Показания и противопоказания к восстановительным и реконструктивным операциям в полости рта, на лице, челюстях, передней и боковой поверхностях шеи.

Показания: различного рода анатомо-функциональные, в том числе и чисто косметические, дефекты и деформации, которые могут быть врожденными или приобретенными.

Местные противопоказания:

1. Незначительная степень дефекта или деформации (при отсутствии существенных функциональных нарушений и в тех случаях, когда косметический фактор не имеет значения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста);

2. Пиодермия кожи лица, язвенный стоматит, гингивит, глоссит;

3. Воспалительные процессы в регионарных лимфатических узлах, верхнечелюстных пазухах, челюстях, полости носа, носовой части глотки и других органах, находящихся по соседству с местом операции.

Общие противопоказания:

1. Острые и хронические инфекционные заболевания;

2. Тяжелые расстройства функции пищеварительной системы;

3. Психические нарушения;

4. Гнойничковые поражения кожи туловища, конечностей и волосистой части головы;

5. Субфебрилитет невыясненной этиологии; общее недомогание и плохое самочувствие больного;

6. Менструация.

Подготовка больного к операции.

При подготовке и проведении беседы перед восстановительными и реконструктивными операциями следует акцентировать внимание на следующие вопросы:

1. Больному должны быть подробно изложены характер операции, их количество, продолжительность, результаты промежуточного лечения. Пожелания больного о характере операций учитываются, однако решающее значение имеют предложения доктора.

2. Больной должен быть подробно ознакомлен с возможными осложнениями оперативных вмешательств.

3. Необходимо подготовить письменные памятки и инструкции.

4. Необходимо письменное согласие больного на операцию.

5. Важным является психо - эмоциональная реабилитация больного и умение найти и укрепить доверительные отношения с больным.

6. Доктор должен оценить мотивы обращения и реальность жалоб больного. От умения определить эмоциональный тип больного и мотивацию к операции зависит прогноз проведенного оперативного вмешательства.

В соответствии с отношением больных к своим дефектам можно выделить 5 групп.

1. Больные с пониженным эстетическим чувством, которые безразличны к внешности даже тогда, когда деформации значительно выражены.

2. Больные с нормальным эстетическим чувством. Они объективно оценивают степень косметических нарушений и высказывают обоснованные пожелания. В случае неудачи на том или ином этапе лечения такие больные не отчаиваются и соглашаются на продолжение лечения.

3. У больных с непостоянным уровнем эстетического чувства отношение к своему дефекту часто меняется – то они его воспринимают чрезмерно болезненно, то безразличны к совей внешности. После беседы они могут согласиться, что в операции нет необходимости, но через несколько дней под влиянием разговора с другим лицом, «случайного» взгляда или реплики прохожего они впадают в другую крайность – настойчиво требуют операции и угрожают самоубийством. Дефекты у них, как правило, сугубо косметического характера, не влияющие на речь, прием пищи, дыхание. Результат операции они оценивают по-разному, прислушиваясь к мнению соседей по палате, родственников и медицинского персонала, повторяя нередко их мнение.

4. Пациенты с чрезмерно повышенным эстетическим чувством очень беспокоятся о своей внешности, постоянно и везде помнят о своем дефекте, замыкаются, чувствительны к каждому постороннему взгляду и прислушиваются к каждому слову, сказанному по поводу их дефекта. Они постоянно думают о самоубийстве и грозят осуществить его, если врач откажет в лечении. Этот синдром бывает неадекватен небольшому косметическому дефекту. Результатом лечения они, как правило, не удовлетворены, и в анамнезе у них имеется указание на предшествовавшее лечение во многих клиниках. Таких больных лучше убедить в нецелесообразности дальнейших операций.

