Методы контроля адекватности физической нагрузки

 

При оценке реакции больного на физическую нагрузку, особенно при переводе его на каждую следующую ступень активности, большое значение имеют методы контроля состояния больного. Наиболее доступны и вполне информативны- клинические методы, контроля (анализ самочувствия больного, наблюдение за его внешним видом и поведением, определение частоты пульса до, во время и после нагрузки, а также измерение АД).

При правильной активизации больных ИМ отрицательных явлений не возникает. Учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не более чем на 20 ударов, дыхания не более чем на 6-9 в минуту, повышение систолического давления на 20-40 мм рт. ст., диастолического на 10-12 мм рт. ст. (по сравнению с

исходным) или же урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение АД не более чем на 10 мм рт. ст. служат показателем адекватной реакции.

Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, резкие сдвиги АД (в основном его снижение), выраженная слабость и чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях следует временно прекратить дальнейшую нагрузку. На ранних ступенях активности (еще в период пребывания больного в блоке интенсивного наблюдения) клинические методы контроля адекватности режима физической реабилитации могут быть дополнены данными электрокардиографического мониторирования, однако возможности этого метода в определении характера реабилитационных мероприятий ограничены из-за чисто технических причин - затруднения регистрации ЭКГ при движении больного. Реален лишь более объективный учет нарушений ритма в состоянии относительного покоя. Значительно большие возможности представляет телемониторирование ЭКГ. Наиболее оправдано применение телемониторов с автоматической регистрацией нарушений ритма и конечной части желудочкового комплекса. О. Ф. Ковалевой (1983) колебания сегмента ST выявлены при телемониторировании ЭКГ у 32,5% больных ИМ на 21-28-й день болезни. При этом в 20,1% случаев изменения сегмента ST отмечались на фоне обычного режима двигательной активности. У 59,5% больных, имевших колебания сегмента ST, эти изменения не сопровождались болевыми ощущениями.

«Бессимптомные» изменения сегмента ST давно привлекают внимание клиницистов, причем в большинстве работ доказывается высокая значимость их для оценки тяжести состояния больных. S. G. Schang и С. G. Pepine сопоставили данные 24-часового телемониторирования ЭКГ с результатами ангио- и вентрикулографии. Бессимптомные изменения сегмента ST выявлены у 2,2% обследованных с неизмененными коронарными артериями. При стенозе коронарных артерий, составляющем менее 70%, бессимптомное изменение сегмента ST выявлено у 2% больных при стенозе одной артерии, у 8,2% при стенозе двух артерий и у 10,1 % - при стенозировании трех коронарных артерий. Из этого следует, что бессимптомные изменения сегмента ST, выявляемые при телемониториронании, отражают наличие и выраженность поражения коронарных артерий.

Интересные результаты приводят A. Biagini и соавт. (1982). У больных со стабильной стенокардией проводили суточное мониторирование ЭКГ. Даже в случаях отсутствия типичных приступов стенокардии часто встречались изменения сегмента ST, причем подъем его отмечен в 2 ½ раза чаще, чем депрессия. Более 50% эпизодов изменений сегмента ST были бессимптомными.

Большую частоту изменений сегмента ST, в том числе бессимптомных, при мониторировании у больных стенокардией или с положительным результатом теста с физической нагрузкой отмечают и другие авторы. P. Rizzon и соавт. (1982), обследовав 27 больных с тяжелой стенокардией, обнаружили корреляцию между амплитудой и продолжительностью подъемов сегмента ST при амбулаторном мониторировании и наличием сложных видов желудочковой экст-расистолии. Подобные связи при депрессии сегмента ST не было выявлено.

О. Ф. Ковалевой (1983) отмечено также, что у больных с выявленными при телемониторировании «немыми» колебаниями сегмента ST чаще развивается недостаточность кровообращения, причем нередко значительная.

