Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях нижней челюсти.

При дефектах и деформациях нижней челюсти следует выделять:

1. Операции на альвеолярном отростке,

2. Операции на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда,

3. Операции в области углов и ветвей нижней челюсти,

4. Операции на мыщелковых отростках нижней челюсти.

Операции на альвеолярном отростке.

Показаны при адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда.

Используются методикиклиновидной резекции в области альвеолярного отростка по методу Лимберга, декортикации тела нижней челюсти по методу Катца.

Ход операции осложняется необходимостью удаления зубов.

Операции на теле нижней челюсти.

Используются различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная).

Недостатки:

· необходимость удаления зубов;

· уменьшение размеров зубной дуги, а следовательно, избыточное образование мягких тканей в щечных областях и одутловатость лица;

· возможно повреждение сосудисто-нервного пучка нижней челюсти;

· неизменность нижнечелюстного угла;

· недостаточные условия для регенерации фрагментов;

· развитие осложнений в виде открытого прикуса, так как зона фиксации отломков не всегда выдерживает физиологическую нагрузку при функции нижней челюсти.

Операции в области углов.

Используются различные виды вертикальной или горизонтальной остеотомии (А. Э. Рауэр, А. А. Лимберг, В. Ф. Рудько, Г. Г. Митрофанов, В. А. Богацкий, Obwegesser, Del Pont). При проведении операций в области углов нижней челюсти необходимо помнить о возможности повреждения сосудисто-нервного пучка.

Достоинства: сохранение зубов и размеров зубной дуги, улучшение формы нижнечелюстных углов.

Недостатки: сложность выполнения, возможность повреждения сосудисто- нервных пучков.

Операции в области ветви нижней челюсти.

Наиболее проста косая скользящая остеотомия ветви нижней челюсти по Робинсону – Хиндсу – Айллингу. При этом остеотомный распил производится от середины вырезки в области ветви нижней челюсти до угла нижней челюсти. Показания: различные виды прогнатии нижней челюсти, а также ее сочетание с открытым и глубоким прикусом.

Преимущество: относительная легкость оперативной техники, широкий и тесный контакт между фрагментами, сохранение сосудисто-нервного пучки и всех зубов.

 В настоящее время большинство авторов отдают предпочтение проведению плоскостных (межкортикальных) остеотомии в области угла и ветви. Чаще всего плоскостную остеотомию производят внутриротовым (по Дель-Понту, Обвегезеру) и наружным (по Митрофанову и Рудько) доступами.

Преимущества плоскостных остеотомий:

· создаются значительные площади соприкасающихся (раневых) поверхностей костных фрагментов,

· сохраняется соотношение височно-нижнечелюстного сустава, сокращаются сроки лечения,

· наблюдается хороший результат,

· возможность применения при различной патологии: недоразвитие или чрезмерное развитии нижней челюсти, открытый или глубокий прикус, а также сочетание форм нарушения прикуса.

Методика плоскостной остеотомии внутриротовым доступом (по Обвегезеру).

1. Под эндотрахеальным наркозом производится разрез слизистой оболочки по крыловидно-нижнечелюстной складке с переходом на наружную поверхность тела нижней челюсти до уровня нижнего свода преддверия полости рта.

2. Рассечение надкостницы по переднему краю ветви нижней челюсти.

3. Распатором скелетируют наружную поверхность ветви нижней челюсти до заднего края, который также скелетируют изогнутым распатором. В рану вводят специальный крючок, который, будучи фиксирован за задний край ветви, позволяет отвести в сторону мягкие ткани щеки, что обеспечивает хороший обзор операционного поля.

4. С внутренней стороны ветви нижней челюсти выше проекции сосудисто-нервного пучка нижней челюсти надкостнично отслаивают мягкие ткани в виде туннеля до заднего края ветви нижней челюсти. В образовавшийся туннель вводят другой специальный крючок, который также фиксируют за задний край ветви нижней челюсти выше первого.

5. При помощи бора пропиливают внутреннюю компактную пластинку ветви нижней челюсти выше места вхождения сосудисто-нервного пучка.

6. Линию остеотомии продолжают по переднему краю ветви нижней челюсти, переходя на наружную поверхность ветви.

