Раздел 3 Основы сердечно-легочной реанимации

Предмет реаниматологии

 

Реаниматологией называется наука об оживлении организма. Основной задачей реаниматологии является изучение механизмов смерти, выяснение сущности переходных состояний от жизни к смерти (так называемых терминальных состояний), методов восстановления жизненных функций (оживления) и изучение постреанимационного периода. Интерес к проблеме оживления организма существует тысячелетия, однако лишь в последнее столетие наметился переход от эмпирических попыток «вдохнуть жизнь» к планомерному изучению процессов умирания, возможностей и методов оживления.

В настоящее время известно, что реанимация обеспечивает наибольший эффект и в тех случаях, когда смерть произошла внезапно или наступила быстро без длительной агонии. К их числу относятся смерти от массивной кровопотери, острого инфаркта миокарда, отравления различными ядами, тяжелой травмы, утопления, электрошока, тяжелой кратковременной интоксикации, шоковых состояний различного происхождения. Задачей реаниматолога в этих случаях является восстановление и поддержание сердечно-сосудистой деятельности, дыхания и метаболизма и последующее выведение больного из тяжелого состояния. Реанимация неэффективна у больных, жизненные силы которых исчерпаны предсуществующим неизлечимым заболеванием, например раковым процессом, диффузным или локальным поражением жизненно важного органа (головной мозг, сердце, печень, почти), т.е. в тех случаях, когда смерть является логическим завершением болезни.

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

     Умирание (процесс угасания функций организма) является не толь­ко качественным переходом от жизни к смерти, но и представляет со­бой ряд последовательных закономерных нарушений функций и систем организма, заканчивающихся их выключением. Именно это обстоятель­ство — последовательность и постепенность выключения функций, дает время и обусловливает возможность для вмешательства с целью вос­становления жизни.

     К терминальным состояниям относятся преагония, агония и клиниче­ская смерть.

     Преагональные состояния. Характеризуются нарушением деятельно­сти центральной нервной системы — больной резко заторможен или от­ключен, нарушением кровообращения — низкое (70—60 мм рт. ст.) или неопределяемое артериальное давление, слабый, частый пульс, четкие признаки нарушения периферического кровообращения — цианоз, блед­ность или пятнистость кожных покровов, одышка. Преагональное со­стояние может длиться довольно долго.

     Агональное состояние. Представляет собой более глубокую стадию процесса умирания. В период агонии на самых ранних этапах угасания жизненно важных функций нередко наблюдается активация коры го­ловного мозга, подкорковых образований и ствола мозга. Клинически это проявляется дезинхронизацией электроэнцефалограммы, беспо­койством, двигательным возбуждением, учащением пульса, даже подъе­мом артериального давления (спазм периферических сосудов), учаще­нием дыхания. Такая реакция умирающего организма носит компенса­торный характер и направлена на поддержание жизни.

    Однако продолжающаяся при умирании гипоксия рано или поздно приводит к угнетению деятельности коры и полному ее угасанию, что проявляется исчезновением специфической функции коры — сознания. На последних этапах агонии снятие тормозного влияния коры приводит к высвобождению подкорковых образований, межуточного мозга и ство­ла, что создает условия к активации их деятельности, в результате которого клиническая картина возбуждения функций усиливается. Воз­буждение ретикулярной формации продолговатого мозга и связанных с ней ядерных образований — дыхательного и сосудодвигательного цен­тра, центра блуждающего нерва — приводит к некоторой активации жизненно важных функций, выражающейся кратковременным повыше­нием давления, учащением пульса, углублением дыхания, беспорядоч­ной двигательной активностью; нередко развиваются децеребрационная ригидность, тонические судороги, непроизвольные мочеиспускание и де­фекация.

Сердечно-сосудистая деятельность в период агонии претерпевает ряд весьма быстрых изменений. Спазм периферических сосудов, наблюдаю­щийся во время агонального возбуждения, сменяется их парезом, объем циркулирующей крови распределяется по периферии. Это приводит к еще большему уменьшению венозного возврата крови к сердцу, в ре­зультате чего сердечный выброс падает, артериальное давление стано­вится неопределяемым, пульс нитевидным или исчезает совсем.  