5. Больные с извращенным представлением о косметических качествах своего лица. Они требуют исправить нормальный по форме нос или подбородок, разгладить небольшие морщины и т.д. В таких случаях нужно убедить пациента (а при необходимости и его близких) в нецелесообразности операции; в частности, разъяснить недопустимость повышения спинки носа при монголоидном типе лица, резкого укорачивания носа – при восточном типе лице и т.д. Если это не помогает, следует направить больного к психиатру для психотерапевтического воздействия, а если нужно – то и для лечения.

Планирование проведения восстановительных и реконструктивных операций челюстно-лицевой области.

План должен отвечать следующим требованиям:

1. Минимальное количество этапов операции;

2. Минимальная травматичность каждого этапа;

3. Минимальный срок между отдельными этапами операции;

4. Придание голове и рукам больного после операции наиболее удобного (физиологического) положения;

5. Обеспечение больному возможности принимать после операции пищу обычного состава и консистенции, пользуясь ложкой, вилкой, не прибегая к поильнику;

6. Применение наименее токсических средств для премедикации, местного обезболивания или наркоза;

7. Получение предельно эффективного в функциональном  и косметическом отношении ближайшего и отдаленного результатов оперативного лечения.

Широко распространенными средствами планирования восстановительных операций является двухмерные выкройки дефекта из бумаги или ткани, а также изготовление восковых шаблонов на маске лица больного. Наиболее перспективными и широко внедряемыми в последнее время являются методы двухмерного и трехмерного компьютерного моделирования дефекта и результатов операции. Средствами для получения данных являются компьютерная томография, ядерно-магнитная резонансная томография и УЗИ.

 

Выбор времени проведения восстановительных и реконструктивных операций.

1. Использование методов первичной пластики при первичной хирургической обработке раны.

2. Одномоментное проведение онкологических операций и восстановление образовавшихся после удаления опухолей дефектов челюстно-лицевой области.

3. Дефекты, возникшие вследствие облучения, следует устранять не ранее чем через 5-6 месяцев после повреждения тканей.

4. Иссечение рубцов должно проводиться после завершения процессов их созревания (не ранее 6-8 месяцев).

5. Устранение небольших дефектов, не приводящих к развитию вторичных деформаций у детей, следует отложить до 17-20 лет.

6. Устранение деформаций, которые приведут к функциональным нарушениям, следует начинать как можно раньше (нарушение функции мимических мышц, височно-нижнечелюстного сустава, мышц мягкого неба, дефекты век).

 

Обследование больных с дефектами челюстно-лицевой области

включает следующие мероприятия:

1. Общеклинические методы обследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, кровь на RW, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки).

2. Дополнительные методы:

· фотография (фас и профиль),

· изготовление маски лица,

· антропометрия лица,

· компьютерный видеографический анализ внешности,

· изготовление диагностических моделей челюстей, загипсованных (2 пары) в окклюдатор, и их измерение

· Rg-граммы челюстей в прямой и боковых проекциях,

· телерентгенографическое исследование и изучение телерентгенограмм,

3. Консультация лор-врача и по показаниям – других специалистов.

4. Функциональные методы исследования (электромиография, электроэнцефалография, полярография, ринопневмометрия).

Изготовление слепка лица

Показания: подготовка к протезированию дефектов лица

Техника выполнения:

1. Больному придать горизонтальное положение.

2. Закрыть дефект марлевой салфеткой.

3. Вставить резиновые трубки в носовые ходы. Если нет носового дыхания, больной удерживает резиновую трубку губами.

4. Смазать волосистые части лица вазелином, волосы убрать под косынку.

5. Покрыть лицо слоем гипса 1 см. Вначале накладывают гипс на лоб, глаза, щеки и подбородок.

6. После затвердевания гипса, маску снимают движением вперед и несколько вниз, чтобы избежать гематомы на спинке носа.

7. Гипсовый отпечаток опускают на 15-20 минут в мыльный раствор

    Изготовление модели лица

1. По гипсовому слепку отливается модель лица

2. На модели из воска формируется протез. При этом ориентируются на противоположную сторону, а также на фотографии, сделанные до образования дефекта. Протез должен быть мягким и плотно прилегать к коже.