7. Тонким остеотомом расщепляют ветвь нижней челюсти по плоскости. Аналогичную операцию производят с двух сторон.

8. Центральный фрагмент смещают в положение нормального прикуса, положение фиксируют резиновой тягой.

9. Костные фрагменты фиксируют пластинками или проволочными швами. В рану вводят трубчатые дренажи.

Оперативные вмешательства на суставных отростках.

Используются резекции мыщелкового отростка и остеотомии его шейки.

Недостатками этих операций является большая травматичность, вероятность рецидивов и нарушение мышечно-суставного равновесия.

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти.

В основу лечения больных с деформациями верхней челюсти положен принцип перемещения остеотомированного фрагмента верхнечелюстного комплекса в правильное по прикусу положение.

1. Компактостеотомия (А. Т. Титова) - метод ослабления костной структуры путем множественных перфораций с вестибулярной и небной сторон. После этого возможно провести ортодонтическое перемещение зубов верхней челюсти.

2. Сегментарная остеотомия переднего отдела верхней челюсти.

Авторы: П.Ф.Мазанов (1961), Г.И.Семенченко (1962), В.М.Безруков (1981)

Показания к применению: прогнатия верхней челюсти, открытый прикус.

Техника операции: Производятся разрезы слизистой оболочки и надкостницы с вестибулярной стороны альвеолярного отростка на уровне вторых премоляров до верхнего свода преддверия полости рта. Слизисто-надкостничные лоскуты отслаиваются. При помощи пилы Джигли перепиливается альвеолярный отросток верхней челюсти вертикальном направлении на уровне премоляров. Компактная пластинка основания альвеолярного отростка между двумя вертикальными распилами перебивается в горизонтальном направлении при помощи долота. Возможно удаление первых премоляров с клиновидной или прямоугольной резекцией костной ткани. Остеотомированный участок устанавливается в положение нормального прикуса, фиксируется. Производится тампонада нижних носовых ходов.

Преимущества операции:

· хорошее кровоснабжение остеотомированного сегмента и жизнеспособность зубов за счет мягкотканных питающих лоскутов с вестибулярной стороны и твердого неба;

· проведение операции под хорошим визуальным контролем;

· условия для значительного перемещения остеотомированного сегмента (кзади, вниз, вверх);

· возможности хорошего контакта и надежной фиксации фрагментов.

Перемещение верхнечелюстного комплекса.

Авторы:В.М. Безруков, 1976, Г. И. Семенченко.

Показания: микрогнатия и ретрогнатия верхней челюсти.

Эти методики позволяют в большей степени устранить деформацию средней зоны лица. Вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещается кпереди хрящевой отдел носа, исключается его вторичная деформация. Для предотвращения смещения верхней челюсти кзади между бугром верхней челюсти и крыловидными отростками основной кости вводят костный трансплантат.

Методика операции. Разрез проводится от бугра верхней челюсти до грушевидного отверстия несколько выше переходной складки. Остеотомом рассекается поверхность тела правой и левой челюстей по линии, проходящей на 5 мм ниже нижнеглазничного края от грушевидного отверстия до крыловидных отростков, а также пересекаются при помощи долота латеральная стенка носа и костная часть перегородки носа. Подвижные фрагменты перемещаются в положение нормального прикуса, фиксируются резиновыми тягами. Для ликвидации микрогнатии между остеотомированными фрагментами вводится трансплантат. Рана слизистой полости рта ушивается.

Особенности послеоперационного ведения больных.

1. Тампонада носа на 2-3 суток после остеотомии верхней челюсти.

2. Интенсивная терапия в течение 4-5 суток, направленная на коррекцию дыхательных, гемодинамических и метаболических нарушений.

3. Антибиотикотерапия.

4. Продолжительность межчелюстной фиксации при операциях на нижней челюсти - 35-45 суток, на верхней –50-60 суток.

5. Тщательный уход за послеоперационной раной и полостью рта.

6. Медикаментозное лечение: витамины, кальция глицерофосфат, неробол, электрофорез кальция хлорида.

Исходы хирургического лечения.

Результат оперативного лечения необходимо оценивать с учетом: соотношения челюстей, высоты нижней трети лица, формы углов нижней челюсти.

