Пальпация восходящего и нисходящего отдела толстой кишки

1. Пальпация проводится в боковых фланках (областях) живота, там, где расположены восходящие и нисходящие отделы толстого кишечника.

2. Пальпация бимануальная, чтобы создать плотную основу, к которой можно прижать кишку.

3. С этой целью при пальпации восходящего отдела левую ладонь подкладывают под правую поясничную область ниже XII ребра в поперечном туловищу направлении, так чтобы кончики пальцев упирались в наружный край длинных мышц спины.

Рис. 25. Бимануальная пальпация восходящего отдела ободочной кишки.

4. Пальпирующую правую руку располагают в правом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота (см. рис.25).

5. Одновременно левой рукой надавливают вверх, стараясь приблизить заднюю поверхность брюшной стенки к пальпирующей правой руке.

6. Формируют кожную складку и смещают её медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи.

7. При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область.

8. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота, поперечно ходу кишки, так чтобы основание ладони было снаружи, а кончики пальцев на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота.

 

 

         

                                      

Рис. 26. Бимануальная пальпация нисходящего отдела ободочной кишки.

 

 

9. Формируют кожную складку, смещают её к центру (медиальнее) и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область.

10. В норме восходящие и нисходящие отделы толстой кишки представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 1,5-2,0 см.

 

Пальпация поперечной ободочной кишки

1. Пальпируется в пупочной области одновременно двумя руками (билатеральная пальпация) через толщу прямых мышц живота.

2. Ладони кладут продольно с обеих сторон срединной линии живота, так чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка (см. рис. 27).

3. Формируют кожную складку и смещают её в сторону эпигастральной области.

 

                                       

 

 

Рис. 27. Билатеральная пальпация поперечной ободочной кишки.

4. Пальпацию проводят в направлении сверху вниз. Если кишка при этом не обнаружена, то исходное положение пальцев вначале выше, а затем ниже пупка.

5. В норме поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра, диаметром около 2,5 см. При пальпации она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

 

 

Стандарт №16

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ.

Проводится по методу Образцова – Стражеско

 

1. Пациент с обнажённым животом ложится горизонтально на спину со слегка приподнятой на невысокой подушке головой с приведенными к туловищу плечами и со сложенными на груди руками.

2. Исследующий  садится на стул рядом с постелью,  лицом к больному.

3. Ладонь и 4 пальца левой руки размещают на правой поясничной области, а большой палец левой руки сдавливает реберную дугу спереди (см. рис.28.)

4. Ладонь правой руки кладут плашмя с выпрямленными П-V пальцами (средний палец при этом слегка сгибается), окончания которых лежат на одной линии.

5. Просим пациента вдохнуть «животом», пальцы правой руки смещают кожу брюшной стенки на 3-4 см в сторону противоположную краю печени, т.е. к основанию ладони.

6. Во время выдоха больного постепенно пальцы правой руки погружают в правое подреберье и фиксируют в таком положении до конца следующего вдоха (см. рис.28.).

7. Не отпуская руки, просим больного вдохнуть «животом». Во время вдоха диафрагма опускается, и правый купол смещает печень вниз. При этом нижний край печени становится доступен пальпации.

Рис. 28. Бимануальная пальпация печени

6. Исследование повторяют несколько раз. При обнаружении нижнего края печени необходимо определить ширину её края, его форму (острый или закруглённый), ровность контура, консистенцию (плотность), наличие болезненности.

7. В норме печень не выступает из-под рёберной дуги и не пальпируется. В некоторых случаях можно прощупать тонкий край, слегка заострённый или закруглённый, ровный, мягкий и безболезненный, выступающий на 1,0-1,5 см за рёберный край.

 

Определение размеров печени

После пальпаторного исследования определяют перкуторные размеры печени по Курлову, которые определяют:

Ø по правой срединно-ключичной линии (ПСКЛ),

Ø передней срединной линии  

Ø по левой реберной дуге.

 

1. Первый размер печени соответствует расстоянию между её верхней и нижней границами по правой срединно-ключичной линии. В норме это расстояние составляет 8-10 см.

2. Верхнюю границу печени находят перкуссией грудной клетки по ПСКЛ сверху вниз.

3. Нижнюю границу печени находят перкуссией живота от уровня гребня подвздошной кости по ПСКЛ в направлении снизу вверх.

                                                             

а)                                                                    б)

Рис. 29. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении второго (а) и третьего (б) размеров печени по Курлову; пунктирной линией показано, как находят условную верхнюю точку при определении этих размеров.

Стандарт №17

ПАЛЬПАЦИЯ ПОЧЕК

Прощупывают почки в положении на спине и в вертикальном положении.

 

ПАЛЬПАЦИЯ ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО.

1. Левая рука исследующего с выпрямленными и сложенными пальцами располагается на правой половине поясницы больного. Правую руку со слегка согнутыми пальцами располагают на животе ниже реберной дуги. Положение правой руки перпендикулярно по отношению к левой руке. При прощупывании левой почки эта рука продвигается под левую половину поясницы больного.

2. Руки сближаются друг с другом при глубоком выдохе больного.

3. Когда руки сближаются, больному предлагают сделать глубокий вдох, и если почка увеличена или опущена, ее нижний край проходит между пальцами рук.

В норме почки не пальпируются.

 

 

Рис.30. Бимануальная пальпация правой почки в положении больного лежа на спине.

 

 

 

 Рис. 31. Бимануальная пальпация левой почки в положении больного лежа на спине.

Рис. 32. Точки проникающей пальпации почек и мочеточников:

а) передние почечные (1) и мочеточниковые (2 —верхние, 3 — нижние);

6) зад­ние почечные.

 

б)

 

 

Рис. 33. Поколачивание по области почек.

Стандарт №4