Функциональные сексуальные нарушения у женщин

Аноргазмия — отсутствие оргазма при половой жизни. Частота встречаемости — 18-40% среди женщин, живу­щих половой жизнью не менее 3 лет. Алибидемия — сни­жение полового влечения или его отсутствие. В 90% слу­чаев аноргазмия и алибидемия сочетаются. Основные их причины: нейроэндокринные нарушения; инфекции; ин­токсикации наркотиками, снотворными, нейролептиками, транквилизаторами; травмы головного мозга; стрессы; депрессивные состояния, дисгамия. Аноргазмия может быть также следствием фригидности либо дисгармонии половых отношений между супругами.

Фригидность — аноргазмия, обусловленная неспособностью женщины к переживанию оргазма. Частота -90% среди женщин, страдающих аноргазмией и состоящих в браке не менее 1 года. Различают первичную и вторичную фригидности: первичная возникает с началом поло­вой жизни, а вторичная развивается у женщин, ранее испы­тывавших оргазм.

четыре формы фригидности. 1. Ретардационная форма - временная (запаздывание психосексуального развития, осо­бенностями темперамента, воспитания). Половое влечение при ретардационной фригидности отсутствует либо слабо выражено. Эрогенные зоны ареактивны или слабореактив­ны, половой акт безразличен, не вызывает фрустрации. По мере устранения ретардации пробуждается половое влече­ние, повышается реактивность эрогенных зон.

2. Симптоматическая форма обусловлена органически­ми заболеваниями головного и спинного мозга, хроничес­кими интоксикациями свинцом, наркотиками, эндокрин­ными нарушениями (гипоплазия половых органов), непра­вильными положениями матки, гинекологическими забо­леваниями, авитаминозами, постинфекционными астения­ми, переутомлением и др.

3. Психогенная фригидность возникает вследствие по­ражения сексуальных функций психическими факторами (брак с нелюбимым человеком, разочарования в семейной жизни, грубости при дефлорации во время первого полово­го акта, истерии, неврозы, фобическая аноргазмия, связан­ная с появлением страха, переходящего в ужас, заставляю­щего прервать половой акт с приближением оргазма).

4. В основе конституциональной фригидности лежит врожденная недостаточность психосексуальных функций. Причина неясная. Полагают, что конституциональная фри­гидность является проявлениием скрытой, неосознанной го­мосексуальной установки.

Чаще всего фригидность не является причиной дестаби­лизации брака. Напротив, может быть фактором, повышаю­щим стабильность брака, особенно при низкой потенции мужа.

Дисгамия — дисгармония половых отношений, вызван­ная тем, что половой акт совершается без учета сексуаль­ных потребностей женщины. Он порождает половую не­удовлетворенность, часто ведет к семейному разладу, может быть одной из причин неврозов. Дисгамию могут вызы­вать: большие либо малые размеры полового члена; несо­вершенство техники полового акта; использование пре­рванного полового сношения в качестве способа предохра­нения от беременности; преждевременная эякуляция. Она может быть связана с длительным воздержанием от поло­вой жизни (физиологическая) либо с патологическими про­цессами при неврастении, неврозах, инфекциях, интоксика­циях никотином.

Гиперсексуальность — патологическое усиление поло­вого влечения (сексомания, нимфомания) и повышение способности к переживанию оргазма (гиперпотенцемия). Основные ее поичины: нарушение деятельности гипоталамических структур, лимбической системы в результате нейроинфекций (энцефалит), травм, сосудистых поражений головного мозга и опухолей головного мозга; заболевания ЦНС (шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз); гиперфункция коры надпочечников (опухоли).

Вагинизм — непроизвольное судорожное сокращение мышц влагалища, тазового дна (редко - мышц бедер, брюшной стенки) под влиянием боязни полового акта или гинекологического обследования. Патология может быть обусловлена психогенными факторами, болью при дефлора­ции при первом половом сношении. Выделяют три степе­ни вагинизма: 1-я степень — реакция наступает при введе­нии полового члена либо гинекологического инструмента во влагалище; 2-я степень — реакция наступает при при­косновении к половым органам; 3-я степень — реакция наступает при представлении о половом акте или гинеко­логическом обследовании.

