Кинезотерапия в комплексе реабилитации больных , перенесших инфаркт миокарда

Курсовая работа

Кинезотерапия в комплексе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

Выполнил: студент гр.М-01-06 (1)

Якунина Е. В.

Преподаватель: Н.М. Степанова

 

Чебоксары

 

Содержание

 

Введение

Общие аспекты реабилитации при ишемической болезни сердца.

Виды реабилитации

Основные принципы поэтапной системы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

Фазы реабилитации

Стационарный этап реабилитации больных острым инфарктом миокарда

Классификация тяжести состояния больных

Методы контроля адекватности физической нагрузки

Психологическая реабилитация

Реабилитационные мероприятия в фазе выздоровления

Классификация тяжести состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

Физическая реабилитация

Психологическая реабилитация

Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

Длительные физические тренировки больных ишемической болезнью сердца

Список использованной литературы

 

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его поступления с коронарным кровотоком.

Выделяют следующие формы течения ИБС:

· Стабильная стенокардия

·   Безболевая ишемия миокарда

·   Вариантная стенокардия

·   Вазоспастическая стенокардия

·   Нестабильная стенокардия

·   Инфаркт миокарда

·   Сердечная недостаточность

·   Нарушения ритма сердца

·   Внезапная смерть

ФК тяжести СС напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов

ФК	Признаки
I	«Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.
II	«Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III	«Выраженное ограничение обычной физической активности» - приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV	«Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений» - приступ стенокардии может возникнуть в покое.

ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В настоящее время ССЗ играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2002 г 56% смертности от всех причин. Из них около половины приходится на смертность от ИБС. Одновременно в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС, резко отличаясь от ситуации в России, где, напротив, наблюдается рост этого показателя.

ИБС может дебютировать остро возникновением ИМ или даже ВС, но нередко она сразу переходит в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин - в 56,5%. По данным ГНИЦ профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС. Как показало международное исследование ATP-Survey (Angina Treatment Patterns), проведенное в 2002 г в 9 странах Европы, в т.ч. в 18 центрах России, среди российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III ФК, причем последних почти в два раза больше, чем в других странах, участвующих в исследовании. Следует иметь в виду, что стенокардия как первая манифестация ИБС встречается почти у 50% больных.

Снижение избыточной массы тела у больных ИБС имеет не только профилактическое, но и лечебное значение. При снижении веса у них уменьшается одышка при ФН, значительно реже возникают приступы стенокардии, повышается физическая работоспособность согласно субъективным ощущениям и результатам нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил), наблюдается антигипертензивный эффект, улучшаются настроение, трудоспособность, сон. Одновременно наблюдается положительная динамика при ДЛП, в частности, снижается содержание ХС и ТГ в плазме крови, а при наличии СД 2 типа уменьшаются ГИ и ИР. Все это способствует улучшению клинического состояния и прогноза жизни, снижает частоту развития осложнений - ИМ и МИ. Главную роль в снижении избыточной МТ у больных ИБС играет планомерное и длительное уменьшение калорийности диеты. При сбалансированном питании по основным компонентам пищи калорийность суточного рациона должна быть уменьшена в среднем на 400-500 ккал. В рекомендациях по питанию особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли, которое препятствует задержке жидкости в организме и снижает АД.

Базовая программа реабилитации больных ИБС включает в себя следующие пункты:

1. Дополнительная диагностика функционального класса пациента.

2. Консультация кардиолога, психотерапевта (медицинского психолога)

.   Разработка программы реабилитации с учетом ФК, данных лабораторного исследования и заключения консультантов.

3.1. Лечебная гимнастика с индивидуальной нагрузкой.

3.2. Оздоровительные физические нагрузки, включая тренировки на велоэргометре, спортивные игры, ходьбу, бег в индивидуальном режиме для пациентов 1 и 2-го ФК.

.   Физические тренировки в домашних условиях по индивидуальной программе.

.   Курс массажа воротниковой зоны и груди.

.   Курс висцерального массажа.

.   Курс психотерапии.

.   Подбор лекарственной терапии, фитотерапии, физиотерапии.