Метод телемониторирования предпочтительнее суточного мониторирования, поскольку он дает возможность постоянно наблюдать за ЭКГ на осциллоскопе. Это позволяет во время мониторирования проводить различные функциональные пробы (например, психоэмоциональную нагрузку, дозированную физическую нагрузку). При этом для каждого больного можно подобрать индивидуальный оптимальный темп ходьбы, упражнения лечебной гимнастики и в то же время получить дополнительную информацию не только о его состоянии, толерантности к нагрузкам в момент обследования, но и важную для оценки отдаленного прогноза. Постоянный визуальный контроль за ЭКГ гарантирует безопасность при проведении нагрузочных проб, а в случае выявления нежелательных изменений (например, депрессии сегмента ST) позволяет немедленно принять необходимые меры. Это важно еще и потому, что более чем у половины больных серьезные нарушения ритма, колебания сегмента ST не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями. В нашей практике были случаи «ишемического» снижения сегмента ST на 5 мм у больного во время игры в шахматы; коротких пароксизмов желудочковой тахикардии и ускоренного идиовентрикулярного ритма во время просмотра телепередач или во сне. Информативность телемониторирования возрастает также при проведении в период наблюдения за больным пробы с дозированной ходьбой, особенно когда имеются противопоказания к проведению велоэргометрии.

Методика проведения пробы с дозированной ходьбой: больному предлагают пройти по коридору в течение 3- 5 мин в темпе 70 шагов в минуту. Если нет изменений ЭКГ и самочувствие остается удовлетворительным, то после 3-5 мин отдыха темп ходьбы увеличивается на 10 шагов в минуту и т. д. до 120, реже до 130 шагов в минуту, если не появляются критерии прекращения пробы. Критерии прекращения пробы: 1) субъективные ощущения (приступ стенокардии, выраженная одышка, головокружение и т. д.); 2) изменения ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST на 1 мм, появление частых и сложных нарушений ритма или значительное усугубление имеющихся нарушений и т. д.); 3) при ранних сроках ИМ - достижение ЧСС 120-130 в минуту. Темп задается с помощью электронного дозатора темпа (ЭДТ-1). ЭКГ регистрируется в конце каждой минуты ходьбы, а также на 15, 30-й секунде, 1, 2, 3-й минуте отдыха после каждой ступени нагрузки, а по показаниям - на 5, 7, 10-й минуте отдыха.

Чтобы не вызывать утомления больного, при ходьбе 70 шагов в минуту через 3 мин делают 3-5-минутный отдых, при 80 шагах в минуту через 3 мин 3-5-минутный отдых и т. д. до 120-130 шагов в минуту. В последнее время пробу несколько модифицировали.

Больному предлагают походить по коридору в течение 3-5 мин в привычном для него темпе. При этом подсчитывают число шагов в минуту. Если при ходьбе не появляется никаких изменений на ЭКГ и самочувствие больного остается удовлетворительным, то после отдыха в течение 3-5 мин темп ходьбы увеличивают на 10 шагов в минуту и т. д. При этом часто исходный темп бывает довольно высоким - 90-110 шагов в минуту. Если при ходьбе в привычном для больного темпе появляются изменения на ЭКГ, то методика несколько меняется: темп ходьбы не увеличивается, а уменьшается, чтобы найти оптимальный для больного и безопасный темп ходьбы. Весьма информативны в определени функциональных возможностей организма, а следовательно, и адекватности программ физической реабилитации пробы с физической нагрузкой. Однако до последнего времени велоэргометрия, тредмилметрия применялись лишь в позднем госпитальном или даже постгоспитальном периоде, что создавало условия для использования полученных данных только для более поздних этапов реабилитации. В настоящее время углубленно изучаются возможности проведения ранней велоэргометрии (на 14-17-й день болезни) и использования полученных данных для более дифференцированного построения программ реабилитации уже на госпитальном этапе.

Под ранней тредмиловой или велоэргометрической нагрузкой подразумевается проведение тестов на 6-23-й день, чаще на 11-21-й день болезни. Однако не всем больным показано проведение этой пробы. К наиболее важным противопоказаниям относят осложнения острого периода ИМ (сердечная недостаточность, подозрение на острую аневризму левого желудочка, серьезные нарушения ритма и т. д.).