3.  Восковой протез гипсуют в кювету и заменяют воск пластмассой.

4. Изготавливают крепление протеза к дефекту, чаще к очковой оправе, к протезу.

При соединении экзопротеза с протезом челюсти изготавливается разборная модель.

 

Антропометрические измерения лица в норме и с наличием дефекта и деформации.

Антропометрические точки на лице.

· Trichion (Tr) – начало волосистого покрова головы;

· Glabella (G) - наиболее выступающая точка на носовом отростке лобной кости;

· Nasion (N) – точка на пересечении носолобного шва со срединно-сагиттальной плоскостью;

· Subnasion (Sn) – подносовая точка;

· Gnation (Gn) – место пересечения нижнего края нижней челюсти со срединно-сагиттальной плоскостью;

· Orbitale (Or) – самая нижняя точка на нижнем крае орбиты;

· Porion (Po) – точка на середине верхнего края наружного слухового отверстия;

· Gonion (Go) – точка на наружной поверхности угла нижней челюсти;

· Chelion (C) – точка угла рта.

Правильный профиль лица характеризуется расположением на одной линии трех основных точек (наиболее выступающая точка лба, основание перегородки и наиболее выступающая точка подбородка).

Срединно-сагиттальная плоскость – проходит через середину носа, между центральными резцами, по шву твердого неба и делит лицо на равные половины. Следует заметить, что абсолютной симметрии различных отделов лица не наблюдается

Носовая плоскость - линия, идущая от точки n (nasion) – самой глубокой точки, расположенной на вогнутости между лбом и носом, вниз и пересекающаяся под прямым углом с горизонтальной плоскостью.

Орбитальная плоскость – перпендикуляр, опущенный от точки Оr (orbitale), расположенной на нижнем крае орбиты в месте пересечения этой линии с горизонтальной плоскостью.

Между носовой и орбитальной плоскостями при нормальном строении лица и правильном прикусе находятся верхняя губа, нижняя губа и подбородок. По отношению губ и подбородка к упомянутым линиям можно определить тип лица, а также получить представление о нейтральном, дистальном или мезиальном расположении верхней или нижней челюсти и ее зубного ряда.

Длина лица измеряется от точки офрион (oph), находящейся на пересечении срединной плоскости и касательной к надбровным дугам, до точки гнатион (gn) – на срединной плоскости под подбородком. В норме отмечается примерное равенство верхней, средней и нижней зоны лица.

Ширина лица определяется между наиболее выступающими точками скуловых дуг. 

В результате анализа измерений ширины и длины лица определяется фациальный морфологический индекс. Он определяется как отношение длины лица к ширине его, выраженное в процентах. Величина индекса от 104 и больше характеризует узкое лицо, от 97 до 103 – среднее, от 96 и меньше - широкое лицо. Установлена взаимосвязь между формой лица, шириной и длиной зубных дуг и их апикального базиса. Поэтому для уточнения средней индивидуальной нормы размеров зубных дуг делают поправку на форму лица.

Нижнечелюстные углы образуются телом нижней челюсти и ее ветвями. В процессе роста костей лицевого скелета величина углов нижней челюсти меняется: у новорожденного эти углы более тупые (130 – 140 ⁰), чем у взрослого (110-120⁰). Величина углов нижней челюсти изменяется при аномалиях. При вертикальной форме открытого прикуса углы нижней челюсти более тупые (145-150⁰), чем при ортогнатии. Для истинной прогении характерны тупые углы нижней челюсти (160-170⁰), а при истинной прогнатии размер их приближается к величине прямого угла. На лице углы нижней челюсти измеряются при помощи специального прибора – гониометра или угломера.

