Международная классификация пид, основанная на генетическом дефекте, приводящем к развитию симптомов пид ( iuis , 2017)

1. Выраженное снижение всех классов иммуноглобулинов с существенным снижением или практически полным отсутствием В-клеток, агаммаглобулинемия:

A) дефицит Брутоновской тирозинкиназы (Х-сцепленная агаммаглобулинемия, ген BTK);

B) дефицит μ-тяжелой цепи (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген IGHM);

C) λ5 дефицит (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген IGLL1);

D) Igα – дефицит (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген CD79A);

E) Igβ – дефицит (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген CD79B);

F) BLNK-дефицит (белок, связывающий Btk) (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген BLNK);

G) PIK3R1 дефицит (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген PIK3R1);

H) дефицит фактора транскрипции Е47 (фактор контроля развития В-клеток) (аутосомно-доминантный тип наследования, ген TCF3);

2. Выраженное снижение 2 и более классов иммуноглобулинов с нормальным или сниженным количеством В-лимфоцитов (фенотип ОВИН):

А) ОВИН (тип наследования вариабелен, ген неизвестен);

B) PIK3CD (тип наследования аутосомно-доминантный, ген PIK3CD)

C) дефицит PIK3R1 (тип наследования аутосомно-доминантный, ген PIK3R1)

D) дефицит PTEN (тип наследования аутосомно-доминантный, ген PTEN)

E) дефицит CD19 (трансмембранный белок, участвующий в передаче сигнала через В-клеточный рецептор) (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген CD19);

F) дефицит CD81 (трансмембранный белок, участвующий в передаче сигнала через В-клеточный рецептор), (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген CD81;

G) дефицит CD20 (поверхностный рецептор В-лимфоцитов, участвующий в дифференцировке В-клеток и в формировании плазмоцитов) (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген MS4A1);

H) дефицит CD21 (является частью комплекса CD19) (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген CR2);

I) дефицит TACI (рецептор В-лимфоцитов семейства ФНО для факторов активации и пролиферации В-клеток) (аутосомно-рецессивный или аутосомно-доминантный тип наследования, ген TACI);

J) дефицит BAFF рецептора (фактор активации В-лимфоцитов) (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген BAFF-R);

K) TWEAK (протеин семейства ФНО, участвующий в регуляции апоптоза) (аутосомно-доминантный тип наследования, генTNFSF12);

L) дефицит маннозилолигосахорид глюкозидазы (MOGS) (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген MOGS);

M) TRNT1 дефицит (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген TRNT1);

N) TTC37 дефицит (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген TTC37);

O) NFKB1 дефицит (аутосомно-доминантный тип наследования, ген NFKB1);

P) NFKB2 дефицит (аутосомно-доминантный тип наследования, ген NFKB2);

Q) IKAROS дефицит (аутосомно-доминантный тип наследования, ген IKZF1);

R) IRF2BP2 дефицит (аутосомно-доминантный тип наследования, ген IRF2BP2);

S) ATP6AP1 дефицит (Х-сцепленный тип наследования, ген ATP6AP1)

3. Выраженное снижение сывороточных IgG и IgA при нормальном/повышенном уровне IgM и нормальном количестве В-клеток, (гипер-М).

А) дефицит AID (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген AICDA);

В) UNG дефицит (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген UNG);

C) INO80 (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген INO80);

D) MSH6 (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген MSH6);

4.    Дефицит изотипа иммуноглобулинов или дефицит легких цепей при нормальном количестве В-лимфоцитов:

А) мутации и делеции тяжелых цепей иммуноглобулинов (аутосомно-рецессивный тип наследования, мутация или делеция 14q32);

В) дефицит κ-цепи (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген IGKC);;

С) дефицит подклассов IgG (тип наследования неизвестен, ген неизвестен);

D) сочетание дефицита IgA c дефицитом подклассов IgG (тип наследования неизвестен, ген неизвестен);

E) селективный IgA (тип наследования неизвестен, ген неизвестен);

F) дефицит специфических антител при нормальном уровне иммуноглобулинов и нормальном количестве В-лимфоцитов (тип наследования неизвестен, ген неизвестен);

G) транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста с нормальным уровнем В-лимфоцитов.активация (тип наследования неизвестен, ген неизвестен);

Н) CARD11 (тип наследования аутосомно-доминантный, ген CARD11);

I) селективный дефицит IgM (тип наследования неизвестен, ген неизвестен).       

Классификация IUIS основана на выявляемом генетическом дефекте, отражает современное представление о проблеме, однако в рутинной практике в России в настоящее время используется классификация МКБ-10 (см. выше).

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ПИД с нарушением синтеза антител устанавливается на основании сбора анамнеза, данных физикального осмотра и лабораторного обследования. (алгоритм см. рис. 1)

Анамнез

Скрининг пациентов на наличие ПИД проводится на основании выявления клинических симптомов, обусловленных инфекциями и осложнениями иммунной дисрегуляции:

1. Рецидивирующие синопульмональные инфекции, торпидные к стандартным схемам терапии

2. Рецидивирующие гнойные отиты

3. Стойкий диарейный синдром (в том числе с развитием синдрома мальабсорбции)

4. Инфекционные артриты

5. Эпизоды тяжелых системных инфекций (менингит, сепсис)

6. Симптомы патологической лимфопролиферации (стойкая лимфоаденопатия нескольких групп лимфоузлов, спленомегалия, лимфоцитарная инфильтрация легких и других органов, нодулярная гиперплазия слизистой ЖКТ и др)

7. Аутоиммуные проявления (в первую очередь, цитопении)

8. Гранулематозное воспаление в органах (в первую очередь, саркоидоподобные изменения в легких)

9. Выявление бронхоэктазов, особенно у молодых

10. Злокачественные образования лимфоидной ткани

 

Физикальное обследование

обращают внимание на следующие параметры:

· Для большинства больных с нарушением синтеза антител характерно нормальное физическое развитие. При раннем дебюте и неадекватной терапии может наблюдаться отставание в росте и весе. Пациенты с тяжелым диарейным синдром, также часто имеют дефицит массы тела.

· Патология периферических лимфоидных органов: а) гипоплазия небных и глоточных миндалин характерна для наследственных агаммаглобулинемий б) лимфоаденопатия, спленомегалия и/или гепатомегалия – для ПИД с клиническим фенотипом общей вариабельной иммунной недостаточности (см. классификацию - выраженное снижение 2 и более классов иммуноглобулинов с нормальным или сниженным количеством В-лимфоцитов).

· Наличие признаков хронических инфекционных процессов: например, симптома «барабанных палочек» и «часовых стекол», увеличение передне-заднего размера грудной клетки и др.

· Поражение кожи, напоминающее таковое при системной красной волчанке может наблюдаться при селективном дефиците IgA; дерматомиозит характерен для больных Х-сцепленной агаммаглобулинемией.

· Могут иметь место деформации крупных суставов, как следствие перенесенных инфекционных артритов..