Классификация тяжести состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

 

Все мероприятия на санаторном этапе проводят больным дифференцированно в зависимости от их состояния, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и патологических синдромов. В связи с этим очень важна классификация тяжести состояния больных, поступающих на санаторный этап. В 1982 г. нами была разработана клиническая классификация больных ИМ на санаторном этапе реабилитации.

Она предусматривает выделение 4 классов тяжести больных ИМ в фазе выздоровления.

Больным IV класса противопоказано направление в отделение долечивания местных санаториев. Тем не менее выделение этого класса тяжести обосновано ввиду того, что у незначительной части больных, которым показана санаторная реабилитация, может наступить ухудшение состояния, требующее либо повторной госпитализации, либо назначения ограниченного режима двигательной активности.

Больным, которые относятся к первым трем классам тяжести, показан санаторный этап реабилитации.

Эта классификация существенно отличается от классификации тяжести состояния больных ИМ в остром периоде болезни и предназначается только для санаторного этапа реабилитации. Классификация - сугубо клиническая, целиком основана на учете клинических критериев, характеризующих состояние больного, однако применение дополнительных методов исследования, уточняющих степень коронарной и сердечной недостаточности, нарушение сердечного ритма, переносимость физических и психоэмоциональных нагрузок, не только не противоречит идее классификации, а, напротив, может существенно ее дополнить и конкретизировать.

Классификация учитывает у каждого больного клиническую выраженность проявлений хронической коронарной недостаточности, наличие осложнений и основных сопутствующих болезней и синдромов и, наконец, характер поражения миокарда.

При оценке синдрома коронарной недостаточности выделяют 4 степени ее выраженности (латентная, I, II, III) (табл. 3). Эта оценка весьма близка к общепринятой в СССР клинической классификации хронической коронарной недостаточности по Л. И. Фогельсону (1964).

Полностью отождествлять классификацию Л. И. Фогельсона с данной не вполне обоснованно. Классификация Л. И. Фогельсона предназначена для характеристики выраженности коронарной недостаточности при хронической ИБС. В данном же случае речь идет о больных, выздоравливающих после ИМ. Ввиду необходимости они находятся на ограниченном режиме физической активности, поэтому условия для полного проявления у них коронарной недостаточности ограничены и речь может идти о стенокардии, выявляемой при разрешенном режиме активности. Можно полагать, что если бы эти больные находились на общем режиме, то у них частота и выраженность приступов стенокардии были бы более значительными.

Реабилитация осуществляется достаточно успешно и более быстрыми темпами при латентной и I степени коронарной недостаточности. При II степени расширение режима и назначение физических нагрузок должно проводиться на фоне коронароактивной терапии и с большей осторожностью. Подобные больные нуждаются в телеэлектрокардиографическом контроле, им необходимо часто регистрировать ЭКГ.

При III степени коронарной недостаточности санаторная реабилитация больных невозможна. Эти больные нуждаются в пролонгированном лечении в стационаре.

Для полной характеристики больных важно учитывать у них осложнения, сопутствующие заболевания и синдромы, влияющие на выбор режима двигательной активности.

Классификация предусматривает выделение трех групп осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов, имеющихся у больных к моменту перевода в санаторий или развивающихся во время пребывания в нем.

 

Таблица 3. Классификация тяжести клинического состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

Коронарная недостаточность	Группы осложнений	Нетранс- муральный инфаркт миокарда	Трансму-ральный инфаркт миокарда
		класс тяжести
Латентная (приступы стенокардии при данном объеме физической активности отсутствуют) I степени (приступы стенокардии напряжения возникают редко и при достаточно выраженном физическом усилии) II степени (приступы стенокардии возникают при малом физическом усилии и даже в состоянии относительного покоя) II степени (стенокардия покоя, ночная и/или частая стенокардия напряжения)	Отсутствуют Первая Вторая Третья Отсутствуют Первая Вторая Третья Отсутствуют Первая Вторая Третья Независимо от наличия или отсутствия осложнений	I II III IV II II III IV III III III IV IV	II II III IV II III III IV III III IV IV IV

 

К первой группе осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов относятся: а) состояние после успешной реанимации в острейшем периоде ИМ с последующим стабильно благоприятным течением болезни; б) синусовая тахикардия экстракардиального генеза; в) недостаточность кровообращения I стадии; г) редкая экстрасистолия, постоянная форма мерцательной аритмии; д) атриовентрикулярная блокада I степени; е) болевой синдром, обусловленный спондилезом, синдромом передней грудной стенки или плечелопаточным периартритом; ж) перенесенный в прошлом ИМ; з) гипертония в стадии ремиссии.