Во время пластических операций необходимо восстановить утраченные пропорции лица или приблизить их к идеальным. Согласно представлениям Леонардо да Винчи у взрослого человека идеальным считается лицо, на котором:

· Глазные щели располагаются по середине вертикальной высоты лица, которая представляет собой расстояние от подбородка до линии роста волос. При этом каждый глаз должен иметь такую же ширину, как расстояние между ними (т.е. равняться ширине носа);

· Расстояние между зрачками равно одной трети вертикальной высоты лица;

· В спокойном состоянии ширина рта не превышает расстояние между внутренним краем радужной оболочки правого и левого глаза;

· Ротовая щель располагается посередине расстояния между подбородком и основанием наружного носа на одном уровне с углом нижней челюсти;

· Верхушка ушной раковины лежит на уровне брови и глабеллы;

· Ость завитка (небольшое возвышение на его ножке) находится на уровне назиона (основания носа).

 

Пропорции лица можно описать с использованием «правила большого пальца». В соответствии с этим правилом нормальная вертикальная высота уха равна длине большого пальца, то есть расстоянию между пястно-фаланговым суставом и верхушкой ногтевой фаланги. Такую же протяженность имеют расстояния между ушной раковиной и латеральным углом глаза; между латеральным углом глаза и средней линией лица; а также нижняя, средняя и верхняя трети вертикальной высоты лица. Примерно половине длины большого пальца равняется ширина ушной раковины и расстояние между наружным ухом и углом нижней челюсти. У большинства людей вертикальная высота лица равна длине кисти.

Пластика мягких тканей.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика местными тканями представляет собой использование тканей, расположенных около (вокруг) дефекта.

Преимущества пластики местными тканями:

1. Используемые ткани однородны с прилежащими тканями по цвету и фактуре;

2. Используемые ткани сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус;

3. В зависимости от глубины поражения возможно включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинированных тканей и объемное восполнение утраченных тканей;

4. Возможно восстановление дефекта в один этап операции.

Недостатки – образование новых рубцов вокруг имеющегося дефекта.

Показания для местно-пластических операций - устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта.

Местно-пластические операции можно разделить на четыре вида:

1. Закрытие дефекта за счет простого сближения его отсепарованных краев (иссечение рубца, закрытие дефекта веретенообразной или ромбовидной формы).

2. Закрытие дефекта за счет сближения краев раны, мобилизованных путем применения дополнительных или послабляющих разрезов (закрытие дефекта треугольной, ромбовидной, круглой или прямоугольной формы).

3. Закрытие дефекта лоскутами на ножке.

4. Закрытие дефекта за счет взаимно перемещенных (встречных) треугольных лоскутов по А.А.Лимбергу.

Все местно-пластические операции можно расчленить на ряд составных частей, которые А.А.Лимберг назвал простыми приемами пластики. Они разнотипны и при применении в различных соотношениях составляют законченную местно-пластическую операцию.

К простым приемам пластики относятся:

· сближение или разведение краев раны с закрыванием или раскрыванием углов;

· параллельное разведение или сближение краев раны;

· боковое перемещение (скольжение) краев раны;

Впервые обобщил опыт хирургов-предшественников в 1865 году Ю. К. Шимановский в монографии «Операции на поверхности человеческого тела». Он установил основные подходы в пластической хирургии, систематизировал все ее методы, представив их в виде схем простых геометрических фигур (круг, прямоугольник, эллипс, треугольник) и разработал схемы закрытия таких дефектов.

ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ

А. А. Лимберг в монографии «Математические обоснования пластики на поверхности человеческого тела», изданной в 1946 году, привел математические расчеты перемещения треугольных лоскутов, а также выдвинул положение, что планировать пластические операции необходимо на основе перемещения как бы условно жестких поверхностей, не поддающихся сокращению и растяжению.

Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо провести 3 разреза: один срединный и два боковых в виде Z - образной фигуры. При этом для правильного физиологического натяжения тканей необходимо, чтобы все разрезы были одинаковой длины. Если соединить линиями между собой все концы этой фигуры, получится фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдельные точки фигуры.

