Психологическая реабилитация

 

Этот аспект реабилитации больных ИМ весьма важен и иногда определяет возможность и эффективность всех остальных реабилитационных вмешательств. P. D. White в 1951 г. писал: «Очень важно понимать, что сердце после инфаркта миокарда может восстановить свою функцию быстрее, чем исчезнет состояние депрессии, часто осложняющей это заболевание».

В остром периоде ИМ отмечают такие симптомы нарушения психического статуса, как страх смерти, расстройства сна, двигательное беспокойство. Эти нарушения нередко сочетаются с вегетативными цереброваскулярны-ми расстройствами. По мнению N. К. Wenger, H. К. Heller-stein (1978), в остром периоде ИМ преобладают депрессия и тревога, которые «тесно переплетаются между собой подобно основы ткани и самой ткани». Ощущение страха за жизнь, тревоги может сопровождаться усилением активности симпатической нервной системы с тахикардией, повышением АД, что особенно неблагоприятно для больных с коронарной патологией. Помимо страха смерти, угроза инвалидности, тревога за будущее из-за возможных затруднений в возвращении к трудовой деятельности, боязнь потери независимости, способности выполнять свои обязанности мужа, отца, гражданина усугубляют состояние больного. В начальном периоде болезни депрессия поддерживается и чувством слабости, быстрой утомляемости, которые свойственны этому этапу.

Сам факт срочной госпитализации, осознание того, что болезнь представляет угрозу жизни усугубляет психический статус больного.

Имеются и другие психологические проблемы, возникающие у больных в остром периоде ИМ и обосновывающие развитие депрессии - потеря либидо, бессонница, повышенная раздражительность, снижение внимания. Н. Denolin (1982) подчеркивает, что определенное значение в формировании психопатологических сдвигов у больных ИМ имеет неправильное поведение медицинского персонала - необоснованные ограничения, обсуждение при больном неясных вопросов диагностики и лечения, их озабоченные лица. Еще более отрицательное влияние на психику больного оказывает излишняя нескрываемая тревога за их здоровье близких родственников, их чрезмерная опека. Больные, поступающие в стационар с повторным ИМ, самим этим фактом, а нередко и беседами часто содействуют развитию у больного психопатологических реакций на болезнь. Отрицательное влияние оказывают также случаи резкого ухудшения состояния или смерти других больных, очевидцами которых становятся больные в стационаре.

Незавершенность начатого дела, чувство ответственности за него также служат источником отрицательных эмоций. В 6-7% случаев у больных развиваются психозы, протекающие с нарушением сознания и резким двигательным возбуждением. В основе их лежат соматогенные влияния, вызывающие гипоксию мозга, как за счет церебральных гемодинамических расстройств, так и в связи с недостаточной оксигенацией крови в условиях снижения функции сердца, развития недостаточности кровообращения, а также, возможно, вследствие интоксикации продуктами распада некротических участков миокарда. Психозы обычно развиваются в первые 2-5 дней болезни. Позже из-за улучшения общей гемодинамики и снижения возможности соматогенных влияний вероятность их возникновения снижается.

Коррекция психических нарушений должна осуществляться психиатрами. В коррекции патологических реакций личности больного на ИМ важную роль играют не только психолог и психотерапевт, но и лечащий врач и весь медицинский персонал. Выявить патологические реакции на болезнь, особенно депрессию, не всегда просто ввиду различных особенностей личности больного. Тщательное наблюдение за ним при ежедневных беседах, выполнении процедур, при бытовых контактах может дать много важной информации для диагностики психопатологических состояний.

Наиболее часто выявляют следующие типы личностных реакций на ИМ:

1. Адекватные (нормальные) психологические реакции.

2. Патологические (невротические) реакции:

а)кардиофобическая,

б) тревожно-депрессивная,

в) ипохондрическая,

г) истерическая,

д) анозогнозическая.

Реакция на ИМ квалифицируется как адекватная, если: а) поведение больного, его переживания и концепция болезни соответствуют полученной от врача информации о тяжести ИМ и его возможных последствиях; б) больной соблюдает режим, следует предписаниям врача и в состоянии контролировать свои эмоции. При выявлении психопатологической симптоматики у больного ИМ, здорового до этого заболевания, ставят диагноз патологической реакции.

Для кардиофобической реакции наиболее характерен страх перед повторным ИМ и внезапной смертью.