Патология может быть истерической и фобической фор­мы. Истерическая форма встречается редко. В основе ее лежит осознанное или неосознанное нежелание больной жить половой жизнью с конкретным лицом. Фобическая форма (коитофобия) — навязчивый страх перед половым актом. К ней склонны вегетативно-лабильные и тревожно-мнительные женщины. В основе болезни лежит образова­ние патологически прочной условнорефлекторной связи. Длительный вагинизм у жены часто приводит к ослабле­нию потенции мужа, неврозу ожидания, возникновению застойных явлений в предстательной железе.

Виргогамия — «девственный» брак. Различают три формы патологии: 1) фобическая форма характеризуется навязчивым страхом перед дефлорацией или коитусом, вызванным боязнью боли. Нередко сочетается с вагинизмом; 2) игнорактная форма является следствием неопытности супругов, неосведомленности, недостаточной ориентации в топографии гениталий; 3) импотентная форма св. с нарушением половой функции у мужа.

Генитальгии — болезненные ощущения в области поло­вых органов. Они могут быть обусловлены причинами органического (воспалительные процессы и травмы) или функционального характера (вагинизм и коитофобии). Появляются с началом полового акта и объясняются самовнушением, призванным избавить больную от половой жизни.

Аутоэротизм, нарциссизм - направление полового влечения на самого себя.

Мастурбация (онанизм) — половое самовозбузждение. С физиологической точки зрения мастурбация не оказывает патологического влияния на организм женщины. Необходимо выде­лять мастурбацию, являющуюся следствием психических заболеваний (шизофрения, энцефалит, маниакально-депрес­сивные состояния), которые сопрождаются усиленным по­ловым влечением и расторможенностью в поведении. По­вредить здоровью может не сама мастурбация, а угрызения совести, боязнь ее мнимых последствий.

Гомосексуализм — направленность полового влечения на лиц одноименного пола. Причин этой патологии много. Генетические связаны с нарушением процессов дифферен­циации женских и мужских центров полового поведения, истинным гермафродицизмом. При лечении во время бе­ременности гормонами возможно развитие ложного гермафродицизма, что также может быть причиной гомосексу­ализма. Часто неврогенные нарушения при поражении лимбической системы, височной и гипоталамической обла­стей (нейроинфекций, травмы, заболевания ЦНС — эпилеп­сия). Эндокринные нарушения (гиперфункция коры надпочечников), лечение женщин андрогенами. Психоана­литические изменения могут быть причиной пассивного гомосексуализма в связи с формированием условнорефлек­торной связи между переживанием оргазма и вызвавшими его факторами.

Выделяют активные и пассивные формы гомосексуализ­ма. При активной форме пациенты идентифицируют себя с мужчиной (поведение, одежда, работа и т. д.), при пассив­ной - с женщиной.

Трансвестизм — стремление носить одежду и фигури­ровать в роли противоположного пола. Он обусловлен из­менением сексуальной ориентации за счет нарушение дифференцировки половых центров и часто сочетается гомосексуализмом, но может выступать самостоятельно.

Вуайеризм (визионизм, скоптофилия) — влечение к со­зерцанию половых органов или полового акта.

Эксгибиционизм — влечение к получению полового удовлетворения путем демонстрации своих обнаженных половых органов лицам противоположного пола.

Педофилия -- направленность полового влечения на лиц детского возраста.

Геронтофилия — направленность полового влечения на лиц старческого возраста.

Зоофилия — направленность полового влечения на жи­вотных.

Садизм — получение полового удовлетворения от жес­токого обращения с партнером. Часто встречается у актив­ных гомосексуалисток.

Мазохизм — получение полового удовлетворения от страданий, которые причиняет партнер.

В основе большинства сексуальных нарушений лежит изменение психосексуальной ориентации в связи с заболе­ваниями ЦНС, травмами, инфекциями и интоксикациями. Лечение должно быть патогенетическим.комплексным,ин­дивидуальным.

