Восстановительная и реконструктивная хирур-гия челюстно - лицевой области

 

Целью восстановительной хирургии является устранение дефектов и деформаций и связанных с ними функциональных и эстетических нарушений челюстно-лицевой области.

Разделом общей пластической хирургии является эстетическая хирургия, основной задачей которой является устранение дефектов внешности, гармонизация различных изменений в тканях и отдельных органов лица. Эстетическую хирургию можно рассматривать двояко: как завершающий этап сложных восстановительно-реконструктивных операций и как самостоятельный раздел, позволяющий улучшить внешность здоровым людям.

В основе восстановительной хирургии челюстно-лицевой области лежат принципы общехирургической техники и пластических операций, выполняемых на различных участках тела человека. В тоже время хирургу, занимающемуся восстановлением челюстно-лицевой области, необходимо основательное знание и стоматологии, так как он будет восстанавливать стенки полости рта, и ее органов, а также стоматологической ортопедии (шинирование, изготовление и применение сложных протезов, экзопротезирование).

 

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

 

Долгое время одной из основных операций пластической хирургии являлась ринопластика. Это связано с тем, что у древних народов было принято отсечение носа преступнику за прелюбодеяние или в качестве мести врагу. У некоторых племен Индии до половины XIX века отрезали губы у военнопленных. Избавления от этих уродств люди искали у врачей.

Недавно стало известно, что ринопластику применяли тибетские врачи за 3 000 лет до нашей эры. Первые упоминания о пластике носа отмечены в индийской книге «Ayur veda», автором которой является индийский писатель Суструта (Sustruta), живший за 1 000 лет до нашей эры. В этой книге упоминается о  пластике уха, пластике губ, для которых заимствуется кожа щеки,пластике носа из кожи щек, а также из кожи лба (индийский метод ринопластики). Лоскут оставался на ножке у основания носа и накладывался на освеженный дефект носа, причем оформлялись крылья и отверстия носа. В Индии этим искусством занимались либо низшая каста жрецов (Comaas), либо горшечники. Производили ринопластику и палачи, которым поручалось отрезать носы.

В египетском папирусе Эберса упоминается о восстановлении носа, есть указания, что эта операция производилась в древнем Риме и в Греции.

Цейс, Гален, Абул-Казен упоминают о возможности пластики расщепленной губы.

Второй период ринопластики и пластики губ начинается в Европе в половине XV века и продолжается до 1860 г. Этот период характеризуется преимущественно использованием лоскута, взятого с руки (итальянский метод), затем со щеки, усовершенствованием лоскута, пересаживаемого со лба, и попытками хирургического оформления. В 1450 г. в Италии, в Сицилии, военный врач Бранка восстанавливал носы, пользуясь кожей лица (лба, щек), и передал это искусство своим сыновьям и близким родственникам. Сын Бранка, Антоний, начал производить пластику носа и губ, используя кожу плеча, известно, что он занимался также восстановлением уха по тому же методу. В это же время братья Бояни занимались этим в Неаполе, а также совершили турне по Европе с целью производства этих операций.

Период таинственного искусства ринопластики, замкнутого в рамки касты или рода и передававшегося устно, заканчивается с появлением в Болонье труда проф. Тальякоцци (Taliacozza) «De chirurgia curtorum per incisionem» (изданного его учениками в 1597 г. в Венеции), в котором описывается пластика носа и губ из кожи плеча, причем описание пояснено точными рисунками. Отсюда и название «итальянский способ».

Тальякоцци подробно описал пластику губы из кожи плеча, причем привел рисунок, на котором изображен подшитый к носу лоскут и фиксированная повязкой рука. Он описывает также частичную пластику уха, лоскуты для которой берутся из кожи позади уха.

После Тальякоцци и его немногочисленных учеников сообщения о ринопластике и пластике губ не появляются в Европе в течение двух столетий. Пластика лица возрождается только с начала XIX века, после проникновения в Индию англичан, которые и стали применять в Англии индийский метод.

Начало XIX века справедливо считают эпохой возрождения пластической хирургии лица, начавшейся с подражания индийскому и итальянскому методу ринопластики. Особенно много сделали для развития пластики лица, в частности, ринопластики, в Англии – Лейн (Lynn, 1803), в Германии – Грефе, Амон, Цейс и Диффенбах. Во Франции выдающимися хирургами по пластике были Дюпюитрен (Dupuytren), Лисфранк.

В России в девятнадцатом столетии пластической хирургией занимались Е.М.Пеликан (отец), П.А. Дубровицкий,  В.А.Караваев, Ю.К.Шимановский и особенно Н.И.Пирогов, который поставил вопрос о пластических операциях лица в своем труде “Начала военно-полевой хирургии”.

Одновременно с применением индийского и итальянского способа взятия кожного лоскута шли поиски других способов получения кожного материала для пластики носа. Серр (Serr) предложил закрыть дефект носа двумя лоскутами, взятыми по бокам дефекта со щек (французский или старый индийский способ). Гютер, Буров, Гельферих применяли два широких лоскута со щек: один для внутреннего, а другой для наружного слоя.