Тест ранней физической нагрузки (РФН) безопасен, тем не менее медицинский персонал должен быть готов к немедленному оказанию помощи в связи с возможностью желудочковой тахикардии (одна на 205-209 проб) или фибрилляции желудочков (одна на 317 проб).

Большинство авторов осуществляют электрокардиографический контроль во всех 12 отведениях при проведении РФН. Отдельные авторы используют отведения Франка, биполярное отведение, V₅, стандартные отведения от конечностей и V₁, V₄-V₆.

Критерии прекращения РФН в основном те же, что и при обычной велоэргометрической или тредмиловой пробе, однако величина выполненной нагрузки не должна достигать максимального уровня. Условно эти критерии подразделяют на физиологические и патологические. К физиологическим критериям относят достижение низкой или субмаксимальной величины нагрузки, не превышающей 200-400 кгм/мин или возрастания числа ME в 4-7 раз, утомление, одышку, увеличение ЧСС до 120 или на 60-70% от максимальной возрастной. К патологическим критериям причисляют стенокардию, девиацию сегмента ST на 1-2 мм и более, повышение систолического давления выше 200 мм рт. ст., диастолического - 110 мм рт. ст., снижение систолического давления на 10-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем, желудочковую аритмию (парная, частая, мультифокальная экстрасистолия, экстрасистолия типа R на Г, тахикардия), мерцательную аритмию и церебральную недостаточность. Подъем сегмента ST в покое и его повышение во время тредмиловой нагрузки свидетельствуют в пользу дискинезии стенки левого желудочка и не служат признаком ишемии миокарда в неинфарктной зоне.

По мнению ряда авторов, в 50-60% случаев проба РФН считается отрицательной, т. е. наращивание нагрузки прекращено по физиологическим критериям. Наличие же положительной пробы РФН позволяет с 87-95% уверенностью говорить об имеющемся значительном поражении коронарного русла. При сопоставлении результатов РФН с данными коронароангиографии установлено, что у 72-88,2% больных с отрицательным тестом РФН имеется стенозирование одного сосуда, а у 82-97,7% больных с положительной пробой РФН стенозированы 3-4 магистральные коронарные артерии. При этом чувствительность тредмилового теста составляет 54-95%. Следовательно, положительная проба РФН достоверно повышает риск развития повторного ИМ, фибрилляции желудочков и летальность.

Депрессия сегмента ST ≥2 мм во время нагрузочного теста встречается у 100% больных с фибрилляцией желудочков и у 64% больных, подвергнутых впоследствии аорто-коронарному шунтированию, а желудочковая экстрасистолия чаще наблюдается у больных с аритмией в остром периоде ИМ.

Гемодинамическая адаптация к РФН в первые 6 мин происходит вследствие увеличения ударного объема и ЧСС, а затем - только благодаря увеличению ЧСС. Фракция выброса в покое достоверно выше у больных с отрицательной пробой РФН, а также с адекватной реакцией АД, без элевации сегмента ST и желудочковой аритмии во время нагрузки.

Одна из основных целей, которую преследует РФН - это определение тех критериев, на основании которых строится прогноз заболевания. Ранняя велоэргометриче-ская нагрузка позволяет с достаточной степенью достоверности прогнозировать повторный ИМ. У больных с критерием прекращения РФН из-за стенокардии следует чаще ожидать появления этого симптома в течение первого года заболевания, что ухудшает прогноз жизни. Повторный ИМ и нестабильная стенокардия преобладают у больных с депрессией сегмента ST, стенокардией и неадекватной реакцией АД во время проведения РФН. Результаты, полученные рядом авторов, показали, что элевация или депрессия сегмента ST ≥1 мм или их сочетание дают возможность прогнозировать в ближайшие 6-27 мес с высокой вероятностью внезапную смерть, левожелудочковую недостаточность, нестабильную стенокардию или повторный ИМ. Если нестабильная стенокардия и повторный ИМ достоверно чаще наблюдались у больных с критерием прекращения РФН в связи с появлением депрессии сегмента ST ≥l мм, то фатальные осложнения развивались у больных с критерием прекращения РФН из-за появления депрессии сегмента ST ≥2 мм.

