Длительные физические тренировки больных ишемической болезнью сердца

 

Физические тренировки как самостоятельный и эффективный метод лечения больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы находят все большее применение в кардиологической клинике. Особенно важное значение они приобрели в реабилитации больных ИМ и другими формами ИБС. В настоящее время накоплен большой опыт в оценке эффективности различных программ, свидетельствующий о несомненной положительной роли физических тренировок в компенсации нарушенных функций организма, эффективном восстановлении физической работоспособности, нормализации психологического статуса больных и проведении вторичной профилактики ИБС.

Как установлено эпидемиологическими исследованиями, физическая активность весьма благоприятно влияет на факторы риска ИБС и тем самым играет существенную роль в первичной и вторичной профилактике этого заболевания. Систематические физические тренировки или же физическая активность у практически здоровых людей, имеющих отдельные факторы риска (синдром гиподинамии, ожирение, гиперлипидемия и др.), уменьшают степень гиперлипидемии, способствуют снижению массы тела, уровня АД, повышают физическую выносливость.

Кроме эпидемиологических наблюдений, большое значение в обосновании интенсивных тренировок с целью реабилитации больных ИБС имели экспериментальные данные.

Тренировки дают выраженный энергосберегающий эффект и повышают функциональные резервы миокарда. Несмотря на то что влияние физических тренировок в эксперименте на скелетную мускулатуру известно давно, в последние годы получены новые данные, дополняющие наши знания. В частности, установлено, что под влиянием интенсивных систематических тренировок в эксперименте увеличивается активность ферментов, участвующих в липидном обмене, повышается уровень миоглобина, усиливаются окислительные процессы.

В ВКНЦ РАМН в течение ряда лет М. Г. Шарфнадель (1983) наблюдал 2 большие группы больных, перенесших ИМ, одна из которых участвовала в программе длительных тренировок. Установлено, что через 2 года тренировок у тренировавшихся больных толерантность к физической нагрузке возросла на 39,7% (с 516,7+14,79 до 721,9+37,75 кгм/мин). Соответственно увеличились «двойное произведение», косвенно характеризующее потребление миокардом кислорода (на 14,2% по сравнению с исходным), максимальное потребление кислорода (на 18,6%), «кислородный пульс» (на 11,4%), число ME (на 20,7%) и снизилась кислородная стоимость единицы работы на последней ступени нагрузки (на 17,7%). За этот же период наблюдения в контрольной группе существенных изменений рассматриваемых показателей не выявлено.

Под влиянием систематических тренировок не только снижается потребление кислорода при одном и том же уровне нагрузки, но и существенно повышается максимальная аэробная работоспособность, т. е. максимальное потребление кислорода. Последнее возможно только при истинном улучшении функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, включая ферментативные процессы, обеспечивающие тканевое дыхание.

Максимальное поглощение кислорода увеличивается лишь в тех мышечных группах, которые были вовлечены в тренировку. В основе этой взаимосвязи лежит повышение экстракции кислорода в тренированных скелетных мышцах вследствие нарастания активности окислительных ферментов в митохондриях, прироста внутриклеточных запасов энергии, а также размеров и числа митохондрий в мышечных волокнах. Кроме того, имеют значение сдвиги в региональном перераспределении крови. Так, J. P. Clausen (1978) после 4-10-недельного курса физической подготовки больных, перенесших ИМ, обнаружил снижение кровотока в работающих мышцах при дозированных нагрузках и в покое. Е. Varnauskas и соавт. (1970) получили аналогичный эффект у здоровых людей, при этом одновременно на 44% повысилась активность сукцинатдегидрогеназы (фермент тканевого дыхания) в мышечной ткани. Авторы считают, что этот сдвиг отражает повышенную способность извлекать кислород из капиллярной крови. В пользу этого вывода свидетельствует и увеличение артериовенозной разницы по кислороду.

В результате тренировок уменьшается концентрация молочной кислоты в крови при выполнении субмаксимальных нагрузок. Эту реакцию объясняют снижением доли анаэробных процессов в энергоснабжении мышц и повышением удельного веса аэробных процессов в результате более полного извлечения кислорода из притекающей крови и более эффективного его использования.

В покое на долю мышц приходится около 20% минутного объема, а при напряженной работе эта доля может возрасти до 75% и более. В свете этих фактов становится очевидным, что физические тренировки, совершенствуя механизмы регуляции мышечного кровотока и усиливая процессы окислительного обмена в мышцах, снижают запрос к сердцу при физических усилиях, повышают эффективность кровообращения.

