Вправление переднего вывиха по методу Гиппократа.

Показано при переднем двустороннем вывихе.

Методика:

1. Больного усаживают на низкий стул или табуретку, так, чтобы затылочная область имела прочную опору.

2. Врач становится лицом к больному.

3. Обернутые салфетками или полотенцем большие пальцы обеих рук врач устанавливает на жевательные поверхности коренных зубов. Остальными пальцами он захватывает вывихнутую челюсть снизу.

4. Производится движение челюсти вниз и назад.

5. Возвращение головок суставных отростков в суставные ямки сопровождается закрыванием рта.

6. Иммобилизация челюсти на 10-15 дней с помощью пращевидной повязки или шинирования. Исключение приема твердой пищи. Застарелый вывих может быть вправлен под общим обезболиванием.

 

Методика устранения заднего вывиха.

Большие пальцы рук вводят в преддверие рта и помещают на наружной поверхности альвеолярных отростков у зубов мудрости и на косых линиях нижней челюсти. Остальными пальцами охватывают тело челюсти. Нажимом больших пальцев книзу и выдвижением нижней челюсти вперед суставные головки устанавливаются в правильное положение. После устранения вывиха применяют иммобилизирующую повязку на 2,5-3 недели.

 

Дифференциальная диагностика свежего переднего вывиха.

Односторонний передний вывих нужно дифференцировать с односторонним переломом нижней челюсти, при котором отсутствует симптом выдвижения подбородка вперед и в здоровую сторону.

Двусторонний передний вывих нижней челюсти необходимо отличать от двустороннего перелома мыщелковых отростков или ветви челюсти со смещением отломков. При этом рекомендуется учитывать следующие семь признаков:

1. В обоих случаях прикус открытый, но при вывихе подбородок и вся фронтальная группа зубов выдвинуты вперед, а при переломе смещены кзади. При вывихе внешний вид лица больного – прогенический, а при переломе – прогнатический.

2. У больного с переломом амплитуда движений челюсти больше, а ограничение открывания рта обусловлено болевыми ощущениями. При вывихе возможно лишь некоторое дополнительное открывание рта, хотя при попытках двигать нижней челюстью больной не испытывает значительных болевых ощущений.

3. При переломе задние края ветви нижней челюсти располагаются более отвесно и дистальнее, чем при вывихе.

4. При пальпации верхнего отдела заднего края ветви челюсти мож-но выявить его деформацию и локализованную боль (в месте перелома кости), чего нет у больных с вывихом.

5. При переломе и вывихе отсутствует ощущение подвижности голо-вок нижней челюсти при пальпации их через наружные слуховые проходы; однако при переломе (без вывиха суставной головки) отсутствует западение впереди козелка.

6. Рентгенографически при переломе, не сопровождающемся выви-хом, головка нижней челюсти находится на своем обычном месте, а при вывихе она выходит из суставной ямки и располагается впереди суставного бугорка.

7. При переломе, в отличие от вывиха, на рентгенограмме видна тень щели перелома.

Прогноз острого вывиха благоприятный, так как диагностировать и устранить его у большинства больных легко.

Осложнениями острого вывиха чаще всего являются рецидивы и привычные вывихи.

 

АНКИЛОЗ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава – фиброзное или костное сращение суставных поверхностей, обусловливающее частичное или полное исчезновение суставной щели.

 

Классификация

1. По этиологии:

· инфекционный,

· травматический.

2. По морфологическому субстрату процесса:

· костный (чаще у детей и юношей),

· фиброзный (у лиц зрелого возраста).

3. По локализации процесса:

· односторонний,

· двусторонний.

4. По степени распространения спаек:

· неполный, или частичный,

· полный, или распространенный.

5. По характеру сопутствующих изменений костей лица:

· с микрогенией,

· без микрогении.

 

Этиология.   Причиной внутрисуставных сращений могут быть инфекционные остеоартриты и травмы, в том числе родовые; в единичных случаях отмечается тугоподвижность в суставе, возникающая еще до рождения ребенка.

