Классификация тяжести состояния больных

 

Ставя перед собой задачу создания классификации тяжести состояния больных ИМ на стационарном этапе реабилитации с целью разработки соответствующих данному классу тяжести программ реабилитации, мы считали необходимым учитывать приемлемость такой классификации для практического здравоохранения. Нами глубоко исследованы особенности состояния в покое и при нагрузке центральной гемодинамики, функции сердца, процессов микроциркуляции, транспорта и утилизации кислорода на периферии и т. д. у больных ИМ различного течения с разными осложнениями и при сочетании с другими заболеваниями. Мы попытались сопоставить полученные данные с общепринятыми клиническими показателями, чтобы сделать эту классификацию доступной для врача.

В основу классификации положены сочетания таких основных показателей, как обширность и глубина ИМ (мелкоочаговый, крупноочаговый нетрансмуральный, трансмуральный или циркулярный субэндокардиальный), так и характер осложнений и выраженность коронарной недостаточности.

Мелкоочаговый характер поражения миокарда отражает, возможно, меньшую степень снижения функциональных свойств сердечной мышцы, хотя последнее может зависеть и от других условий (повторность инфарцирования, предшествующий диффузный кардиосклероз, сопутствующая артериальная гипертония и т. д.). Тем не менее

сам факт мелкоочагового поражения миокарда позволяет предполагать более быстрое восстановление функциональной способности сердечной мышцы и, следовательно, возможность более активной физической реабилитации больного. Однако отнесение больного к тому или иному классу тяжести определяется сочетанием характера поражения миокарда с выраженностью коронарной недостаточности и тяжестью осложнений.

Развитие у больного крупноочагового нетрансмурального ИМ предопределяет отнесение его к более тяжелому классу, поскольку предполагает поражение более крупного ствола коронарной артерии и выключение из акта сокращения большого участка миокарда с большей вероятностью формирования его недостаточности. Трансмуральный ИМ свидетельствует о значительном поражении коронарного русла, выключения из акта сокращения больших участков сердечной мышцы, о возможности развития постинфарктной аневризмы. Все это создает условия для развития недостаточности кровообращения (особенно при активизации), выявления коронарной недостаточности при меньших физических нагрузках, а также нарушений ритма. В связи с этим больных с трансмуральным ИМ даже при неосложненном течении заболевания и отсутствии клинических признаков коронарной недостаточности относят к тяжелому - III классу.

Формирование субэндокардиального циркулярного ИМ прогностически также неблагоприятно, как и трансмурального, а иногда (особенно у лиц пожилого возраста) течение его оказывается и более тяжелым, чем трансмурального. Это вполне объяснимо, поскольку обширность поражения сердечной мышцы в большей степени снижает функциональные способности сердечной мышцы и; кроме того, отражает более распространенное поражение коронарного русла, предопределяя большую возможность развития коронарной недостаточности. В связи с этим больных с субэндокардиальным циркулярным ИМ следует относить к III классу тяжести независимо от наличия и выраженности коронарной недостаточности и осложнений. Учитывая большое влияние осложнений на течение ИМ и на приемлемость и безопасность тех или иных. мероприятий по физической реабилитации, мы условно разделили осложнения ИМ на 3 группы.

Осложнения первой группы:

а) редкая экстрасистолия (не более одной экстрасистолы в минуту), экстрасистолия частая, но прошедшая как эпизод;

б) атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ;

в) атриовентрикулярная блокада I степени только при заднем ИМ;

г) синусовая брадикардия;

д) недостаточность кровообращения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечностях;

е) перикардит эпистенокардический;

ж) блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии атриовентрикулярной блокады).