.   Курс гирудотерапии (по показаниям и по возможности).

4. Диетотерапия, подбор оптимального режима питания. Динамический контроль эффективности реабилитации, диспансерное наблюдение.

Основным методом физической реабилитации больных ИБС являются дозированные физические тренировки. Существуют контролируемые (групповые и индивидуальные), неконтролируемые или частично контролируемые ДФТ. Первые обычно проводят в лечебно-профилактических учреждениях - в поликлинике, кардиологическом диспансере, санатории под непосредственным наблюдением врача - специалиста по лечебной физкультуре, а вторые - в домашних условиях по индивидуальному плану при самоконтроле, но с обязательными периодическими осмотрами больного участковым врачом и консультированием специалистом по лечебной физкультуре.

Назначая ДФТ, врач решает следующие задачи:

·   оптимизировать функциональное состояние сердечнососудистой системы пациента с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации;

·         улучшить самочувствие больного;

·         повысить толерантность к ФН;

·         замедлить прогрессирование ИБС, предупредить возникновение обострений и осложнений;

·         возвратить больного к профессиональному труду и увеличить его возможности самообслуживания;

·         уменьшить дозы антиангинальных препаратов.

Противопоказаниями к назначению ДФТ служат:

·   нестабильная стенокардия;

·         нарушения сердечного ритма - постоянная или часто возникающая пароксизмальная форма мерцания, трепетание предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II-III степени;

·         АГ II и III степеней (АД > 180/100 мм рт.ст.) по классификации ВОЗ/МОАГ 1999г;

·         СН IV ФК;

·         патология опорно-двигательного аппарата;

·         тромбоэмболии в анамнезе.

Существуют относительные противопоказания к назначению ДФТ: возраст больных > 70 и связанные с ним трудности психологического контакта; СС IV ФК; СН, проявляющаяся кардиомегалией; снижение АД при незначительных ФН или отсутствие его прироста.

Определение тренировочной нагрузки начинают с установления пороговой мощности. Для этого больному проводят ступенчатую, непрерывно возрастающую ВЭМ пробу. Тренирующие ФН в целях безопасности должны в среднем составлять около 70% от пороговых. При этом желательно, чтобы на первом этапе ДФТ нагрузки составляли 50-60% от исходной пороговой мощности, а в последующем постепенно увеличивались до 70% и даже 80%. Для контроля за уровнем ФН целесообразно использовать ЧСС. Ориентировочно она должна быть на 10-12 уд/мин ниже того уровня, при котором возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ.

ДФТ у больных СС дозируют в зависимости от ФК. У больных стенокардией I ФК их проводят 4-5 раз в неделю. В амбулаторных условиях основой ДФТ должны быть ходьба, лыжные прогулки, плавание (по выбору пациента). Упражнения в основном выполняют в стабильном темпе, однако, допустимы в процессе тренировки ускорения. После 6-7 недель тренировок, при отсутствии ангинозных приступов, можно включать более интенсивные ФН (лыжи, короткий бег трусцой, игры). В случае ухудшения состояния больного ДФТ прекращают и после отдыха в несколько дней занятия возобновляют, постепенно наращивая их длительность и интенсивность. Каждые 2-3 месяца больной должен пройти врачебный осмотр, ему выполняются ЭКГ и ВЭМ исследования. Даже при хорошем самочувствии пациенту рекомендуют избегать внезапных ускорений движения, тяжелых ФН и быстрой ходьбы сразу после еды.

Основой ФН для больных стенокардией II ФК служит ходьба по правилам тренировки на выносливость. Тренировочные занятия следует проводить не менее 3-4 раз в неделю продолжительностью 45-60 мин. Главная часть тренировок - ходьба под контролем ЧСС. Ходить следует с постоянной скоростью, однако допустимы минутные ускорения. Помимо этого в режиме больных следует предусмотреть ежедневные прогулки без тренировочных задач. Во время таких прогулок больному необходимо проходить не менее 5-7 км. Прогулки прерываются лишь при ухудшении самочувствия больного и возобновляются после отдыха, но с меньшей нагрузкой и первые дни под защитой медикаментов. Один раз в две недели необходимы контроль врача и регистрация ЭКГ. Увеличивать объем нагрузок за счет скорости ходьбы следует очень осторожно, не чаще одного раза в неделю и обязательно с учетом реакции больного. После 6-7 недель регулярных занятий можно рекомендовать больному бег трусцой в течение нескольких минут. Еще через 2-3 месяца допускаются под контролем состояния гемодинамики лыжные прогулки, плавание и даже катание на коньках. После каждых 2-4 месяцев занятий желательны контрольные ВЭМ пробы.