Чтобы добиться хорошего результата, помимо остеотомий необходимо проводить и дополнительные операции. Это могут быть: контурная пластика, резекция языка, подтягивание отвисающих щек.

Возможность рецидива деформации челюстей связана с растяжением костной мозоли под воздействием продолжающейся тяги мышечных групп, нарушения функции дыхания, вредных привычек, давления языка, недостаточного контакта между фрагментами челюсти.

ГЛАВА V

ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

Термин «имплантация» обозначает внедрение в живой организм элемента небиологической природы, которое производится с целью замещения отсутствующих или восстановления функций изношенных участков либо органов. По международной классификации понятие относится к аллотрансплантации (эксплантации).

В хирургической стоматологии выделяют зубную (дентальную) и челюстно-лицевую имплантацию. Дентальная имплантация представляет собой раздел стоматологии, который включает вопросы теории и практики внедрения различных типов конструкций (имплантатов) с целью замещения зубов.

История зубной имплантации развивается наряду с возникновением у человека проблемы восполнения утраченных зубов. Археологические свидетельства этому имеются еще в Древнем мире. Это находки с каменными и металлическими аналогами зубов, внедренными в челюстные кости, соответствующие I и VI в. до н. э..;  челюсть древнего инка (IV в. до н. э.)  с прекрасно сохранившимися имплантатами центральных зубов, сделанными из панциря морских раковин. Вероятно, таких попыток было достаточно много в различные времена.

Серьезную научную базу имплантация получила в XIX ст., а как современное направление стоматологии начало активно развиваться около середины XX столетия. В 60-х годах XX века стоматологи Швеции и Италии стали применять вживляемые в челюсти конструкции в качестве опоры под зубные протезы. Направление приобрело популярность среди стоматологов, породило много споров и дискуссий.

В 1947 итальянский врач Formiggini сформулировал основные задачи имплантологии:

· изучение общей и местной реакции костной ткани на имплантат;

· определение наилучшего варианта тканевого ответа на имплантат;

· определение оптимального материала и конструкции имплантата.

На разрешение этих вопросов и были направлены усилия специалистов в течение многих лет. Пионерами имплантации являются: D.Blank, Hillicher, Edmunds, Magillo, Hartmann Линков, Бранемарк; в России –Знаменский Н.Н., Калвелис С.П., Безруков В.Н., Суров О.Н., Робустова Т.Г.

Несмотря на массу активных сторонников среди практических стоматологов, имплантация тяжело признавалась официально. Специальная согласительная конференция «Имплантация за и против» обсуждала эти проблемы в Гарвардском университете в 1978 году. Рекомендации к практическому использованию метода зубной имплантации были официально приняты и утверждены только в 90-х годах (1987 году в Америке - Официальный документ института здоровья; 1988 году в Европе - Рекомендации международной конференции по имплантации во Франкфурте на Майне). О признании и распространенности этого метода в настоящее время говорит тот факт, что ежегодно во всем мире устанавливается около полумиллиона зубных имплантов.

Современные конструкции имплантатов.

Соответственно функции имплантаты подразделяются на замещающие, опорные, комбинированные.

Все конструкции - аллотрансплантаты, применяемые в челюстно-лицевой хирургии для остеосинтеза и восстановительных операций при травме или после удаления новообразований, являются имплантатами. Это – металлические рамки, пластины, винты, стержни, спицы, проволочные швы; оформленные варианты фрагментов челюстей и других частей лица, имплантаты для крепления искусственных протезов: носа, уха, глаза

Дентальные импланты бывают внутрикостные, подслизистые, поднадкостничные, эндодонто – эндооссальные, чрезкостные и комбинированные.

Структура поверхности может быть гладкой, текстурированной, с биоактивным покрытием, пористой и компактной.

Наибольшую популярность завоевали внутрикостные имплантаты различных конструкций. Все они имеют погружаемую в костную ткань внутрикостную часть, чрездесневую и опорную. По конструктивным особенностям внутрикостной части они могут напоминать корень зуба или пластину. Их общее название соответственно: круглые (винтовые) и плоские (пластиночные).

Имплантаты бывают неразборными и разборными, в зависимости от методики установления - одно- и двухэтапными (или погружными).

