Автор раздела: кандидат мед. наук Алексеев Д.В.

Методические указания

для студентов

педиатрического факультета

по изучению дисциплины «Внутренние болезни. Общая физиотерапия.

Военно-полевая терапия»

Раздел дисциплины (модуль)

«Болезни сердечно-сосудистой системы».

Автор раздела: кандидат мед. наук Алексеев Д.В.

 

 

Немедикаментозное

• изменение образа жизни,
• прекращение курения,
• нормализация массы тела при избыточном весе,
• ограничение употребления алкоголя,
• увеличение физической активности за счет аэробной физической нагрузки,
• уменьшение употребления поваренной соли до 5 г/сут,
• увеличение в рационе содержания овощей и фруктов, уменьшение насыщенных жиров.

Медикаментозное – 7 групп гипотензивных препаратов:

• диуретики,
• антагонисты кальция,
• ингибиторы АПФ,
• бета-адреноблокаторы,
• блокаторы ангиотензиновых рецепторов,
• альфа-адреноблокаторы,
• агонисты имидазолиновых рецепторов.

 

Профилактика гипертонической болезни:

Первичная:

• нормализация массы тела,
• полный отказ от курения,
• ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут,
• ограничение употребления алкоголя (менее 30 г/сут для мужчин и менее 20 г/сут для женщин),
• увеличение физической активности за счет аэробной физической нагрузки (по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю).

Вторичная: рациональная гипотензивная терапия, модификация факторов риска и диспансерное наблюдение. После начала лечения до достижения целевых цифр АД при стабильном течении заболевания частота посещений врача – 1 раз в 4 – 6 недель, затем каждые 3 – 6 месяцев. Не реже 1 раза в год следует: определять состояние функции почек (креатинин сыворотки или клиренс креатинина), выявлять признаки поражения органов-мишеней, определять наличие сопутствующих заболеваний. (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2007 г.).

 

Прогноз:

Прогноз определяется наличием факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Для количественной оценки уровня риска развития сердечно-сосудистых осложнений используется европейская система SCORE. По этой системе оценивается риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет. Низкому риску соответствует величина менее 4 %, умеренному риску – 4-5 %, высокому – 5-8 % и очень высокому риску – более 8 %

Осложнения гипертонической болезни:

Гипертонический криз – внезапное повышение САД и/или ДАД, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового, коронарного или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой. (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2005 г.).

Гипертонический криз осложняет течение гипертонической болезни примерно у трети пациентов.

 

Лекарственные средства для купирования гипертонического криза (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2005 г.)

Препарат	Доза	Начало действия	Продолжительность действия
Нитропруссид натрия	0,25 – 10 мкг/кг/мин в/в капельно	Немедленно	1 – 2 мин
Нитроглицерин	5 – 100 мкг/мин в/в капельно	2 – 5 мин	3 – 5 мин
Эналаприлат	1,25 – 5 мг в/в	15 – 30 мин	6 ч
Диазоксид	50 – 100 мг в/в болюсно или 15 – 30 мг/мин	2 – 4 мин	6 – 12 ч
Эсмолол	250 – 500 мкг/кг/мин за 1 мин, затем 50 – 100 мкг/кг/мин за 4 мин	1 – 2 мин	10 – 20 мин
Фентоламин	5 – 15 мг в/в болюсно	1 – 2 мин	3 – 10 мин
Бендазол (дибазол)	50 – 70 мг в/в болюсно	10 – 15 мин	1 ч и более
Клонидин	0,075 – 0,150 мг в/в медленно или внутрь	10 – 20 мин	4 – 8 ч
Каптоприл	6,25 – 50 мг внутрь (можно под язык)	15 мин	6 – 8 ч
Фуросемид (лазикс)	20 – 120 мг в/в болюсно	5 мин	2 ч

 

Перечень знаний по итогам занятия.

Студент должен знать: факторы риска, клинику, диагностику и принципы лечения гипертонической болезни, ее осложнений и симптоматических артериальных гипертензий.

Перечень знаний по итогам занятия.

Студент должен знать: факторы риска и патогенез ИБС, клинику, диагностику и принципы лечения стабильной и нестабильной стенокардии.

Тема 3. Инфаркт миокарда.

 

Цель занятия: усвоение алгоритма решения основных задач в области диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных инфарктом миокарда.

 

Задачи:

Знать:

1. определение инфаркта миокарда.
2. классификацию инфаркта миокарда.
3. патогенез инфаркта миокарда.
4. варианты клинического течения инфаркта миокарда.
5. диагностические критерии инфаркта миокарда.
6. электрокардиографические признаки инфаркта миокарда.
7. дифференциальный диагноз при инфаркте миокарда.
8. осложнения инфаркта миокарда.
9. исходы инфаркта миокарда.
10. профилактику инфаркта миокарда.
11. лечение инфаркта миокарда.
12. неотложную помощь при инфаркте миокарда, кардиогенном шоке и острой сердечной недостаточности.