Благоприятный прогноз жизни характерен для больных с высоким приростом «двойного произведения», более длительной экспозицией нагрузки по сравнению с больными, у которых укорочено время выполнения РФН.

Заметную роль РФН играет в определении дифференцированного лечения. Больным со стенокардией напряжения до предшествующего ИМ, рентгенологическими признаками сердечной недостаточности и наличием критерия прекращения нагрузки из-за стенокардии необходимо предлагать аорто-коронарное шунтирование или проводить активное фармакологическое лечение, поскольку у них следует ожидать в 7 раз чаще появления коронарных инцидентов в первые 6 мес и в 3 раза чаще в первые 3 года. При желудочковой аритмии в покое и нагрузке без признаков ишемии миокарда проводят лечение любым эффективным антиаритмическим препаратом, появление желудочковой аритмии при нагрузке также без признаков ишемии требует назначения β-блокаторов. При изолированной желудочковой экстрасистолии с признаками ишемии, возникающими при нагрузке, показаны β-блокаторы и нитраты, а при желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков проводят аортокоронарное шунтирование. По мнению P. Fioretti и соавт. (1984), больным с парными желудочковыми экстрасистолами, желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков во время РФН показана антиаритмическая терапия в сочетании с диуретиками, пролонгированными нитратами, реже используют β-блокаторы. У больных с выраженной депрессией сегмента ST и укороченной экспозицией РФН аорто-коронарное шунтирование снизило летальность до 2%.

РФН может быть использована в качестве скрининг-теста на стационарном этапе при прогнозировании течения ИБС. Эта проба имеет определенное значение в общей реабилитационной программе, улучшая прогноз трудоспособности больных, перенесших ИМ. Являясь неинвазивной методикой, РФН позволяет косвенно оценить не только выраженность поражения коронарного русла, но и проводить дифференцированное лечение данной категории больных.

Доказана безопасность ранней велоэргометрии при условии учета противопоказаний к ней. N. К. Wenger, H. К. Hellerstein (1978), кроме того, отмечают положительное влияние ранних проб с физической нагрузкой на психику больных - они помогают им преодолеть страх перед активизацией, вселяют в них уверенность в будущем.

Раннюю велоэргометрию в отделении реабилитации Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ВКНЦ АМН СССР проводят на 14-17-й день болезни при отсутствии противопоказаний. Больному дается непрерывная ступенчатая нагрузка, начиная со 150 кгм/мин, продолжительность каждой ступени нагрузки 3 мин. Предельная нагрузка при ранней велоэргометрии - 450 кгм/мин. Физиологические критерии прекращения пробы в данном случае - увеличение ЧСС до 120 в минуту или меньше, выполнение всех трех ступеней нагрузки, появление чувства утомления. Патологические критерии прекращения пробы - депрессия или элевация сегмента ST ≥ 1 ½ -2 мм, развитие приступа стенокардии, экстрасистолии (4:40) и любые другие нарушения ритма и проводимости.

Проведение ранней велоэргометрии не исключает теле-мониторирования, поскольку, по данным ряда авторов, нарушения ритма, колебания сегмента ST, не будучи выявленными при велоэргометрии, регистрируются на фоне обычных бытовых нагрузок и в покое при проведении электрокардиографического телемониторирования. Информативность велоэргометрии, проводимой в более позднем периоде стационарного этапа (на 28-30-й день), общепризнана. В настоящее время признается целесообразным проведение повторных велоэргометрических проб на госпитальном этапе реабилитации - на 10, 20 и 30-й день болезни.

Нагрузочные пробы информативны в отношении выявления нарушений ритма. Так, по данным Л. А. Ивановой (1980), при велоэргометрии у 41% больных выявлена желудочковая экстрасистолия, у 18% из них отмечены сложные формы желудочковой экстрасистолии.

Анализ 440 ЭКГ, постоянно регистрировавшихся во время нагрузочного теста со скоростью 10 мм/с, позволил выявить аритмии в 45% случаев, из них клинически значимые- в 30%. Вместе с тем сопоставление анализа ЭКГ, регистрируемой при телемо-ниторировании и при проведении нагрузочных проб, выявляет большую информативность телемониторирования. Так, по данным А. К. Brown и соавт. (1981), желудочковые аритмии при обследовании 77 больных выявлены в 80% случаев при телемониторировании и в 61%-при тредмилметрии, причем регистрация ЭКГ в последнем случае проводилась непрерывно.

