Данные объективного обследования.

Общее состояние больного. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение, рост, вес. Состояние сознания: ясное, спутанное, сопорозное, коматозное, возбужденное, бред. Состояние кожных покровов (окраска, эластичность, влажность, сыпь, видимых слизистых). Опорно-двигательный аппарат. Периферические лимфоузлы.

 

Система органов дыхания.

Данные осмотра грудной клетки при дыхании. Частота дыхания в одну минуту. Определение нижней границы легких спереди, сбоку, сзади. Подвижность нижних легочных границ при максимальном вдохе и выдохе. Ширина полей Кренига. Сравнительная перкуссия легких. Аускультация легких (характер дыхательных шумов, хрипы, характер, локализация).

 

 

Система органов кровообращения.

  Пульс (частота, ритм, напряжение, наполнение). Сравнение пульса на обеих руках. (артериальное давление при необходимости и на нижних конечностях). Состояние артерий в различных венозных коллатерали, варикозное расширение вен. Определение границ сердца. Выслушивание сердца (тоны и шумы во всех 5 точках, их характер, звучность, определение места их небольшого звучания, проводимость, изменение и их при перемене положения тела и после физической нагрузки).

 

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости. Живот его форма, симметричность, выпячивание в отдельных областях, расхождение прямых мышц. Состояние пупка. Пальпация живота, определение точек, зон болезненности. Симптомы раздражения брюшины. Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости.

 

Печень.

  Определение перкуторно верхней границы и пальпация ее нижнего края (определение границ по Курлову). Определение характера поверхности и края печени (форма, консистенция, бугристость, болезненность). Пальпация желчного пузыря, селезенки, определение ее границ перкуторно, пальпация.

 

Мочеполовая система.

Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. Симптом покалачивания почек. Пальпация области мочевого пузыря, осмотр наружных половых органов.

 

Нервно-психическая система.

Состояние глазной щели, зрачковые рефлексы, рефлексы с коньюктивы и роговой оболочки, состояние носогубных складок, отклонение языка. Состояние вегетативной нервной системы (дермографизм, потоотделение, похолодание конечностей, слюнотечение). Сухожильные и кожные рефлексы. Патологические рефлексы.

Далее необходимо сформулировать:

1. Первичный диагноз.

2. Обоснование предварительного и основного диагноза.

3. Дифференциально – диагностические суждения.

4. Сопутствующие заболевания.

5. План обследования.

6. План лечения.

 

Рекомендации для интервьюирования.

1. Вы должны быть уверены, что Ваша беседа будет проходить в тихой   неофициальной обстановке без отвлечений и не будет прерываться.

2. Используйте наиболее надежный источник информации – если не  самого пациента, то его ближайших родственников.

3. Используйте полученные ранее Вами сведения о диагнозах пациента (если они Вам известны) чтобы заранее спланировать, на какой информации сосредоточить внимание и получить необходимые Вам факты.

4. Прежде чем начать, объясните, что, чем больше Вы будете знать о пациенте и о его семье, тем лучший уход Вы сможете ему обеспечить, вот почему Вы задаете ему много вопросов.

5. Во время интервью делайте короткие записи. Аккуратно записывайте даты, число и длительность госпитализации и начала заболевания.

6. Не пытайтесь вести записи в форме законченных предложений.

7. Будьте спокойны, неторопливы и проявляйте сочувствие. Проявляйте искренний интерес и сочувствие, чуткость ободряет пациента и облегчает выражение его чувств.

8. Не проявляйте досады и раздражения, если у пациента возникает провал в памяти. Если отнесетесь к этому с пониманием, он может вспомнить необходимую информацию позже при ответе на соответствующий вопрос.

9. Используйте должным образом визуальный контакт. Внимательно наблюдайте за «языком тела» пациента.

10. Не оставляйте подолгу взгляд на пациенте или на своих записях.

11. Используйте нейтральные вопросы, способствующие формулированию пациентом своих ощущений и сообщению дополнительной информации.

12. В меру обоснованно используйте наводящие вопросы, с тем чтобы сосредоточиться на неясных моментах. Используйте соответствующие слова пациента для уточнения информации. «Говоря, режущая боль, Вы имеете ввиду внезапную, сильную боль?»

13. Используйте понятную пациенту терминологию. Если Вы сомневаетесь в том, что он Вас понимает, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие.

14. Чтобы пациент почувствовал целесообразность интервьюирования, прежде всего, спросите о его жалобах.

15. Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он черезчур многословен. Только потом задайте прямые вопросы. Не перескакивайте с темы на тему. Не повторяйте вопрос, перефразуйте его для лучшего понимания.

16. Относитесь с пониманием к тому, что говорит пациент. Простой кивок,  одобрительный взгляд помогут ему продолжить рассказ, особенно если пациент недоменантный.

17. Называйте пациента по имени. Проявляйте дружелюбие, участие и заботу.

18. Не утрачивайте профессионализма. Говорите ясно, медленно и отчетливо.