Неразборные одноэтапные имплантаты состоят из внутрикостной части (винт или пластина), шейки, головки.

Разборные (одноэтапные, двухэтапные) имплантаты состоят из внутрикостного элемента, абатмента, опорной головки, винта - заглушки, дополнительных элементов.

Имеются более сложные конструкции, включающие дополнительно переходную часть, соответствующую уровню десны, амортизаторы, специальные колпачки для формирования десны, кольца и др.

Способы соединения компонентов различные:

фиксация головки с внутрикостной части:

· с помощью цемента,

· на основе резьбы;

· по принципу механического вклинивания,

· по принципу вкручивания винта,

Головки могут иметь сквозной канал и дополнительно фиксироваться винтом.

Степень сложности имплантата и уровень разработки системы у различных фирм определяют большое многообразие компонентов.

Основное требование к любому варианту  имплантата – это создание соединения функционально устойчивой герметичности.

К каждому типу имплантата разработан соответствующий набор инструментов, необходимый для осуществления хирургического и ортопедического этапов.

Собственно имплантат является базисным элементом. Для того, чтобы имплантат мог интегрироваться в живой организм и выполнять свое назначение, он должен быть изготовлен из особого материала.

Материалы, пригодные для изготовления внутрикостных имплантов, должны обладать определенными физико-химическими, биологическими, биохимическими и биомеханическими свойствами. Они не должены:

· растворяться,

· подвергаться коррозии,

· подвергаться резорбции,

· подвергаться любым изменениям, связанным с жизнедеятельностью организма и тканей,

· возбуждать электро-химические процессы на уровне имплантат/ окружающей ткани,

· нарушать жизнедеятельность тканей и органов в течение всего периода функционирования,

· препятствовать регенерации окружающей ткани,

· оказывать токсическое, аллергическое, канцерогенное воздействие на организм.

По принципу совместимости и взаимодействия с костью материалы, используемые в имплантации, могут быть:

Большое значение имеет механическая прочность материала и упругость, определяющая уровень механического напряжения в окружающей кости. Вертикальная нагрузка на жевательные зубы составляет от 200 до 800 Н. На протезы, опирающиеся на импланты - от 100 до 400 Н. Поэтому материал должен обладать выраженным запасом прочности, а по структуре способен противостоять многократно повторяемой циклической нагрузке, возникающей в процессе жевания.

I.Биотолерантными (КХС, хромо - кобальтовый сплав, нержавеющая сталь):

· не включаются в метаболизм костной ткани,

· не образуют физико-химических связей с костным матриксом,

· не имеют остеокондуктивных свойств,

· биологически стабильные, образуют соединительнотканные капсулы вокруг имплантата.

II.Биоэнертными (керамика алюмооксидная, углерод, титан, цирконий).

· не включаются в метаболизм не подвергаются деградации:

· образуют устойчивые оксидные пленки на поверхности, способные стать основой остеокондуктивной матрицы.

III.Биоактивными (трикальцийфосфат, гидроксилапатит, стеклокера-мика, биостекло). При этом имплантаты включаются в метаболизм костного матрикса, со временем замещаются костной тканью.

Показания и противопоказания. Главным показанием для имплантации является невозможность получения функционального и эстетического эффекта традиционными методами ортопедического лечения. Выбор имплантата той или другой конструкции зависит от условий в полости рта, определяется будущей функцией его в качестве опоры зубных протезов. Врач-ортопед и врач-хирург выбирают имплантат или импланты, их диаметр, длину и составляют план хирургического и ортопедического лечения.

Показания определяются оценкой функционального состояния организма, характером и компенсацией сопутствующих болезней, состоянием полости рта – зубов и слизистой.

Необходимо оценить:

· Общесоматический статус;

· Стоматологический статус;

· Психоэмоциональное состояние пациента.

Усилия врача должны быть направлены на тщательный сбор анамнеза. Проведение лабораторных исследований производится по показаниям.