При лечении нарушений половой функции необходимо установить контакт с больной; провести лечение основного заболевания; нормализовать режим труда, отдыха и снять эмоциональное напряжение. Показаны занятия ЛФК, спортом. Рекомендуется диета, богатая белками, витамина­ми (Е). Следует помнить, что красный перец, кардамон, мус­катный орех, корица и сельдерей повышают половую ак­тивность.

Важное место в лечении отводится психотерапии с ис­пользованием психоэротической тренировки семейных пар, обучения супругов физиологии полового акта и совер­шенствованию его техники.

Из медикаментозных средств используются: гормональные препараты (эстрогены, андрогены — при фригидности), нейролептики (аминозин в дозе 50—150 мг в сут внутрь пос­ле еды, амитриптилин — 0,025 г 1-2 раза в сут), транквили­заторы, антиандрогены (при гиперсексуальности, гомосексу­ализме), преднизолон по 0,01 1—3 раза в сут (при заболева­ниях коры надпочечников). При анатомических недостат­ках и рубцовых изменениях половых органов нередко про­водится хирургическое лечение. Из физиотерапевтических процедур используют гидро­терапию (холодные и горячие ванны), электростимуляцию и вибромассаж мышц тазового дна и другие.

Лечение сексуальных расстройств проводится в специа­лизированных кабинетах сексопатологами, психиатрами, гинекологами и урологами.

Профилактика основана на соблюдении следующих принципов:

1. Во время беременности следует избегать назначения гормональных препаратов и нейролептиков в критические сроки (4-6 и 10-12 нед беременности).

2. Правильное половое воспитание должно осуществ­ляться с учетом привития норм полового поведения, под­чиняющихся нормам морали общества; формирования свободного, естественного отношения к половым вопросам; развития у ребенка представления о принадлежности к своему полу. Не допускать совращения детей старшими лицами, лицами одного пола. Не подавлять естественный интерес к лицам противоположного пола.

3. Для предупреждения мастурбации следует избегать всего того, что может вызвать раздражение половых орга­нов (тесное белье, езда на велосипеде, лошадях).

4. Профилактика и лечение глинистой инвазии (остри­цы).

5. Профилактика травм, инфекций, интоксикаций.

6. Борьба с курением, злоупотреблением алкоголем, нар­команией.

7. Своевременное выявление патологии, вызывающей сексуальные нарушения.

 

19.  Климактерический синдром. Классификация, клиника, диагностика, общие принципы лечения.

Климакс определяется как физиологическое возрастное универсальное для всех женщин состояние обусловленное прекращением менструальных циклов в результате прекра­щения функции яичников.

В течение 5 лет до наступления менопаузы увели­чивается секреция фолликулостимулирующего и лютеонизирующего гормо­нов, однако яичники постепенно теряют способность отвечать на их стимулы, и функция яичников прекращается. Синтез эстрадиола, прогестерона и андростендиона в яичниках уменьшается, а циркулирующие в сыворотке крови прогестерон и андростендион синтезируются в надпочечниках. Месячные циклы становятся нерегулярными, ановуляторными и могут заканчиваться кровотечением с последующим прекращением месячных. У многих женщин месячные обрываются внезапно и больше не возобновляются. Диагноз ме­нопаузы ставится ретроспективно, когда месячные отсутствуют в течение года. Любое маточное кровотечение, которое возникает через год и более после последних месячных, указывает на органическое заболевание, в частности рак эндометрия.

Клиническая картина.

Вазомоторные симптомы. Наиболее частой жа­лобой являются приливы. Они встречаются у 75% женщин и протекают в виде приступов. Считают, что приливы являются следствием периодическо­го повышения внутренней температуры в гипоталамо-гипофизарной системе, что рефлекторно ведет к периферической вазодилатации. Приливы обычно начинаются с чувства давления в голове, чувства жара, охватывающего го­лову, верхнюю часть грудной клетки, нередко с постепенным распростране­нием волны тепла по всему телу. Чувство жара сопровождается потливос­тью, покраснением кожи лица, шеи и нередко сердцебиением. Прилив продолжается 10—20 минут. Вазодилатация и потливость ведут к снижению внутренней температуры и прекращению прилива. Частота приливов колеб­лется от редких (1—2 раза в день) до очень частых. Они могут возникать во время сна, что ведет к бессоннице и психомоторным нарушениям. Приливы продолжаются от одного года до 5—6 лет.