Под влиянием курса тренировок увеличивается максимальное потребление кислорода. Это возможно как вследствие улучшения непосредственно работы сердца, так и в результате улучшения тканевого обмена кислорода.

В ВКНЦ РАМН специально изучали изменения кислородного режима кожи после курса длительных тренировок. Установлено, что увеличение физической работоспособности больных после тренировок сопровождалось существенными сдвигами в тканевом кислородном режиме, причем некоторые показатели по значениям приблизились к таковым в группе здоровых лиц. В первые 6 мес физических тренировок динамика кислородного режима кожи в основном характеризовалась улучшением показателей, отражающих отдельные стороны системы транспорта кислорода (увеличение капиллярно-тканевой диффузии кислорода и улучшение кислородообеспечения в условиях ишемии), а также сокращением латентных периодов, отражающих улучшение функции транспорта кислорода преимущественно на микроциркуляторном уровне и восстановление его резервных возможностей. В дальнейшем роль этого компенсаторного фактора снижалась и вторая фаза тренировок характеризовалась более экономным потреблением кислорода тканями. Полученные данные о фазовом характере эволюции кислородного режима тканей при тренировке больных ИБС находятся в соответствии с современными представлениями о краткосрочной и долговременной адаптации, в условиях стрессового воздействия с формированием глубоких структурно-функциональных сдвигов, обусловливающих специфический и стабильный. Подобный эффект в первую очередь и в большей степени выражен в мышцах, являющихся объектом тренировок, и объясняется в том числе увеличением плотности капилляров и ускорением кровотока. Сочетание указанных факторов приводит к усилению перфузии тренируемого органа. При интенсивных тренировках больных ИБС объектом тренировки является само сердце. Нельзя ли предположить, что и в этом мышечном органе в результате тренировок улучшается перфузия? В ВКНЦ РАМН в лаборатории радионуклидных методов исследования получены данные о том, что под влиянием длительных интенсивных тренировок существенно улучшается кровоснабжение миокарда на уровне микроциркуляции. Значительное улучшение общего и тканевого кислородного режимов, экономное потребление кислорода и повышение эффективности выполняемой работы под влиянием тренировок у больных, перенесших ИМ, являются материальной базой, которая обусловливает улучшение сократимости миокарда, центральной и периферической гемодинамики не столько в состоянии покоя, сколько при различных нагрузках, встречающихся в повседневной жизни. Об этом свидетельствуют результаты разнопланового исследования сократимости миокарда и гемодинамики, также проводившегося в ВКНЦ РАМН. Так, по данным Н. М. Илларионовой (1985), изучавшей гемодинамику методом радиокардиографии с 1311-альбумином в покое и при 75% уровне пороговой нагрузки, установлено, что в ответ на нагрузку у больных основной группы систолический индекс после курса тренировок значительно и достоверно возрастает. Более того, у больных с так называемой парадоксальной реакцией гемодинамики на физическую нагрузку, заключающейся не в увеличении, а в снижении величины систолического индекса при нагрузке, после завершения курса тренировок систолический выброс в ответ на физическую нагрузку стал повышаться, т. е. принципиально изменилась его направленность: с парадоксальной на нормальную.

При изучении общей и локальной сократимости миокарда с помощью радионуклидной вентрикулографии установлено, что при повышении толерантности к нагрузке под влиянием тренировок существенно увеличивается общая фракция выброса за счет уменьшения зон с пониженной функцией и значительного возрастания числа нормально сокращающихся сегментов. Следовательно, длительные физические тренировки вполне показаны больным со скрытой недостаточностью кровообращения. Эти тренировки являются способом немедикаментозной терапии начальной сердечной недостаточности. Об улучшении функции сердца у больных ИБС свидетельствует и достоверное уменьшение объема сердца, а также улучшение целого ряда эхокардиографических параметров, выявленных С. С. Маркаряном (1982).