В зоне перемещения происходят следующие изменения:

1. В направлении срединного разреза происходит прирост длины, на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. Это связано с тем, что меняется расположение диагоналей (т. е. на место короткой диагонали перемещается длинная), а срединный разрез всегда соответствует короткой диагонали. Таким образом, чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост тканей.

Для достижения удлинения срединный разрез обязательно производить всегда только в направлении наибольшего укорочения тканей, потому что при разрезе в направлении бывшей длинной диагонали происходит убыль ширины фигуры.

2. При закрывании и раскрывании углов образуются «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономерности: большая величина угла определяет наибольшую выраженность конусовидного образования.

3. Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) происходит равномерный, одинаковый прирост в обе стороны по концам срединного разреза. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины - большая у основания меньшего угла.

А.А.Лимберг разработал таблицу коэффициентов продольного удлинения фигуры, в том числе:

· отношение длинной диагонали к короткой при определенной величине углов фигуры;

· таблицу прироста продольного удлинения раздельно на концах несимметричных фигур;

· процент прироста в зависимости от величины срединного разреза.

Углы 30° дают прирост длины 25%;

45° — 50%;

60°° — 75%;

75° — 100%.

При пластике встречными треугольными лоскутами необходимо учитывать следующее:

1. Существование трех групп фигур:

· малоэффективных (углы 30°) с точки зрения продольного удлинения;

· наиболее эффективных (углы 45—90°);

· малоэффективных, слабо подвижных, дающих главным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°).

2. Небольшие «стоящие» и «лежащие» конусы поглощаются круговым сокращением и круговым растяжением, а конусы более 75—90° не поглощаются;

3. Необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное расположение фигур. Без наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканями невозможна;

4. Предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани взаимосвязаны с длиной срединного разреза и находятся в соотношении 3:1;

5. Если у симметричных фигур продольное удлинение будет одинаковым, то у несимметричных фигур основное удлинение происходит у вершины большего угла, а убыль ширины — у основания меньшего угла. В связи с этим необходимо правильное расположение фигур;

6. Величина прироста продольного удлинения зависит от абсолютной величины фигуры (длины срединного разреза) и от величины ее углов.

 

Для пластики могут быть использованы сочетанные фигуры. Показаниями к применению сочетанных фигур являются:

1. Случаи, когда нужен большой прирост, а нет возможности сделать длинный срединный разрез из-за небольшой боковой подвижности тканей. Поэтому образуют две фигуры, у которых два срединных разреза в общем равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. При этом, следовательно, суммируются продольные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины (оно дробится);

2. Если нельзя взять большую длину срединного разреза, т. е. мала длина органа, то фигуры сочетаются так, что у них создается общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по концам срединного разреза.

Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы.

 

Использование метода Лимберга.

1. Пластика укороченной уздечки губы и языка. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треугольных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизистым слоем до надкостницы альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов они взаимно перемещаются и фиксируются швами.

2. Устранение рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертикального рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами.

3. Устранение выворота века.

4. Изменение расположения углов рта.

5. Пластика слюнных и других свищей на лице.

Наиболее типичным осложнением при Z-пластике (встречными треугольниками) на рубцово-измененной коже является краевой некроз вершины лоскутов, задерживающий заживление раны и несколько снижающий косметический эффект операции.

 

ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ

Показания к применению лоскутов:

· недостаток тканей вокруг дефекта,

· создание контуров поврежденных областей,

· создание внутренней выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки),

· значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту тканей.

Лоскут может состоять из кожи, жира, фасций, мышц, хряща, кости. Используются также составные кожно - фасциальные и кожно-мышечные лоскуты.

Классификация лоскутов.

1. Ножка лоскута: кожная (одна или две) или без кожи (сосудистая, подкожные ткани, фасциальная, мышечная).

2. Кровоснабжение лоскута: аксиальное и свободно ориентированное.

3. Специальная подготовка лоскутов: подсечение, тканевое растяжение.