Механизм развития костного анкилоза. Сместившаяся головка нижней челюсти сохраняет эпифизарные зоны роста, продолжающие функционировать – продуцировать новую костную ткань, которая постепенно заполняет нижнечелюстную ямку, срастается с ней и приводит к анкилозу.

Клиника. Симптомом анкилоза является стойкое полное или частичное ограничение раскрывания рта, т.е. ограничение опускания нижней челюсти и полное отсутствие скользящих движений в пораженном суставе по горизонтали.

Степень подвижности головки нижней челюсти определяется путем ее пальпации впереди козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода. При фиброзном анкилозе определяется едва заметная подвижность головки нижней челюсти, чего нет при синостозе.

При обследовании взрослого больного, у которого анкилоз развился в детском возрасте, обнаруживают выраженную задержку роста пораженной половины нижней челюсти и всей соответствующей половины лица. Однако и у детей с анкилозами заметна ассиметрия лица вследствие смещения подбородка и кончика носа в больную сторону, уменьшения всех размеров пораженной половины тела и ветви нижней челюсти (односторонняя микрогения или мандибулярная ретрогнатия). К тому же ушная раковина на больной стороне может быть расположена ниже, чем на здоровой. В результате этого здоровая половина лица выглядит запавшей и уплощенной. Подбородок смещен в больную сторону, которая вследствие размещения нормального объема мягких тканей в области уменьшенных в размерах тела и ветви нижней челюсти кажется более округлой и создает впечатление здоровой. Поэтому бывают случаи, когда неопытный врач принимает здоровую сторону за больную и даже предпринимает операцию на здоровом суставе. В связи с этим нужно тщательно определить основные размеры нижней челюсти с обеих сторон.

Если в детском возрасте поражаются оба сустава, развивается двусторонняя микрогения, характеризующаяся так называемым птичьим лицом, т.е. резким недоразвитием всего нижнего отдела лица.

В случае развития анкилоза у взрослого человека, у которого уже закончилось формирование скелета, задержка в развитии нижней челюсти незначительная или совершенно отсутствует.

В результате длительного анкилозирования резко нарушается функция питания и речи, особенно при двусторонних фиброзных и костных анкилозах. В этих случаях вследствие недостаточного раскрывания рта полностью или почти полностью исключается прием пищи нормальной консистенции. Больные питаются жидкой или кашицеобразной пищей через узкую щель между зубными рядами, через щель на месте отсутствующего зуба или позадимолярную щель; хлеб им приходится протирать пальцем сквозь щели между зубами.

Невозможность нормального приема и разжевывания пищи приводит к появлению гингивита, патологических десневых карманов, к отложению большого количества зубного камня, множественному поражению зубов кариозным процессом и веерообразному смещению зубов. Такие больные, как правило, ослабленные, истощенные и имеют нездоровый цвет лица; у большинства из них отмечается пониженная или нулевая кислотность желудочного сока из-за нарушения секреции желудка. Однако в некоторых случаях больные хорошо адаптируются к таким условиям приема пищи и питание их при этом почти не нарушено. Речь больных с анкилозом нарушена и затруднена.

Недоразвитие челюсти приводит к западению языка во время сна на спине, вследствие чего спать в этом положении совсем невозможно или сон сопровождается сильнейшим храпом. Постоянное недосыпание приводит к истощению нервной системы, больной становится раздражительным, худеет и теряет работоспособность.

Рентгенологические признаки костного анкилоза: полное или частичное отсутствие суставной щели, перехода структуры одной кости в другую и отсутствие изображения контуров тех отделов костей, которые образуют сочленение.

Если анкилоз развился в раннем детстве, на рентгенограмме будет определяться укорочение и утолщение мыщелкового отростка, «шпора» в области угла нижней челюсти, наличие непрорезавшихся моляров в области ветви нижней челюсти.

Вырезка нижней челюсти уменьшена, сливается с отростками ветви нижней челюсти или имеет остроугольную форму.

При фиброзном анкилозе суставная полость сужена, однако на большем или даже на всем своем протяжении она достаточно четко контурируется. Головка и шейка нижней челюсти при неосложненном фиброзном анкилозе могут несколько утолщаться или сохранять свою нормальную форму. При осложненном (т.е. при вторичном деформирующем артрозе) головка нижней челюсти либо уже разрушена, либо представляет собой бесформенный конгломерат разросшейся костной ткани, отделенный от височной кости узкой полоской суставной полости.