Уметь:

1. выявить инфаркт миокарда путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.
2. установить предварительный диагноз у больных инфарктом миокарда.
3. определять по ЭКГ локализацию и распространенность инфаркта миокарда.
4. выполнять основные реанимационные мероприятия при инфаркте миокарда.
5. оказать медицинскую помощь при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе.

План изучения темы:

1. Определение инфаркта миокарда.
2. Классификация инфаркта миокарда.
3. Патогенез инфаркта миокарда.
4. Клинические варианты инфаркта миокарда.
5. Диагностика инфаркта миокарда.
6. Дифференциальная диагностика при инфаркте миокарда.
7. Осложнения инфаркта миокарда.
8. Лечение инфаркта миокарда.
9. Профилактика инфаркта миокарда.
10. Неотложная помощь при инфаркте миокарда, кардиогенном шоке и острой сердечной недостаточности.

 

Определение:

Острый инфаркт миокарда – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого достаточны для развития постоянного повреждения (некроза) миокарда. (Рекомендации ВНОК, 2001 г.).

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST. Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. В большинстве случаев в итоге развивается инфаркт миокарда с зубцом Q. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей). (Рекомендации ВНОК, 2001 г.).

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Это больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У них могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной (серийной) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или МВ-фракции креатинфосфокиназы). В большинстве случаев окончательным диагнозом будет инфаркт миокарда без зубца Q или нестабильная стенокардия. В лечении таких больных тромболитические агенты неэффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного. (Рекомендации ВНОК, 2001 г.).

Рецидив инфаркт миокарда –вариант болезни, при котором новые участки некроза миокарда возникают в сроки от от 72 ч. до 4 нед. после развития инфаркта миокарда, т.е. до окончания основных процессов рубцевания.

Повторный инфаркт миокарда – появление новых участков некроза миокарда в сроки, превышающие 28 дней от начала предыдущего инфаркта. (МКБ Х).

Примечание: в зарубежной литературе обычно не разделяют рецидивирующие и повторные инфаркты, используя термин «recurrent» – возвратный, повторный, и иногда выделяя ранние и поздние повторные инфаркты миокарда.

 

Классификация инфаркта миокарда:

По распространенности:

1. С зубцом Q (трансмуральный и крупноочаговый).
2. Без зубца Q (мелкоочаговый).

 

По периодам (стадиям):

1. Острейший (от нескольких часов до 2-3 суток при затяжном течении).
2. Острый (обычно до 7 дней).
3. Подострый (от 7 до 28 суток).
4. Постинфарктный (от 29 суток и более от момента развития).

 

По локализации:

1. Передний.
2. Нижний (диафрагмальный).
3. Задний.
4. Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка.

 

По характеру течения:

1. С затяжным течением.

2. Рецидивирующий.

3. Повторный.

 

Эпидемиология:

В США в 2001 г. было зарегистрировано 1 миллион 680 тысяч пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом. Примерно треть из них составляют больные острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. В РФ среди умерших в стационарах от болезней системы крообращения в 2001 году (177324 человека) доля умерших от острого инфаркта миокарда составила 20,7 %».

 

Клиническая картина:

Типиная – боль в груди продолжительностью более 20 минут при отсутствии определенной внесердечной или сердечной неатеросклеротической причины.

Атипичные варианты:

1. Астматический.
2. Гастралгический (абдоминальный).
3. Аритмический.
4. Церебральный.
5. С атипичной локализацией боли.
6. Бессимптомный.

Диагностика:

Сбор жалоб и анамнеза:

Оценка жалоб должна быть нацелена на боли и дискомфорт в грудной клетке и сопутствующие симптомы (одышку, сердцебиения, потоотделение, тошноту, рвоту, головокружение, слабость, чувство тревоги/страха), а сбор анамнеза – на выявление признаков предшествующей ишемии миокарда (указания в анамнезе на стенокардию, ранее перенесенные инфаркт миокарда, коронарное шунтирование, чрезкожные коронарные вмешательства). Должны учитываться наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, цереброваскулярной патологии, возможность острого расслоения аорты, риск кровотечения.

Физикальное исследование нацелено на оценку общего состояния больного, характеристику показателей гемодинамики и поиск признаков, свидетельствующих о некоронарогенной природе заболевания (т.е. имеет дифференциально-диагностическое значение). Патогномоничных физикальных признаков инфаркта миокарда нет. При физикальном исследовании необходимо оценить тяжесть инфаркта миокарда и наличие осложнений.

