорогами, тризмом жевательной мускулатуры, Сухожильные рефлексы живые, тонус мышц и глазных яблок повышен, зрачки расширены. Кожные покровы бледные, влажные, температура тела нормальная, дыхание обычное, запах ацетона, как правило, отсутствует. Тоны сердца громкие, частые, аритмичные, АД повышено или нормальное. Ацетонемии и ацетонурии нет. Глюкоза крови понижена (может быть повышена у больных с гипергликемической комой при быстром снижении уровня глюкозы на фоне больших доз инсулина).

Гипогликемическую кому необходимо дифференцировать с другими коматозными состояниями и в первую очередь с диабетической кетоацидотической комой.