К более тяжелым относятся осложнения второй группы:

а) рефлекторный шок (гипотензия);

б) атриовентрикулярная блокада выше I степени (любая) при заднем ИМ;

в) атриовентрикулярная блокада I степени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса;

г) пароксизмальные нарушения ритма, за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии;

д) миграция водителя ритма;

е) экстрасистолия частая (более одной экстрасистолы в минуту) или политопная, или групповая, или типа R на Т, длительные (в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся эпизоды;

ж) недостаточность кровообращения IIА стадии;

з) синдром Дресслера;

и) гипертонический криз (за исключением криза в острейшем периоде болезни);

к) стабильная артериальная гипертензия (систолическое давление 200 мм рт. ст., диастолическое- 110 мм рт. ст.).

Рефлекторный шок, развивающийся в острейшем периоде заболевания и являющийся обычно реакцией на болевой синдром, быстро купируемый не отражает, как правило, серьезности поражения миокарда и не предопределяет тяжесть последующего течения заболевания. Поэтому, хотя он и требует незамедлительного вмешательства и вначале не всегда сразу удается дифференцировать его от кардиогенного шока, впоследствии его относят к осложнениям второй группы. Атриовентрикулярная блокада выше I степени даже при заднем ИМ заставляет расценивать состояние как осложнение второй группы. Учитывая тяжелую прогностическую значимость нарушений предсердно-желудочковой проводимости при передней локализации ИМ, атриовентрикулярная блокада даже I степени при такой локализации ИМ рассматривается как осложнение второй группы, особенно если это имеет место на фоне блокады ножек пучка Гиса. В остром периоде ИМ нередко развиваются приступы наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, прогностическая значимость которых в плане внезапной смерти не выявлена, но которые тем не менее при повторном возникновении ухудшают течение заболевания и ограничивают проведение реабилитационных мероприятий. Этот вид нарушений включен во вторую группу осложнений, так же как и часто повторяющиеся эпизоды или длительный период частой (более одной экстрасистолы в минуту) экстрасистолии (желудочковой, наджелудочковой), политопной, групповой или типа R на Т, а также миграция водителя ритма.

Недостаточность кровообращения НА стадии, отражая четкое снижение функциональных свойств сердечной мышцы, ограничивающая проведение мероприятий по физической реабилитации, отнесена к этой группе осложнений. В связи с вариабельностью тяжести синдрома Дресслера отнести его к той или иной группе сложно, однако непрогнозируемость выраженности симптоматики этого осложнения требует включения его во вторую группу осложнений.

Артериальная гипертензия (повышение систолического давления до 200 мм рт. ст. и выше и диастолического до 110 и выше), а также гипертонические кризы в значительной степени осложняют течение ИМ и проведение реабилитационной программы в связи с дополнительной нагрузкой на миокард, что обосновывает включение этого осложнения во вторую группу. Развитие гипертонического криза только в острейшем периоде заболевания не влияет на последующее течение болезни и поэтому не включается в число осложнений, изменяющих темп активизации.

Самые тяжелые осложнения - третьей группы. К ним относятся:

а) рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ;

б) состояние клинической смерти;

в) полная атриовентрикулярная блокада;

г) атриовентрикулярная блокада выше I степени при переднем ИМ;

д) острая аневризма сердца;

е) тромбоэмболия различных органов;

ж) истинный кардиогенный шок;

з) отек легких;

и) недостаточность кровообращения;

к) тромбоэндокардит;

л) желудочно-кишечное кровотечение;

м) желудочковая пароксизмальная тахикардия;

н) сочетание двух и более осложнений второй группы.

При пролонгированном, рецидивирующем течении ИМ всю программу физической реабилитации приходится осуществлять не только замедленно, с интервалами, но подчас и с возвратом к начальным ступеням активизации.

Развившаяся в остром или тем более в последующем периоде заболевания.клиническая смерть отражает обычно значительное поражение сердечной мышцы и состояние электрической нестабильности миокарда, длительность

которого не всегда можно определить. В связи с этим состояние клинической смерти относят к самой тяжелой группе осложнений.

Истинный кардиогенный шок, свидетельствующий о значительном поражении миокарда, снижающем его функциональные возможности, оказывающем повреждающее влияние на многие органы и системы, иногда в течение длительного времени, относится также к тяжелым осложнениям ИМ.