Сбор жалоб, анамнеза и физикальное исследование не должны существенно задерживать лечебные мероприятия, в частности, проведение реваскуляризации.

Лабораторные методы исследования:

Биомаркеры некроза миокарда – сердечные тропонины, кретинфосфокиназа (КФК) и ее МВ-фракция, миоглобин, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), аспартатаминотрансфераза (АСТ).

Для диагностики инфаркта миокарда в настоящее время рекомендованы только тропонины и МВ-КФК.

Кардиоспецифические тропонины (I или Т) – метод выбора для диагностики некроза миокарда. Это сократительные белки кардиомиоцитов, не встречающиеся в других тканях и в норме в сыворотке крови не определяющиеся. Они появляются в сыворотке крови через 3 – 6 ч. после некроза миокарда и сохраняются в повышенной концентрации до 2 недель.

Миокардиальная фракция КФК (МВ-КФК) – обладает меньшей тканевой специфичностью по сравнению с тропонинами. Активность МВ-КФК начинает повышаться через 4 ч., достигает пика через 18 – 24 ч. и остается повышенной в течение 3 – 4 дней.

Определение общей КФК не рекомендуется из-за недостаточной специфичности.

Миоглобин – наиболее ранний, но неспецифичный маркер некроза миокарда, поэтому его определение имеет небольшое диагностическое значение.

Другие ферменты (ЛДГ, АСТ) не должны использоваться в диагностике инфаркта миокарда.

       Всем больным с острым коронарным синдромом следует провести стандартный общий и биохимический анализы крови (скрининг на сахарный диабет, гиперхолестеринемию, оценка функции печени и почек). (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2007 г.).

Инструментальные методы исследования:

Электрокардиография. На ЭКГ могут выявляться признаки ишемии миокарда (изменения сегмента ST и зубца Т), и некроза миокарда (изменения комплекса QRS). У 10 % пациентов элевация сегмента ST не связана с инфарктом миокарда, почти половина больных инфарктом миокарда имеют неизмененную или малоинформативную ЭКГ.

 

 

Диагностические критерии острого инфаркта миокарда (Европейское общество кардиологов/Американская Коллегия Кардиологов):

Повышение и последующее снижение содержания в крови биохимических маркеров некроза миокарда (тропонинов или МВ-КФК) в сочетании с как минимум одним из следующих признаков: клинической картиной ишемии миокарда, появлением патологического зубца Q на ЭКГ, ишемическими изменениями на ЭКГ (подъем или депрессии сегмента ST), вмешательством на коронарных артериях (например, ангиопластика)

Другие инструментальные методы исследования:

§ Эхокардиография,

§ Рентгенография органов грудной клетки,

§ Сцинтиграфия миокарда с пирофосфатом технеция,

§ Коронарография,

§ Нагрузочные тесты перед выпиской.

Дифференциальный диагноз при остром инфаркте миокарда (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2007 г.):

Жизнеугрожающие состояния:

1. Острое расслоение аорты.
2. Тромбоэмболия легочной артерии.
3. Прободная язва.
4. Напряженный пневмоторакс.
5. Разрыв пищевода с медиастинитом.
6. Острый миокардит.
7. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Другие возможные причины болевого синдрома в грудной клетке:

1. Гастроэзофагеальный рефлюкс.
2. Спазм пищевода.
3. Язвенная болезнь.
4. Патология билиарной системы или поджелудочной железы.
5. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
6. Мышечно-скелетные синдромы.
7. Гипервентиляция.
8. Тиреоидит.

 

Лечение:

Цели:

· Поддержание и/или восстановление (хотя бы частичное) проходимости пораженной коронарной артерии.

· Увеличение кровотока через суженный просвет артерии.

· Уменьшение потребности миокарда в кислороде.

· Устранение клинических проявлений.

· Профилактика осложнений и смерти.

 

Догоспитальный этап:

· Обеспечение внутривенного доступа.

· Ингаляции кислорода в течение первых 6 часов.

· Адекватное обезболивание:

Нитраты (нитроглицерин или изосорбида динитрат) сублингвально или в виде спрея каждые 5 минут до 3 приемов, затем в/в инфузия со скоростью 5-10 мкг/мин.

Наркотические анальгетики (морфин в/в болюс 5-10 мг или промедол в/в болюс 5-10 мг).

· Ацетилсалициловая кислота 300-325 мг разжевать.

· Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда с подъемами сегмента ST.

· Бета-адреноблокаторы внутрь или в\в.

 

Госпитальный этап:

Немедикаментозное лечение:

– покой (постельный режим в течение первых 12 ч с непрерывным мониторированием ЭКГ, более длительный постельный режим при продолжающихся болях в груди),

– отказ от курения,

– антигиперлипидемическая диета.