Интересны результаты биохимических исследований при проведении физических тренировок. По данным Н. Д. Гогохия (1985), обнаружены существенные изменения в содержании кортизола в крови. У тренировавшихся больных его уровень снизился на 20%, причем наиболее выраженное его снижение происходило у больных, у которых заметно возрастала толерантность к нагрузкам. Тренировки оказывают существенное влияние на характер ответа коры надпочечников (уровень кортизола в плазме крови) на дозированную физическую нагрузку. После курса тренировок в ответ на стандартную нагрузку у больных наблюдался меньший подъем уровня гормона в крови. Очень важным следует считать тот факт, что тренировки достоверно повышают уровень андрогенов в крови и снижают концентрацию эстрогенов. Указанные сдвиги в ответ на физическую нагрузку после курса тренировок у больных ИБС являются отражением улучшения адаптационно-приспособительных изменений организма. Известно, что физические тренировки снижают уровень холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот. Наряду с этими сдвигами выявлено существенное увеличение содержания α-холестерина, обладающего антиатерогенными свойствами. Установлено, что под влиянием систематических тренировок у больных ИБС снижается активность инсулина плазмы, увеличивается фибринолитическая активность крови, снижается уровень катехоламинов плазмы, повышается кислородная емкость крови.

Таким образом, длительные физические тренировки выступают в качестве мощного и универсального регулятора различных взаимосвязанных гуморальных систем, в частности, благоприятные сдвиги липидного обмена при тренировках могут явиться следствием как улучшения функции мужских половых желез, так и повышения активности простагландинов, которые, как известно, оказывают ингибирующее влияние на липолиз в жировой ткани.

Тренировки оказывают чрезвычайно благотворное психологическое воздействие на больных, что объективно выявляют с помощью теста MMPI - методики многостороннего исследования личности, а также значительно улучшают «качество жизни». Последнее объективно доказано нами с помощью оригинальной методики по изучению «качества жизни», разработанной в ВКНЦ РАМН.

Установлено, что длительные физические тренировки больных ИБС способствуют снижению избыточной массы тела, уменьшению подкожной жировой клетчатки.

Физические тренировки положительно действуют на клиническое состояние больных, течение ИБС. Под влиянием тренировок исчезают или значительно уменьшаются приступы стенокардии, нормализуется АД, предупреждается недостаточность кровообращения.

Многочисленными наблюдениями, в том числе и нашими собственными, установлено, что у тренирующихся больных гораздо реже развиваются обострения и прогрессирование ИБС, повторные ИМ.

Таким образом, систематические физические тренировки больных ИБС, как мощный лечебный и оздоровительный фактор, выступают альтернативой медикаментозному и хирургическому лечению. Все это дает право считать, что систематические интенсивные тренировки при ИБС являются важной составной частью реабилитации больных и вторичной профилактики ИБС.

Существуют различные апробированные нами и показавшие свою безопасность и эффективность методы тренировок:. Контролируемые (проводимые в условиях лечебного учреждения): а) групповые; б) индивидуальные.. Неконтролируемые или частично контролируемые (проводимые в домашних условиях по индивидуальному плану).

Независимо от характера тренировок цели, задачи, показания и противопоказания к ним едины.

Основные цели длительных физических тренировок:

) восстановление функции сердечно-сосудистой системы с помощью включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера; 2) повышение толерантности к физическим нагрузкам; 3) вторичная профилактика ИБС; 4) восстановление трудоспособности и возврат к профессиональному труду; 5) возможность частичного или полного отказа от медикаментозного лечения; 6) улучшение качества жизни больного.

Показания к длительным физическим тренировкам: перенесенный ИМ давностью не менее 4 мес к моменту включения в группу.

К занятиям могут привлекаться больные обоего пола, разного возраста. Назначать тренировки лицам старше 60 лет менее целесообразно из-за малых шансов возврата к профессиональному труду (в отдельных случаях этот вопрос может решаться положительно). При отборе больных в группе учитывают их желание сотрудничать, а также реальные возможности участвовать в длительных программах тренировок.

В первую очередь в группы тренировок должны включаться больные трудоспособного возраста с фактором риска в виде гипокинезии, относящиеся к II и III функциональным классам. Больные I класса практически не нуждаются в строго контролируемых тренировках; они могут заниматься в группах здоровья по месту жительства. Больным IV класса групповые тренировки противопоказаны. Для них разработана специальная программа индивидуальных малоинтенсивных тренировок, которая изложена в следующем разделе.

При формировании групп для тренировок следует выделить «слабую» и «сильную» группы. В слабую входят больные III, в сильную - больные II функционального класса. Если возраст больных, участвующих в групповых тренировках, неодинаков, следует формировать подгруппы больных возможно однородного возраста. Во всяком случае необходимо выделять больных старше 60 лет.

Успех тренировок в определенной мере зависит от правильности отбора больных.