Для больных стенокардией III ФК терапия с помощью ДФТ начинается в период урежения ангинозных приступов и обязательно проводится на фоне приема антиангинальных средств. Основным тренирующим воздействием в этом случае является медленная ходьба без ускорений в темпе ниже болевого порога; при улучшении состояния можно считать вполне удовлетворительным достижение скорости ходьбы 3-3,5 км/ч. Длительность такой тренировки в зависимости от состояния больного может составлять от 20 до 60 мин. Помимо этого в домашних условиях рекомендуется больному 1-2 раза в день выполнять дыхательные и легкие физические упражнения, не реже одного раза в 5 дней показаны дни отдыха.

Возможности физической реабилитации больных стенокардией IV ФК резко ограничены. Однако пешеходные прогулки в темпе до 60-70 шагов в минуту, индивидуально подобранная лечебная гимнастика в щадящем режиме длительностью 15-20 минут с контролем ЧСС в зоне безопасной частоты могут быть рекомендованы больному. Хорошо отрегулированная антиангинальная терапия - необходимый фон для таких тренировок.

В результате индивидуально подобранных тренировок улучшение можно прогнозировать у 60-65% больных стенокардией. Оно проявляется урежением приступов стенокардии и увеличением повседневной физической активности, уменьшением количества потребляемых таблеток нитроглицерина, принимаемых больными в течение суток. Существенно повышается толерантность к ФН.

реабилитация ишемическая болезнь инфаркт миокард

Виды реабилитации

 

Исходя из многоплановости задач реабилитации, ее условно делят на так называемые виды или аспекты реабилитации: медицинский, физический, психологический, социально-экономический и профессиональный.

Медицинский аспект реабилитации представляет собой комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и развитие физиологических функций больного, на выявление его компенсаторных возможностей с тем, чтобы обеспечить в дальнейшем условия для возвращения его к активной самостоятельной жизни. Этот аспект реабилитации связан с лечебными мероприятиями на протяжении всего наблюдения за больным и включает в себя вопросы наиболее ранней госпитализации, назначения медикаментов, ограничивающих размеры зоны некроза за счет коррекции метаболических процессов в периинфарктной зоне, оказывающих влияние на метаболизм во внеинфарктных отделах миокарда, ускоряющих формирование постинфарктного рубца, предупреждающих и ликвидирующих осложнения, а позже - после возвращения больного к трудовой деятельности - организации активного диспансерного наблюдения и систематического профилактического лечения, включая меры вторичной профилактики (гипотензивная, гиполипидемическая, антиаритмическая, антикоагулянтная терапия и др.).

Физический аспект реабилитации направлен на восстановление физической работоспособности больных инфарктом миокарда (ИМ), что обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больных, ранним назначением лечебной гимнастики, затем лечебной физической культуры (ЛФК), дозированной ходьбы, а в более позднем периоде - физических тренировок (контролируемых и неконтролируемых). Физический аспект реабилитации занимает особое место в системе реабилитации, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации.

Психологический аспект реабилитации. Изучение характера и выраженности психических нарушений, нередко развивающихся при ИМ, и своевременная их коррекция - одна из задач этого аспекта реабилитации. Однако и при нормальном психическом состоянии особенности личности и установки больного оказывают значительное влияние на отношение его к лечению, к врачебным рекомендациям, к выполнению реабилитационных мероприятий, во многом определяют уровень социальной активности больного в дальнейшем. Задача врача - предотвратить и ликвидировать психические изменения и создать условия для психологической адаптации больного к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации.