Больным без осложнений и сопутствующих заболеваний можно быстрее расширять режим и увеличивать нагрузку. Наличие у больных состояний, перечисленных выше, а также возраст старше 60 лет вынуждают врача проявить известную сдержанность и осторожность в выборе уровня нагрузки и в темпах расширения режима, а в некоторых случаях - прибегнуть к дополнительным лечебным мерам (например, при тахикардии экстракардиального генеза назначить препараты раувольфии или β-блокаторы, при корешковом болевом синдроме - болеутоляющие или физиопроцедуры и т. д.).

Особого внимания заслуживает небольшая по численности группа больных, успешно реанимированных в связи с развитием у них состояния клинической смерти в самом начале ИМ. Число больных, выписываемых из стационаров после успешной реанимации, с каждым годом увеличивается. Нам известны многие случаи благоприятного течения ИБС и активной плодотворной жизни больных в течение 10-20 лет после реанимации в связи с состоянием клинической смерти.

В настоящее время выделяют первичную и вторичную фибрилляцию желудочков как причину остановки сердца. Первичная фибрилляция развивается, как правило, на фоне относительно удовлетворительной гемодинамики и сохранности резервов сердца. Если своевременно оказать реанимационную помощь больным с первичной фибрилляцией желудочков сердца (в 1-2-ю минуту), то удается оживить 70-80% больных. У большинства из них дальнейший прогноз может быть вполне благоприятным. Так называемая вторичная фибрилляция желудочков сердца наблюдается у больных с тяжелым поражением сократительной функции миокарда или других жизненно важных органов; она может развиться также под влиянием посторонних патогенных воздействий. Прогноз в отношении жизни в этих случаях крайне неблагоприятный.

Первичная фибрилляция в настоящее время рассматривается как причина внезапной коронарной смерти; она развивается нередко при неосложненном течении ИМ, при небольших по размеру инфарктах. После успешной реанимации состояние' подобных больных большей частью стабильно хорошее - у них отсутствует стенокардия, признаки недостаточности кровообращения и даже нарушения ритма.

Я. Л. Сегал и соавт. (1984) изучили 16-летнюю выживаемость у 68 больных ИМ, перенесших фибрилляцию желудочков сердца. При сравнении ее с выживаемостью больных ИМ без фибрилляции желудочков за тот же срок не обнаружено различия. Отношение врачей к подобным больным двойственное: с одной стороны, у больных было самое опасное осложнение, предугадать рецидивы которого практически невозможно, с другой - по физическому состоянию эти больные могут быть отнесены к самой благоприятной группе. Первоначально при расширении режима реанимированных больных с благоприятным последующим течением болезни мы придерживались крайне осторожной тактики. В последующем убедились в том, что надобности в строгом ограничении режима и в чрезмерной осторожности не существует. Достаточным является лишь некоторая сдержанность в сроках и темпах расширения режима. Эти больные классифицируются как относящиеся минимум к II классу тяжести. Если же у больных, переживших клиническую смерть, имеются другие осложнения и (или) выраженная коронарная недостаточность, то их класс тяжести соответственно возрастает. Синусовая тахикардия экстракардиального генеза у больных, перенесших ИМ, на санаторном этапе реабилитации встречается у 5-10% больных. Следует признать трудность дифференциации тахикардии подобного генеза от тахикардии, обусловленной сердечной недостаточностью, речь ведь идет о больных, совсем недавно перенесших поражение миокарда. Поэтому вполне естественно первоначально любую тахикардию у подобных больных воспринимать как осложнение основного заболевания. Основным дифференциально-диагностическим критерием в этих случаях является безуспешность терапии достаточными дозами сердечных гликозидов. Именно этот признак должен навести на мысль об особом происхождении тахикардии и заставить врача прибегнуть к дополнительным методам исследования для уточнения генеза тахикардии. Чаще ее причиной являются гипертиреоз, нейроциркуляторная дистония, симпатикотонии. Сами по себе эти состояния существенного влияния на прогноз не оказывают, состояние больных остается в целом хорошим. Однако назначение достаточных физических нагрузок и более быстрое расширение режима у больных с подобного рода тахикардиями встречает определенные затруднения вследствие неадекватной реакции ЧСС на физические нагрузки. Применение средств, уменьшающих симпатические влияния на сердечно-сосудистую систему,- обычно умеренные дозы β-блокаторов, препаратов раувольфии, кордарона (последнего при отсутствии поражения щитовидной железы) - довольно быстро и эффективно нормализует ЧСС и позволяет успешно продолжать программу физической реабилитации.

