I. Инфекционный контроль Риск передачи SARS CoV-2

В недавнем отчете Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний описано 72 314 случаев COVID-19 из Китая, из которых 44 672 были подтверждены лабораторно. Среди лабораторно подтвержденных случаев 1716 (3,8%) были работниками здравоохранения, большинство из которых, 63% (1080 из 1716), заразились в Ухане. В докладе описывается, что 14,8% (247 из 1668) инфицированных работников здравоохранения имели тяжелые или критические заболевания, а 5 умерли [12]. В Италии по состоянию на 15 марта 2020 года зарегистрировано 2026 случаев COVID-19 среди работников здравоохранения [13]. Хотя данные о заболеваемости отсутствуют, эти данные указывают на значительное бремя инфекции среди работников здравоохранения. Риск передачи инфекции от пациента к пациенту в отделении интенсивной терапии в настоящее время неизвестен, поэтому соблюдение мер предосторожности при инфекционном контроле имеет первостепенное значение.

Работники здравоохранения должны соблюдать процедуры инфекционного контроля, которые уже действуют в их медицинских учреждениях. Мы приводим следующие рекомендации и предложения в качестве соображений, а не требований об изменении институциональной политики инфекционного контроля.

 

 

* Аэрозоль-генерирующие процедуры в отделении интенсивной терапии включают: эндотрахеальную интубацию, бронхоскопию, аспирацию мокроты, проведение небулайзерной терапии, ручную вентиляцию перед интубацией, физическое проникающее воздействие на пациента, отключение пациента от аппарата ИВЛ, неинвазивную вентиляцию с положительным давлением, трахеостомию, и сердечно-легочную реанимацию.

Обоснование:

Респираторные маски предназначены для блокирования 95–99% аэрозольных частиц. Тип N95 соответствует стандартам Федерального агентства по лекарственным препаратам США, а FFP2 соответствует европейским стандартам Европейского комитета по стандартам. Персонал должен быть проверен на соответствие каждому типу. Хирургические (также известные как медицинские маски) предназначены для блокирования крупных частиц, капель и брызг, но менее эффективны для блокирования аэрозолей мелких частиц (<5 микрометров) [14].

Эта рекомендация основана на консенсусе рекомендаций CDC, ВОЗ и других организаций общественного здравоохранения, а также эпидемиологических данных, демонстрирующих, что процедуры, генерирующие аэрозоль, повышают риск для работников здравоохранения во время эпидемии атипичной пневмонии. Респираторы с очистителем воздуха (PAPR) могут использоваться медицинскими работниками, которые не прошли тестирование на соответствие маски N95 и когда N95 поставляются в ограниченном количестве.

 

Обоснование:

Помещения с отрицательным давлением представляют собой технический контроль, предназначенный для предотвращения распространения заразных переносимых воздухом патогенов из помещения в помещение (например, корь и туберкулез). Основная цель состоит в том, чтобы избежать случайного выброса патогенных микроорганизмов в более просторное и открытое помещение, защищая, таким образом, работников здравоохранения и пациентов в условиях стационара. Отрицательное давление воздуха создается в помещении, чтобы удержать патоген внутри и избежать

 

его распространения. Принимая эту меру предосторожности, когда аэрозоль- генерирующие процедуры, такие как интубация трахеи, бронхоскопия или неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV), выполняются в помещении, снижается риск перекрестного загрязнения между помещениями и инфекции для персонала и пациентов за пределами помещения. Отрицательное давление создается и поддерживается системой вентиляции, которая позволяет дополнительному воздуху поступать в изолированную комнату за счет перепада давления и выводиться непосредственно наружу или фильтроваться через высокоэффективный фильтр твердых частиц (HEPA) непосредственно перед рециркуляцией. Кроме того, следует избегать присутствия ненужного персонала в помещении.

Помещения с отрицательным давлением оказались эффективной мерой, которая помогла избежать перекрестного загрязнения во время эпидемии атипичной пневмонии [15]. Соответственно, для аэрозоль-генерирующих процедур, руководство ВОЗ по COVID-19 рекомендует использовать помещения с отрицательным давлением с минимальной 12- кратной сменой воздуха в час или по меньшей мере с потоком 160 л/сек на пациента в учреждениях с естественной вентиляцией [16]. Бронхоскопии относятся к числу процедур с высоким риском аэрозолизации, и их использование должно быть сведено к минимуму. Неинвазивная вентиляция также подвержена высокому риску аэрозолизации, и были описаны стратегии сдерживания риска [17] распространения вируса, также согласно предыдущему отчету об инфекции SARS [18]. Там, где это невозможно, следует использовать портативный HEPA-фильтр в помещении. HEPA-фильтр – это механический воздушный фильтр, используемый для изоляции, где требуется максимальное уменьшение или удаление субмикронных твердых частиц из воздуха. HEPA-фильтры продемонстрировали снижение передачи

вируса в имитируемых условиях [19].