Обследование и определение анатомо-топографических условий для имплантации

При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие факторы:

1.Причину и давность утраты зубов;

2.Способ предшествующего протезирования. Если были изготовлены съемные протезы, но пациент не может ими пользоваться, следует выяснить причину (рвотный рефлекс, психологический фактор, боли в области протезного ложа);

3.Перенесенные и сопутствующие заболевания. Следует уточнить наличие местных заболеваний (болезни придаточных пазух носа, слизистой оболочки полости рта, нейро - стоматологическая патология), а также собрать информацию о проведенных ранее операциях;

4.Социальный статус пациента, его запросы, ожидания от лечения и пожелания;

 

Стоматологический статус оценивают на основании данных клинических обследований полости рта; а также Rg-обследования (дентальная ортопантомография, визиография, томография), которые дают возможность получения информации об объеме кости, создания пространственной модели имплантатов.

 

При осмотре полости рта необходимо определить:

· Вид адентии;

· Состояние оставшихся зубов;

· Протяженность дефектов зубных рядов;

· Состояние гигиены полости рта;

· Прикус;

· Межальвеолярную высоту в области дефектов зубных рядов;

· Состояние слизистой оболочки полости рта;

· Линию улыбки.

· Положение нижнечелюстного канала, верхнечелюстной пазухи, полости носа.

Противопоказания:

Имплантация – плановое инвазивное вмешательство. Все состояния, при которых противопоказаны плановые операции, исключают имплантацию. Это:

1. Острые воспалительные заболевания, ОРВИ.

2. Инфекционные заболевания туберкулез, сифилис, актиномикоз, ВИЧ.

3. Обострение острых заболеваний.

4. Хронические заболевания в стадии декомпенсации.

5. Острые или угрожающие расстройства ССС (недавно перенесенные инфаркт, инсульт, гипертонический кризис).

6. Заболевания с нарушением остеогенеза и метаболизма костной ткани (заболевания щитовидной железы и паращитовидной железы, диабет I типа, болезни крови, системная красная волчанка, синдром Шегрена, аллергические заболевания, требующие постоянной гормональной терапии, онкозаболевания, иммунодефицитные состояния, беременность, лактация, постменопауза, бруксизм).

    

План лечения включает:

· Выбор конструкции;

· Определение количества имплантатов, их размеры;

· Необходимость проведения дополнительных операций;

· Вариант протезирования.

Хирургический этап лечения

На хирургическом этапе лечения необходимо решить ряд задач:

· провести имплантацию по заранее составленному плану;

· установить намеченное количество имплантатов в запланированных местах;

· создать условия для регенерации кости вокруг имплантатов;

· обеспечить адекватное заживление десневой манжетки имплантата;

· уточнить план дальнейшего лечения и срок включения имплантата в функцию.

Хирургический этап лечения включает в себя предоперационную подготовку, хирургическое вмешательство и послеоперационное наблюдение.

Предоперационная подготовка

1. Санация полости рта;

2. Антимикробная профилактика;

3. Премедикация.

 

Хирургическое вмешательство состоит из:

1. Операции установления имплантата;

2. Дополнительных операций (по показаниям)

§ синуслифтинг;

§ ретранспозиция нижнеальвеолярного нерва;

§ увеличение высоты альвеолярного отростка костными трансплантатами;

§ вестибулопластика, иссечение тяжей слизистой.

Установка дентальных имплантатов производится с помощью специальных инструментов и оборудования.

В набор инструментов для выполнения хирургического этапа входят:

· Собственно имплантат,

· Инструменты для препарирования костного ложа,

· Инструменты для установки имплантата (набор сверл либо боров, дисковых пил, имплантовводы, ключи, отвертки, глубиномеры и адапторы, специальные установки для атравматического режима обработки костей (физиодеспенсеры) обеспечивающие определенную скорость вращения режущих инструментов и режим охлаждения кости).

Исследование показали, что перегрев кости более чем на 10-13 градусов от исходного вызывает гибель остеоцитов, денатурацию белков и нарушения кровообращения на срок до полутора месяцев, что приводит к секвестрации костей.

 

Оснащение для операции

1. Установка (физиодеспенсер) для препарирования костной ткани.

2. Наконечники.

3. Вакуумный электроотсос.

4. Инструменты.

5. Расходные материалы

Предоперационная подготовка

Пациент должен быть санирован.