Недостаточность кровообращения I стадии по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко у больных, перенесших ИМ, на санаторном этапе реабилитации встречается у каждого 4-5-го больного. Как это ни парадоксально, диагностика этой стадии недостаточности кровообращения не так проста, как может показаться. В этих случаях, по сути дела, речь идет о ранних проявлениях недостаточности кровообращения, которые могут быть идентифицированы с помощью современных диагностических методов - эхокардиографии, рентгенокардиометрии сердца, тетраполярной реографии. Клиническая же диагностика этой стадии недостаточности кровообращения в основном опирается на субъективные ощущения больных и поэтому недостаточно надежна.

Недостаточность кровообращения I стадии препятствует более быстрой и активной физической реабилитации на санаторном этапе больных, перенесших ИМ. Для предотвращения прогрессирования недостаточности кровообращения при расширении режима больные нуждаются в назначении нитритов пролонгированного действия с выраженным периферическим эффектом (нитросорбид) и сердечных гликозидов.

Редкая экстрасистолия у больных, перенесших ИМ,- явление довольно частое. При реабилитации больных она играет некоторую отрицательную роль, но небольшую. Сама по себе редкая экстрасистолия не мешает расширению двигательного режима, но теоретическая возможность усиления экстрасистолии при физическом или эмоциональном напряжении заставляет быть более бдительными, тщательнее контролировать ритм сердца.

Постоянная форма мерцательной аритмии у больных, перенесших ИМ, чаще бывает сопряжена с недостаточностью кровообращения и необходимостью постоянной дигитализации больных. В этих случаях тактика врача при реабилитации определяется в основном выраженностью недостаточности кровообращения. Однако в редких случаях нормо- или брадиаритмическая форма мерцательной аритмии может протекать без нарушения кровообращения или с минимальными его проявлениями. В этих случаях мерцательная аритмия рассматривается как синдром, умеренно замедляющий физическую реабилитацию. Затрудняется адекватная оценка реакции сердечно-сосудистой системы на различные нагрузки; практически невозможен самоконтроль по пульсу при нагрузках. Кроме того, что более существенно, при постоянной мерцательной аритмии даже без признаков недостаточности кровообращения быстрее и в большей степени расходуются резервы миокарда. Все это и определяет необходимость более осторожного отношения к больным в плане назначения нагрузок и тщательного объективного контроля за их состоянием.

Атриовентрикулярная блокада I степени встречается на санаторном этапе реабилитации больных ИМ весьма редко. Обычно она бывает обусловлена ятрогенными влияниями (гликозиды, β-блокаторы). Влияние физических нагрузок, предусмотренных программой реабилитации, на блокаду I степени неизвестно. Выделение этого признака в качестве осложнения первой группы скорее обусловлено стремлением к осторожности, чем точными данными об отрицательном значении этой степени атриовентрикуляр-ной блокады в физической реабилитации больных.

Болевой синдром, обусловленный дегенеративно воспалительными изменениями костей и суставов, плечевого пояса и позвоночника, заслуживает особого внимания. Его наличие безусловно мешает более активной реабилитации больных. Установлено, что при плечелопаточном периартрите, при грудных или шейных радикулитах на почве изменений позвоночника в той или иной степени в процесс вовлекаются шейные симпатические узлы, развивается симпатикотоническая реакция с тахикардией, избыточным потреблением кислорода миокардом, неспецифическими изменениями на ЭКГ. Болевой синдром указанного генеза нередко провоцирует истинно коронарную боль, затрудняет движения плечевого пояса и шеи. Иначе говоря, имеется достаточно оснований учитывать отрицательное значение болевого синдрома, обусловленного спондилезом, синдромом передней грудной стенки или плечелопаточным периартритом, на выполнение программы физической реабилитации у больных после ИМ.

Другая особенность реабилитации при этом синдроме заключается в том, что больные нуждаются в дополнительном лечении в связи с болевым синдромом. Проведение реабилитационных мероприятий облегчают медикаменты (скутамил, анальгетики, индометацин), физиотерапевтические процедуры, массаж и специальная лечебная гимнастика.

