Перечень практических навыков по итогам занятия.

Студент должен иметь навыки:

1. Физикального обследования больных стенокардией.
2. Диагностики стабильной и нестабильной стенокардии.
3. Оказания неотложной помощи при приступе стенокардии.

 

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Что такое ИБС?
2. Что является наиболее значимыми факторами риска ИБС?
3. Какие клинические формы ИБС выделяют согласно классификации?
4. Что включает в себя понятие «нестабильная стенокардия»?
5. Что такое острый коронарный синдром?
6. Каков патогенез стабильной стенокардии? Опишите «ишемический каскад».
7. Каковы особенности клинической картины в зависимости от функционального класса и клинического варианта стенокардии?
8. Какие методы диагностики используются при стенокардии?
9. Каковы различия в терапевтических подходах при стабильной и нестабильной стенокардии?
10. Каковы показания к применению основных групп антиангинальных препаратов?
11. В чем заключается первичная и вторичная профилактика ИБС?

 

Контроль конечного уровня знаний проводится с помощью тестов и/или ситуационных задач.

Тестовый контроль по материалу темы ( в тестовых заданиях необходимо выбрать один неправильный ответ):

 

1. Наиболее важные факторы риска ИБС:

1) артериальная гипертензия

2) гиперлипидемия

3) отягощенная наследственность

4) курение

5) гипертиреоз

2. Основные группы лекарственных препаратов для лечения стенокардии:

1) селективные бета-адреноблокаторы

2) неселективные бета-адреноблокаторы

3) антагонисты кальция

4) симпатомиметики

5) нитраты

3. Критерии прогрессирования стенокардии:

1) увеличение частоты, тяжести и продолжительности загрудинных болей в ответ на нагрузку

2) изменение стереотипа болей: боли возникают при меньшей нагрузке

3) снижение эффективности нитроглицерина

4) присоединение к стенокардии напряжения стенокардии покоя

5) большая длительность ноющих болей в левой половине грудной клетки без четкой связи с нагрузкой

 

Ситуационные задачи по материалу темы:

Задача 1.

У больного А., 56 лет, служащего, с избыточной массой тела (рост – 180 см, масса тела – 110 кг), сахарным диабетом (компенсируется диетой) и многолетней гипертонической болезнью, во время физической работы появилась сильная сжимающая боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку. Был вынужден обратиться к врачу здравпункта предприятия. Со слов больного, подобные приступы стали беспокоить в течение последних 2 недель. Их возникновение провоцируется подъемами артериального давления, физической и эмоциональной нагрузками. Выполнение умеренных физических нагрузок сопровождается одышкой.

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожа влажная. Над лёгкими везикулярное дыхание, несколько ослабленное в нижних отделах сзади, ЧД – 24 в 1 мин. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 80 в 1 мин. АД – 180/115 мм рт. ст. Живот увеличен в размере за счёт подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не пальпируется. Отеков нет.

Таблетка анальгина, которую больной принял самостоятельно, состояние не улучшила, и только после приема нитроглицерина боль начала ослабевать и вскоре прекратилась совсем.

Вопросы:

1. Поставьте развернутый клинический диагноз (основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания).

2. С какими заболеваниями в первую очередь следует проводить дифференциальную диагностику у данного больного?

3. Укажите типичные клинические проявления основного заболевания (выберите один или несколько правильных ответов):

1) локализация болей в левой половине грудной клетки;

2) локализация болей за грудиной;

3) иррадиация в левую руку и под левую лопатку;

4) иррадиация в правую руку и под правую лопатку;

5) боль возникает после физической и эмоциональной нагрузки;

6) боль возникает в ночное время, во время сна;

7) длительность болевого приступа не менее часа;

8) длительность болей в течение нескольких минут;

9) эффективность нитратов;

10) неэффективность нитратов;

11) имеются характерные изменения ЭКГ;

12) изменения ЭКГ отсутствуют и появляются только во время болевого приступа.

4. Меры неотложной помощи и дальнейшее лечение данного больного?

5. Какими инструментальными методами исследования может быть подтверждено основное заболевание у данного больного? (выберите один или несколько правильных ответов).

1) ЭКГ;

2) велоэргометрия;

3) Холтеровское мониторирование;

4) обзорная рентгенография области сердца;

5) коронароангиография.