Предоперационная подготовка зависит от имеющихся сопутствующих заболеваний. В день операции за 40 минут назначают антибиотики внутрь (рокситромицин – 150 мг или амоксициклин 1,0, кларитромицин – 500 мг или ровомицин 1 г, спиромицин – 1,5 млн ЕД). Для антисептической обработки полость рта перед операцией рот орошают в течение 2-3 минут раствором хлоргексидина или его производным (корсодил или элюдрил) или делают ротовые ванночки. В качестве противоотечного и противовоспалительного препарата за 30-40 минут до операции назначают кортикостероиды, в том числе 4-8 мг дексаметазона, преднизолон 30-60 мл.

Обезболивание. Используют местное потенцированное обезболивание анестетиками амидного ряда с добавлением сосудосуживающих средств (адреналин, норадреналин, филипрессин) в концентрации 1:100 000; 1: 200 000, согласно данным функционального состояния, в том числе сердечно-сосудистой и других систем с учетом сопутствующих болезней. Обязательна премедикация, которая определяется на основании индивидуальных показаний (сложность варианта имплантации, и особенности психоэмоционального и общесоматического состояния пациента).

Методика выполнения операции установления имплантата

Основные этапы операции инсталляции имплантата

1. Разрез и обеспечение оперативного доступа к альвеолярному отростку.

2. Препарирование костного ложа.

3. Установка имплантата.

4. Закрытие операционной раны.

 

При фиксации плоских имплантатов необходимо выполнить:

· Разрез по альвеолярной дуге через слизистую оболочку и надкостницу. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по обе стороны альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти по гребню альвеолярной дуги.

· Перфорируют круглым бором кортикальную пластинку.

· При помощи боров и сверл создают тоннель нужной длины и глубины – костное ложе для имплантата. При работе в кости с помощью бормашины обязательно охлаждение кости стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, раствором Рингера, раствором хлоргексидина и его производных с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:3.

· Вводят имплантат и легким постукиванием по плеченасадочному инструменту молотком плотно фиксируют его в кости в нужном положении. Для последующей интеграции важна плотная стабильная фиксация имплантата. Иногда с этой целью кортикальную пластину снимают только у шейки и одного плеча тела, а ложе формируют в губчатом веществе на всю длину имплантата. Вводя последний в тоннель, второе плечо тела легким постукиванием фиксируют в кости.

· Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, иссекают или «выщипывают» специальным инструментом слизистую оболочку для нормального стояния надальвеолярной части.

· На слизистую оболочку и надкостницу накладывают швы.

· Протезирование производят через 3-6 недели после операции. При этом следует обратить внимание на необходимость твердой фиксации протеза. Это очень важное условие для репаративных процессов в кости.

Реже устанавливают плоские разборные имплантаты, предназначенные для двухэтапного хирургического лечения. На первом этапе производят остеотомию и установление имплантата с зашиванием над ним мягких тканей наглухо. Через 3-6 месяцев вскрывают имплантат, удаляют запорный винт, ставят опорную головку и через 7-14 дней проводят ортопедическое лечение.

Многие авторы считают недостатками плоских имплантатов необходимость создания костного ложа в кости, вследствие которого образуется ее дефект, и, кроме того, их непрямое соприкосновение с костью, что ведет к фиброинтеграции. Последняя при жевательной нагрузке нарушает стабильность плоского имплантата, а возникающая подвижность его еще больше, чем цилиндрического. Эта причина обусловливает меньшую долговечность плоского имплантата и ортопедической конструкции в целом. Вместе с тем L.Linkow и Ch.Weiss, имеющие 30-35-летний опыт работы с плоскими имплантатами, отмечают высокую эффективность и стабильность их в течение многих лет.

Показания к использованию плоских имплантатов. Их преимущественно ставят одиночно на все участки нижней челюсти и при дистальном отсутствии зубов – на нижней и верхней челюстях. Плоские или пластиночные имплантаты используют в качестве опоры вместе с естественными зубами. Двадцатилетний опыт установления имплантатов плоской формы в нашей стране показывает эффективность и долговечность отечественных конструкций «ВНИИМТ», «АСИ-1М» («МЕТ-ТЭМ»), «Плазма Поволжья», «Конмет» и экономичность их.