Возраст старше 60 лет, перенесенный в прошлом ИМ выделяются как состояния, при которых миокард уже претерпел отрицательные изменения, уменьшающие его приспособляемость к физическим тренировкам.

Гипертония в состоянии ремиссии ограничивает в умеренной степени реабилитационные мероприятия в связи с гипертензивной реакцией больных на дозированные физические нагрузки.

Осложнения, патологические синдромы и состояния, выделенные в первую группу, а также возраст старше 60 лет утяжеляют класс больных, перенесших ИМ, на одну ступень по сравнению с больными без осложнений, а это в свою очередь приводит к некоторому замедлению темпа и уменьшению объема нагрузок при физической реабилитации. Все это отражено в дифференцированных программах реабилитации на санаторном этапе.

Ко второй группе осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов относятся: а) недостаточность кровообращения НА стадии, поддающаяся лечению; б) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения I стадии или без нее; в) экстрасистолия частая, но не типа бигеминии или политопной; г) редкие пароксизмы мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии (менее 2 приступов в месяц); д) умеренная артериальная гипертензия, поддающаяся медикаментозной коррекции.

Осложнения и сопутствующие заболевания второй группы значительно ограничивают возможности проведения физической реабилитации, но не исключают ее. Особенностью реабилитации у подобных больных является необходимость ее проведения на фоне корригирующей медикаментозной терапии, более тщательный контроль при расширении режима двигательной активности.

Третью группу осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов составляют: а) недостаточность кровообращения ПБ-'III стадии; б) наклонность к острой левожелудочковой недостаточности; в) экстрасистолия типа бигеминии, групповой, политопной; г) пароксизмальные нарушения ритма с частотой более 2 раз в месяц; д) атриовентрикулярная блокада II-III степени; е) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения выше I стадии; ж) артериальная гипертензия с выраженными изменениями глазного дна, нарушением азотовыделительной функции почек, кризовое течение гипертонии; з) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; и) другие осложнения и заболевания, служащие противопоказанием к направлению больных в санаторий.

При наличии любого осложнения или синдрома, относящегося к третьей группе, больного относят к IV (самому тяжелому) классу тяжести. Активные реабилитационные мероприятия таким больным противопоказаны. Больные нуждаются в комплексной медикаментозной, а иногда и специальной (имплантация искусственного водителя ритма при блокадах, аневризмэктомия при аневризме сердца) терапии.

Советская кардиологическая школа придает определенное значение характеру поражения миокарда, могущему влиять на сократительную функцию миокарда после болезни. Установлено, что при трансмуральном поражении мышцы сердца нарушения сократимости миокарда выражены в большей степени. В связи с этим в классификации предусмотрено деление больных на перенесших трансмуральный и нетрансмуральный ИМ (см. табл. 3).

В зависимости от сочетания признаков, указанных в табл. 3, устанавливается класс тяжести клинического состояния больного.

Реабилитационная направленность этой классификации очевидна.

К I классу тяжести относится немногочисленная группа больных. Так, при анализе данных, относящихся к 6148 больным ИМ, реабилитировавшихся в санаториях Подмосковья, установлено, что к I классу тяжести относится лишь 3,7% больных. Эти больные обязательно характеризуются нетрансмуральным поражением сердца, отсутствием осложнений и приступов стенокардии при поступлении в санаторий. Понятно, что этим больным можно расширять режим двигательной активности достаточно быстро и в более широком объеме.

Летальные случаи в санатории среди больных I класса тяжести не наблюдаются. Ухудшение состояния наступает крайне редко (в 2,6% случаев по нашим наблюдениям).

Большинство больных ИМ, направляемых в санатории, относится к II классу тяжести. Состояние этих больных достаточно благоприятное в клиническом плане: у них имеются осложнения первой группы (т. е. довольно легкие); коронарная недостаточность либо латентная (отсутствует), либо I степени (т. е. редко возникающая при больших нагрузках), характер поражения миокарда - любой (вплоть до трансмурального). Больные этого класса практически не нуждаются в медикаментозном лечении. Особых противопоказаний к расширению режима двигательной активности у них нет. Это наиболее благоприятная группа для прохождения реабилитационной программы в полном объеме. В очень небольшом проценте случаев (45 из 3906 больных, т. е. в 0,13% случаев, по нашим наблюдениям) у больных этого класса в санатории развивается внезапная смерть. Более чем 97% больных этого класса выписывается из санатория с улучшением или значительным улучшением состояния по строгим критериям.