 

 

Обоснование:

Наши рекомендации соответствуют руководящим указаниям ВОЗ и современным данным, согласно которым хирургические/медицинские маски, вероятно, не уступают респираторам N95 для обеспечения защиты от лабораторно подтвержденных сезонных респираторных вирусных инфекций (например, гриппа, но не кори). Мы обновили самый последний систематический обзор и мета-анализ РКИ [20] и идентифицировали одно новое РКИ [21]. В целом 4 РКИ (5549 человек) рандомизировали работников здравоохранения в группу респираторов N95 или медицинских масок [21-25]. Использование медицинских масок, в отличие от респираторов N95, не увеличивало лабораторно подтвержденную респираторную инфекцию (ОШ 1,06, 95% ДИ от 0,90 до 1,25). Хотя точечные оценки показывают, что использование медицинских масок было связано с повышенным риском гриппоподобного заболевания (ОШ 1,31, 95% ДИ 0,94, 1,85) и клинической респираторной инфекции (ОШ 1,49, 95% ДИ 0,98-2,28), различия не являются статистически значимыми. Недавний систематический обзор и мета-анализ пришли к аналогичным выводам [26].

Только одно РКИ сообщило о коронавирусе. При тестировании на сезонный коронавирус (OC43, HKU1, 229E, NL63) с помощью ПЦР в этом некластерном РКИ у 4,3% (9/212) медсестер в группе медицинских масок была подтверждена RT-ПЦР коронавирусная инфекция по сравнению с 5,7 % (12/210) в респираторной группе N95 [22].

При вынесении этих рекомендаций группа экспертов учитывала отсутствие убедительных доказательств того, что респираторы N95 улучшают клинические результаты, стоимость и ресурсы, связанные с использованием маски N95, и необходимость сохранения запаса респираторов N95 для процедур, генерирующих

 

аэрозоль. Поэтому комиссия выдвинула предложение использовать медицинские маски в этом контексте. Тем не менее, SARS-CoV-2, по-видимому, является более легко передаваемым и смертельным, чем сезонный грипп. В частности, ранняя оценка репродуктивного числа (R0) SAR-CoV-2, среднего числа людей, которых зараженный человек впоследствии заражает в зависимости от биологических свойств возбудителя в сочетании с социальными факторами и факторами окружающей среды, составляет 2,3 [27]. Для сравнения среднее значение R0 при пандемии гриппа 1918 года, которая привела к 50 миллионам смертей в мире, составило 1,8, а среднее значение R0 для сезонного гриппа - 1,28 [28]. Поэтому минимум хирургическая/медицинская маска рекомендуется для медицинских работников, ухаживающих за невентилируемыми пациентами с COVID-19, и для медицинских работников, которые выполняют неаэрозоль-генерирующие процедуры у механически вентилируемых (замкнутый контур) пациентов с COVID-19. Когда нехватка не проблема, использование респиратора и использование подходящей респираторной маски является разумным вариантом.

 

 

Обоснование:

Прямых доказательств, сравнивающих использование видео-ларингоскопии с прямой ларингоскопией для интубации пациентов с COVID-19, нет. В то время как SAR-CoV- 2, по-видимому, в основном распространяется крупными дыхательными каплями, интубация, вероятно, представляет собой процедуру, генерирующую аэрозоль в виде мелких частиц (менее 5 микрометров), что увеличивает риск передачи заражения работникам здравоохранения [29]. Интубация особенно опасна, учитывая тесный контакт медицинских работников с дыхательными путями пациента. Таким образом, методы, которые могут уменьшить количество попыток эндотрахеальной интубации, длительность процедуры и минимизировать близость между оператором и пациентом, должны быть приоритетными, потенциально снижая риск осложнений у пациентов с

 

гипоксической COVID-19. В систематическом обзоре, включающем 64 исследования и 7044 пациента, видео-ларингоскопия снизила риск неудачной интубации (ОШ 0,35, 95% ДИ от 0,19 до 0,65) без значительного влияния на долю успешных первых попыток (ОШ 0,79, 95 % ДИ от 0,48 до 1,3), гипоксии (ОШ 0,39, 95% ДИ от 0,1 до 1,44) или времени интубации трахеи [30, 31]. У пациентов со сложными дыхательными путями первый успех может быть улучшен с помощью видео-ларингоскопии [32].

Таким образом, в условиях, где доступна видео-ларингоскопия и персонал имеет опыт ее использования, мы предлагаем использовать ее, вместо прямой ларингоскопии, чтобы максимизировать шансы на успех. Признавая, что не все центры будут иметь быстрый доступ к видео-ларингоскопии или опыта ее использования, эта рекомендация является условной.

 

 

Обоснование:

Аналогично рассмотренному выше рассуждению, при интубации пациентов с подозрением или подтверждением COVID-19 следует использовать факторы, которые максимизируют шансы первой попытки. Таким образом, мы рекомендуем, чтобы медицинский работник с наибольшим опытом и навыками в управлении дыхательными путями первым попытался провести интубацию.