Атрофигеские изменения в урогениталъной системе. Уменьшение синтеза эстрогенов ведет к уменьшению секреции слизи и постепенной атрофии эпи­телия влагалища и матки. Поначалу их поверхность может быть обильно васкулизирована, а затем становится бледной. Эти изменения происходят также в мочевых путях и проявляются частыми позывами к мочеиспусканию и чувству неполного опорожнения мочевого пузыря. Атрофические процес­сы развиваются также в эндометрии и миометрии матки.

Нейроэмоциональные нарушения. Нередко чувство беспокойства, тревоги, неустойчивости настроения. Могут быть депрессия, плохой сон.

Характерны изменения со стороны кожи и волос. Кожа истончается, на лице уменьшается подкожный жировой слой, появляются морщины, умень­шается количество лобковых и аксилярных волос вплоть до их исчезнове­ния.

Поздние проявления. Остеопороз. Остеопороз характеризуется увеличе­нием резорбции кости и уменьшением ее образования. В ранних периодах поражаются трабекулярные кости. Потеря костной массы ведет к уменьше­нию скелетной силы и предрасполагает к переломам. Появляются боли в спине, уменьшается рост, нередко развиваются компрессионные переломы позвонков, увеличивается физиологический кифоз. В выраженных случаях позвонки могут принять форму рыбьих. Характерны переломы в области запястья и шейки бедра. Последние в основном у лиц после 60 лет. Причи­ны постменопаузального остеопороза являются следствием недостатка эстро­генов. В результате снижается их защитное действие в отношении резорбции кости.

Сердегно-сосудистые заболевания. В период менопаузы из-за уменьшения содержания эстрогенов повышается уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и в меньшей степени липопротеинов очень низ­кой плотности и триглицеридов. Увеличивается частота инфарктов, инсуль­тов и смертность от них. Лечение эстрогенами отчетливо ведет к снижению уровня холестерина и ЛПНП в сыворотке крови, уменьшает частоту инфарк­тов миокарда и фатальных инсультов. Больные должны прекратить курение, сохранять физическую активность, правильно питаться, а при ожирении -снизить массу тела. Необходимо лечение антиоксид антами, витаминами и ма­лыми дозами аспирина.

Лечение. Наиболее рациональным является лечение эстрогенами. Одна­ко необходимо учитывать или исключить противопоказания для их исполь­зования. Женщине желательно провести маммографию. Необходима кон­сультация гинеколога для исключения органической патологии генитальной системы, при которой лечение эстрогенами противопоказано.

Назначение этинилэстрадиола 0,02—0,05 мг/сут с 1-го по 25-й день ме­сяца per os или конъюгированные эстрогены 0,3—1,25 мг/сут. При сохра­ненной матке к эстрогенам присоединяют прогестин: медроксипрогестерон ацетат 5—10 мг/сут или норэтиндрон ацетат 2,5—5 мг/сут per os с 15-го по 25-й день. Альтернативное лечение: конъюгированные эстрогены 0,3-0,625 мг/сут или этинилэстрадиол 0,02-0,05 мг/сут и одновременно мед­роксипрогестерон ацетат 2,5 мг/сут длительно. Если матка удалена, лечение проводится только эстрогенами. При атрофическом вагините (без других про­явлений) эстрогены могут использоваться местно в виде мази-аппликации.

Противопоказания для лечения эстрогенами: рак молочной железы, эндо­метрия. Тромбофлебит, тромбоэмболия в анамнезе, печеночная недостаточ­ность.