Сложна реабилитация больных III класса тяжести (их число составляет 32% от всех больных ИМ, направляемых в санатории). У них имеются либо серьезные осложнения (недостаточность кровообращения, аритмии, гипертензия), требующие медикаментозного лечения, либо выраженная коронарная недостаточность - II степени; характер поражения миокарда большей частью трансмуральный. Эти больные нуждаются в осторожном, постепенном расширении режима двигательной активности, многие виды физической реабилитации им либо противопоказаны (бальне-опроцедуры, некоторые виды физиотерапии, тренирующий режим ЛФК), либо могут быть назначены весьма осторожно в неполном объеме и в более поздние сроки. Соответственно тяжести состояния у больных III класса несколько чаще наблюдаются летальные исходы в санатории (у 9 из 1976, т. е. в 0,45% случаев). Тем не менее более 94% больных этого класса тяжести выписываются из санатория с улучшением состояния.

Больные IV класса тяжести не должны направляться в санаторий на реабилитацию. Тем не менее, как показывает опыт, изредка (35 человек на 6148 больных ИМ, по материалам подмосковных санаториев) подобные больные в нарушение инструкции попадают в санатории. В клиническом плане эти больные крайне тяжелые по своему состоянию, у них плохой прогноз в отношении жизни. В реабилитационном плане - эта группа больных практически бесперспективна: физические методы воздействия им абсолютно противопоказаны. В анализированном нами материале санаториев Подмосковья у 48,57% больных этого класса в санатории ухудшилось состояние; 8,57% больных умерло из-за развития новых осложнений и повторного ИМ.

Клиническая классификация для санаторного этапа позволяет дифференцировать больных не только по их тяжести, но и по пригодности применения у них реабилитационных программ.

Применение на практике клинической классификации тяжести состояния больных ни в коем случае не противоречит идее всестороннего клинико-функционального обследования больных в зависимости от конкретных местных условий и возможностей данного медицинского учреждения.

 

Физическая реабилитация

 

Основным содержанием лечебно-реабилитационной помощи больным, перенесшим ИМ, на санаторном этапе являются различные методы физической реабилитации.

Нами совместно с ЦНИИ курортологии и физиотерапии Министерства здравоохранения СССР разработана и применяется дифференцированная программа физической реабилитации больных, перенесших ИМ, на санаторном этапе, регламентирующая нагрузки бытового характера, связанные с досугом и входящие в состав тренировочного комплекса (таблица 4).

Эта программа является естественным продолжением программы госпитальной фазы реабилитации: в ней предусматривается постепенное увеличение объема тренирующих и бытовых нагрузок. В программе физической реабилитации наряду с лечебной гимнастикой придается важное значение тренировочной ходьбе.

 

Таблица 4. Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе

Ступень активности	Объем и виды физической реабилитации	Бытовые нагрузки	Досуг	Ориентировочная продолжительность ступени у больных разных классов (дни)
				I	II	III
IV	Лечебная гимнастика до 20 мин Тренировочная ходьба 300 - 500 м (темп до 70 шагов в минуту) Пик ЧСС при нагрузках - 90 - 100 ударов в минуту, продолжительность пика до 3- 5 мин 2-3 раза в день	Прогулки по коридору и на улице 2-3 раза в день (темп до 65 шагов в минуту, расстояние 2-4 км в день). Подъем по лестнице на 2-й этаж (темп - одна ступенька за 2 с) Самообслуживание, душ	Телевизор, настольные игры (шахматы, шашки, домино)	1-3	2-4	4-7
V	Лечебная гимнастика до 25 мин Тренировочная ходьба до 1 км (темп - 80-100 шагов в минуту) Пик ЧСС при нагрузках - 100 ударов в минуту, продолжительность пика до 3-5 мин 3-5 раз в день	То же Прогулки (темп до 80 шагов в минуту, расстояние до 4 км в день). Подъем по лестнице на 2-3-й этаж (темп - одна ступенька за 2 с)	То же Крокет, шахматы-гиганты, посещение вечерних мероприятий (кино, концерт)	6-7	6-7	10-12
VI	Лечебная гимнастика 30- 40 мин Тренировочная ходьба до 2 км (темп - 100-110 шагов в ми нуту) Пик ЧСС при нагрузках -100-110 ударов в минуту продолжительность пика до 3-6 мин 4-6 раз в день	То же Прогулки (темп менее 100 шагов в минуту) на расстояние - 4-6 км в день. Подъем п лестнице на 3-4-й этаж (темп - одна ступенька за 1 с)	То же Кольцеброс, кегельбан, небыстрые танцы	7-8	9-10	7-8
VII	Лечебная гимнастика 35-40 мин Тренировочная ходьба - 2-3 км (темп 110-120 шагов минуту) Пик ЧСС при нагрузках - 100-120 ударов в минуту продолжительность пика до 3-6 мин 4-6 раз в день	То же Прогулки (темп менее 110 шагов в минуту) на расстояние 7-10 км в день Подъем по лестнице на 4 - 5-й этаж (темп - одна ступенька за 1 с)	То же Танцы, спортивные игры по облегченным правилам (15-30 мин)	7-8	3-4	Не показана