По данным О. Ф. Ковалевой (1983), желудочковые нарушения ритма у больных ИМ в конце первой фазы реабилитации выявлены в 68,9% случаев при электрокардиографическом телемониторировании и лишь в 20,8% - при велоэргометрии.

Из представленных данных следует, что для всеобъемлющей оценки функционального статуса больных ИМ в первой фазе реабилитации целесообразно использовать как нагрузочные пробы, так и длительную регистрацию ЭКГ на фоне обычного режима двигательной активности, так как эти методы дополняют друг друга.

До настоящего времени не решен вопрос о возможности использования на стационарном этапе изометрических нагрузок. Внезапный и резкий подъем АД с быстрым увеличением потребности миокарда в кислороде, по мнению D. О. Nutter и соавт. (1972), может быть причиной повышения эктопической активности миокарда с развитием серьезных нарушений ритма. Однако в последнее время наметилась тенденция к переоценке повреждающего влияния изометрических нагрузок на миокард. Было отмечено, например, что изометрические нагрузки и статистические компоненты у лиц, склонных к нарушениям ритма, могут быть вполне безопасными.

Вместе с тем включение статических нагрузок в программы тренировок может способствовать подготовке больных к выполнению изометрических нагрузок, неизбежных в быту и при некоторых видах профессиональной деятельности.

Р. Т. Бокебаевой (1986) показано, что изометрическая нагрузка на мышцы рук, составляющая 50 и 75% от максимальной силы сжатия, не вызывает ишемических изменений ЭКГ, серьезных нарушений ритма. Более того, автором отмечена возможность тренировок в изометрическом режиме, приводящих к повышению их переносимости.

Методика тренировок в изометрическом режиме. В программу тренировок включают больных острым ИМ I, II и III класса тяжести на 17-18-й день от начала болезни и позже после определения у них индивидуальной толерантности к изометрическим нагрузкам.

Для тренировок мышц кисти и предплечья пользуются кистевым эспандером, начиная с сжимания в течение 5 с его с последующим отдыхом. Упражнение повторяют по 5 раз для каждой руки. В течение дня его выполняют 3 раза. С переходом больного в сильную группу ЛФК, а также с учетом его общего состояния, ЧСС и АД частота упражнений увеличивается до 10 раз для каждой руки, а продолжительность до 10 с.

Для тренировок мышц ног используют нагрузки на специально разработанном устройстве. Начальная нагрузка 40 кг в течение 5 с, отдых 10 с. Частота - 5-7 раз. Упражнения выполняют утром, днем и вечером. К концу 1-й недели тренировок увеличивают продолжительность нагрузки до 10 с и частоту до 10 раз. На 2-й неделе увеличивают нагрузку до 50 кг, продолжительность - 5 с, частота - 5-7 раз. В дальнейшем увеличивают продолжительность нагрузки до 10 с, частоту нагрузок до 10 раз за один сеанс тренировок. Тренировки проводят до конца стационарного этапа лечения под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.

Изучение влияния изометрических нагрузок на общую, локальную функцию сердечной мышцы продолжается.

В отделении реабилитации нашего центра аспирантом А. Г. Маловым выявлена тенденция к снижению такого интегрального показателя, как фракция выброса левого желудочка в ответ на изометрическую нагрузку, в то время как при велоэргометрии такой реакции не отмечено. Вероятно, это может быть объяснено значительным повышением посленагрузки за счет увеличения периферического сопротивления и, таким образом, в большей мере увеличением конечносистолического объема по сравнению с конечнодиастолическим.

Таким образом, физическая реабилитация на стационарном этапе включает не только проведение занятий ЛФК в щадящем, а затем в щадящетренирующем режиме, но и дозированную ходьбу и даже специальные тренировки в изометрическом режиме, что определяет достаточную физическую подготовленность больного к продолжению реабилитации в условиях санатория или дома.