 

Слушайте!

 

 

Стандарт №1

(лист сестринского обследования)

ОПРОС ПАЦИЕНТА

Цель: расспрос, как средство общения, воздействия медсестры на больного как лечебный фактор.

Проведение: должны быть систематическим, добровольным со стороны пациента.

1. Выясните паспортные данные (Ф.И.О., возраст, место работы и должность, домашний адрес, близких родственников)

2. Жалобы больного – выяснить подробно, выделяя главное, т.е. ведущие жалобы, затем жалобы общего порядка. Дать возможность свободно высказать и изложить все свои ощущения и переживания. Затем перевести монолог больного в диалог медсестры и больного с подробным выяснением и характеристикой каждой жалобы. (см. приложения)

3. Расспрос о настоящем заболевании – анамнез болезни – от его начала, последующего течения до дня обследования больного.

А) начало болезни «считает себя больным» (указать дату) когда впервые… расспросить когда, где, как началось заболевание, внезапно или постепенно, его причина.

Б) дальнейшее лечение болезни (прогрессирующее или с перерывами)

В) проводимое лечение (какое, его эффективность)

Г) причина поступления в стационар

Д) сколько времени находится в стационаре

Е) каково самочувствие больного во время пребывания в стационаре.

4. Расспрос о жизни больного – анамнез жизни

А) год и место рождения, в какой семье

Б) материально – бытовые условия на пртяжении жизни (квартира, семья, достаток)

В) условия питания (где, регулярность и частота приема пищи, характер пищи, любимые блюда)

Г) трудовой анамнез (учеба) – отметить начало труда, условия работы (профессиональные вредности, помещение, сквозняки, запыленность, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня, смены, выходные дни.

Д) образование

Е) привычные интоксикации: курение (с какого возраста, что курит, количество, время курения (натощак, ночью, после приема пищи), употребление алкоголя (с какого возраста, частота, количество, переносимость)), употребление токсических веществ).

Ж) перенесенные заболевания: травмы, операции, болезни перечислить в хронологическом порядке. Отметить длительность, тяжесть каждого заболевания, его осложнения и лечение.

тяжесть каждого заболевания, его осложнения и лечение.

Отдельно записывается эпидемический анамнез - туберкулез, венерические заболева­ния, болезнь Боткина, психические заболевания.

З) семейно-половой анамнез: какая семья, начало менструа­ций, роды, количество абортов (у женщин), если климакс - то его течение, начало, отношение в семье.

И) наследственная предрасположенность: болезни ближайших родственников (или причина смерти, в каком возрасте)

К) аллергологический анамнез (отметить на титульном листе стационарной карты больного) - переносимость лечебных средств: медикаментов, вакцин, сывороток.

При подозрении на аллергическую природу заболевания расс­прос вести подробно:

- аллергические заболевания в семье (в прошлом и настоящем)

- у отца и его родственников

- у матери и ее родственников

- у братьев и сестер

- у детей больного

Ранее перенесенные аллергические заболевания у самого боль­ного. Где и когда чаще проявляется заболевание (дома, на ра­боте, на улице, в городе, в лесу, днем, ночью.) Влияние на те­чение болезни пищевых продуктов, алкоголя, напитков, средств от насекомых, пыли, запахов, шерсти животных, одежды, постель­ных принадлежностей.

Л) часто ли бывает на воздухе (прогулки, физкультура, оз­доровительная гимнастика, спорт)

5. Расспрос о внутренней жизни и психическом состоянии больного.

А) выяснить, как больной воспринимает свое заболевание,
как к нему относится, что испытывает (внутренняя картина бо­
лезни)

Б) отношение больного к окружающему миру, к семье, к сот­
рудникам, особенности поведения в конфликтных ситуациях

В) отражение заболевания на положение больного на работе и
в семье

Г) расспрос о социальной стороне труда и быта больного
для выяснения приспособляемости (адаптации) больного к окружаю­
щей среде (производственно-бытовые связи)

 

 

Стандарт №2

ОСМОТР ПАЦИЕНТА

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ОСМОТРА

 

1. Обнаженное тело пациента.

2. Естественный или рассеянный искусственный свет.

3. Прямое или боковое освещение.

4. Учитывать цвет штор.

5. Положение пациента может быть любым.

 

1. общее состояние больного:	а) удовлетворительное
	б) средней тяжести
	в) тяжелое
	г) крайне тяжелое
2. состояние сознания:	а) ясное
	б) спутанное
	в) ступор («оцепенение»)
	г) сопор («глубокое оглушение»)
	д) кома (потеря сознания)
	е) бред
	ж) галлюцинации
3. положение в постели:	а) активное
	б) пассивное
	в) вынужденное
4. выражение лица:	а) спокойное
	б) испуганное
	в) страдальческое
	г) «маска Гиппократа»
5. конституциональный тип:	а) нормостеник
	б) астеник
	в) гиперстеник
6. состояние кожных покровов:	Цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтуха, бронзовый. Влажность: нормальная, повышенная, сухая кожа. Тургор: повышен, понижен, нормальный. Образования на коже: сыпь, расчесы, кровоизлияния, фурункулез, сосудистые звездочки, пигментные пятна, очаги депигментации, язвы, шелушение, синяки, рубцы, следы от инъекций, расширение подкожных вен и др.