Депрессивная (тревожно-депрессивная) реакция прежде всего проявляется сниженным настроением, пессимистической оценкой. Тревогу характеризуют внутренняя напряженность, предчувствие надвигающейся беды.

При ипохондрической (депрессивно-ипохондрической) реакции отмечается постоянная и явная переоценка своего настроения, чрезмерная фиксация внимания на своем здоровье.

Истерическая реакция характеризуется эгоцентризмом, демонстративностью, стремлением привлечь к себе внимание окружающих и вызвать сочувствие, эмоциональной лабильностью.

При анозогнозической реакции отмечается отрицание болезни с игнорированием лечебных рекомендаций и грубыми нарушениями режима.

Особенности личности больного играют определяющую роль в формировании патологических реакций психики на ИМ. Лица, в преморбидном периоде реагировавшие на любые жизненные трудности отчаянием, неверием в благополучный исход дела, на ИМ отвечают развитием депрессии. Кардиофобическая и ипохондрическая реакции на ИМ формируются у людей, склонных к мнительности, тревоге. Следует иметь в виду, что описанные выше типы личностных реакций на болезнь характерны для здоровых в преморбидном периоде людей, но имеющих определенные особенности личности. В тех же случаях, когда инфаркт миокарда развивается у лиц с психическими нарушениями (травматическая энцефалопатия, алкоголизм, церебральные сосудистые расстройства, неврозы и др.), реакции на болезнь приобретают особенно выраженный патологический характер и требуют подчас вмешательства психиатра.

В Институте клинической кардиологии им. А. Л. Мяс-никова ВКНЦ РАМН в лаборатории психологических методов исследования разработана клиническая шкала для оценки психологического состояния больных ИБС, отличающаяся экономичностью и потому приемлемостью для практических врачей. Эта шкала дает возможность количественно оценивать выраженность психопатологических синдромов, наиболее часто встречающихся при ИМ, ИБС (тревога, кардиофобия, ипохондрия, астения, депрессия).

Исследование стандартизованных критериев оценки выраженности симптомов позволяет построить кривую, отражающую психопатологический профиль больного.

Выраженность психических изменений оценивается по 4-балльной системе:

- отсутствует, 1- легкая, 2- умеренная, 3- выраженная.

При легких психических изменениях психопатологические симптомы непостоянны, имеют нерезко выраженный субклинический характер. Проявляются в основном в соответствующих жалобах больного и нередко обнаруживаются лишь при целенаправленном расспросе. Поведение больного существенно не изменяется.

При умеренных психических изменениях психопатологическая симптоматика постоянная, необходимость лечения не вызывает сомнения. Симптоматика изменяется соответственно особенности ведущего психопатологического синдрома поведения больного.

При выраженных психических нарушениях они доминируют в статусе больного, сопровождаются снижением работоспособности.

Методы психологической реабилитации больных ИМ включают «малую» психотерапию, аутогенную тренировку и психотропные препараты. Малая психотерапия может и должна осуществляться любым врачом, но особенно эффективна при проведении ее лечащим врачом, особенно, если он принимал участие в лечении больного в тяжелом периоде болезни.

В доверительной беседе следует убедить больного в благополучном исходе заболевания, успокоить его, внушить доверие к врачу, медицинскому персоналу, настроить его на лечение, на безопасность постепенной активизации. Не следует в этот период фиксировать его внимание на возможных ограничениях трудоспособности. Больному следует разъяснить сущность заболевания в смягченной оптимистической доступной форме, поскольку совсем нередко из уст родственников и друзей он получает не просто неверные, а устрашающие сведения о том, что такое ИМ. На стационарном этапе должна быть начата четко спланированная работа, направленная на то, чтобы больной, имея правильную информацию о перенесенном заболевании, сущности реабилитации и т. д., осознанно стал активным участником всех реабилитационных мероприятий.

В рамках «Школы для больных, перенесших ИМ, и их родственников», программа которой разработана в ВКНЦ АМН СССР, должны быть даны сведения о том, что такое ИМ с известной долей оптимистической окраски информации, в чем состоит цель и содержание реабилитации, почему вредна излишне пролонгированная инактивация больного и в чем заключается физическая реабилитация на стационарном этапе. Сведения о необходимости бороться с некоторыми факторами риска (ФР) должны быть даны больному уже в эту фазу, поскольку пока еще свежи воспоминания о тяжести острого периода заболевания, больные более восприимчивы к рекомендации, например о прекращении курения.