Профессиональный аспект реабилитации. Вопросы трудоустройства, профессионального обучения и переобучения, определения трудоспособности больных составляют предмет профессионального аспекта реабилитации.

Социально-экономический аспект реабилитации включает вопросы взаимоотношений больного и общества, больного и семьи, пенсионного обеспечения.

Профессиональная и социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть больному экономическую независимость и социальную полноценность. Эти задачи решаются не только медиками (лечащими врачами, психологами), но и учреждениями социального обеспечения, а также «Школами для больных, перенесших ИМ, и их родственников».

Только комплексное решение всех аспектов реабилитации может обеспечить эффективность системы реабилитации в целом.

 

Фазы реабилитации

 

В соответствии с рекомендациями ВОЗ процесс реабилитации подразделяют на 3 фазы: больничную, выздоровления и поддерживающую. В рамках каждой из этих фаз решаются в том или ином объеме задачи каждого вида реабилитации. Эффективность всей системы реабилитации больного, перенесшего ИМ, определяется тем, насколько успешно будут решаться задачи каждой из фаз реабилитации. При этом от того, какие задачи ставятся перед каждой из фаз реабилитации, зависят продолжительность фазы и ее организационная структура.

Больничная (стационарная) фаза реабилитации. Вомногих странах перед больничной (первой) фазой реабилитации стоит задача лишь устранения осложнений и стабилизации состояния больного. Это связано с высокой стоимостью пребывания больного в специализированном кардиологическом отделении (тем более в блоке интенсивного наблюдения) и стремлением к максимальному сокращению пребывания больного в стационаре. Нередко этот срок ограничивается 8-11 днями.

Целью больничной фазы реабилитации в наших условиях является восстановление физического и психологического состояния больного настолько, чтобы он был подготовлен к проведению второй фазы реабилитации в санатории или при наличии противопоказаний - в домашних условиях. Задачи больничной фазы реабилитации, реализуемой в условиях кардиологического или терапевтического отделения стационара, решаются в рамках каждого из видов реабилитации.

Санаторная (вторая) фаза реабилитации. По завершении больничной фазы реабилитации больной оказывается подготовленным к выполнению программы фазы выздоровления, которая осуществляется в специализированных реабилитационных отделениях местных кардиологических санаториев, являющихся по своим задачам и оснащенности загородными реабилитационными центрами. Направляют больных в эти отделения по бесплатным путевкам на 24 дня с оплатой больничного листка. Эта фаза реабилитации является по существу рубежом между периодом, когда человек находится в статусе больного и возвращением его в семью, к активной деятельности, к тем, подчас, жизненным неурядицам и сложностям, которые могли быть одной из причин ИМ.

Однако определенная категория больных, перенесших ИМ, не может быть направлена в реабилитационное отделение санатория ввиду тяжести состояния, поэтому разработаны противопоказания, которые необходимо учитывать при осуществлении второй фазы реабилитации.

Основная цель этой фазы реабилитации - подготовить больного к активной жизни - возвращению в семью, к рациональной перестройке жизненного уклада, изменению некоторых привычек, к систематическому проведению профилактических мероприятий, включая вторичную профилактику. Задачи физического, психологического и других аспектов реабилитации решаются в этой фазе на новом по сравнению с больничным этапом уровне.

Поддерживающая (третья) фаза реабилитации. По завершении фазы выздоровления больной вступает в третью фазу реабилитации, целью которой является поддержание достигнутого в санатории уровня физической работоспособности с некоторым ее увеличением у ряда больных, завершение психологической реабилитации больных уже в условиях возобновления его социальной жизни и предупреждение прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС), развития повторного ИМ путем осуществления мероприятий по вторичной профилактике. Проблему организации третьей фазы реабилитации на уровне практического здравоохранения сегодня еще нельзя считать решенной. Целесообразно осуществлять третью фазу реабилитации больного, перенесшего ИМ, в течение первого года наблюдения врачом кардиологического кабинета с последующей передачей больного под наблюдение участкового терапевта при условии периодических консультаций и контроля со стороны кардиолога.