 

На стационарном этапе реабилитации больные ИМ проходят последовательно IV ступени активности. В санатории, куда они далее переводятся, больные как бы «задерживаются» на IV ступени активности. Это необходимо для адаптации больных к новым условиям. Срок этой адаптации тем продолжительнее, чем выше класс тяжести больного.

Срок пребывания больных ИМ на долечивании в санаториях - 24 дня. Нельзя сказать, что он оптимален для всех больных. По-видимому, более целесообразно было бы иметь какие-то колебания в продолжительности пребывания в санатории в зависимости от класса тяжести больного, особенностей течения болезни и адаптации его к различным ступениям санаторной программы реабилитации. Однако такой возможности в настоящее время не имеется, поэтому необходимо дифференцировать сроки продолжительности отдельных ступеней активности в зависимости от класса тяжести больных, что и предусмотрено в программе реабилитации.

Санаторные ступени активности - V, VI и VII. Основное содержание программы физической реабилитации на санаторном этапе составляют такие формы ЛФК, как лечебная гимнастика и тренировочная ходьба. Однако нельзя ограничивать ЛФК только этими видами тренирующих нагрузок. В зависимости от опыта санатория, местных условий, сезона года в программу реабилитации следует включать и такие формы ЛФК, как дозированные тренировки на тренажерах (в частности, на велотренажерах), дозированный бег, плавание, ходьбу на лыжах, спортивные игры. Ведущим ориентиром в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке являются максимально допустимые в ходе тренировок значения ЧСС и продолжительность «пиковых» нагрузок.

Однако есть больные, у которых ЧСС не может служить ориентиром в определении толерантности к различным физическим нагрузкам. К ним относятся больные с выраженной брадикардией или тахикардией, с недостаточностью кровообращения, с мерцательной аритмией, с атриовентрикулярной блокадой, с искусственным водителем ритма и, наконец, лица, принимающие бета-блокаторы, кордарон и сердечные гликозиды. У этой группы больных адекватность реакции на различные формы ЛФК учитывается по данным клинической оценки и результатам регистрации ЭКГ в динамике.

Лечебную гимнастику в санатории выполняют групповым методом. В занятия включают упражнения для всех мышечных групп и суставов в сочетании с ритмичным дыханием, упражнения на равновесие, внимание, координацию движений и расслабление. Сложность и интенсивность применяемых упражнений возрастает от ступени к ступени.

Физическая нагрузка может быть повышена с помощью включения упражнений с предметами (гимнастические палки, булавы, резиновые и набивные мячи, обручи, гантели и др.); упражнений на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка), использования циклических движений (различные виды ходьбы, медленный бег трусцой) и элементов подвижных спортивных игр.

После заключительного раздела занятия показаны элементы AT, способствующие полноценному отдыху, успокоению и целенаправленному самовнушению.

Выполнение лечебной гимнастики с элементами AT заинтересовывает больного разнообразием упражнений, обучает упражнениям по наиболее целесообразной схеме в домашних условиях, знакомит с лечебным самовнушением. Инструктор ЛФК при этом должен иметь четкий план проведения лечебной гимнастики ежедневно и на весь курс лечения больного в санатории.

Ниже приводим примерные комплексы упражнений для больных ИМ, находящихся на различных ступенях активности.

Комплекс лечебной гимнастики для больных ИМ, находящихся на V ступени активности

1. И. п.- сидя на стуле. На счет 1-2 поднять левую руку вверх - вдох; на 3-4 - опустить руки, выдох. То же правой рукой (5-6 раз).

2. И. п.- то же. Попеременное сгибание и разгибание стоп (10- 12 раз).

.   И. п.- то же. Попеременное сгибание ног, не отрывая стоп от пола (скольжением) (10-12 раз).