 

Задача 2.

Больная Л., 64 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, возникающие при ходьбе на 100-200 м, подъеме на один этаж лестницы, одышку при ходьбе. Боли купируются в покое или после приема нитроглицерина в течение 1-2 минут. Подобные жалобы беспокоят в течение 8 лет. В 2003 г. перенесла инфаркт миокарда, после которого сохранялись редкие приступы загрудинных болей при умеренной физической нагрузке. Ухудшение отмечает в течение последних 3 месяцев, когда после перенесенного гриппа болевые приступы стали более интенсивными и возникали при меньшей физической нагрузке, увеличился расход нитратов. В то время обращалась к участковому терапевту, но поскольку новых изменений на ЭКГ не отмечалось, госпитализация предложена не была. По совету врача была увеличена доза нитратов. В настоящее время из лекарств постоянно принимает только нитросорбид и триметазидин. В течение последнего месяца жалобы сохраняются на одном и том же уровне.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Повышенного питания. Рост 160 см, вес 80 кг. Небольшие отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие и влажные хрипы в нижних отделах. Пульс 80 ударов в мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 135/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10 - 9 - 8 см.

Клинический анализ крови и общий анализ мочи без патологии.

ЭКГ: На фоне основного синусового ритма регистрируются единичные преждевременные, уширенные (0,13 с) и деформированные комплексы QRS. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Патологический зубец Q в отведениях II, III, AVF (без динамики в сравнении с ЭКГ трехмесячной давности).

Вопросы:

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз (основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания).

2. Ваша интерпретация ЭКГ.

3. В чем дефект предшествовавшего амбулаторного ведения пациента?

4. Назначьте медикаментозное лечение больному в данное время (выберите один или несколько правильных ответов).

а)    антиагреганты (аспирин),

б)    бета-адреноблокаторы,

в)    витамины,

г)    ингибиторы АПФ,

д)    нитраты,

е)    антибиотики,

ж)   статины,

з)    диуретики

5. Какова должна быть дальнейшая тактика ведения пациента (вторичная профилактика и диспансеризация)?

 

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Внутренние болезни / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М.: Медицина, 2005. – 591 с.
2. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под. ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – М.: МЕДпресс-информ, 2001.

Дополнительная:

1. Основные классификации внутренних болезней / В.Ф. Виноградов, Л.Е Смирнова. Учебно-методическое пособие. – Тверь: «Фактор», 2006. – 72 с.
2. Неотложная кардиология / Под ред. А.Л. Сыркина. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 520 с.

 

Тема 3. Инфаркт миокарда.

 

Цель занятия: усвоение алгоритма решения основных задач в области диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных инфарктом миокарда.

 

Задачи:

Знать:

1. определение инфаркта миокарда.
2. классификацию инфаркта миокарда.
3. патогенез инфаркта миокарда.
4. варианты клинического течения инфаркта миокарда.
5. диагностические критерии инфаркта миокарда.
6. электрокардиографические признаки инфаркта миокарда.
7. дифференциальный диагноз при инфаркте миокарда.
8. осложнения инфаркта миокарда.
9. исходы инфаркта миокарда.
10. профилактику инфаркта миокарда.
11. лечение инфаркта миокарда.
12. неотложную помощь при инфаркте миокарда, кардиогенном шоке и острой сердечной недостаточности.

Уметь:

1. выявить инфаркт миокарда путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.
2. установить предварительный диагноз у больных инфарктом миокарда.
3. определять по ЭКГ локализацию и распространенность инфаркта миокарда.
4. выполнять основные реанимационные мероприятия при инфаркте миокарда.
5. оказать медицинскую помощь при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе.

План изучения темы:

1. Определение инфаркта миокарда.
2. Классификация инфаркта миокарда.
3. Патогенез инфаркта миокарда.
4. Клинические варианты инфаркта миокарда.
5. Диагностика инфаркта миокарда.
6. Дифференциальная диагностика при инфаркте миокарда.
7. Осложнения инфаркта миокарда.
8. Лечение инфаркта миокарда.
9. Профилактика инфаркта миокарда.
10. Неотложная помощь при инфаркте миокарда, кардиогенном шоке и острой сердечной недостаточности.