4. Предназначение лоскутов: местные и отдаленные (на ножке или свободные).

5. Формирование лоскутов: ротационные, транспозиционные, специальные (двухлопастные и ромбовидные).

6. По способу применения: одномоментные и двухмоментные.

Одномоментные лоскуты применяют сразу же после их образования. Двухмоментные лоскуты заранее заготавливают на отдаленных от дефекта местах и применяют после их созревания.

Правила формирования лоскутов:

· Соотношение его длины и ширины должно быть не менее 3:1.

· Формирование лоскута необходимо проводить в одном слое тканей, чтобы не пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной плоскости.

· Лоскут не должен быть тонким.

· Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта.

· При благоприятном приживлении лоскута отсечение питающей ножки производят на 16—21-й день.

· Лоскут должен иметь ровные края, утолщение в области основания.

· Исключение травмирования тканей при перемещении лоскута.

· Необходимость соблюдения эстетических требований при формировании рубцов на месте забора лоскута.

 

Лоскут на питающей ножке — это ограниченный участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, отслоенной от подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними ножкой, через которые осуществляется его кровоснабжение.

 

Лоскуты на питающей ножке могут быть выкроены из тканей:

· непосредственно прилежащих к дефекту (по Седилло, Брунсу, Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Васильеву, Рауэру, Михельсону и Франкенбергу),

· с отдаленных участков поверхности тела (по Тальякони, Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой).

Близлежащие ткани по своему цвету, фактуре, толщине наиболее сходны с отсутствующим участком кожи и сохраняют достаточную васкуляризацию, иннервацию, в них функционируют потовые и сальные железы. Эти операции непродолжительны и дают лучший функциональный и эстетический эффект.

Лоскут на одной питающей ножке применяется при индийском методе ринопластики (используется лоскут на ножке со лба), при пластике губ по Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Седилло, Абби, Слуцкой, Косых, Иванову, устранении дефекта концевого отдела носа (лоскут из губно-щечной складки).

Кожно-жировые лоскуты на одной ножке часто формируют в области носогубной борозды — для устранения дефекта верхней или нижней губы, нижнего века. Лоскуты из поднижнечелюстной и подподбородочной областей, шеи используют для замещения дефектов губ, щек, в том числе при двухэтапной пластике в случае сквозных дефектов. С помощью лоскутов, взятых в височной, височно-лобной области, устраняют дефекты век.

Лоскут на двух питающих ножках. Эти лоскуты часто называют мостовидными.

Наиболее распространено применение лоскута по А. Г. Лапчинскому (из тканей подподбородочной области) — для устранения дефекта нижней губы. Для создания верхней и нижней губ используют забральный лоскут по Лексеру: выкраивают лоскут из тканей теменной области, делая параллельные разрезы, и перекидывают его в виде забрала на дефект губы.

Свободно ориентированные лоскуты выкроены без учета кровоснабжения лоскута.

Лоскуты с аксиальным кровоснабжением (артериализированные лоскуты) — это лоскуты на одной ножке, в которой находится крупный питающий сосуд.

Такой лоскут может вообще не иметь кожи у основания, а включать только подкожную клетчатку с сосудами (лоскут на скрытой сосудистой ножке).

В состав артериализированных лоскутов на лице включаются следующие артерии:

· угловая артерия - лоскут из губно-щечной складки,

· поверхностная височная артерия - лоскут из височной области,

· затылочная артерия - лоскут из затылочной области,

· лобная артерия или ветвь надглазничной артерии – лобный лоскут для пластики носа,

· анастомозы наружной челюстной и нижнеглазничной артерий – лоскуты из носогубных складок,

· круговая артерия и вена рта - пластика губы по Абби.

 

Приемущества артериализированных лоскутов:

· Возможность выкраивать узкие и длинные лоскуты (кожные лоскуты выкроенные без учета кровоснабжения, выживают при соотношении его длины к ширине 3:1).