 

Медикаментозное лечение:

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: наркотические анальгетики (морфин), тромболитическая терапия (стрептокиназа, альтеплаза, проурокиназа), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота; тиенопиридины – клопидогрель; блокаторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов – абциксимаб, эптифибатид, тирофибан), бета-адреноблокаторы (первая доза – в/в, затем переход на пероральный прием), ингибиторы АПФ (при их непереносимости – антагонисты ангиотензиновых рецепторов – вальсартан, кандесартан), антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин), нитраты (нитроглицерин в/в в виде длительной инфузии), статины, недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем – при неэффективности бета-блокаторов или противопоказаниях к их применению), транквилизаторы – для купирования синдрома тревоги.

Хирургическое лечение – баллонная ангиопластика со стентированием, коронарное шунтирование.

Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST: наркотические анальгетики (морфин), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота; тиенопиридины – клопидогрель; блокаторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов – абциксимаб, эптифибатид, тирофибан), антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин), бета-адреноблокаторы (первая доза – в/в, затем переход на пероральный прием), нитраты (нитроглицерин в виде сублингвальных таблеток или спрея с последующей в/в инфузией), ингибиторы АПФ, статины, антагонисты кальция (амлодипиин, верапамил, дилтиазем – при неэффективности бета-блокаторов или противопоказаниях к их применению).

Хирургическое лечение – баллонная ангиопластика со стентированиеми, коронарное шунтирование.

Профилактика инфаркта миокарда:

Первичная:

• прекращение курения,
• нормализация липидного профиля,
• адекватный контроль артериального давления,
• нормализация уровня глюкозы у больных сахарным диабетом,
• обследование пациентов, входящих в категорию высокого риска, с применением нагрузочных проб, а также выявление структурных изменений миокарда (например, гипертрофии левого желудочка, стеноза устья аорты).

Вторичная: рациональная медикаментозная терапия (применение ацетилсалициловой кислоты; бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, статинов), реваскуляризация миокарда при необходимости, модификация факторов риска и диспансерное наблюдение.

 

Прогноз:

Смертность больных острым коронарным синдромом составляет 30 – 50 % за первый месяц; около половины этих смертей приходится на первые 2 часа заболевания, при этом большая часть больных погибает на догоспитальном этапе. Показатели общей смертности от острого коронарного синдрома существенно не изменились за последние десятилетия. Напротив, госпитальная летальность при остром инфаркте миокарда значительно снизилась: если до появления блоков интенсивной терапии в 60-е годы этот показатель составлял 25-30 %, то в «дотромболитическую» эру в середине 80-х гг. госпитальная летальность снизилась до 18 %, а в настоящее время на фоне современной терапии составляет 6 – 8 %. В Российской Федерации госпитальная летальность при остром инфаркте миокарда составляет 15 %.

Осложнения инфаркта миокарда:

Осложнения острейшего периода:

1. Нарушения сердечного ритма (пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков).

2. Острая сердечная недостаточность:

a) Кардиогенный шок – истинный, аритмический и рефлекторный (болевой).

b) Отек легких – альвеолярный и интерстициальный (сердечная астма).

Осложнения острого периода:

1. Нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков, трепетание и фибрилляция предсердий – мерцательная аритмия, атриовентрикулярные блокады).
2. Острая сердечная недостаточность:

a) Кардиогенный шок – истинный, аритмический и рефлекторный (болевой).

b) Отек легких – альвеолярный и интерстициальный (сердечная астма).

1. Разрывы сердца:

a) Наружные (разрыв свободной стенки с развитием тампонады сердца).

b) Внутренние (разрывы межжелудочковой перегородки и сосочковых мышц).

1. Ранняя постинфарктная стенокардия.
2. Острая аневризма сердца.
3. Реактивный перикардит (pericarditis epistenocardica Кернига).
4. Тромбоэмболические осложнения (в большом и малом круге кровообращения).
5. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (парез желудка и кишечника, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта с кровотечениями, реактивный панкреатит).
6. Атония мочевого пузыря.
7. Психические расстройства – соматогенные (симптоматические) психозы.

 

Осложнения подострого периода:

1. Тромбоэндокардит с тромбоэмболическим синдромом.
2. Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера.
3. Хроническая сердечная недостаточность.
4. Формирование хронической аневризмы сердца.
5. Пневмония.
6. Психические нарушения – тревожно-депрессивные расстройства.
7. Синдром передней стенки грудной клетки, синдром плеча.

Пример: ХСН IIБ стадии, II ФК; ХСН II А стадии, IV ФК