В беседах на обходах необходимо фиксировать внимание больного на всех положительных сдвигах в его состоянии, самочувствии. Реже приходится обращать внимание больного на недооценку своего состояния и необходимость коррекции его поведения, иногда излишне активного.

Аутогенная тренировка - довольно эффективный метод лечения и психопрофилактики. Суть ее сводится к овладению больным методов самовнушения на фоне психического и мышечного расслабления. Методика аутогенной тренировки, разработанная в лаборатории психологических методов исследования, имеет отличительные особенности по сравнению с общепринятыми. Опыт применения ее в модификации этой лаборатории полностью себя оправдал и поэтому она может быть рекомендована для повсеместного практического использования.

Аутогенная тренировка позволяет повышать способности человека к саморегуляции психического настроя, состояния и тем самым помогает ему преодолевать трудности социального плана, в том числе и возникшие вследствие заболевания.

Приводим рекомендации В. П. Зайцева и соавт. (1977) по проведению аутогенной тренировки.

До занятий с больными проводят индивидуальные беседы. Целью бесед является ознакомление с особенностями личности больного, уточнение характера психических изменений, установление тесного психического контакта с больным, формирование положительной установки у больного на аутогенную тренировку. Больным рассказывают о теоретических основах этого метода (в частности, указывают на связь между тонусом мышцы и психическим состоянием), о возможности влияния на некоторые функции организма путем самовнушения.

Занятия аутогенной тренировкой должны быть добровольными. Целесообразно выждать 2-3 дня после первой беседы, чтобы больной, оценив свои возможности, решил, сможет ли он регулярно и систематически заниматься аутогенной тренировкой.

Занятия могут проводиться индивидуально или с группой. Число занимающихся не должно превышать 7-10 человек. Занятия проводит врач в условиях стационара через день, а в амбулаторных условиях 1-2 раза в неделю. Продолжительность занятий 45-50 мин. Курс психотерапии - 10-15 занятий.

В процессе лечения больным следует проводить самостоятельные тренировки в течение 10-15 мин не менее 3 раз в день: утром (при пробуждении), днем и вечером (перед сном).

На занятиях больные сидят в кресле (голова спокойно лежит на спинке кресла, руки - на бедрах или на подлокотниках кресла, колени свободно разведены). Самостоятельные тренировки проводят в том же положении или лежа.

Приступать к обучению приемам аутогенной тренировки рекомендуется с закрытыми глазами. Однако часть времени следует тренироваться с открытыми глазами: на первых занятиях - по 3-5 мин, через 6-7 занятий по 20-25 мин. В конце курса все тренировки проводят с открытыми глазами (кроме самостоятельных занятий перед сном).

На первых этапах обучения следует устранить воздействие отвлекающих внешних раздражителей (шум, яркий свет, посторонние голоса и т. д.). По мере овладения приемами аутогенной тренировки условия проведения приближаются к обычным. После курса аутогенной тренировки больным рекомендуется проводить самостоятельные занятия в различных условиях (дома, на работе, в транспорте, на улице и т. д.).

Перед началом и в конце каждого занятия с больными проводят коллективную беседу, в которой обсуждают общую линию поведения лиц, страдающих ИБС, целесообразные формы реагирования в конкретных жизненных условиях. Больные рассказывают о своем самочувствии, о том, насколько успешно идет овладение приемами аутогенной тренировки. В процессе лечения больным рекомендуют вести дневник самонаблюдения, описывая успехи и трудности освоения приемов аутогенной тренировки, динамику своего самочувствия. Большое внимание уделяют формированию у больных правильного представления о болезни, укреплению веры в выздоровление, повышению их социальной активности, а также решению других задач, стоящих перед «малой психотерапией».

В процессе лечения наряду с глубоким овладением приемами аутогенной тренировки основное внимание следует сосредоточить на преодолении психопатологических изменений.

План занятий аутогенной тренировкой. Эмоциональное напряжение сопровождается повышением тонуса скелетной мускулатуры (прежде всего мимической) и увеличением двигательной активности, изменением частоты и ритма дыхания, деятельности сердечно-сосудистой системы. С учетом этого разработан следующий комплекс упражнений, направленный на уменьшение эмоционального напряжения.

