Тема 1. Гипертоническая болезнь.

 

Цель занятия: усвоение алгоритма решения основных задач в области диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных гипертонической болезнью.

 

Задачи:

Знать:

1. определение гипертонической болезни.
2. классификацию гипертонической болезни по стадиям, степени и риску развития сердечно-сосудистых осложнений.
3. факторы риска развития гипертонической болезни.
4. патогенез гипертонической болезни.
5. клинические проявления гипертонической болезни.
6. диагностику гипертонической болезни.
7. лечение гипертонической болезни.
8. профилактику гипертонической болезни и диспансеризацию при этом заболевании.
9. осложнения гипертонической болезни, диагностику и неотложную помощь при гипертоническом кризе в амбулаторных условиях.
10. симптоматические артериальные гипертензии, их диагностику, дифференциальный диагноз и особенности лечения.

Уметь:

1. выявить артериальную гипертензию путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. установить предварительный диагноз у больных артериальной гипертензией.

3. оказать медицинскую помощь при гипертоническом кризе на догоспитальном этапе.

 

План изучения темы:

1. Определение гипертонической болезни.
2. Классификация гипертонической болезни.
3. Эпидемиология артериальной гипертензии и факторы риска развития гипертонической болезни.
4. Патогенез гипертонической болезни.
5. Клиническая картина гипертонической болезни.
6. Диагностика гипертонической болезни.
7. Лечение гипертонической болезни.
8. Профилактика и диспансеризация при гипертонической болезни.
9. Осложнения гипертонической болезни, диагностика и неотложная помощь при гипертоническом кризе в амбулаторных условиях.
10. Симптоматические артериальные гипертензии.

 

Определение:

Гипертоническая болезнь – хроническое заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (Рекомендации ВНОК, 2004 г.).

Артериальная гипертензия – синдром повышения АД при гипертонической болезни или симптоматических артериальных гипертензиях (Рекомендации ВНОК, 2004 г.). При артериальной гипертензии САД составляет 140 мм рт. ст и более и/или ДАД – 90 мм рт. ст и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки; больной при этом не должен принимать лекарственные средства, влияющие на АД) (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2007 г.).

 

Классификация уровней АД (мм рт. ст.) (Рекомендации ВНОК, 2004 г.)

Категория АД	САД	ДАД
Оптимальное АД	<120	<80
Нормальное АД	120-129	80-84
Высокое нормальное АД	130-139	85-89
АГ 1-й степени (мягкая)	140-159	90-99
АГ 2-й степени (умеренная)	160-179	100-109
АГ 3-й степени (тяжелая)	≥180	≥110
Изолированная систолическая АГ	≥140	<90

Критерии стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Рекомендации ВНОК, 2004 г.)

ФР	ПОМ	АКС
Основные - Мужчины > 55 лет - Женщины > 65 лет - Курение - Дислипидемия: ОХС > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) или ХСЛНП > 4,0 ммоль/л (155 мг/дл) или ХСЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (48 мг/дл) для женщин - семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет) - АО (ОТ ≥ 102 см для мужчин или ≥ 88 см для женщин) - СРБ (≥ 1 мг/дл) Дополнительные ФР, негативно влияющие на прогноз больного с АГ: - НТГ - Низкая физическая активность - Повышение фибриногена	ГЛЖ - ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс; - ЭхоКГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 г/м^2(для мужчин) и ≥ 110 г/м^2(для женщин). УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии ≥ 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов. Небольшое повышение сывороточного креатинина 115-133 мкмоль/л (для мужчин) и 107-124 мкмоль/л (для женщин). МАУ 30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин	ЦВБ - ишемический МИ - геморрагический МИ - ТИА Заболевания сердца - ИМ - стенокардия - коронарная реваскуляризация - ХСН Поражение почек - диабетическая нефропатия - почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин или > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин - протеинурия (> 300 мг/сут) Заболевание периферических артерий - расслаивающая аневризма аорты - симптоматическое поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия - кровоизлияния или экссудаты - отек соска зрительного нерва

Примечание: сахарный диабет (глюкоза натощак > 7,0 ммоль/л или глюкоза крови после еды/через 2 час после приема 75 г. глюкозы > 7,0 ммоль/л) по степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений приравнивается к АКС.

Стратификация риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ (Рекомендации ВНОК, 2004 г.)

ФР, ПОМ или АКС	Категория АД мм.рт.ст
	Высокое нормальное 130-139/85-89	АГ 1-й степени 140-159/90-99	АГ 2-й степени 160-179/100-109	АГ 3-й степени >180/110
Нет	Незначительный риск	Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
1-2 ФР	Низкий риск	Умеренный риск	Умеренный риск	Очень высокий риск
≥ 3 ФР или ПОМ	Высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
АКС или СД	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

Классификация артериальной гипертензии по стадиям (Рекомендации ВНОК, 2004 г.):

I стадия – отсутствие изменений в органах-мишенях.

II стадия – наличие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней.

III стадия – наличие одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) клинических состояний.