Ю.К.Шимановский подвел итог существующим методам кожной пластики и в 1865 году в монографии «Операции на поверхности человеческого тела» дал им критическую оценку, положив этим начало дальнейшему развитию пластической хирургии в России.

С 1860 г. начинается третий период развития пластической хирургии. Начало этому периоду положил Диффенбах, предложивший новую идею подведения кожной подкладки под крылья носа путем удвоения лоскута. Грефе уже раньше критиковал существовавшие способы ринопластики, указывая на недостатки лоскутов кожи со лба и лица, на изменение формы и сморщивание восстановленных носов.

Большое значение для развития пластической хирургии имело открытие способа свободной пересадки кожи в виде тонких и толстых лоскутов (Реверден (Reverden) (1869), А.Яценко (1871), Тирш (Thiersch) (1886) и Краузе (Krause) (1893)). Эти лоскуты применялись для пластики и других частей тела, но скоро вошли в челюстно-лицевую хирургию для эпителизации внутренней поверхности лоскута. В то же время продолжались попытки заимствовать из других мест человеческого тела кожный материал на питающих ножках.

Более совершенным способом перенесения кожного материала является круглый стебель, который был предложен академиком В.П.Филатовым в 1916 г.

Огромный опыт, накопленный по восстановлению дефектов челюстно-лицевой области в годы Великой Отечественной войны, нашел свое отражение во многих монографиях и брошюрах военного времени. Среди них – монография А.Э.Рауэра (1945 год) «Методы пластических операций мягких тканей лица после огнестрельных ранений», Р.Б. Курбанова (1944) «Восстановительная хирургия лица и других органов». Результатом деятельности челюстно-лицевых хирургов военного времени явилось то, что 85% раненых были возвращены в строй.

Анализ послевоенной литературы дает основание считать окончательно решенным вопрос о возможности ранних пластических операций на мягких тканях лица. А. А. Лимберг в монографии «Математические обоснования пластики на поверхности человеческого тела», изданной в 1946 году, привел математические расчеты перемещения треугольных лоскутов. Активно разрабатывались методы пластики посттравматических и опухолевых дефектов челюстей (А.И.Евдокимов, В.Ф.Рудько, 1950; В.А.Дунаевский, 1955-1957; А.Т.Титова, 1953-1954). В работах Ф.М.Хитрова (1949-1956) обоснованы методы ринопластики носа с использованием филатовского стебля.

В истории развития методов хейло- и уранопластики значимой является методика Миро (1844), который разработал методику простого сопоставления краев расщелины (линейные методы). В дальнейшем Хагедорн для увеличения высоты медиального фрагмента губы использовал четырехугольный лоскут, выкроенный на наружном фрагменте в нижней части края расщелины, состоящей из красной каймы и кожи. После ряда модификаций (Любарский В.В., Фрыгина В.А., 1965; Бердюк И.В., 1985; Wang M., 1960; Thompson H., 1971) наиболее удачными лоскутными методами являются операции Теннисона и Обуховой (1957), когда удлинение медиального фрагмента достигается использованием кожно-мышечного лоскута, но уже в пределах фильтрума. В последующем наибольшее распространение получили способы радикального поворота и выдвижения по Милларду (1976, 1977, 1990). В нашей стране метод Милларда получил распространение и признание благодаря работам И.А.Козина (1996), который предложил свою модификацию.

Р.Д.Новоселов (1972) первым из отечественных хирургов предложил методику первичной ринохейлопластики, основанную на изучении механизмов деформации хрящевой части носа и дисфункции мышц приротовой области.

Об успехах в разработке методов ураностафилопластики свидетельствуют работы Ю.И.Бернадского, А.А.Лимберга, В.И.Заусаева, В.И.Титарева, а в последние годы - Б.Н.Давыдова, Р.Д. Новоселова (1997), А.А.Мамедова (1996).

Основоположником оперативного лечения деформаций черепа явился Тесье (1967). В последние годы над этой проблемой активно работают В.В.Рогинский (1999), В.М.Безруков, В.П.Ипполитов, Г.В.Мешков (1993), В.И.Гунько.

Большой вклад в усовершенствование методик пересадки сложных лоскутов с использованием микрохирургической техники внес А.И.Неробеев. 

Вклад Белорусских ученых в развитие восстановительной хирургии. ПрофессорГ.В.Кручинский   выполнял большое количество реконструктивных операций, в том числе разработал и широко использовал методику восстановления ушной раковины из прилежащих тканей. Профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии БГМУ О.П.Чудаков, выполняя докторскую диссертацию, разработал методики применения плоского эпителизированного лоскута при сквозных дефектах. Заведующий кафедрой БелМАПО, профессор А.С. Артюшкевич является автором двух вариантов вестибулопластики. В 60-80 годы прошлого столетия в Витебском медицинском институте работала и активно применяла методы хейлопластики и уранопластики доцент кафедры госпитальной хирургии О.В.Белая.