.   И. п.- то же, руки в стороны; на счет 1 - руки согнуть к плечам, на счет 2 - руки в стороны; то же на счет 3-4 (6-8 раз).

.   И. п.- сидя на стуле. На счет 1 - левую прямую ногу поднять, на счет 2 - вернуть в и. п.; на счет 3-4 - то же правой ногой (8-10 раз).

.   И. п.- то же. На счет 1-2 - поднять руки вверх, разжать пальцы - вдох; на счет 3-4 - сжимая пальцы в кулак, опустить руки - выдох (6-8 раз).

.   И. п.- то же. На счет 1-2-3-4 - круговые движения левой ногой, не отрывая стоп от пола, в одну и другую сторону; затем то же правой ногой (6-8 раз).

.   И. п.- то же. Руки к плечам, пальцы касаются плеч. Круговые движения в плечевых суставах. На счет 1-2-3-4 - вперед; на счет 5-6-7-8 - назад (8-12 раз).

.   И. п.- стоя. На счет 1-2 - руки поднять, отвести правую ногу в сторону, потянуться - вдох; на счет 3-4 - руки опустить - выдох (8-10 раз).

.   И. п.- стоя за стулом, держась за его спинку. Перекаты с носков на пятки (10-12 раз).

.   И. п.- стоя, руки на поясе. Круговые движения тазом. На счет 1-2-3-4 - в одну, на 5-6-7-8 - в другую сторону (10-12 раз).

.   И. п.- стоя слева у стула. Правую руку на пояс, левую - на спинку стула. На счет 1 - правую ногу вперед; на счет 2 - назад. То же, стоя у стула справа, другой ногой (10-12 раз).

.   И. п.- стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 - наклон влево, правую руку вверх вдоль туловища; на счет 2 - вернуться в и. п. На счет 3-4 - то же- в другую сторону (8-10 раз).

.   Ходьба в темпе 70-80 шагов в минуту и выполнение упражнений в ходьбе (2-3 мин).

.   И. п.- стоя, руки на поясе. На счет 1 - поворот влево, левую руку в сторону - вдох; на счет - 2 вернуться в и. п.- выдох; на счет 3 _ поворот вправо, правую руку в сторону - вдох; на счет 4 - вернуться в и. п. (8-10 раз).

.   И. п.- сидя на стуле. На счет 1 - встать - вдох; на счет 2 -сесть - выдох (6-8 раз).

.   И. п.- то же, руки на коленях. На счет 1 - левую руку согнуть в локте, дотронуться до плеча; на счет 2 - вернуться в и. п.; на счет 3-4 - то же правой рукой (5-6 раз).

.   И. п.- то же. На счет 1 - повернуть голову влево; на счет 2 - вернуться в и. п.; на счет 3 - повернуть голову вправо; на счет 4 - вернуться в и. п. На тот же счет - наклонить голову вперед и назад (6-8 раз).

.   И. п.- то же, руки опущены. Расслабление мышц рук и ног (1 мин).

.   И. п.- сидя на стуле, положить левую руку на живот, правую на грудь. На счет 1 - сделать носом вдох; на 2-3-4 - выдох (5-6 раз).

.   Элементы аутогеной тренировки (5-7 мин).

Продолжительность занятия 25 мин.

На V ступени активности больным назначают дозированную тренировочную ходьбу (до 1 км в 2-3 приема). Ориентировочно темп ходьбы не должен превышать 80 шагов в минуту. Более точно индивидуальный темп тренировочной ходьбы можно определить с помощью формулы по результатам велоэргометрической пробы:

Х=0,042 - М + 0,15 - ч + 65,5,

где X - искомый темп ходьбы (шагов в минуту), М - пороговая мощность нагрузки при велоэргометрической пробе (кгм/мин), ч - частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при велоэргометрической пробе.

За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполняет ее в течение 3 мин и более. Если же нагрузка была прекращена на 1-2-й минуте данной ступени, то в качестве величины М используют значение мощности предыдущей ступени нагрузки.

Например, во время выполнения велоэргометрической пробы больному дана физическая нагрузка вначале мощностью 150 кгм/мин, затем 300 кгм/мин и 450 кгм/мин в продолжение 5 мин и, наконец, 600 кгм/мин в течение 3 мин. ЧСС на высоте нагрузки составляла 158 в минуту. Таким образом, Х=0,042- 600+0,15- 158+65,5=114,4. Следовательно, для данного больного оптимальный темп тренировочной ходьбы - 114 шагов в 1 мин.