 

7. волосы:	Мужской тип: оволосение
	Женский тип: отсутствие волос на голове, в подмышечных впадинах, лобке.
	Качество волос: блестящие, эластичные, тусклые, ломкие, тонкие, секутся.
8. ногти:	Розового цвета, блестящие, гладкие, тусклые, ломкие, крошатся, поперечная исчерченность, ломкообразность, «часовые стекла» и т. п.
9. глаза:	Выпячивание глазных яблок, западание глаз, тургор глазного яблока, ширина глазной щели, величина зрачков, реакция их на свет, окраска коньюктивы
10. ротовая полость:	Наличие афт. эрозий, кровоизлияний, кариозные зубы, явление парадонтоза, состояние глоточных миндалин, состояние языка
11. костная система:	Искривление костей, эмфизематозная грудная клетка, сердечный горб, пальцы барабанные палочки, деформация суставов, кифоз, лордоз, сколиоз
12. состояние питания:	Удовлетворительное, ожирение, похудание, кахексия
13. распределение жира:	Равномерное, на лице, груди, животе, климактерический горбик, на нижней половине туловища
14. запах выдыхаемого воздуха:	Ацетона, аммиака, гнилостный, каловый, алкоголя

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ТОПОГРАФИЯ

Для обозначения места визуально и пальпаторно определяемых образований, с целью проекции на поверхность тела границ внутренних органов, перкуторных и аускультативных феноменов используют естественные анатомические ориентиры, условные опознавательные линии и образуемые ими области.

 

 

Рис. 1. Вертикальные опознава­тельные линии на передней по­верхности грудной клетки:

1 - передняя срединная линия (непарная);

2 - грудинная линия (парная);

3 - окологрудинная линия (парная);

Рис. 2. Вертикальные опозна­вательные линии на боковой поверхности грудной клетки: 1 — правая передняя подмышеч­ная линия; 2 — правая средняя подмышечная линия; 3 — правая задняя подмышечная линия.

4 - срединно-ключичная (сосковая) линия (парная).

Рис. 3. Вертикальные опознава­тельные линии и области на зад­ней поверхности грудной клетки:

1 — задняя срединная (позвоночная) линия;

2 — правая околопозвоноч­ная линия;

3 — правая лопаточная линия;

а — надлопаточная область;

б — межлопаточное пространство;

в — левая подлопаточная область.

 

Рис. 4. Опознавательные линии и области живота:

а — нижняя реберная линия;

б — гребешкоаля линия;

в — наружный правый край прямой мышцы жи­вота;

1 — правая подреберная область;

2 — эпигастральная область;

3 — левая подреберная область;

4 — подложечная область;

5 — правая боковая область;

6 — пупочная область;

7 — левая боковая область;

8 — правая подвздошная область;

9 — надлобковая область; 10 — левая подвздошная область.

 

 

При необходимости обозначить локализацию найденного объекта, зафиксируйте пальцем данное место на коже и измерьте расстояние от него до ближайших видимых или пальпируемых ориентиров на поверхности тела. Обычно указывают две координаты – вертикальную и горизонтальную.

Вертикальными координатами на туловище являются вертикальные опознавательные линии (окологрудинная, среднеключичная и др.), а горизонтальными координатами на грудной клетке – рёбра, межреберья и остистые отростки позвонков, на животе – горизонтальные опознавательные линии. 

Счет рёбер спереди ведут вниз по окологрудинной линии. Поскольку первое ребро не пальпируется, так как расположено за ключицей, то ключицу условно считают как I ребро.

 

Рис. 5. Исходное положение пальцев при счете ребер спереди.

 

 

Осмотр шеи

Шею осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. Обращают внимание на её форму, контуры, изменение цвета кожи, отёчность, набухание вен, пульсацию сонных артерий, положение гортани и трахеи.

 

Пальпация

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПАЛЬПАЦИИ

 

1. Помещение должно быть изолированным, теплым, сухим, светлым.

2. Пальпируется только обнаженное тело.

3. Положение пациента может быть любым, как позволяет его состояние и требует ситуация.

4. Положение исследователя должно быть удобным.

5. Руки исследователя должны быть чистыми, сухими, теплыми с коротко остриженными ногтями.

 

Стандарт №3

ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Нормальная щитовидная железа при осмотре не видна, доступна для ощупывания. Известно несколько приёмов пальпации щитовидной железы.  

а                                                                           б

 

Рис. 6. Пальпация щитовидной железы: ощупывание перешейка (а) и правой боковой доли (б). Второй способ пальпации щитовидной железы (в).