· Сохраняется артериальное и венозное магистральное кровоснабжение.

· Сохраняются магистральная иннервация и лимфоснабжение.

· Возможность использования без поверхностного кожного слоя позволяет достигать значительной подвижности лоскута.

Примеры использования:

· устранение дефекта верхнего века (лоскут из тканей лобной области по методу Монкса),

· пластика бровей (на скрытой сосудистой ножке — по Казаньян и Конверс, Мухину). Выкроенный с волосистой части головы лоскут, основанием которого является поверхностная височная артерия, подводится к освеженной поверхности дефекта брови через тоннель.

Опрокидывающийся лоскут формируют так, чтобы основание его располагалось по краю дефекта, затем поворачивают на 180° внутрь дефекта (опрокидывают). Этот лоскут применяют для создания внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и образования внутренней выстилки носа, неба, а также при формировании воспринимающего ложа на этапах переноса ножек филатовского стебля.

Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. По Клаппу, на плече лоскут формируют в поперечном направлении, а на груди — в продольном. Лоскут по Рауэру формируют на плече в продольном направлении, а на груди — в поперечном. Этот лоскут называют также плечегрудным и используют для закрытия обширных сквозных дефектов с одномоментным созданием внутренней и наружной выстилки.

Лоскуты могут быть перемещены в область дефекта путем скольжения, а также ротации (поворота). Перемещение лоскута путем ротации может привести к перекручиванию питающей ножки и нарушению кровоснабжения.

Для увеличения размеров лоскута может быть использована подготовка его путем увеличения объема тканей с помощью эспандера (имплантируемое под кожу устройство из биосовместимой резины, размер которого постепенно увеличивается).

В последние годы все шире используются артериализированные кожные, кожно-мышечные лоскуты со спины, шеи, подмышечной области с применением микрохирургической техники.

 

ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ ФИЛАТОВА

В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для восстановления нижнего века) предложил оригинальный метод пластической хирургии — перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой (круглый стебельчатый лоскут).

Преимущество метода: возможность замещать дефект любой величины и локализации.

Недостаток метода: необходимость многоэтапных операций.

Показания к использованию Филатовского стебля:

· обширные несквозные дефекты мягких тканей и рубцовые деформации лица и шеи;

· сквозные дефекты лица и шеи, когда требуется восстановить не только наружный покров, но и дефект слизистой полости рта;

· тотальные и субтотальные дефекты губ, подбородка, носа, ушных раковин;

· анкилоз височно-нижнечелюстного сустава;

· большие дефекты неба;

· дефекты пищевода в шейном отделе;

· дефекты в результате отрыва подбородка.

 

По форме круглые филатовские стебли бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках, трехлопастные — Т-образные, четырехлопастные (фигурные).

Различают три вида филатовского стебля:

1. Обычный стебель на двух питающих ножках (в виде чемоданной ручки).

2. Ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек сразу

переносится на предплечье или другое место для переноса стебля к дефекту.

3. Острый стебель, когда одна из ножек сразу распластывается и подшивается к раневой поверхности в области дефекта.

При использовании филатовского стебля важно правильно планировать отдельные моменты операции. Поставив четкий анатомический диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее состояние больного (провести общеклиническое обследование), конкретный план оперативной методики, различные вспомогательные мероприятия (изготовление зубных протезов).

Все операции, производящиеся при пластике филатовским стеблем, могут быть разделены на 3 группы:

1. Подготовительные – операции образования стебля и все этапы перемещения его к дефекту.

2. Замещающие операции. Проводятся после того, как стебель уже приживлен к краю дефекта и хорошо кровоснабжается.

3. Корригирующие. Проводятся для достижения косметического результата. Могут быть отсрочены на несколько месяцев.

 

1. Подготовительные операции.

Выбор места для образования стебля.