 

Определение:

Острый инфаркт миокарда – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого достаточны для развития постоянного повреждения (некроза) миокарда. (Рекомендации ВНОК, 2001 г.).

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST. Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. В большинстве случаев в итоге развивается инфаркт миокарда с зубцом Q. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей). (Рекомендации ВНОК, 2001 г.).

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Это больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У них могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной (серийной) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или МВ-фракции креатинфосфокиназы). В большинстве случаев окончательным диагнозом будет инфаркт миокарда без зубца Q или нестабильная стенокардия. В лечении таких больных тромболитические агенты неэффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного. (Рекомендации ВНОК, 2001 г.).

Рецидив инфаркт миокарда –вариант болезни, при котором новые участки некроза миокарда возникают в сроки от от 72 ч. до 4 нед. после развития инфаркта миокарда, т.е. до окончания основных процессов рубцевания.

Повторный инфаркт миокарда – появление новых участков некроза миокарда в сроки, превышающие 28 дней от начала предыдущего инфаркта. (МКБ Х).

Примечание: в зарубежной литературе обычно не разделяют рецидивирующие и повторные инфаркты, используя термин «recurrent» – возвратный, повторный, и иногда выделяя ранние и поздние повторные инфаркты миокарда.

 

Классификация инфаркта миокарда:

По распространенности:

1. С зубцом Q (трансмуральный и крупноочаговый).
2. Без зубца Q (мелкоочаговый).

 

По периодам (стадиям):

1. Острейший (от нескольких часов до 2-3 суток при затяжном течении).
2. Острый (обычно до 7 дней).
3. Подострый (от 7 до 28 суток).
4. Постинфарктный (от 29 суток и более от момента развития).

 

По локализации:

1. Передний.
2. Нижний (диафрагмальный).
3. Задний.
4. Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка.

 

По характеру течения:

1. С затяжным течением.

2. Рецидивирующий.

3. Повторный.

 

Эпидемиология:

В США в 2001 г. было зарегистрировано 1 миллион 680 тысяч пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом. Примерно треть из них составляют больные острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. В РФ среди умерших в стационарах от болезней системы крообращения в 2001 году (177324 человека) доля умерших от острого инфаркта миокарда составила 20,7 %».

 

Клиническая картина:

Типиная – боль в груди продолжительностью более 20 минут при отсутствии определенной внесердечной или сердечной неатеросклеротической причины.

Атипичные варианты:

1. Астматический.
2. Гастралгический (абдоминальный).
3. Аритмический.
4. Церебральный.
5. С атипичной локализацией боли.
6. Бессимптомный.

Диагностика:

Сбор жалоб и анамнеза:

Оценка жалоб должна быть нацелена на боли и дискомфорт в грудной клетке и сопутствующие симптомы (одышку, сердцебиения, потоотделение, тошноту, рвоту, головокружение, слабость, чувство тревоги/страха), а сбор анамнеза – на выявление признаков предшествующей ишемии миокарда (указания в анамнезе на стенокардию, ранее перенесенные инфаркт миокарда, коронарное шунтирование, чрезкожные коронарные вмешательства). Должны учитываться наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, цереброваскулярной патологии, возможность острого расслоения аорты, риск кровотечения.

Физикальное исследование нацелено на оценку общего состояния больного, характеристику показателей гемодинамики и поиск признаков, свидетельствующих о некоронарогенной природе заболевания (т.е. имеет дифференциально-диагностическое значение). Патогномоничных физикальных признаков инфаркта миокарда нет. При физикальном исследовании необходимо оценить тяжесть инфаркта миокарда и наличие осложнений.

Сбор жалоб, анамнеза и физикальное исследование не должны существенно задерживать лечебные мероприятия, в частности, проведение реваскуляризации.

Лабораторные методы исследования:

Биомаркеры некроза миокарда – сердечные тропонины, кретинфосфокиназа (КФК) и ее МВ-фракция, миоглобин, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), аспартатаминотрансфераза (АСТ).

Для диагностики инфаркта миокарда в настоящее время рекомендованы только тропонины и МВ-КФК.

Кардиоспецифические тропонины (I или Т) – метод выбора для диагностики некроза миокарда. Это сократительные белки кардиомиоцитов, не встречающиеся в других тканях и в норме в сыворотке крови не определяющиеся. Они появляются в сыворотке крови через 3 – 6 ч. после некроза миокарда и сохраняются в повышенной концентрации до 2 недель.