Имплантаты круглой формы. Основой для всех имплантатов в форме корня зуба или круглой формы является система «Бранемарк». На ее принципе разработаны многочисленные другие виды имплантатов. Каждая система отечественных и зарубежных имплантатов имеет набор оригинальных инструментов для остеотомии и введения имплантата в кость и его фиксации.

Круглые или в форме корня зуба имплантаты бывают разной формы – винтовые, цилиндрические, винто - цилиндрические. Тело их может быть сплошным, полым, конусовидным, имеющим на поверхности желобки, нарезки, отверстия, покрытия. Винтовые имплантаты делятся на стандартные и самонарезные. Тело имплантата состоит из шейки и корневой части. У винтовых имплантатов большое значение имеет форма резьбы. Наиболее оптимальной для стабильности и остеоинтеграции имплантата является выраженность резьбы в прикоронковой части. Для увеличения площади соприкосновения тела цилиндрического или винто-цилиндрического имплантата с костью и макроблокировки используют такие элементы, как отверстия, канавки, прорези и другие виды геометрии конструкций. Загрубление тела имплантата в виде покрытий титаном, гидроксил-апатитом создает микроблокировку, что также увеличивает площадь контакта имплантата с костью. Диаметр круглых имплантатов 3-6 мм, длина 7-20 мм. К имплантатам круглой формы прилагаются запорный винт, которым закрывают тело имплантата, винт-заживления, используемый после второго хирургического этапа для заживления мягких тканей у шейки, опорные головки и другие элементы супраструктуры, необходимые на этапе протезирования. Наиболее распространенными из них являются системы «Branemark» («Nobelbaicer»), «Bonefit», «Steri-OSS», «Core-Vent», «Calcifec», «Friadent», «Astra». На основе круглых имплантатов разработана пористая конструкция с амортизатором и без него, разборный (для двухфазной процедуры) и неразборный (для однофазной процедуры) варианты, а также формы с эффектом памяти (М.З.Миргазизов, В.Э.Гюнтер, В.И.Итин). Разработаны и широко применяются отечественные имплантаты круглой формы: «Контраст», «Лико», «Дива», «Конмет», белорусский – «Радикс».

Имплантаты в форме корня зуба могут быть одноэтапными «JTJ», «Конмет» и двухэтапными («Core-Vent», «Caleitec», «Steri-oss», «Лико», «Дива», «Радикс»). В первом случае они устанавливаются после остеотомии и их надальвеолярная часть находится над костью или шейка – вровень с костью. Протезирование проводят через 3-6 месяцев. Во втором случае остеотомия и установление имплантата завершаются глухим зашиванием мягких тканей над ним. На втором этапе через 3-6 месяцев имплантат вскрывают, устанавливают супраструктуру и проводят протезирование.

Преимущественно используют винтовые и винтовые и винто-цилиндрические имплантаты, реже цилиндрические. Имплантаты ставят одиночно при дефекте одного зуба, группой – при потере нескольких зубов, используя их в качестве опор для съемных и несъемных конструкций зубных протезов. Одни авторы предлагают использовать их только в виде опоры для изолированного протеза, другие считают возможным их применение вместе с естественными зубами. Необходимо пользоваться правилом: 1 зуб – 1 имплантат.

Операцию установления имплантатов в форме корня зуба осуществляют после подготовки, обезболивания и премедикации аналогично описанию при остеотомии и введении плоских конструкций. Обязательны санация полости рта и высокий уровень гигиены. Проводят разрез и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута или иссечение небольшого участка слизистой оболочки над альвеолярным гребнем в нужном месте для установления имплантата, а также мукотомом можно «выщипывать» округлой формы фрагмент мягкой ткани. Обычно для остеотомии используют 4 последовательно вводящихся инструмента для создания костного ложа: перфорация кортикальной пластинки; сверление направляющим, а затем формирующим сверлом; зенковка; нарезка резьбы. На главных этапах остеотомии проверяют глубину и правильное положение ложа для имплантата. Создав ложе, вкручивают винтовой имплантат. Цилиндрические имплантаты не требуют нарезки резьбы, и их вводят легким поколачиванием. При остеотомии требуется охлаждение изотоническим раствором в соотношении 1:3. В отдельных случаях после остеотомии направляющим и формирующим сверлом вручную вводят самонарезающиеся имплантаты. Можно проводить формирование ложа в кости при помощи долот разных размеров и молотка. Имплантат закрывают запорным винтом. В одних случаях слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами над имплантатом, в других – мягкие ткани зашивают вокруг запорного винта.