Длительные физические тренировки противопоказаны при: 1) аневризме левого желудочка сердца, подтвержденной с помощью клинических или инструментальных методов исследования (электрокардиография, эхокардиография, вентрикулография и др.); 2) частых приступах стенокардии малых усилий и покоя (IV функциональный класс, нестабильная стенокардия); 3) нарушениях сердечного ритма (постоянная или пароксизмальная форма мерцания и трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая); 4) нарушении атриовентрикулярной проводимости высоких степеней; 5) недостаточности кровообращения II стадии и выше; 6) артериальной гипертензии со стабильно повышенным диастолическим АД выше 110 мм рт. ст.; 7) сопутствующих заболеваниях, мешающих пронсдению физических тренировок (полиартриты различной этиологии с нарушением функции суставов, дис-когенные радикулиты, дефекты и ампутация конечностей).

Контролируемые групповые тренировки больных, перенесших инфаркт миокарда

Тренировки проводят в спортивном зале 3 раза в неделю по 30-60 мин. Оптимальное число больных в группе - 12-15 человек. Курс тренировок подразделяют на 2 периода: подготовительный и основной. Последний в свою очередь дробят на 3 этапа, что позволяет осуществить плавный переход от более легких физических нагрузок к более тяжелым, предотвращая возможность перетренировки.

В подготовительном периоде (2-3 мес) ставится задача подготовить больных к усвоению нагрузок основного периода, выявить лиц, не склонных к регулярным занятиям, ознакомить участников тренировок с условиями, в которых проводятся занятия, обучить основным методам самоконтроля.

Методологически каждое занятие подразделяется на 3 раздела: вводный, основной и заключительный.

В вводном разделе (продолжительность постепенно сокращается с 10 до 3 мин) больные занимаются в исходном положении сидя. Упражнения выполняют в среднем темпе, повторяя каждое упражнение 8-12 раз.

В основном разделе (продолжительность увеличивается с 6 до 15 мин) больные выполняют упражнения в исходном положении стоя. Используют упражнения для крупных мышечных групп туловища, конечностей; упражнения для отдельных групп мышц чередуют с дыхательными упражнениями, различными видами ходьбы.

Заключительный раздел занятия (продолжительность уменьшается с 10 до 5 мин) включает в себя общеразвивающие упражнения, в том числе на расслабление. Упражнения выполняют в исходном положении сидя на стуле.

Примерный комплекс лечебной гимнастики подготовительного периода тренировок

Вводный раздел

1. И.п.- сидя на стуле, руки на коленях, ладони вверх. На счет 1 - пальцы в кулак, поднять стопы; На 2 - пальцы рук разжать, поднять пятки. Темп быстрый. Повторить 12-14 раз.

2. И.п.- сидя на стуле, руки опущены вдоль туловища. На счет 1 -руки к плечам; на 2 - руки в стороны; на 3 - руки к плечам. Темп средний. Повторить 6-8 раз.

.   И.п.- сидя на стуле, руками держась сзади за стул. На счет 1 -отвести левую прямую ногу в сторону влево; на 2 - вернуться в и.п.; на 3 - отвести правую прямую ногу в сторону вправо; на 4 - вернуться в и.п. Темп средний. Повторить 6-8 раз.

.   И.п.- сидя на стуле, руки согнуты в локтях, пальцы касаются плеч. На счет 1-8 - круговые движения руками вперед; на 9-16 -круговые движения руками назад. Темп средний, дыхание произвольное.

.   И.п.- сидя на стуле, держась за стул руками сзади. На счет 1 -поднять согнутую в колене левую ногу; на 2 - выпрямить левую ногу; на 3 - согнуть левую ногу в колене; на 4 - вернуться в и.п. То же правой ногой. Темп средний, дыхание произвольное. Повторить 4-6 раз.

.   И.п.- сидя на стуле, руки к плечам, пальцы касаются плеч. На счет 1- развести локти, сделать вдох; на 2-3-4- локти вместе, сделать выдох. Темп медленный.

.   И.п.- сидя на стуле, руки на коленях. На счет 1 - поднять левую руку вверх, правую прямую ногу вверх; на 2 - вернуться в и.п.; на 3 - поднять правую руку вверх, левую прямую ногу вверх; на 4 - вернуться в и.п. Темп средний. Дыхание произвольное. Повторить 4-8 раз.

.   И.п.- сидя на стуле, колени и стопы вместе. На счет 1 - раз вести носки в стороны; на 2 - развести пятки в стороны; на 3 - раз вести носки в стороны; на 4 - развести пятки в стороны. Темп быстрый; дыхание произвольное. Повторить 4-б раз, в том числе в обратном порядке.