Миокардиальная фракция КФК (МВ-КФК) – обладает меньшей тканевой специфичностью по сравнению с тропонинами. Активность МВ-КФК начинает повышаться через 4 ч., достигает пика через 18 – 24 ч. и остается повышенной в течение 3 – 4 дней.

Определение общей КФК не рекомендуется из-за недостаточной специфичности.

Миоглобин – наиболее ранний, но неспецифичный маркер некроза миокарда, поэтому его определение имеет небольшое диагностическое значение.

Другие ферменты (ЛДГ, АСТ) не должны использоваться в диагностике инфаркта миокарда.

       Всем больным с острым коронарным синдромом следует провести стандартный общий и биохимический анализы крови (скрининг на сахарный диабет, гиперхолестеринемию, оценка функции печени и почек). (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2007 г.).

Инструментальные методы исследования:

Электрокардиография. На ЭКГ могут выявляться признаки ишемии миокарда (изменения сегмента ST и зубца Т), и некроза миокарда (изменения комплекса QRS). У 10 % пациентов элевация сегмента ST не связана с инфарктом миокарда, почти половина больных инфарктом миокарда имеют неизмененную или малоинформативную ЭКГ.

 

 

Диагностические критерии острого инфаркта миокарда (Европейское общество кардиологов/Американская Коллегия Кардиологов):

Повышение и последующее снижение содержания в крови биохимических маркеров некроза миокарда (тропонинов или МВ-КФК) в сочетании с как минимум одним из следующих признаков: клинической картиной ишемии миокарда, появлением патологического зубца Q на ЭКГ, ишемическими изменениями на ЭКГ (подъем или депрессии сегмента ST), вмешательством на коронарных артериях (например, ангиопластика)

Другие инструментальные методы исследования:

§ Эхокардиография,

§ Рентгенография органов грудной клетки,

§ Сцинтиграфия миокарда с пирофосфатом технеция,

§ Коронарография,

§ Нагрузочные тесты перед выпиской.

Дифференциальный диагноз при остром инфаркте миокарда (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2007 г.):

Жизнеугрожающие состояния:

1. Острое расслоение аорты.
2. Тромбоэмболия легочной артерии.
3. Прободная язва.
4. Напряженный пневмоторакс.
5. Разрыв пищевода с медиастинитом.
6. Острый миокардит.
7. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Другие возможные причины болевого синдрома в грудной клетке:

1. Гастроэзофагеальный рефлюкс.
2. Спазм пищевода.
3. Язвенная болезнь.
4. Патология билиарной системы или поджелудочной железы.
5. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
6. Мышечно-скелетные синдромы.
7. Гипервентиляция.
8. Тиреоидит.

 

Лечение:

Цели:

· Поддержание и/или восстановление (хотя бы частичное) проходимости пораженной коронарной артерии.

· Увеличение кровотока через суженный просвет артерии.

· Уменьшение потребности миокарда в кислороде.

· Устранение клинических проявлений.

· Профилактика осложнений и смерти.

 

Догоспитальный этап:

· Обеспечение внутривенного доступа.

· Ингаляции кислорода в течение первых 6 часов.

· Адекватное обезболивание:

Нитраты (нитроглицерин или изосорбида динитрат) сублингвально или в виде спрея каждые 5 минут до 3 приемов, затем в/в инфузия со скоростью 5-10 мкг/мин.

Наркотические анальгетики (морфин в/в болюс 5-10 мг или промедол в/в болюс 5-10 мг).

· Ацетилсалициловая кислота 300-325 мг разжевать.

· Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда с подъемами сегмента ST.

· Бета-адреноблокаторы внутрь или в\в.

 

Госпитальный этап:

Немедикаментозное лечение:

– покой (постельный режим в течение первых 12 ч с непрерывным мониторированием ЭКГ, более длительный постельный режим при продолжающихся болях в груди),

– отказ от курения,

– антигиперлипидемическая диета.