Требования к зоне выкраивания стебля:

· отсутствие рубцов в месте образования стебля;

· запас тканей, когда подвижную кожу можно захватить в складку;

· рубцовые изменения после взятия стебля не должны вызывать значительных функциональных и эстетических нарушений.

Наиболее оптимальными местами формирования стебля является внутренняя поверхность плеча, переднебоковая поверхность грудной клетки и живота.

Формирование филатовского стебля.

Длина филатовского стебля может быть от нескольких сантиметров до 33—40 см. Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5—1 см). Микростебли используют для фиксации эктопротезов.

При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины кожно-жировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно-мигрирующих методах — 2:1, 1,5:1.

Выкраивать стебель надо так, чтобы он располагался примерно под углом 40—45° к горизонтали (в косом направлении).

Линии разрезов намечают бриллиантовым зеленым или метиленовым синим. Рассекают вначале только кожу двумя параллельными разрезами, затем в зависимости от запасов подкожной клетчатки разрез проходит либо ближе к будущему стеблю, либо ближе к краю кожи, остающейся на донорском участке. Для обеспечения нормального кровообращения натяжение кожи стебля должно быть нормальным, физиологическим. Если в стебле содержится много клетчатки и кожа чрезмерно напряжена, при увеличивающемся отеке могут наступить трофические расстройства с последующим некрозом. При включении в стебель недостаточного количества подкожной жировой клетчатки возможно «сморщивание» кровеносных сосудов, особенно венозных. Кроме того, в середине стебля в свободных полостях могут образовываться гематомы, склонные к нагноению.

Одним из наиболее ответственных моментов операции является закрытие раны под ножками стебля. Для этого используются различные методики (Лапчинского, Лимберга, Шефтеля, Бернадского), основанные на формировании дополнительных треугольных лоскутов в области концов выкроенной ленты. 

Производится сшивание краев выкроенного стебля и его защита с помощью перевязочного материала.

Тренировка сосудистой системы стебля.

Начинается при отсутствии осложнений через 10-15 дней после его формирования.

Для этого используют различные методы воздействия: механические, физиотерапевтические, медикаментозные. В результате таких воздействий улучшается трофика тканей лоскута, ускоряются процессы адаптации тканей стебля, что ведет к сокращению сроков лечения.

Для тренировки сосудистой системы филатовского стебля применяют:

1) механические способы, в основе которых лежит временное прекращение кровотока через одну из питающих ножек с помощью резиновых катетеров, жгутов, мягких кишечных жомов, специально конструированных зажимов и аппаратов;

2) хирургические методы, основанные на полном или частичном прекращении кровотока посредством хирургических вмешательств (надсечение, частичное или полное отсечение стебля, обшивание и прокол его);

3) биологические методы, в основе которых лежат различные способы воздействия на кровеносную систему стебля без механического повреждения и нарушения целостности последнего: гипотермия, тепловые процедуры, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение, соллюкс, ионофорез, гипербарическая оксигенация (ГБО), применение фармакологических препаратов.

Определение «созревания» стебля, готовности его к последующим этапам пластики производят различными лабораторными и функциональными методами. Наиболее простым и часто применяемым является метод длительного механического пережатия ножки филатовского стебля с последующей клинической оценкой его состояния  (основные показатели — цвет и температура). Если стебель теплый и не отличается по цвету от окружающей кожи после 1,5 – 2 часов пережатия, то в нем нормальная трофика и возможно проведение последующих этапов пластики.

Сроки «созревания» филатовского стебля зависят от его величины, соотношения длины и ширины, метода миграции и составляют в среднем 3—4 недели.

Отсечение ножки филатовского стебля.

Первую пересадку одной из ножек филатовского стебля обычно производят через 45-85 дней после его формирования. Отсечение ножки филатовского стебля следует производить с избытком подкожной жировой клетчатки (методика «заточенного карандаша») либо деэпидермизировать окаймляющую полоску кожи концевого отдела (0,5 см). Указанные приемы способствуют лучшей адаптации ножки лоскута и воспринимающего ложа