Клинические характеристики и подходы к лечению наиболее часто встречающихся форм пид с нарушением синтеза антител

D80.0 Наследственные агаммаглобулинемии

Болезнь Брутона (Х-сцепленная агаммаглобулинемия)

Частота в популяции 1:50 000–1 000 000 (85% всех наследственных случаев агаммаглобулинемии)

В основе заболевания лежит нарушение синтеза тирозинкиназы (Btk), принимающей участие в созревании В-лимфоцитов в костном мозге. Следствием дефицита Btk является практически полное отсутствие В-лимфоцитов в периферической крови и периферических лимфоидных органах и резкое снижение всех классов иммуноглобулинов.

Клинические особенности:

1. Дебют от 6 месяцев до 1 года жизни ребенка

2. Помимо синопульмональных инфекций и гнойных отитов в клинической картине нередко присутствуют также кожные инфекции, диарейный синдром, инфекционные артриты. Аутоиммунные проявления и злокачественные новообразования встречаются реже, чем при других формах ПИД, но чаще, чем в общей популяции.

3. При физикальном обследовании - недоразвитие периферических лимфоидных органов (гипоплазия миндалин, лимфоузлов).

4. При лабораторном обследовании - резкое снижение уровня всех классов иммуноглобулинов, значительное уменьшение числа В-лимфоцитов (<1%).

5. Окончательный диагноз может быть установлен только после проведения генетического тестирования и обнаружения Btk мутации.  При невозможности проведения генетического обследования, в пользу диагноза говорит наличие родственников мужского пола по материнской линии с тяжелыми инфекционными проявлениями, снижением иммуноглобулинов и дефицитом В-клеток. До 20–25% мужчин, имеющих при генетическом обследовании Btk мутацию, не имеют семейного анамнеза. В таком случае, имеет место мутация de novo.

6. Болеют только лица мужского пола. Дочери больных XLA являются облигатными носителями мутации, но не имеют клинических проявлений. В данном случае особую актуальность имеет генетическое консультирование и пренатальная диагностика.

Другие наследственные агаммаглобулинемии

В настоящее время описаны и другие формы наследственных агаммаглобулинемий (см. табл. 2). Клинические проявления схожи с болезнью Брутона,

D80.2 Избирательный (селективный) дефицит иммуноглобулина A [IgA]

· Селективный дефицит IgA – первичное иммунодефицитное состояние, характеризующееся сниженным уровнем сывороточной концентрации IgA <7 мг/дл при достаточном уровне других изотипов иммуноглобулинов и отсутствии признаков других иммунодефицитных состояний (например, атаксии-телеангиоэктазии).

Эпидемиология

· Распространенность варьирует в различных этнических группах и составляет  1:100–700 человек.

Клинические особенности:

Клинические проявление в виде респираторных инфекций имеют менее трети пациентов с данной формой ПИД.

При наличии инфекционных проявлений имеют место частые, но не тяжелого течения инфекции верхних и нижних дыхательных путей и ЛОР органов

3. Выявление дефицита IgA при наличии выраженного инфекционного синдрома требует обследования на наличие дефицита подклассов IgG и/или нарушения синтеза селективных антител. Как правило, именно сочетание данных форм ПИД приводит к манифестации инфекционных симптомов.

4. Характерно наличие сопутствующей аллергопатологии (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит и др.);

5. Характерно наличие сопутствующей аутоиммунной патологии (ревматоидного артрита, системной красной волчанки, аутоиммунных цитопений и др.).

6. При селективном дефиците IgA непереносимость лактозы встречается чаще, чем в общей популяции.

7. Наличие сопутствующей целиакии встречается чаще, чем в общей популяции

Особенности терапии

Селективный дефицит IgA относится к ПИД, не требующим специфической коррекции. Лечебные мероприятия сводятся к лечению вторичных осложнений инфекционной, аллергической или аутоиммунной природы. Хороший эффект в целях достижения контроля над инфекциями имеет вакцинация и иммуномодулирующая терапия с использованием бактериальных лизатов

Внимание! Введение препаратов крови и ВВИГ должно проводиться с осторожностью. При селективном дефиците IgA возможна выработка антител к IgA, в связи с чем у пациентов могут развиваться аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, представляющего угрозу для жизни. При необходимости использования ВВИГ предпочтение отдается препаратам с минимальным содержанием IgA, а так же подкожному пути введения, рекомендовано проведение премедикации со включением системных ГКС. При необходимости переливания крови – препаратом выбора являются отмытые эритроциты.

Дефицит подклассов иммуноглобулина G [ IgG ]

Распространенность данной формы варьирует от 4,8-8% от всех форм ПИД. Если при наличии серьезных рецидивирующих бактериальных инфекций дыхательных путей общий уровень IgG в норме, незначительно снижен или выявляется изолированный дефицит IgA, показано определение подклассов IgG. Учитывая, что IgG4 представляет собой менее 5% от общего количества IgG сыворотки крови, изолированный его недостаток клинического значения не имеет. Основное клиническое значение имеет дефицит IgG2-подкласса. Дефицит IgG1-не рассматривается в данной группе ПИД, так как, составляя основную часть общего IgG, дефицит IgG1 приводит к снижению уровня общего IgG и рассматривается в рамках других гипогаммаглобулинемий (см. выше). Дефицит IgG3, как правило, сочетается с дефицитом других подклассов или дефицитом IgA, а изолированный дефицит IgG4 может иметь клиническое значение в сочетании с дефицитом IgG2 или селективном дефиците IgA.

Клиническая картина: представлена преимущественно рецидивирующими инфекциями ЛОР-органов и дыхательных путей инкапсулированными бактериями

Лечение: симптоматическое. В редких случаях, при выраженных тяжелых инфекционных процессах, особенно сопровождающихся образованием бронхоэктазов, показано проведение заместительной терапии донорскими IgG.

D 80.7 Преходящая гипогаммаглобулинемия детей (ПГД)

Определение

ПГД (синонимы: транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия, транзиторная гипогаммаглобулинемия раннего возраста) – иммунодефицитное состояние, характерно для детей в возрасте от 1 года до 5 лет при снижении сывороточной концентрации одного или нескольких изотипов иммуноглобулинов при исключении других иммунодефицитных состояний. ПГД является ПИД доброкачественного течения и, по существу, представляет собой затяжной (пролонгированный) вариант физиологического состояния гипогаммаглобулинемии, свойственной детям в возрасте 3–6 мес, когда запасы полученных внутриутробно материнских IgG истощаются, а собственный синтез еще недостаточен. ПГД может протекать бессимптомно. В ряде случаев, проявлением ПГД может быть повышенная частота респираторных инфекций, инфекций ЛОР-органов, кожи, слизистых, мочеполовых и кишечных инфекций.

ПГД имеет хороший прогноз, бессимптомное течение лечения не требует. При наличии клинических проявлений проводится симптоматическая терапия по стандартам соответствующих нозологий. В редких случаях при тяжелых инфекционных процессах целесообразно использование ВВИГ.