Острая аневризма сердца, осложняя состояние и прогноз больного, требует особой осторожности при активизации больного и относится к наиболее тяжелым осложнениям.

Резистентная к лечению недостаточность кровообращения, развитие отека легких в любом периоде ИМ (особенно в последующем периоде) свидетельствует о тяжести поражения сердечной мышцы, значительном снижении ее функциональных свойств, необходимости применения более осторожной программы физической реабилитации на стационарном этапе. Необходимо вместе с тем помнить о том, что расстройства гемодинамики, выявляемые при активизации больных, могут быть как следствием гиподинамии, так и проявлением сердечной недостаточности. Поэтому при появлении тахикардии, особенно у больных с трансмуральным или распространенным ИМ, целесообразно определять состояние сократительной способности миокарда, размеры полостей сердца, насосную функцию его, гиподинамию в целом, используя эхокардиографию, интегральную реографию и другие методы. Показано, что расстройства гемодинамики, вызванные гиподинамией Долее стойки, чем нарушения кровообращения, обусловленные недостаточностью миокарда. Следовательно, дифференциация этих состояний необходима для определения тактики реабилитационных мероприятий и медикаментозных вмешательств.

Атриовентрикулярная блокада выше I степени при переднем ИМ оказывает определенное влияние на гемодинамику, поэтому состояние больного расценивают в таких случаях как значительно осложненное. Еще в большей степени это относится, естественно, к полной атриовентрикулярной блокаде, при которой гемодинамические расстройства становятся не только более выраженными, но и возрастает прогностическая значимость блокады.

Тромбоэмболические осложнения на любом этапе стационарной фазы реабилитации не только осложняют

течение заболевания, прогноз больного, но и вынуждают приостановить физическую реабилитацию, вернуться к начальным ступеням активности, вследствие чего этот вид осложнения относят к третьей группе.

Тромбоэндокардит даже при минимальных клинических проявлениях оказывает существенное влияние на темп и характер физической реабилитации, приостанавливая активизацию, а иногда требуя и возврата к предшествующим ступеням активности в период, когда больной уже был достаточно активен.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия расценивается как тяжелое осложнение ИМ. На реализацию программы физической реабилитации особенно влияют часто повторяющиеся пароксизмы, провоцируемые физической нагрузкой.

Более сложна трактовка тяжести такого осложнения, как желудочно-кишечное кровотечение. Выраженность его может широко варьировать, но сам факт желудочно-кишечного кровотечения независимо от его генеза требует значительного временного ограничения физических нагрузок с более постепенным их наращиванием после прекращения кровотечения. Следует учитывать также и влияние анемии, сопровождающей значительное кровотечение, на выраженность коронарной недостаточности, что также лимитирует физические нагрузки.

К третьей группе осложнений мы относили сочетание двух и более осложнений второй группы. Например, пароксизмальная тахикардия отнесена к осложнениям второй группы, однако, если она развивается на фоне недостаточности кровообращения даже лишь НА стадии, состояние больного осложняется в большей степени, а активизация его должна осуществляться по более осторожной программе и, следовательно, сочетание этих двух осложнений второй группы расценивается как осложнение третьей группы.

Большое влияние на тяжесть состояния больного и в соответствии с этим на характер мероприятий по физической реабилитации оказывает выраженность коронарной недостаточности. Поскольку условия для выявления резервных возможностей коронарного кровообращения ограничены ввиду невозможности выполнения нагрузочных проб в раннем периоде заболевания, следует ориентироваться на частоту приступов стенокардии как характеристику тяжести коронарной недостаточности. Отсутствие приступов стенокардии или развитие ангинозного приступа напряжения не более одного раза в сутки без изменений ЭКГ отражает, с нашей точки зрения, степень коронарной недостаточности, не влияющую существенно на темпы физической реабилитации. Возникновение приступов стенокардии напряжения до 2-5 раз в сутки отражает коронарную недостаточность, требующую более осторожного подхода к активизации больного, но в то же время не исключающую ее постепенного наращивания. При более частой стенокардии напряжения (свыше 6 раз в сутки) и стенокардии покоя больного следует относить к более тяжелому классу, программа физической реабилитации для него должна быть более осторожной.