1. Упражнение «расслабление», «дыхание», «легкость». Плавный спокойный глубокий вдох следует сочетать с приятным легким напряжением отдельных групп мышц в следующей последовательности: мышцы лба, глаз, языка, шеи, рук, спины, ног. Затем во время плавного спокойного выдоха подается команда расслабления: «лоб расслаблен», «рот расслаблен», «руки расслаблены» и т. д. Больной фиксирует свое внимание на ощущении расслабленности каждой из указанных мышечных групп, закрепляя эти приемы 5-6-кратным повторением формулы расслабления. Научившись расслаблять каждую мышечную группу в отдельности, больной переходит к единой общей формуле - «тело расслаблено», вызывая общее мышечное расслабление без предварительного напряжения. Для усиления мышечного расслабления используют расширенные формулы «спокойствия», «дыхания» и «легкости». «Я успокаиваюсь все больше и больше», «Я спокоен, я совершенно спокоен», «Дыхание глубокое, спокойное, ровное», «Я дышу полной грудью», «Нежная волна расслабления и легкости окутывает мое тело» и т. д.

2. Упражнение «тепло», «легкость».

На фоне предварительного мышечного расслабления подают следующие команды: «Мои руки теплеют», «Я как будто погружаю руки в теплую воду», «Мои руки теплые и легкие», «Мое тело приятно теплое и легкое» и т. д.

3. Упражнение «тепло», «легкость», «свобода в груди».

«Приятное чувство легкости и свободы все полнее и отчетливее», «Нежное тепло согревает мою грудь», «Необыкновенно легко и свободно в груди».

На освоение указанных упражнений требуется 8-10 занятий. На последующих занятиях закрепляют полученные навыки с акцентированием внимания больных на преодолении имеющейся психопатологической симптоматики, на формулы, направленные на устранение опасений, тревоги и страхов, на улучшение общего самочувствия, настроения, укрепления воли и уверенности в собственных силах, на «возвращение в строй»: «Тревога, беспокойство, страхи ушли», «Меня ничто не волнует и не беспокоит», «Полный покой, полный отдых», «Я буду спокоен всегда и везде, в любой обстановке и в любой ситуации» и т. д.

Следует рекомендовать больным регулярно проводить самостоятельные тренировки после освоения курса аутогенной тренировки с врачом-психотерапевтом.

Необходимо отметить, что упражнения «тяжесть» и «сердце» классического метода аутогенной тренировки для больных ИБС противопоказаны. Попытки освоить эти упражнения нередко сопровождаются ощущениями вялости, слабости, недомогания, а иногда и болью в области сердца и за грудиной, сердцебиением. Больные начинают излишне фиксировать внимание на работе сердца, у них оживляются мрачные представления о болезни.

По мнению N. К. Wenger и Н. К. Hellerstein (1978), аутогенная тренировка полезна для больных, перенесших ИМ, но не все люди в состоянии овладеть этим методом в связи с особенностями психики. Применять психотропные препараты можно с осторожностью, только по согласованию с психотерапевтом или с психиатром. Назначать «малые» транквилизаторы и снотворные препараты может лечащий врач. Некоторые специалисты полагают, что психотропные препараты показаны лишь в тех случаях, когда период психопатологических реакций затягивается до 3 мес и более.

Поскольку в формировании правильного отношения к заболеванию, к лечебным и реабилитационным мероприятиям важную роль играют супруг (а) и другие ближайшие родственники, значительную часть занятий «Школы для больных, перенесших ИМ, и их родственников» следует проводить уже на стационарном этапе реабилитации. Более того, некоторые беседы программы в индивидуальном порядке целесообразно проводить уже в первые дни болезни. Информацию о сути заболевания следует дать больному еще в остром периоде ИМ. Беседу о вреде курения, о борьбе с излишней массой тела - привычках, которые трудно преодолеваются больными, также лучше проводить в раннем периоде заболевания, когда еще живы воспоминания о тяжести состояния и страхе смерти, пережитые больным в острой стадии ИМ.

В стационарах, где имеются отделения реабилитации, или в крупных кардиологических отделениях всю программу «Школы для больных, перенесших ИМ, и их родственников» целесообразно реализовать на стационарном этапе реабилитации.

Задачи медицинской реабилитации на стационарном этапе - достижение положительной динамики и стабилизации клинического состояния, показателей инструментальных и биохимических методов исследования, предупреждение, ликвидация или уменьшение выраженности осложнений - решаются в рамках проводимого лечения.

В итоге осуществления всей программы реабилитации стационарной фазы больные должны быть полностью подготовлены к переводу в специализированные отделения реабилитации кардиологических санаториев или выписаны домой (при наличии противопоказаний к продолжению реабилитации в санатории).