Через 3-4 месяца на нижней челюсти и через 4-6 месяца на верхней проводят второй этап имплантации. В одних случаях вскрывают имплантат, удаляют запорный винт и ввинчивают опорную головку, подготавливают ортопедическую конструкцию зубного протеза. В других случаях запорный винт меняют на винт заживления и через 2-3 недели ставят опорную головку, на которой фиксируют зубной протез.

В день операции установления имплантатов плоской формы и в форме корня зуба начинают антибиотикотерапию и продолжают ее 6-8 дней. После вмешательства показаны холод в течение 2 часов, прием обезболивающих препаратов, жидкая пища в течение 7-14 суток. После еды проводят полоскание 0,12% растворами хлоргексидина или его производными. Перевязки и наблюдение у врача осуществляют в течение 3 недель, а затем контроль – 1 раз в месяц. После второго этапа и ортопедического лечения осмотры врачом показаны каждые 3-4 месяца.

Поднадкостничные имплантаты представляют собой конструкцию, которая опирается на альвеолярный отросток или альвеолярную часть и тело челюстей. Поднадкостничные имплантаты применяют при значительной атрофии кости, когда нельзя создать полноценное жевание съемными конструкциями протезов. Различают частичные и полные поднадкостничные имплантаты. Имплантат состоит из головки, шейки и опорной части, представляющей вестибулярную и оральную ветви опорных плечей, а также стабилизирующих и фиксирующих элементов. Имплантат, опираясь на значительный участок поверхности кости, постепенно соединяется с ней плотной фиброзной тканью, исходящей из периоста. Трансдесневые штифты проходят от альвеолярной конструкции имплантата через десну и являются опорой съемного протеза, фиксируемого винтами, кнопочными элементами, крючками.

Оценку результатов имплантации определяют по следующим критериям:

· неподвижность имплантата,

· отсутствие кровоточивости имплантато - десневого соединения; погружения в области имплантата;

· отсутствие деструкции кости у шейки и тела; потеря кости в первый год функционирования – 1,49-1,5 мм и последующая атрофия кости – 0,1 мм в каждый последующий год;

· функциональный и эстетический успех зубных протезов, опирающихся на имплантат;

· высокой уровень гигиены.

Мировой опыт показывает, что при 5-летнем функционировании остеоинтегрированных конструкций, успех был достигнут в 95% случаев, при функционировании в тот же срок других видов имплантатов – 85%, при 10-летнем сроке их функционирования – 80%.

Эффективность зубной имплантации достигается не только адекватной, щадящей хирургией установления конструкции и правильной нагрузкой на зубные протезы, а также высоким уровнем гигиены, осуществляемой врачом и самим пациентом.

Осложнения после имплантации определяются характером взаимодействия конструкции имплантата с окружающими тканями. Необходима биосовместимость их, в противном случае не происходит остеоинтеграции имплантата и окружающей кости.

При неправильной и травматичной технике введения имплантата, неправильном ортопедическом лечении, развитии воспалительных явлений возможно отторжение имплантата. Большое значение в развитии таких осложнений имеют перегрев тканей при остеотомии, в том числе костной, плохая гигиена полости рта и надальвеолярной части имплантата, недогрузка или перегрузка имплантата.

Различают ранние и поздние осложнения.

Ранние осложнения развиваются в первые дни до 2-3 недель после операции – нагноение мягких тканей, расхождение швов, прорезывание имплантата через слизистую оболочку; поздние возникают в различные сроки функционирования имплантата. Возможно поражение прилегающей к к конструкции слизистой оболочки – мукозит или развивается воспаление у имплантата с вертикальной или горизонтальной резорбцией кости – периимплантат. Прогрессирование воспалительных явлений может вести к подвижности имплантата и его отторжению. Лечение при развитии мукозита, периимплантата заключается в антисептической обработке пораженных тканей, проведение бло