Последовательность аускультации легких.

1. Начинать аускультацию легких надо с передней поверхности: с обеих сторон в начале в над- и подключичных ямках, затем в низлежащих отделах слева – до уровня III ребра, а справа – до границы печеночной тупости IV м/р (сверху вниз).

2. Боковые поверхности: предлагают пациенту поднять руки за голову и проводят выслушивание на симметричных участках в боковых отделах грудной клетки по передним, средним и задним подмышечным линиям от подмышечных ямок до нижних границ легких (VII-IX м/р) - сверху вниз.

3. Задняя поверхность грудной клетки: пациент слегка наклоняется вперед, опустив голову и скрещивает руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки раздвигаются и расширяются после выслушивания в межлопаточном пространстве. Вначале проводят аускультацию в обеих надлопаточных областях, затем – в верхнем, среднем и нижнем отделах межлопаточного пространства с обеих сторон от позвоночника. Далее – в подлопаточных областях по лопаточным и околопозвоночным линиям до нижних границ легких (сверху вниз).

При аускультации легких необходимо обратить внимание на основные дыхательные шумы, определить тип дыхания и его интенсивность, характер вдоха и выдоха. При определении типа дыхания пациента просят дышать через нос с закрытым ртом. При выслушивании побочных дыхательных шумов пациента просят дышать через рот (усиливаются хрипы и другие звуки).

 

ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ

1. НОРМАЛЬНЫЕ:

A. Везикулярное дыхание (альвеолярное) – воспринимается как непрерывный равномерный, мягкий дующий шум, напоминающий звук «Ф» на вдохе. Выслушивается на протяжении всего выдоха в подлопаточной, подмышечной и подключинной областях.

B. Ляринготтрахеальное дыхание – воспринимается как звук «Х». Выслушивается на вдохе и в течение всего выдоха только над рукоядкой грудины и иногда в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка, то есть в проекции бифуркации трахеи.

2. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ: при заболеваниях системы органов дыхания над всей поверхностью легких либо над отдельными участками вместо везикулярного дыхания определяются патологические дыхательные шумы (ослабленное везикулярное дыхание, жесткое или бронхиальное дыхание).

A. Ослабленное везикулярное дыхание – укороченный и менее ясно выслушиваемый при вдохе и почти неслышен при выдохе.

B. Жесткое дыхание – по звучанию напоминает звук «Х». Выслушивается на вдохе и в течение всего выдоха, причем на выдохе более сильнее, громче и грубее.

3. ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ:

1) Хрипы – шумы, возникающие в бронхах или патологических полостях вследствие перемещения в них патологического секрета (слизи, экссудата, гноя, транссудата или крови).

А) Сухие хрипы - возникают в бронхах при наличии вязкого экссудата, выслушиваются во время вдоха и выдоха. По звучанию могут быть свистящими и жужжащими. Чаще выслушивается при бронхитах, бронхиальной астме.

Б) Влажные хрипы – по звучанию напоминают звук, возникающий в жидкости при пропускании через нее воздуха, как будто «лопанье пузырьков». Выслушивается на вдохе и выдохе. Делятся на крупно- средне-, и мелкопузырчатые. По громкости звучания различают звучные (при пневмониях, БЭБ) и незвучные (при отеке легкого, бронхитах).

2) Крепитация – шум, образующийся в следствие одновременного разлипания большого числа альвеол при наличии там вязкого эксудата. По звучанию напоминает треск при растирании пучка волос вблизи уха. Выслушивается на высоте вдоха, после покашливания не изменяется.

3) Шум трения плевры - шум, возникающий от трения листков плевры при отложении на них пленок фибрина, их неравномерном утолщении, шероховатости или выраженной сухости. Выслушивается в обе фазы дыхания, лучше в подмышечной области.

 

Стандарт № 11

ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Цель: определение сердечного (верхушечного) толчка и его свойств; обнаружение невидимых при осмотре патологических пульсаций.

 

ТЕХНОЛОГИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

 

1. Правую руку ладонной поверхностью исследователь кладет на грудь исследуемого в область верхушки сердца.

2. Рука должна располагаться между 3 ребром сверху и 6 ребром снизу.

3. Определяем толчок сначала всей ладонью, а затем мякотью концевой фаланги указательного пальца.

4. Палец приставляют строго перпендикулярно к грудной стенке, с тем, чтобы по возможности ограничить площадь пальпируемого участка.

5. Найти точку, на которой мякоть пальца ощущает толчок.

6. Ощупывание можно провести при наклонении туловища испытуемого вперед, тогда толчок становится более ощутим.

Рис. 20. Пальпация верхушечного толчка (а) и определение его свойств (6).

 

 

ОПРЕДЕЛЯЕМ:

1. локализацию сердечного толчка (в норме у взрослых он расположен, в V межреберье на 1,5 – 2,0 см. кнутри (медиальнее) от левой срединно-ключичной линии).

2. силу – определяем по давлению сердца на пальпирующие пальцы (в норме умеренной силы)

3. ширину или распространенность сердечного толчка (в норме площадь доходит до 2 см)

4. высоту сердечного толчка, т.е. амплитуды движения выпячивающегося участка грудной стенки (в норме он невысокий).

 

Стандарт №12