Таким образом, различные варианты трех описанных выше показателей (степень поражения миокарда, характер осложнений и выраженность коронарной недостаточности) формируют класс тяжести состояния больного, определяющий тип физической реабилитации.

В таблице 1 (см. приложение) представлена классификация тяжести состояния больных ИМ на стационарном этапе реабилитации.

 

Таблица 1. Характеристика классов тяжести состояния больных инфарктом миокарда в остром периоде болезни

Глубина и обширность поражения миокарда	Осложнения		Коронарная недостаточность		Класс тяжести
Инфаркт миокарда мелкоочаговый	Осложнений нет или имеются осложнения первой группы		Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более одного раза в сутки), не сопровождающиеся изменениями ЭКГ		I
			Стенокардия умеренной частоты (2-5 приступов в сутки)		II
			Стенокардия частая (6 приступов и более в сутки)		III
	Наличие только одного (любого) осложнения второй группы		Стенокардии нет или имеются редкие приступы, не сопровождающиеся изменениями ЭКГ		II
			Стенокардия умеренной частоты		III
			Стенокардия частая		III
	Наличие любого осложнения третьей группы		Независимо от наличия или отсутствия стенокардии		IV
Инфаркт миокарда крупноочаговый нетрансмуральный	Осложнений нет или имеются осложнения первой группы		Стенокардии нет или имеются редкие приступы, не сопровождающиеся изменениями ЭКГ		II
			Стенокардия умеренной частоты		III
			Стенокардия частая		IV
	Наличие только одного (любого) осложнения второй группы		Стенокардии нет или имеется редкая		III
			Стенокардия умеренной частоты		IV
			Стенокардия частая		IV
	Наличие любого (любых) осложнений третьей группы		Независимо от наличия или отсутствия стенокардии		IV
Инфаркт миокарда трансмуральный или циркулярный субэндокардиальный	Осложнений нет или имеются осложнения первой группы		Стенокардии нет или имеются редкие приступы		III
			Стенокардия умеренной частоты		III
				Стенокардия частая		IV
		Наличие только одного (любого) осложнения второй группы		Стенокардии нет или - имеются редкие приступы		III
				Стенокардия умеренной частоты или частая		IV
		Наличие любого (любых) осложнений третьей группы		Независимо от наличия или отсутствия стенокардии		IV

 

Как следует из таблицы, тяжесть класса определяет не столько характер ИМ (хотя этот фактор в остром периоде ИМ несомненно играет немаловажную роль), сколько сочетание этого показателя с наличием и выраженностью коронарной недостаточности и осложнений.

Так, например, наличие у больного любого осложнения третьей, наиболее тяжелой, группы обусловливает отнесение его к IV самому тяжелому классу даже при мелкоочаговом поражении сердечной мышцы. При том же мелкоочаговом ИМ и отсутствии осложнений, но выявлении признаков выраженной коронарной недостаточности в виде частых приступов стенокардии (до 6 и более в день) больного относят к III классу тяжести, предопределяющему довольно щадящую программу физической реабилитации.

В то же время неосложненное или сопровождаемое осложнениями первой группы течение крупноочагового ИМ при отсутствии или малой выраженности коронарной недостаточности позволяет отнести больного к II классу тяжести. Более того, даже при трансмуральном или субэндокардиальном циркулярном ИМ больного не относят к IV классу, если у него отсутствуют или имеются осложнения первой группы и приступы стенокардии редки; его состояние расценивается как III класс тяжести.

Такая гибкость классификации позволяет более дифференцированно решать вопрос о темпах и объеме физической реабилитации на стационарном этапе.