 

Эпидемиология:

В РФ распространенность артериальной гипертензии среди взрослого населения составляет 39 % у мужчин и 41 % у женщин.

Эффективно контролируют АД на Западе менее 30 % больных, а в РФ только 17,5 % женщин и 5,7 % мужчин, больных артериальной гипертензией.

 

Важнейшие факторы риска артериальной гипертензии:

Некорригируемые – наследственность, возраст.

Корригируемые – избыточное потребление поваренной соли, избыточная масса тела, гиподинамия, алкоголь.

 

Диагностика артериальной гипертензии:

Сбор анамнеза

Физикальное обследование

Повторные измерение АД (в офисе врача, на дому, суточное мониторирование АД)

 

Лабораторные и инструментальные методы исследования (Рекомендации ВНОК, 2004 г.)

Исследования, рекомендуемые обязательно: общий анализ крови и мочи; содержание в плазме крови глюкозы (натощак); содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия; ЭКГ; исследование глазного дна; ЭхоКГ*.

Дополнительно рекомендуемые исследования: рентгенография грудной клетки; УЗИ почек и надпочечников; УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; СРБ в сыворотке крови; анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии; определение МАУ (обязательно при наличии СД).

Углубленное исследование: осложненная АГ — оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек; выявление вторичных форм АГ — исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга.

Примечание: * – проводится там, где есть возможность.

Дополнительное примечание автора: согласно современным Европейским рекомендациям (2003 г.), исследование глазного дна является не обязательным, а дополнительным и показано при тяжелой артериальной гипертензии.

 

Лечение гипертонической болезни:

Немедикаментозное

• изменение образа жизни,
• прекращение курения,
• нормализация массы тела при избыточном весе,
• ограничение употребления алкоголя,
• увеличение физической активности за счет аэробной физической нагрузки,
• уменьшение употребления поваренной соли до 5 г/сут,
• увеличение в рационе содержания овощей и фруктов, уменьшение насыщенных жиров.

Медикаментозное – 7 групп гипотензивных препаратов:

• диуретики,
• антагонисты кальция,
• ингибиторы АПФ,
• бета-адреноблокаторы,
• блокаторы ангиотензиновых рецепторов,
• альфа-адреноблокаторы,
• агонисты имидазолиновых рецепторов.

 

Профилактика гипертонической болезни:

Первичная:

• нормализация массы тела,
• полный отказ от курения,
• ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут,
• ограничение употребления алкоголя (менее 30 г/сут для мужчин и менее 20 г/сут для женщин),
• увеличение физической активности за счет аэробной физической нагрузки (по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю).

Вторичная: рациональная гипотензивная терапия, модификация факторов риска и диспансерное наблюдение. После начала лечения до достижения целевых цифр АД при стабильном течении заболевания частота посещений врача – 1 раз в 4 – 6 недель, затем каждые 3 – 6 месяцев. Не реже 1 раза в год следует: определять состояние функции почек (креатинин сыворотки или клиренс креатинина), выявлять признаки поражения органов-мишеней, определять наличие сопутствующих заболеваний. (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2007 г.).

 

Прогноз:

Прогноз определяется наличием факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Для количественной оценки уровня риска развития сердечно-сосудистых осложнений используется европейская система SCORE. По этой системе оценивается риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет. Низкому риску соответствует величина менее 4 %, умеренному риску – 4-5 %, высокому – 5-8 % и очень высокому риску – более 8 %

Осложнения гипертонической болезни:

Гипертонический криз – внезапное повышение САД и/или ДАД, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового, коронарного или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой. (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2005 г.).

Гипертонический криз осложняет течение гипертонической болезни примерно у трети пациентов.

 

Лекарственные средства для купирования гипертонического криза (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2005 г.)

Препарат	Доза	Начало действия	Продолжительность действия
Нитропруссид натрия	0,25 – 10 мкг/кг/мин в/в капельно	Немедленно	1 – 2 мин
Нитроглицерин	5 – 100 мкг/мин в/в капельно	2 – 5 мин	3 – 5 мин
Эналаприлат	1,25 – 5 мг в/в	15 – 30 мин	6 ч
Диазоксид	50 – 100 мг в/в болюсно или 15 – 30 мг/мин	2 – 4 мин	6 – 12 ч
Эсмолол	250 – 500 мкг/кг/мин за 1 мин, затем 50 – 100 мкг/кг/мин за 4 мин	1 – 2 мин	10 – 20 мин
Фентоламин	5 – 15 мг в/в болюсно	1 – 2 мин	3 – 10 мин
Бендазол (дибазол)	50 – 70 мг в/в болюсно	10 – 15 мин	1 ч и более
Клонидин	0,075 – 0,150 мг в/в медленно или внутрь	10 – 20 мин	4 – 8 ч
Каптоприл	6,25 – 50 мг внутрь (можно под язык)	15 мин	6 – 8 ч
Фуросемид (лазикс)	20 – 120 мг в/в болюсно	5 мин	2 ч