 

Медикаментозное лечение:

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: наркотические анальгетики (морфин), тромболитическая терапия (стрептокиназа, альтеплаза, проурокиназа), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота; тиенопиридины – клопидогрель; блокаторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов – абциксимаб, эптифибатид, тирофибан), бета-адреноблокаторы (первая доза – в/в, затем переход на пероральный прием), ингибиторы АПФ (при их непереносимости – антагонисты ангиотензиновых рецепторов – вальсартан, кандесартан), антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин), нитраты (нитроглицерин в/в в виде длительной инфузии), статины, недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем – при неэффективности бета-блокаторов или противопоказаниях к их применению), транквилизаторы – для купирования синдрома тревоги.

Хирургическое лечение – баллонная ангиопластика со стентированием, коронарное шунтирование.

Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST: наркотические анальгетики (морфин), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота; тиенопиридины – клопидогрель; блокаторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов – абциксимаб, эптифибатид, тирофибан), антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин), бета-адреноблокаторы (первая доза – в/в, затем переход на пероральный прием), нитраты (нитроглицерин в виде сублингвальных таблеток или спрея с последующей в/в инфузией), ингибиторы АПФ, статины, антагонисты кальция (амлодипиин, верапамил, дилтиазем – при неэффективности бета-блокаторов или противопоказаниях к их применению).

Хирургическое лечение – баллонная ангиопластика со стентированиеми, коронарное шунтирование.

Профилактика инфаркта миокарда:

Первичная:

• прекращение курения,
• нормализация липидного профиля,
• адекватный контроль артериального давления,
• нормализация уровня глюкозы у больных сахарным диабетом,
• обследование пациентов, входящих в категорию высокого риска, с применением нагрузочных проб, а также выявление структурных изменений миокарда (например, гипертрофии левого желудочка, стеноза устья аорты).

Вторичная: рациональная медикаментозная терапия (применение ацетилсалициловой кислоты; бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, статинов), реваскуляризация миокарда при необходимости, модификация факторов риска и диспансерное наблюдение.

 

Прогноз:

Смертность больных острым коронарным синдромом составляет 30 – 50 % за первый месяц; около половины этих смертей приходится на первые 2 часа заболевания, при этом большая часть больных погибает на догоспитальном этапе. Показатели общей смертности от острого коронарного синдрома существенно не изменились за последние десятилетия. Напротив, госпитальная летальность при остром инфаркте миокарда значительно снизилась: если до появления блоков интенсивной терапии в 60-е годы этот показатель составлял 25-30 %, то в «дотромболитическую» эру в середине 80-х гг. госпитальная летальность снизилась до 18 %, а в настоящее время на фоне современной терапии составляет 6 – 8 %. В Российской Федерации госпитальная летальность при остром инфаркте миокарда составляет 15 %.

Осложнения инфаркта миокарда:

Осложнения острейшего периода:

1. Нарушения сердечного ритма (пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков).

2. Острая сердечная недостаточность:

a) Кардиогенный шок – истинный, аритмический и рефлекторный (болевой).

b) Отек легких – альвеолярный и интерстициальный (сердечная астма).

Осложнения острого периода:

1. Нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков, трепетание и фибрилляция предсердий – мерцательная аритмия, атриовентрикулярные блокады).
2. Острая сердечная недостаточность:

a) Кардиогенный шок – истинный, аритмический и рефлекторный (болевой).

b) Отек легких – альвеолярный и интерстициальный (сердечная астма).

1. Разрывы сердца:

a) Наружные (разрыв свободной стенки с развитием тампонады сердца).

b) Внутренние (разрывы межжелудочковой перегородки и сосочковых мышц).

1. Ранняя постинфарктная стенокардия.
2. Острая аневризма сердца.
3. Реактивный перикардит (pericarditis epistenocardica Кернига).
4. Тромбоэмболические осложнения (в большом и малом круге кровообращения).
5. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (парез желудка и кишечника, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта с кровотечениями, реактивный панкреатит).
6. Атония мочевого пузыря.
7. Психические расстройства – соматогенные (симптоматические) психозы.

 

Осложнения подострого периода:

1. Тромбоэндокардит с тромбоэмболическим синдромом.
2. Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера.
3. Хроническая сердечная недостаточность.
4. Формирование хронической аневризмы сердца.
5. Пневмония.
6. Психические нарушения – тревожно-депрессивные расстройства.
7. Синдром передней стенки грудной клетки, синдром плеча.