.   И.п.- сидя на стуле. На счет 1 - встать, руки вверх - вдох; на 2 - вернуться в и.п. Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

Основной раздел

1. И.п.- стоя за спинкой стула. Ходьба на месте 30 с. Ходьба усложненная: на носках 15-20 с, на пятках -15-20 с, с высоко поднятыми коленями 15-20 с. Темп медленный (60 шагов в минуту). Дыхание произвольное.

2. И.п.- то же. На счет 1 - поднять руки вверх, левую ногу отвести назад на носок; на 2 - вернуться в и.п.; на 3 - поднять руки вверх; правую ногу назад на носок; на 4 - вернуться в ил. Темп средний, упражнение можно сочетать с дыханием. Повторить 6-8 раз.

.   И.п.- стоя за спинкой стула, руками держась за стул, ноги расставить широко. На счет 1 - присесть влево; на 2 - вернуться в и.п.; на 3 - присесть вправо; на 4 - вернуться в и.п. Темп средний, упражнение можно сочетать с дыханием. Повторить 4-6 раз.

.   И.п.- стоя за стулом. На счет 1 -руки в стороны (вдох); на 2 - руки положить на сиденье стула (выдох). Темп средний. Дыхание произвольное. Повторить 3-4 раза.

.   И.п.- стоя за стулом, руками держась за стул, ноги на ширине плеч. На счет 1 - отвести левую прямую ногу в сторону влево; на 2- вернуться в и.п.; на 3- отвести правую прямую ногу в сторону вправо (взмахи); на 4 - вернуться в ил. Темп средний. Дыхание произвольное. Повторить 4-6 раз.

.   И.п.- стоя за стулом, руки в стороны, ноги на ширине плеч. Вращение прямыми руками вперед и назад (8 раз вперед, 8 раз назад). Темп средний. Дыхание произвольное.

.   И.п.- стоя за стулом. На счет 1-руки в стороны (вдох); на 2 - положить руки на спинку стула (выдох). Темп медленный. Повторить 2-3 раза.

.   И.п.- то же. Па счет 1-6 - круговые движения тазом влево; на 7- 12 - то же вправо. Темп средний.

.   И.п.- то же, руки на поясе. На счет 1 - отвести левую руку в сторону с поворотом туловища влево; на 2 - вернуться в и.п.; на 3 - отвести правую руку в сторону с поворотом туловища вправо. Темп средний. Дыхание произвольное. Повторить 6-8 раз.

.   И.п.- то же. На счет 1 - поднять левую руку вверх, наклонить туловище влево; на 2 - вернуться в и.п.; на 3 - поднять правую руку вверх, наклонить туловище вправо; на 4 - вернуться в и.п. Темп средний. Повторить 6-8 раз.

.   И.п.- стоя за стулом, руками держась за спинку стула. На счет 1 - согнуть левую ногу в колене, коснуться коленом спинки стула; на 2 - выпрямить левую ногу назад на носок; на 3 - согнуть левую ногу в колене, коснуться спинки стула; на 4 - вернуться в и.п. Темп средний. Повторить 3-4 раза каждой ногой.

.   И.п.- стоя за стулом. На счет 1 - поднять руки вверх (вдох); на 2 - расслабить кисти рук (выдох); на 3 - расслабить предплечье, продолжая выдох; на 4 - расслабить плечи, продолжая выдох, опустить

руки. Темп медленный. Повторить 2-4 раза.

. И.п.- стоя за стулом, поставить правую ногу -на сиденье стула, отступив от него на шаг. На счет 1 - руки в стороны; на 2 - пружинистый наклон туловища к левой ноге; на 3 - пружинистый наклон к правой ноге; на 4 - вернуться в и.п.; на 5-8 - поменять и.п. (левая нога на стуле). То же, начиная с наклона к правой ноге. Темп средний. Повторить 2-3 раза.

14. И.п,- стоя за стулом. На счет 1 - руки в стороны (вдох); на 2 - присесть, держась за спинку стула (выдох). Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

.   Ходьба на месте в течение 2 мин.

Заключительный раздел

1. И.п.- сидя на стуле, руки на коленях. На счет 1 - развести руки в стороны - вдох; на 2 - вернуться в и.п.- выдох. Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

2. И.п.- то же. Вращение туловища влево и вправо. Темп медленный. Повторить по 4-6 раз в каждую сторону.