Физическая реабилитация больных

Характер и темпы физической реабилитации больного ИМ на стационарном этапе определяет лечащий врач. Нежелательные последствия длительной физической иммобилизации больных с ИМ требуют сокращения продолжительности постельного режима и включения дозированной физической нагрузки в ранние сроки заболевания.

Программа физической реабилитации больных ИМ в больничную фазу строится с учетом принадлежности больного к одному из 4 классов тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2--3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера и объема физических нагрузок бытового характера, тренирующего режима в виде лечебной гимнастики, проведение досуга в разные сроки в зависимости от принадлежности его к тому или иному классу тяжести (табл. 2). Весь период стационарного этапа реабилитации делится условно на 4 ступени с подразделением каждой ступени на подступени (всего их 9) с целью более детальной характеристики ежедневного уровня нагрузок и постепенного наращивания их.

 

Таблица 2. Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе реабилитации

Ступень актив.	Бытовые нагрузки	Лечебная гимнастика	Досуг	День начала реабилитации зависимости от класса тяжести заболевания
				I класс	II класс	III класс	IV класс
Ia	Поворот на бок, движения конечностями, пользование подкладным судном с помощью персонала, умывание, лежа на боку; пребывание в постели с приподнятым головным концом 2-3 раза в день по 10 мин		Пользование наушниками	1	1	1	1
Iб	То же +присаживание с помощью сестры на постели, свесив ноги на 5-10 мин (первое присаживание под контролем инструктора ЛФК) 2-3 раза в день; бритье, чистка зубов, умывание; дефекация, сидя на прикроватном стульчаке	Комплекс ЛГ № 1 (лежа на спине) (см. ниже)	То же + чтение	2	2	2-3
IIа	То же +более длительное (по 20 мин) сидение на краю кровати, свесив ноги (2-3 раза в день). Принятие пищи сидя. Пересаживание на стул и выполнение того же объема бытовых нагрузок, сидя на стуле	Комплекс ЛГ № 1 (лежа на спине)	То же, прием близких родственников, если больной не в блоке интенсивной терапии	3-4	5-6	6-7	7-8
IIб	То же +ходьба по палате, прием пищи, сидя за столом; мытье ног с помощью постороннего лица	Комплекс ЛГ № 2 (сидя, индивидуально)	Настольные игры,вышивание, рисование за столом и т. д.	4-5	6-7	7-8	9-10
IIIа	Те же бытовые нагрузки, пребывание сидя без ограничений, выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по коридору с 50 до 200 м в 2-3 приема	Комплекс ЛГ № 2 (сидя, индивидуально)	То же	6-10	8-13	9-15	Инди- виду- ально
IIIб	Прогулки по коридору без ограничений, освоение одного пролета, позднее - одного этажа лестницы, полное самообслуживание. Душ	Комплекс ЛГ № 3 (сидя и стоя, групповые в «слабой» группе)	То же + групповые развлечения. Пользование общим телефоном, прием посетителей и родственников	11 -15	14-16	16-18	То же
IVa	То же +выход на прогулку, ходьба в темпе 70-80 шагов в 1 мин, расстояние 500-600 м	Комплекс ЛГ № 4 (сидя и стоя, групповые в «сильной» группе)	То же	16-20	17-20	19-21	»»
IVб	То же +ходьба по улице на расстояние 1 - 1 ½ км в темпе 80-90 шагов в 1 мин в 2 приема	Комплекс ЛГ № 4 (сидя и стоя, групповые в «сильной» группе)	»»	21-26	21-30	12-32	»»
IVв	То же +прогулки на улице на расстояние 2-3 км в 2-3 приема в темпе 80-100 шагов в 1 мин в оптимальном для больного темпе. Велоэргометрия	Комплекс ЛГ № 4 (сидя и стоя, групповые в «сильной» группе)	»»	До 30 дня	31-45	33-45	»»

Примечание. При переводе больного на каждую следующую ступень активности следует руководствоваться критериями расширения режима (см. ниже).