В обязанности врача кардиологического кабинета должны входить систематический контроль за клиническим состоянием больного, за уровнем липидов сыворотки крови, медикаментозное лечение, проведение психологической реадаптации больного с использованием «малой психотерапии», организация работы «Школы для больных, перенесших ИМ, и их родственников», очень важный раздел деятельности по экспертизе трудоспособности, а также оценка функционального состояния больного с помощью специалистов кабинета функциональной диагностики. Физические аспекты реабилитации и вторичная профилактика в этой фазе должны осуществляться с помощью специалистов создающихся в настоящее время межполиклинических и межрайонных многопрофильных отделений восстановительного лечения, в составе которых целесообразно было бы создать кардиологическую группу реабилитиции, либо силами районных врачебно-физкультурных диспансеров. Эти учреждения могли бы организовать для лиц малоподвижных профессий группы физических тренировок, проводимых в зале, для других - домашние тренировки с периодическим контролем специалистами, с электрокардиографическим контролем по телефону (такой опыт в ВКНЦ уже есть), для третьих приемлемой может оказаться тренировочная ходьба, темп которой должен периодически контролироваться и т. д.

Важная координирующая роль отводится реабилитационной комиссии, в состав которой должны входить врач кардиологического кабинета, специалист отделения восстановительного лечения или врачебно-физкультурного диспансера (инструктор или врач ЛФК, специалист по трудотерапии, психолог).

Принцип индивидуализации при проведении реабилитации сохраняется и в этой фазе. В работах сотрудников ВКНЦ РАМН показано, например, что энергетическая ценность одного и того же упражнения у здоровых лиц или больных I функционального класса оказывается меньше, чем у больных более тяжелого II функционального класса. В отделении реабилитации ВКНЦ РАМН создана функциональная классификация больных ИБС, позволяющая на основании данных велоэргометрии (число метаболических единиц, «двойное произведение», мощность последней ступени нагрузки) и таких клинических показателей, как выраженность стенокардии и недостаточности кровообращения, отнести больного к одному из четырех функциональных классов.

Информативность этой классификации верифицируется данными коронароангиографии, показывающими, что у больных с Наиболее тяжелым (IV) функциональным классом в большем проценте случаев выявляют поражение трех коронарных артерий и акинезию стенки левого желудочка.

Для каждого из четырех функциональных классов разработана ориентировочная программа реабилитации,

включающая различный уровень нагрузок производственного, бытового и тренирующего характера. Индивидуализация программ физической реабилитации и на этом этапе обеспечивает ее безопасность и тренирующий эффект.

Решение всех задач третьей фазы реабилитации возможно только при отработке организационной структуры ее в условиях районной поликлиники.

Важным фактором, обеспечивающим эффективность реабилитации в целом, является реализация принципа преемственности между фазами, что достигается занесением полной информации о клиническом, физическом и психологическом статусе больного на каждом из этапов реабилитации в этапный эпикриз.

 

Физическая реабилитация

 

Основным содержанием лечебно-реабилитационной помощи больным, перенесшим ИМ, на санаторном этапе являются различные методы физической реабилитации.

Нами совместно с ЦНИИ курортологии и физиотерапии Министерства здравоохранения СССР разработана и применяется дифференцированная программа физической реабилитации больных, перенесших ИМ, на санаторном этапе, регламентирующая нагрузки бытового характера, связанные с досугом и входящие в состав тренировочного комплекса (таблица 4).

Эта программа является естественным продолжением программы госпитальной фазы реабилитации: в ней предусматривается постепенное увеличение объема тренирующих и бытовых нагрузок. В программе физической реабилитации наряду с лечебной гимнастикой придается важное значение тренировочной ходьбе.