.   И.п.- то же. На счет 1 - руки в стороны (вдох); на 2 - прижать левую ногу, согнутую в колене, к груди, обхватить руками (выдох); на 3 - руки в стороны (вдох); на 4 - прижать правую ногу, согну тую в колене, к груди, обхватить руками (выдох). Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

.   И.п.- то же. Круговые движения ногами, ноги скользят по полу, описывая круги по часовой стрелке (на счет 1-6) и против нее (на 7-12). Темп медленный.

.   И.п.- сидя на стуле, руки согнуты в локтях, пальцы касаются плеч, колени расставлены широко. На счет 1 - локти развести в стороны (вдох); на 2 - наклонить туловище, локти поставить на левое колено (выдох); на 3 - развести локти в стороны (вдох); на 4 - наклонить туловище, локти поставить на правое колено (выдох). Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

.   И.п.- сидя на стуле. На счет 1 - руки вверх (вдох); на 2-4 -расслабляя поочередно кисти, локти, плечи, опустить руки вниз (выдох). Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

.   И.п.- сидя на стуле, левая рука на животе, правая на груди. На счет 1 - сделать носом вдох, живот вперед; на 2 - убрать живот - выдох. Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

Методические указания к занятию лечебной гимнастикой подготовительного периода. Занятия проводят групповым методом в условиях спортивного зала. Продолжительность занятия 30-60 мин. Темп выполнения упражнений 40-60 движений в минуту. Необходимо контролировать состояние больных перед началом занятия и во время выполнения нагрузки, отмечая реакцию их на нагрузку (цвет кожных покровов и слизистых оболочек, частота дыхания, пульс, потовыделение). При появлении жалоб или иных признаков неадекватности нагрузки следует уменьшить ее или временно прекратить. На первых занятиях с целью облегчения нагрузки можно дополнительно вводить дыхательные упражнения и упражнения на расслабление.

Критериями освоения нагрузок подготовительного периода и перехода к следующему периоду является физиологический тип реакции на нагрузку, уменьшение клинических проявлений ИБС, некоторое повышение толерантности к дозированной нагрузке или же более благоприятная реакция на первоначальную (стандартную) нагрузку (меньший подъем АД, меньшее увеличение ЧСС, уменьшение величины «двойного произведения»).

Основной период длительных тренировок (9- 10 мес) подразделяется на 3 этапа.

В начале основного периода нагрузки должны соответствовать 50-60% от индивидуальной пороговой мощности и при хорошем усвоении их к концу 1-го года тренировок могут достигать 80-90% по отношению к исходному пороговому уровню.

Вводный и заключительный разделы занятия должны иметь тенденцию к постепенному сокращению до 7- 3 мин, в то время как основной раздел постепенно увеличивается и на заключительном этапе этого периода составляет 50-55 мин.

Первый этап основного периода длится 2-2 ½ мес. В занятия на этом этапе включают:

1. Упражнения в тренирующем режиме с числом повторений отдельных упражнений до 6-8 раз, выполняемых в среднем темпе.

2. Усложненную ходьбу (на носках, пятках, на внутренней и внешней стороне стопы по 15-20 с) в среднем темпе в вводном разделе.

.   Дозированную ходьбу в среднем темпе в вводном и заключительном разделе (по 2-3 мин); в быстром темпе (до 120 шагов в минуту) - дважды в основном разделе (4 мин).

.   Дозированный бег в темпе 120-130 шагов в минуту (1 мин) или усложненную ходьбу («лыжный шаг», ходьба с высоко поднимаемыми коленями в течение 1 мин).

.   Тренировки на велоэргометре с дозированием физической нагрузки по времени (5-10 мин) и мощности (75% от индивидуальной пороговой мощности). При отсутствии велоэргометра можно назначить восхождения на гимнастическую скамейку и спуски той же продолжительности.

.   Элементы спортивных игр.

Характер физиологической кривой занятия (по данным ЧСС) на первом этапе основного периода тренировок «двугорбый» с «пиками» ЧСС на начальном и заключительном отрезках основного раздела занятия (за счет бега и усложненной ходьбы) и «плато» ЧСС в средней части урока - во время нагрузки на велотренажере.