¹ У больных 61 года и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста), или перенесших ИМ (также независимо от возраста) указанный срок удлиняется на 2 дня;

² У перечисленных выше больных (см. сноску 1) указанный в таблице срок удлиняется на 3-4 дня.

Указанные сроки активизации больных, безусловно, ориентировочные. Решение о переводе больного на каж дую следующую ступень активности принимаются коллегиально - лечащим врачом, инструктором ЛФК и старшими коллегами с учетом ряда показателей.

Ввиду динамичности состояния больного ИМ и известной стадийности течения заболевания критерии перевода больного с одной ступени активности на другую не могут быть застывшими - они широко варьируют от ступени к ступени.

Ступень I охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» разрешается после купирования болевого синдрома и тяжелых осложнений (кардиогенный шок, отек легких, тромбоэмболия, сложные нарушения ритма) и обычно ограничивается сроком в одни сутки.

После ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода больному разрешают пользоваться наушниками. Этот минимальный объем активности допустим уже в первые сутки заболевания больным любого класса тяжести.

Показанием к переводу больного на подступень «б» являются ликвидация болевого синдрома и тяжелых осложнений и 1-2-е сутки заболевания при неосложненном течении.

Противопоказания к переводу больного на подступень «б»: сохранение приступов стенокардии (до 2- 4 в сутки), выраженных признаков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту), тяжелой одышки в покое или при малейшем движении, большого количества застойных хрипов в легких, приступов сердечной астмы или отека легких, сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания предсердий, склонность к развитию коллапса).

Подступень «б» предусматривает присоединение к указанной выше активности присаживания в постели, свесив ноги. Первое присаживание проводят под руководством инструктора ЛФК, который должен разъяснить больному необходимость соблюдения строгой последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в положение сидя, помочь ему при подъеме верхней части туловища и спуске ног. На этой подступени активности больной может бриться, чистить зубы, умываться, сидя на стуле.

Лечебная гимнастика обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного на этом этапе. В этот период назначают комплекс лечебной гимнастики № 1 (см. ниже). Занятия проводят индивидуально с каждым больным с помощью инструктора ЛФК. Основное назначение этого комплекса - борьба с гипокинезией в условиях предписанного больному постельного режима и подготовка его к возможно раннему расширению физической активности. Применение лечебной гимнастики в первые дни ИМ играет также важную психотерапевтическую роль.

Темп выполнения упражнений медленный, подчинен дыханию больного. Инструктор при необходимости помогает больному в выполнении упражнений. Во время занятий следует следить за пульсом больного. При увеличении частоты пульса более чем на 15-20 ударов делают паузу для отдыха. Через 2-3 дня успешного выполнения комплекса и улучшения состояния больного можно рекомендовать повторное выполнение этого комплекса во второй половине дня в сокращенном варианте. Продолжительность занятий - 10-12 мин.

Комплекс лечебной гимнастики № 1

Исходное положение при выполнении всех упражнений - лежа на спине.

1. Сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах (6-8 раз). Дыхание произвольное.

2. Сгибание и разгибание пальцев кисти (6-8 раз). Дыхание произвольное.

.   Согнуть руки к плечам, локти в стороны - вдох, опустить руки вдоль туловища - выдох (2-3 раза).

.   Руки вдоль туловища, развернуть ладонями вверх - вдох. При поднимая руки вперед-вверх, ладони вниз, потянуться ими к коленям, приподнимая голову, напрягая мышцы туловища, ног - выдох (2-3 раза). При первом занятии лечебной гимнастикой в этом упражнении голову приподнимать не следует.

5. Сделать 2-3 спокойных вдоха и расслабиться.

6. Поочередное сгибание ног со скольжением по постели (4-6 раз). Дыхание произвольное. Со 2-го занятия сгибание ног производить как при езде на велосипеде (одна нога сгибается, другая выпрямляется), но не отрывая стопы от постели.