 

Таблица 4. Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе

Ступень активности	Объем и виды физической реабилитации	Бытовые нагрузки	Досуг	Ориентировочная продолжительность ступени у больных разных классов (дни)
				I	II	III
IV	Лечебная гимнастика до 20 мин Тренировочная ходьба 300 - 500 м (темп до 70 шагов в минуту) Пик ЧСС при нагрузках - 90 - 100 ударов в минуту, продолжительность пика до 3- 5 мин 2-3 раза в день	Прогулки по коридору и на улице 2-3 раза в день (темп до 65 шагов в минуту, расстояние 2-4 км в день). Подъем по лестнице на 2-й этаж (темп - одна ступенька за 2 с) Самообслуживание, душ	Телевизор, настольные игры (шахматы, шашки, домино)	1-3	2-4	4-7
V	Лечебная гимнастика до 25 мин Тренировочная ходьба до 1 км (темп - 80-100 шагов в минуту) Пик ЧСС при нагрузках - 100 ударов в минуту, продолжительность пика до 3-5 мин 3-5 раз в день	То же Прогулки (темп до 80 шагов в минуту, расстояние до 4 км в день). Подъем по лестнице на 2-3-й этаж (темп - одна ступенька за 2 с)	То же Крокет, шахматы-гиганты, посещение вечерних мероприятий (кино, концерт)	6-7	6-7	10-12
VI	Лечебная гимнастика 30- 40 мин Тренировочная ходьба до 2 км (темп - 100-110 шагов в ми нуту) Пик ЧСС при нагрузках -100-110 ударов в минуту продолжительность пика до 3-6 мин 4-6 раз в день	То же Прогулки (темп менее 100 шагов в минуту) на расстояние - 4-6 км в день. Подъем п лестнице на 3-4-й этаж (темп - одна ступенька за 1 с)	То же Кольцеброс, кегельбан, небыстрые танцы	7-8	9-10	7-8
VII	Лечебная гимнастика 35-40 мин Тренировочная ходьба - 2-3 км (темп 110-120 шагов минуту) Пик ЧСС при нагрузках - 100-120 ударов в минуту продолжительность пика до 3-6 мин 4-6 раз в день	То же Прогулки (темп менее 110 шагов в минуту) на расстояние 7-10 км в день Подъем по лестнице на 4 - 5-й этаж (темп - одна ступенька за 1 с)	То же Танцы, спортивные игры по облегченным правилам (15-30 мин)	7-8	3-4	Не показана

 

На стационарном этапе реабилитации больные ИМ проходят последовательно IV ступени активности. В санатории, куда они далее переводятся, больные как бы «задерживаются» на IV ступени активности. Это необходимо для адаптации больных к новым условиям. Срок этой адаптации тем продолжительнее, чем выше класс тяжести больного.

Срок пребывания больных ИМ на долечивании в санаториях - 24 дня. Нельзя сказать, что он оптимален для всех больных. По-видимому, более целесообразно было бы иметь какие-то колебания в продолжительности пребывания в санатории в зависимости от класса тяжести больного, особенностей течения болезни и адаптации его к различным ступениям санаторной программы реабилитации. Однако такой возможности в настоящее время не имеется, поэтому необходимо дифференцировать сроки продолжительности отдельных ступеней активности в зависимости от класса тяжести больных, что и предусмотрено в программе реабилитации.

Санаторные ступени активности - V, VI и VII. Основное содержание программы физической реабилитации на санаторном этапе составляют такие формы ЛФК, как лечебная гимнастика и тренировочная ходьба. Однако нельзя ограничивать ЛФК только этими видами тренирующих нагрузок. В зависимости от опыта санатория, местных условий, сезона года в программу реабилитации следует включать и такие формы ЛФК, как дозированные тренировки на тренажерах (в частности, на велотренажерах), дозированный бег, плавание, ходьбу на лыжах, спортивные игры. Ведущим ориентиром в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке являются максимально допустимые в ходе тренировок значения ЧСС и продолжительность «пиковых» нагрузок.

Однако есть больные, у которых ЧСС не может служить ориентиром в определении толерантности к различным физическим нагрузкам. К ним относятся больные с выраженной брадикардией или тахикардией, с недостаточностью кровообращения, с мерцательной аритмией, с атриовентрикулярной блокадой, с искусственным водителем ритма и, наконец, лица, принимающие бета-блокаторы, кордарон и сердечные гликозиды. У этой группы больных адекватность реакции на различные формы ЛФК учитывается по данным клинической оценки и результатам регистрации ЭКГ в динамике.