При наличии противопоказаний к лечению эстрогенами проводят терапию прогестинами: медроксипрогестерон ацетат 150 мг 1 раз в месяц внутримы­шечно. В легких случаях используются барбитураты, транквилизаторы, кло-нидин или аспирин-барбитуратная смесь.

 

20.   Дисгормональные заболевания молочных желез. Классификация, факторы риска, клиника, диагностика, общие принципы лечения. 

Молочная железа – гормонально-зависимый орган, следовательно, нарушения гормонального статуса женщины может привести к ее заболеваниям как доброкачественным так и злокачественным (доброкач. И злокач. Заболевания имеют сходные варианты этиопатогенеза)

Факторы риска развития заболеваний молочной железы:

- нарушение баланса в гипоталамо-гипофизарной системе ( гиперэстрогения, прогестерондефицитные состояния). Причина: редкие беременности, поздние первые беременности, аборты, прием гормональных контрацептивов, воспалительные заболевания придатков и т.д. Гиперэстрогения сама по себе приводит к возникновению гиперпролиферативных процессов в молочной железе и нарушению баланса между эпителиальным и соединительнотканными компонентами органа.

- наследственность (возможно через гены, определяющие состояние стероидных рецепторов в ткани железы)

- низкая фукциональная активность молочной железы (мало беременностей с адекватным кормлением грудью)

- нерегулярная половая жизнь (нарушение гормонального статуса)

- заболевания печени

- заболевания щитовидной железы

Защитные факторы:

-ранние роды (20 – 25 лет)

- кормление грудью

- количество родов более 2 с полноценной лактацией

Диагностика:

Опрос, пальпация (по квадрантам)

Лабораторно (пролактин, эсторогены, опухолевые маркеры-раково-эмбриональный антиген, муциноподобный раково-ассоциированный антиген, Са-125)

Лучевые методы: маммография, пневмомаммография, пневмоцистография, дуктография

УЗИ, КТ, МРТ

Пункционная биопсия, Эксцизионная биопсия, трепанобиопсия, цитология выделений из соска.

Классификация

Доброкачественные – Мастопатия

Злокачественные – рак

Мастопатия — фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся спектром пролиферативпых и регрессивных изменений ткани железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.

 

ФКМ: - Диффузаная (с преобладанием железистого комп. - аденоз, с преобладанием фиброзного комп., с преобладанием кистозного комп., смешанная)

           - Узловая

ФКМ – пролиферирующая              - непролиферирующая

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ФКМ

Основной жалобой больных мастопатией является боль, как пра­вило, усиливающаяся в предменструальном периоде, иногда со второй половины менструального цикла. Боль может иметь локальный харак­тер и иррадиировать в руку или лопатку. Женщины отмечают также болезненные участки уплотнения в ткани молочных желез.

Выделяют три клинические фазы мастопатии:                                

— первая фаза — возраст 20—30 лет, менструальный цикл регуляр­ный, но часто укорочен до 21—24 дней; за неделю до менструаций появляется нагрубание, болезненность молочной железы, железа уп­лотняется и становится чувствительной при пальпации;

— вторая фаза — 30—40 лет, боль в молочных железах носит постоянный характер и длится 2—3 нед до менструаций; в железе пальпируются отдельные болезненные уплотненные дольки с кистоз-ными включениями;

— третья фаза — возраст старше 40—45 лет, боль в молочных железах менее интенсивная и непостоянная; пальпируются множест­венные кистозные образования, некоторые достигают 1—3 см в диа­метре, содержат коричневато-зеленый секрет, появляющийся из соска при надавливании на околососковое поле.

Методы негормональной терапии

Коррекция диеты. Существует тесная связь между употреблением метилксантинов (кофеин, теофиллин, теобромин) и развитием фиб-розно-кистозной мастопатии. Эти соединения способствуют развитию фиброзной ткани и образованию жидкости в кистах. Для облегчения и нормализации функции печени желателен дополни­тельный прием витаминов В (особенно — Be), А, С и Е — как пищевых добавок или даже в терапевтических дозах.

Мочегонные средства.