.   Руки вдоль туловища, ноги выпрямлены и немного разведены. Повернуть руки ладонями вверх, немного отвести их, одновременно стопы ног повернуть кнаружи - вдох. Руки повернуть ладонями вниз, стопы ног внутрь - выдох (4-6 раз). На 3-4-м занятии движения руками следует делать так, чтобы чувствовать напряжение в плечевых суставах.

8. Ноги, согнутые в коленных суставах, опустить на постель в правую, затем в левую сторону (покачивание колен 4-6 раз). Дыхание произвольное.

9. Ноги согнуты в коленях. Поднять правую руку вверх - вдох; потянуться правой рукой к левому колену - выдох. Сделать то же левой рукой к правому колену (4-5 раз). Упражнение можно усложнить, сочетая касание с выпрямлением ноги вверх.

.   Ноги выпрямить. Отвести правую руку в сторону, повернуть голову в ту же сторону, одновременно отвести левую ногу в сторону на постели - вдох, вернуть их в прежнее положение - выдох. То же сделать левой рукой и правой ногой (3-5 раз). Упражнение можно усложнить, сочетая отведение ноги с ее подъемом.

.   Спокойное дыхание. Расслабиться.

.   Согнуть руки в локтевых суставах, пальцы сжать в кулаки, вращение кистей в лучезапястных суставах с одновременным вращением стоп (8-10 раз). Дыхание произвольное.

.   Ноги согнуты в коленях. Поднять правую ногу вверх, согнуть ее, вернуться в исходное положение. То же сделать другой ногой (4-6 раз). Дыхание произвольное

.   Ноги выпрямлены и немного разведены, руки вдоль туловища. Правую руку на голову - вдох; коснуться правой рукой противоположного края постели - выдох. То же левой рукой (3-4 раза). Это упражнение можно усложнить поворотом туловища.

.   Руки вдоль туловища. Свести ягодицы, одновременно напрягая мышцы ног. Расслабить их (4-5 раз). Дыхание произвольное.

.   На вдох поднять руки вверх, на выдох - опустить их (2-3 раза).

На этой подступени активности больному разрешают читать легкую художественную литературу, газеты. При чтении книг следует пользоваться прикроватным столиком с пюпитром.

Указанный объем активности ступени 1б больные I и II классов тяжести могут выполнять уже со 2-го, а больные III и IV классов - с 3-го дня болезни.

Ступень II включает объем физической активности больного в период палатного режима - до выхода его в коридор. Активность в пределах II ступени разрешается при удовлетворительной реакции на режим 1 ступени, при отсутствии новых осложнений, при стабилизации АД (в случаях его чрезмерного снижения на предшествующем этапе), отсутствии на ЭКГ данных, указывающих на расширение зоны некроза, отсутствии тяжелых повторных приступов стенокардии.

Больному разрешают садиться на стул и принимать пищу, читать, умываться и чистить зубы, сидя на стуле. Можно разрешить пользоваться прикроватным стульчаком для акта дефекации.

Лечебная гимнастика на ступени IIа выполняется в прежнем объеме (комплекс № 1), лежа на спине, но число упражнений может быть увеличено и повторяют их 2 раза в день.

В этот период больного обычно уже переводят из блока интенсивного наблюдения и ему разрешают принимать близких родственников, однако длительность визита должна быть небольшой, а родственники должны быть информированы лечащим врачом о рекомендуемой тематике бесед.

На IIа ступень активности переводят больных I класса тяжести на 3-4-й день болезни, II класса - на 5-6-й, III класса - на 6-7-й и IV класса на 7-8-й день болезни. Эти сроки, разумеется, ориентировочные. Эта ступень активности разрешается лишь в том случае, если на ЭКГ начинает формироваться «коронарный» зубец Т. При адекватной реакции на данный объем физической активности больного переводят на Пб ступень активности. Ему разрешается ходьба вначале вокруг кровати, затем по палате, присаживание к столу, прием пищи, сидя за столом. С помощью медицинского персонала или близких могут быть вымыты ноги, камфорным спиртом или разведенным водой одеколоном можно протереть тело.