Во время выполнения велоэргометрической пробы больному даны следующие нагрузки: 150 кгм/мин, затем 300 кгм/мин в течение 5 мин и 450 кгм/мин в течение лишь 1 мин. ЧСС на высоте нагрузки составила 122 в минуту. Таким образом, если М=300, а ч=122, то Х= = 0,042- 300+0,15- 122+65,5=96,4. Оптимальный темп ходьбы для этого больного - 96 шагов в 1 мин.

Данная формула может быть использована для определения оптимального темпа ходьбы у больных, перенесших ИМ, на санаторном и амбулаторном этапах реабилитации.

Кроме дозированной по темпу и расстоянию тренировочной ходьбы, больным рекомендуется прогулочная ходьба в 2-3 приема общей продолжительностью до 2- 2'/г ч. Безусловно, темп прогулочной ходьбы должен быть меньше, чем тренировочной примерно на 10 шагов в 1 мин.

Обязательным элементом режима двигательной активности в санатории является тренировка восхождением по лестнице (до 3-го этажа в темпе одна ступенька за 2 с). Ходьба по лестнице имеет не только тренирующее значение, но и важное прикладное - по возвращении из санатория больные должны уметь преодолевать в быту пеший подъем на 4-5-й этаж.

Дополняют режим двигательной активности на V ступени малоподвижные игры на досуге (шахматы, шашки, крокет).

На VI ступени режим двигательной активности у больных усложняется как за счет интенсификации тренировочных, так и бытовых нагрузок (см. табл. 3). Продолжительность физической нагрузки тренирующего уровня должна составлять от 3 до 6 мин. Выбор именно такой продолжительности обусловлен тем, что короткие периоды усиленного физического напряжения (менее 3 мин) не в состоянии стимулировать компенсаторные процессы, а продолжительные (более 5-6 мин) могут вызвать рабочую гипоксию миокарда различной, в том числе опасной выраженности. Нагрузка пикового значения ЧСС на VI ступени активности по своим энерготратам соответствует 2-3 ME.

Комплекс лечебной гимнастики для больных ИМ, находящихся на VI ступени активности

1. И. п.- сидя на стуле, руки на коленях. Вдох - руки в стороны, выдох - руки на колени (5-6 раз).

.   И. п.- сидя на краю стула, руки на коленях, ноги выпрямлены. Круговые движения стопами, меняя направление движения (10 - 12 раз). Дыхание произвольное.

.   И. п.- сидя на краю стула, упереться руками сзади, к спинке не прислоняться. Скольжение ног по полу, заводя ногу под стул как можно дальше (10-12 раз). Дыхание произвольное.

.   И. п.- сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки на коленях. Вдох - отвести правую руку в сторону с поворотом туловища, выдох - вернуться в и. п. То же - в левую сторону (4-6 раз).

.   И. п.- сидя на краю стула, прислонившись к спинке, упереться руками сзади и выпрямить ноги вперед. Попеременное отведение ноги в сторону (10-12 раз). Дыхание произвольное.

.   И. п.- сидя на краю стула, ноги согнуты в коленях. Сгибание и разгибание рук и пальцев (8--10 раз). Дыхание произвольное.

.   И. п.- стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч. Вдох - руки за голову, потянуться, прогнуться, выдох - руки вниз (8-10 раз).

.   И. п.- стоя за стулом, руки на спинке стула, ноги вместе. Попеременное отведение ног в сторону (6-8 раз). Дыхание произвольное.

.   И. п.- ноги на ширине плеч, руки на поясе. Вдох - правую руку вверх, выдох - наклонить туловище в левую сторону (10-12 раз в ту и другую сторону).

.   И. п.- стоя за спинкой стула, ноги на ширине стопы. Вдох - и. п., выдох - полуприседание, выпрямляя руки вперед (6-8 раз).

.   И. п.-то же, руки на поясе, ноги на ширине плеч. Круговые движения тазом, меняя направление движения (12-16 раз).

.   И. п.- стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 - руки за голову, правую ногу согнуть в колене. На счет 2 - вернуться в и. п. На счет 3 - руки за голову, левую ногу согнуть в колене. Держать равновесие - 2-3 с.

.   Ходьба в темпе 80-90 шагов в минуту, выполнение упражнения при ходьбе (руки в стороны, вверх, на пояс). Продолжительность - 3-4 мин.