Лечебную гимнастику в санатории выполняют групповым методом. В занятия включают упражнения для всех мышечных групп и суставов в сочетании с ритмичным дыханием, упражнения на равновесие, внимание, координацию движений и расслабление. Сложность и интенсивность применяемых упражнений возрастает от ступени к ступени.

Физическая нагрузка может быть повышена с помощью включения упражнений с предметами (гимнастические палки, булавы, резиновые и набивные мячи, обручи, гантели и др.); упражнений на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка), использования циклических движений (различные виды ходьбы, медленный бег трусцой) и элементов подвижных спортивных игр.

После заключительного раздела занятия показаны элементы AT, способствующие полноценному отдыху, успокоению и целенаправленному самовнушению.

Выполнение лечебной гимнастики с элементами AT заинтересовывает больного разнообразием упражнений, обучает упражнениям по наиболее целесообразной схеме в домашних условиях, знакомит с лечебным самовнушением. Инструктор ЛФК при этом должен иметь четкий план проведения лечебной гимнастики ежедневно и на весь курс лечения больного в санатории.

Ниже приводим примерные комплексы упражнений для больных ИМ, находящихся на различных ступенях активности.

Комплекс лечебной гимнастики для больных ИМ, находящихся на V ступени активности

1. И. п.- сидя на стуле. На счет 1-2 поднять левую руку вверх - вдох; на 3-4 - опустить руки, выдох. То же правой рукой (5-6 раз).

2. И. п.- то же. Попеременное сгибание и разгибание стоп (10- 12 раз).

.   И. п.- то же. Попеременное сгибание ног, не отрывая стоп от пола (скольжением) (10-12 раз).

.   И. п.- то же, руки в стороны; на счет 1 - руки согнуть к плечам, на счет 2 - руки в стороны; то же на счет 3-4 (6-8 раз).

.   И. п.- сидя на стуле. На счет 1 - левую прямую ногу поднять, на счет 2 - вернуть в и. п.; на счет 3-4 - то же правой ногой (8-10 раз).

.   И. п.- то же. На счет 1-2 - поднять руки вверх, разжать пальцы - вдох; на счет 3-4 - сжимая пальцы в кулак, опустить руки - выдох (6-8 раз).

.   И. п.- то же. На счет 1-2-3-4 - круговые движения левой ногой, не отрывая стоп от пола, в одну и другую сторону; затем то же правой ногой (6-8 раз).

.   И. п.- то же. Руки к плечам, пальцы касаются плеч. Круговые движения в плечевых суставах. На счет 1-2-3-4 - вперед; на счет 5-6-7-8 - назад (8-12 раз).

.   И. п.- стоя. На счет 1-2 - руки поднять, отвести правую ногу в сторону, потянуться - вдох; на счет 3-4 - руки опустить - выдох (8-10 раз).

.   И. п.- стоя за стулом, держась за его спинку. Перекаты с носков на пятки (10-12 раз).

.   И. п.- стоя, руки на поясе. Круговые движения тазом. На счет 1-2-3-4 - в одну, на 5-6-7-8 - в другую сторону (10-12 раз).

.   И. п.- стоя слева у стула. Правую руку на пояс, левую - на спинку стула. На счет 1 - правую ногу вперед; на счет 2 - назад. То же, стоя у стула справа, другой ногой (10-12 раз).

.   И. п.- стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 - наклон влево, правую руку вверх вдоль туловища; на счет 2 - вернуться в и. п. На счет 3-4 - то же- в другую сторону (8-10 раз).

.   Ходьба в темпе 70-80 шагов в минуту и выполнение упражнений в ходьбе (2-3 мин).

.   И. п.- стоя, руки на поясе. На счет 1 - поворот влево, левую руку в сторону - вдох; на счет - 2 вернуться в и. п.- выдох; на счет 3 _ поворот вправо, правую руку в сторону - вдох; на счет 4 - вернуться в и. п. (8-10 раз).

.   И. п.- сидя на стуле. На счет 1 - встать - вдох; на счет 2 -сесть - выдох (6-8 раз).