Тренировочная ЧСС по отношению к пороговой, выявляемой на высоте пороговой нагрузки при велоэргометрии, составляет в среднем 55-60% у больных III функционального класса («слабая» группа), 65-70%-у больных II функционального класса («сильная» группа). При этом «пик» ЧСС может достигать в среднем 125 ударов в минуту у больных «слабой» группы с индивидуальными колебаниями от ПО до 140 ударов в минуту. У больных «сильной» группы допускается повышение ЧСС на «пике» нагрузки в среднем до 135 ударов в минуту с индивидуальными колебаниями в пределах до 120-155 в минуту. На нагрузках типа «плато» ЧСС может достигать 100- 105 в минуту в «слабой» и 105-ПО - в «сильной» группах. Таким образом, прирост ЧСС может составлять на нагрузке типа «плато» от 40 до 50% по отношению к ЧСС в состоянии покоя. Продолжительность нагрузки типа «плато» на этом этапе - 7-12 мин.

Критериями завершения первого этапа основного периода является уменьшение прироста ЧСС в ответ на привычные физические нагрузки. Другим критерием перехода к следующему этапу тренировок может служить стабилизация состояния больных: отсутствие приступов стенокардии или же их урежение; отсутствие признаков недостаточности кровообращения; адекватная реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку по данным телеметрических наблюдений и контроля с помощью индивидуальных носимых приборов - РС-1.

Второй этап основного периода длительных тренировок направлен на максимальную стимуляцию компенсаторно-приспособительных реакций за счет интенсификации тренирующих нагрузок, стойкую стабилизацию клинического состояния больных, полную или частичную отмену коронароактивных препаратов. Длительность этого этапа около 5 мес. На этом этапе постепенно усложняется программа тренировок, увеличивается тяжесть и продолжительность нагрузок. Осуществляется это за счет применения дозированного бега в медленном и среднем темпе (до 3 мин), нагрузок на велоэргометре (до 10 мин) с мощностью до 90% от индвидуального порогового уровня, игры в волейбол через сетку двумя командами (8-12 мин) с запрещением прыжков и одноминутным отдыхом через каждые 4 мин игры.

Второй этап характеризуется удлинением нагрузок типа «плато» до 14 мин для больных «слабой» и 16 мин - «сильной» групп. Если исходить из индивидуальной пороговой ЧСС, выявляемой при велоэргометрии на высоте пороговой нагрузки, то ЧСС при нагрузках «плато» достигает 75% от пороговой в «слабой», 85% - в «сильной» группах. «Пик» ЧСС достигает 130-140 ударов в минуту, причем ЧСС по отношению к состоянию покоя возрастает на 80-90%. На этом этапе тренировок целесообразно уменьшить удельный вес лечебной гимнастики, отводя ей роль источника мышечного расслабления и способа стабилизации дыхания после интенсивных нагрузок.

Критерии подхода к следующему этапу тренировок идентичны описанным выше: адекватная реакция на физическую нагрузку по данным анализа физиологической кривой занятия и других вспомогательных методов исследования. К концу второго этапа тренировок толерантность больных к дозируемым нагрузкам значительно возрастает, улучшается реакция организма на возрастающие нагрузки, происходит экономизация деятельности сердца, значительно улучшается психологическое состояние и качество жизни больных, осуществляется вторичная профилактика ИБС.

На третьем этапе основного периода тренировок ставится задача закрепить достигнутый эффект, добиться перехода больных в более высокий функциональный класс, улучшить трудоспособность.

На этом этапе тренировок (продолжительностью до мес) происходит интенсификация нагрузок не столько за счет увеличения «пиковых», сколько вследствие удлинения физических нагрузок типа «плато» (в среднем до 15-20 мин). ЧСС на пике нагрузки достигает в среднем 135 ударов в минуту в «слабой» и 145 в «сильной» группах; прирост пульса при этом составляет более 90% по отношению к ЧСС покоя и 95-100% по отношению к пороговой ЧСС, определенной у больных при повтор ном проведении пробы с физической нагрузкой. Промежуточное исследование физической работоспособности, необходимое для оценки эффективности реабилитационной программы и выявления нового порога толерантности к физическим нагрузкам, целесообразно проводить 3-4 раза в год.

Увеличение ЧСС на «плато» нагрузки на третьем этапе по сравнению с состоянием покоя должно приближаться к 55% в «слабой» и 65% в «сильной» группах. Соотношение ЧСС «плато»: ЧСС максимальная может достигать на этом этапе 80-85%, средние значения ЧСС во время занятия колеблются в пределах 65-75% по отношению к пороговой ЧСС в этих подгруппах.