К этому времени больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 2, который проводят также индивидуально, под руководством инструктора, в положении сидя на стуле.

Основное назначение комплекса - предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по коридору, подъему по лестнице. Темп выполнения упражнений медленный и средний. Число упражнений и их повторений регулируется инструктором, особенно в первые 2-3 занятия. Продолжительность занятий 10-15 мин. Упражнения комплекса № 1 можно рекомендовать больному для самостоятельных занятий в виде утренней гигиенической гимнастики.

Комплекс лечебной гимнастики № 2

Исходное положение - сидя на стуле.

1. Прислониться к спинке стула, руки на коленях, не напрягаться. Рукик плечам, локти развести в стороны - вдох, опустить руки на колени - выдох (4-5 раз).

2. Перекат с пяток на носки с разведением ног в стороны, одновременно сжимать и разжимать пальцы в кулаки (10-15 раз). Дыхание произвольное.

.   Руки вперед - вверх - вдох, руки опустить через стороны вниз - выдох (2-3 раза).

.   Скольжение ног по полу вперед и назад, не отрывая стопы от пола (6-8 раз). Дыхание произвольное.

.   Развести руки в стороны - вдох, руки на колени, наклонить туловище вперед - выдох (3-5 раз).

.   Сидя на краю стула, отвести в сторону правую руку и левую ногу - вдох. Опустить руку и согнуть ногу - выдох. То же сделать в другую сторону (6-8 раз).

.   Сидя на стуле, опустить руки вдоль туловища. Поднимая правое плечо вверх, одновременно опустить левое плечо вниз. Затем изменить положение плеч (3-5 раз). Дыхание произвольное.

.   Развести руки в стороны - вдох, руками подтянуть правое колено к груди и опустить его - выдох. Сделать то же, подтягивая левое колено к груди (4-6 раз).

.   Сидя на краю стула, руки перевести на пояс. Расслабить туловище, свести локти и плечи вперед, опустить голову на грудь. Делая вдох - выпрямиться, развести локти и плечи, спину прогнуть, голову повернуть вправо. Расслабиться, голову на грудь. Продолжая делать упражнение, голову повернуть влево - выдох (4-6 раз).

.   Спокойное дыхание (2-3 раза).

На этой подступени разрешаются настольные неазартные игры (шашки и др.), рисование, вышивание, плетение, макроме (при условии владения больным соответствующими навыками).

Перевод больных, состояние которых расценивается как I класс тяжести на Пб ступень, разрешается на 4-5-й день болезни, II класса - на 6-7-й, III - на 7- 8-й и IV - на 9-10-й день болезни. У больных в возрасте 61 года и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста) или перенесших ИМ (также независимо от возраста) указанный срок удлиняется на 2 дня. Это объясняется тем, что адаптационные возможности сердечнососудистой системы у лиц пожилого возраста обычно снижены ввиду диффузного кардиосклероза, атеросклеротического поражения периферического сосудистого русла, нарушений регуляторных механизмов как неврогенного, так и эндокринного звеньев.

Сопутствующая артериальная гипертензия (как предшествующая, так и сохраняющаяся в период ИМ) в связи с гипертрофией миокарда, функциональными и органическими изменениями периферических сосудов, увеличивающими нагрузку на миокард и меняющими характер реакции на тот или иной вид физической активности, предопределяет необходимость некоторого пролонгирования сроков расширения режима. Сахарный диабет со свойственными ему специфическими поражениями микроциркуляторного русла сердечной мышцы и периферии также удлиняет сроки активизации. Предшествующее поражение миокарда при повторном инфарцировании предполагает снижение функциональных свойств миокарда и обосновывает, таким образом, необходимость некоторой задержки расширения режима больного.