.   И. п.- то же, руки на коленях. На счет 1 - левую руку согнуть в локте, дотронуться до плеча; на счет 2 - вернуться в и. п.; на счет 3-4 - то же правой рукой (5-6 раз).

.   И. п.- то же. На счет 1 - повернуть голову влево; на счет 2 - вернуться в и. п.; на счет 3 - повернуть голову вправо; на счет 4 - вернуться в и. п. На тот же счет - наклонить голову вперед и назад (6-8 раз).

.   И. п.- то же, руки опущены. Расслабление мышц рук и ног (1 мин).

.   И. п.- сидя на стуле, положить левую руку на живот, правую на грудь. На счет 1 - сделать носом вдох; на 2-3-4 - выдох (5-6 раз).

.   Элементы аутогеной тренировки (5-7 мин).

Продолжительность занятия 25 мин.

На V ступени активности больным назначают дозированную тренировочную ходьбу (до 1 км в 2-3 приема). Ориентировочно темп ходьбы не должен превышать 80 шагов в минуту. Более точно индивидуальный темп тренировочной ходьбы можно определить с помощью формулы по результатам велоэргометрической пробы:

Х=0,042 - М + 0,15 - ч + 65,5,

где X - искомый темп ходьбы (шагов в минуту), М - пороговая мощность нагрузки при велоэргометрической пробе (кгм/мин), ч - частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при велоэргометрической пробе.

За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполняет ее в течение 3 мин и более. Если же нагрузка была прекращена на 1-2-й минуте данной ступени, то в качестве величины М используют значение мощности предыдущей ступени нагрузки.

Например, во время выполнения велоэргометрической пробы больному дана физическая нагрузка вначале мощностью 150 кгм/мин, затем 300 кгм/мин и 450 кгм/мин в продолжение 5 мин и, наконец, 600 кгм/мин в течение 3 мин. ЧСС на высоте нагрузки составляла 158 в минуту. Таким образом, Х=0,042- 600+0,15- 158+65,5=114,4. Следовательно, для данного больного оптимальный темп тренировочной ходьбы - 114 шагов в 1 мин.

Во время выполнения велоэргометрической пробы больному даны следующие нагрузки: 150 кгм/мин, затем 300 кгм/мин в течение 5 мин и 450 кгм/мин в течение лишь 1 мин. ЧСС на высоте нагрузки составила 122 в минуту. Таким образом, если М=300, а ч=122, то Х= = 0,042- 300+0,15- 122+65,5=96,4. Оптимальный темп ходьбы для этого больного - 96 шагов в 1 мин.

Данная формула может быть использована для определения оптимального темпа ходьбы у больных, перенесших ИМ, на санаторном и амбулаторном этапах реабилитации.

Кроме дозированной по темпу и расстоянию тренировочной ходьбы, больным рекомендуется прогулочная ходьба в 2-3 приема общей продолжительностью до 2- 2'/г ч. Безусловно, темп прогулочной ходьбы должен быть меньше, чем тренировочной примерно на 10 шагов в 1 мин.

Обязательным элементом режима двигательной активности в санатории является тренировка восхождением по лестнице (до 3-го этажа в темпе одна ступенька за 2 с). Ходьба по лестнице имеет не только тренирующее значение, но и важное прикладное - по возвращении из санатория больные должны уметь преодолевать в быту пеший подъем на 4-5-й этаж.

Дополняют режим двигательной активности на V ступени малоподвижные игры на досуге (шахматы, шашки, крокет).

На VI ступени режим двигательной активности у больных усложняется как за счет интенсификации тренировочных, так и бытовых нагрузок (см. табл. 3). Продолжительность физической нагрузки тренирующего уровня должна составлять от 3 до 6 мин. Выбор именно такой продолжительности обусловлен тем, что короткие периоды усиленного физического напряжения (менее 3 мин) не в состоянии стимулировать компенсаторные процессы, а продолжительные (более 5-6 мин) могут вызвать рабочую гипоксию миокарда различной, в том числе опасной выраженности. Нагрузка пикового значения ЧСС на VI ступени активности по своим энерготратам соответствует 2-3 ME.