К концу 1-го года тренировок больные, регулярно посещающие занятия, осваивают велоэргометрические нагрузки на уровне 90% от индивидуальной пороговой мощности, выявляемой при промежуточном лабораторном исследовании. Кроме того, на третьем этапе больным назначают бег в среднем и быстром темпе (140-160 шагов в минуту), 2 раза по 2-3 мин, усложненную ходьбу, волейбол (игра двумя командами через сетку в течение 15-20 мин), подвижные игры (эстафета, перебрасывание баскетбольного мяча по кругу с ускорением темпа и увеличением числа мячей, участвующих в игре, мини-футбол и др.). Заключительная часть занятия - дыхательные упражнения, выполняемые при ходьбе в течение 1 ½ - 2 ½ мин.

После годичного курса тренировок групповые занятия прекращаются, больным рекомендуется самостоятельно продолжать тренировки в домашних условиях. При этом тренирующие нагрузки должны быть ниже тех, которые назначались больному в условиях медицинского контроля. С периодичностью 1 раз в 4-6 мес больных направляют на консультацию к кардиологу и инструктору ЛФК для очередной проверки и коррекции нагрузок, выполняемых больными под самоконтролем.

Контролируемые индивидуальные тренировки больных, перенесших инфаркт миокарда

Вопрос о выборе оптимальных методов тренировок для больных ИБС весьма сложен. К сожалению, пока существует большой субъективизм при составлении программ тренировок, что, конечно, затрудняет внедрение тренировок в широкую практику, исключает возможность сопоставления результатов тренировок, используемых в разных лечебных учреждениях.

Руководствуясь этими соображениями, мы провели сравнительный анализ эффективности различных методов тренировок больных, перенесших ИМ. С этой целью методом рандомизации больные основной группы были распределены в подгруппы, различающиеся характером тренировок. Частота, продолжительность занятий и длительность курса тренировок были одинаковы во всех подгруппах. Одна подгруппа больных тренировалась на велоэргометре с постоянной нагрузкой, равной 50 % от выявленной индивидуальной толерантности к нагрузке; другая - с нагрузкой, равной 75% от индивидуальной толерантности; третья - с возрастающей нагрузкой (50, 75, 90, 60% от индивидуальной толерантности).

Установлено, что все методы тренировок значительно повышают физическую работоспособность больных, улучшают клиническое течение болезни. Однако наилучшие результаты получены при применении велоэргометрических тренировок с нагрузкой, равной 50% от индивидуальной толерантности.

Какие же выводы напрашиваются из этих наблюдений? Первый вывод сводится к тому, что все разновидности тренировок так или иначе эффективны и повышают показатели физической работоспособности больных, перенесших ИМ. Второй вывод заключается в том, что для достижения наибольшего эффекта нет надобности применять более нагрузочные тренировки. Достаточны нагрузки, составляющие 50% от выявленной индивидуальной толерантности, чтобы достичь эффекта. Третий вывод вытекает из второго и заключается в следующем. Точная дозировка нагрузки возможна при велоэргометрических тренировках. Кроме того, эти тренировки компактнее по времени, не требуют спортивного зала и специально подготовленного инструктора ЛФК. К тому же при велоэргометрических тренировках гораздо проще и надежнее можно установить мониторное наблюдение за сердцем. Таким образом, велоэргометрические тренировки по индивидуальной программе предпочтительнее групповых спортивных тренировок в условиях спортивного зала.

Занятия по индивидуальной программе проводят с больными, перенесшими ИМ, спустя 4 мес от начала заболевания. Показания и противопоказания к тренировкам аналогичны описанным выше.

Длительность курса тренировок 10-12 мес. Периодичность занятий - 3 раза в неделю; продолжительность одного занятия 30-35 мин. Занятия проводят в спортивном зале с применением (в основном разделе) велотренажера с электронным (механическим) дозатором мощности нагрузки и тахометром, указывающим скорость педалирования. Указанные приспособления позволяют точно дозировать физическую нагрузку, что имеет очень важное значение при тренировках больных ИБС с низким порогом переносимости физических нагрузок.

Вводный раздел занятия (продолжительность 5-10 мин) включает упражнения в исходном положении стоя, ходьбу по залу в среднем темпе, усложненную ходьбу - на пятках, носках, внутренней и наружной стороне стопы (каждый из видов ходьбы продолжительностью 15-20 с); после 3-минутного отдыха подсчитывают пульс в положении сидя на седле велоэргометра.

В основном разделе занятия (20 мин) больные выполняют нагрузку на велоэргометре, равную 50% индивидуальной пороговой мощности. Занятия заканчивают 5-минутной ходьбой по залу в медленном темпе, дыхательными упражнениями.