Тоны сердца становятся глухими или не прослушиваются. О наличии сердеч­ной деятельности в этот период можно судить лишь по характеру пуль­са на сонных артериях. На электрокардиограмме регистрируются гру­бые изменения желудочковых комплексов, свидетельствующие о нару­шениях метаболизма в миокарде, смещение интервала S — Т. Возможно возникновение атрио-вентрикулярной блокады вплоть до полной, появ­ление полиморфных желудочковых экстрасистол и идиовентрикулярного ритма.

 Нарушения дыхания в период агонии также отражают функциональ­ное состояние центральной нервной системы. Первоначальные атональ­ные изменения дыхания характеризуются его учащением и углублением. По мере нарастания гипоксии мозга наступает альтернация дыхания, характеризующаяся неравномерными изменениями амплитуды дыха­тельных движений: глубокие вдохи сменяются поверхностными. Затем поверхностное дыхание становится преобладающим и вскоре наступает полная остановка дыхания — терминальная пауза. Последняя может продолжаться от нескольких секунд до 2—3 мин; нередко она может совсем отсутствовать.

 Вслед за терминальной паузой снова начинается атональное дыха­ние, которое характеризуется постепенным нарастанием амплитуды ды­хательных движений от поверхностных и редких до глубоких, иногда с задержкой в инспираторной фазе (апнейстическое дыхание), с задерж­кой выдоха или с двухфазным выдохом (судорожное дыхание). В ды­хательном акте начинают принимать участие вспомогательные мышцы. Вскоре дыхание становится поверхностным и затухает окончательно.

 Характерная для первых периодов агонии активация большинства витальных функций организма сменяется в последние ее периоды посте­пенным угнетением и последующим их угасанием, знаменующим пере­ход в клиническую смерть, которая наступает с прекращением крово­обращения и дыхания.

Клиническая смерть. Своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью. Клиническая смерть начинается с момента пре­кращения деятельности центральной нервной системы, кровообращения и дыхания и продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в тканях и, прежде всего в головном мозге. С момента наступления необратимых изменений начи­нается и с т и н н а я, или биологическая, смерть. Таким обра­зом, клиническая смерть является обратимым этапом умирания. Пред­видеть длительность периода клинической смерти в каждом отдельном случае невозможно, так как она зависит от исходного состояния орга­низма. У организма, страдавшего до наступления клинической смерти гипоксией, например, при длительной агонии, приведшей к истощению метаболических ресурсов, необратимость изменений наступает быстро и период клинической смерти сокращается. Наоборот, если кровообра­щение прекращается внезапно на фоне удовлетворительного или хоро­шего общего состояния организма, например, при внезапной фибрилля­ции желудочков, период клинической смерти удлиняется. Принято счи­тать, что в обычных условиях срок клинической смерти у человека со­ставляет 4—7 мин. Показано, что в условиях гипотермии, когда уровень метаболизма значительно снижен и, следовательно, потребность орга­низма в кислороде уменьшена, период клинической смерти удлиняется до 1 ч.

Во время клинической смерти кровообращение и дыхание отсутст­вуют, наблюдается полная арефлексия, однако обменные процессы в этот период продолжаются, хотя и происходят на сниженном уровне. В связи с отсутствием поступления кислорода обмен осуществляется путем гликолиза, который обеспечивает лишь минимальную жизнедея­тельность нервных клеток. Постепенно запасы гликогена в мозге исто­щаются, резко падает содержание  аденозинтрифосфорной кислоты и нервная ткань умирает.

Следует подчеркнуть, что наличие в момент клинической смерти биоэлектрической активности сердца (в виде атипичных желудочковых комплексов) еще не свидетельствует о сократительной его деятельности. Для констатации клинической смерти важен факт прекращения крово­обращения как такового.