Диагноз анкилоза должен основываться на данных анамнеза (выяснение этиологического фактора и динамики заболевания), клинического и рентгенографического обследования, а именно:

· стойкое полное или частичное ограничение движений в височно - нижнечелюстном суставе;

· деформация мыщелкового отростка;

· изменение размеров и формы нижней челюсти на пораженной стороне;

· наличие рентгенографических признаков анкилоза.

 

Лечение

Задачей хирурга является восстановление подвижности нижней челюсти, а при сочетании анкилоза с микрогенией (ретрогнатией) – исправление формы лица.

Лечение фиброзного анкилоза следует начинать с консервативных мероприятий. В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства (раствор калия йодида, лидаза, гиалуронидаза, 2 раза в неделю; на курс 5-6 инъекций). Под влиянием гидрокортизона рассасываются фиброзные спайки внутри сустава (особенно молодые).

При недостаточном эффекте терапии возможно проведение насильственного открывания рта (редрессация) в сочетании с указанными методами лечения и механотерапией.

Лечение костного анкилоза осуществляется только хирургическим путем, дополнительно назначая ортодонтические и ортопедические мероприятия.

Все современные хирургические методы, применяемые для лечения анкилоза, можно разделить на следующие основные группы:

1. Экзартикуляция головки нижней челюсти, всего мыщелкового отростка или мыщелкового и венечного отростков вместе с нижерасположенным участком ветви челюсти и последующая их замена ауто-, алло- или ксеногенным костным или костно-хрящевым трансплантатом, металлическим, металлокерамическим или другим эксплантатом;

2. Остеотомия по линии бывшей полости сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим моделированием головки нижней челюсти и покрытием ее каким-либо колпачком-прокладкой;

3. Рассечение или разрыв рубцов, образовавшихся внутри суставной капсулы, низведение мыщелкового отростка вниз, интерпозиция остеотомированных фрагментов различными биоматериалами.

 

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ ПАТОЛОГИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

 

1. Ограничение открывания полости рта и приема жесткой пищи

2. Обезболивающее и противовоспалительное лечение (аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты).

3. При травмах - в остром периоде – холод в виде пузыря со льдом на 5-15 минут.

4. Физиолечение, компрессы. В остром периоде: согревающий компресс (мазевой полуспиртовой, с димексидом), УВЧ, Соллюкс.

5. Мышечная релаксация. Шинирование с повышением прикуса (резиновая прокладка между зубами).

 

Неартикулярные заболевания

Бруксизм – ночное скрежетание зубами. Имеет центральное происхождение и в редких случаях встречается при глистных инвазивных заболеваниях кишечника. Сам по себе бруксизм не является заболеванием ВНЧС, но при постоянном напряжении жевательных мышц и выраженной стираемости зубов приводит к болевому синдрому дисфункции ВНЧС. Лечение базируется на выявлении его причины. Терапия направлена на ликвидацию причины, а при развившейся дисфункции – на ликвидацию болевого синдрома.

Болевой синдром дисфункции ВНЧС. Встречается примерно в 80% случаев патологии суставов.

Патогенез. Причина высокой частоты дисфункций связана с особенностями анатомического строения ВНЧС (наличие подвижного внутрисуставного диска, необходимость сохранения мышечного синергизма при выполнении движения в суставе, возрастные изменения элементов сустава).

Патология в области ВНЧС возникает вследствие мышечного спазма (миогенный характер болей) или травмирования мягкотканных структур сустава, изменившей свое положение головкой мыщелкового отростка (артрогенный характер болей). Дискоординация деятельности мышц является результатом нарушения окклюзии вследствие патологии прикуса или потери моляров, нерационального протезирования, травмы мыщцы в результате резкого перенапряжения при откусывании твердой пищи, психоэмоционального возбуждения или развития миозита.

Это приводит к изменениям проприоцептивной информации из тканей пародонта, а следовательно, к изменению тонуса мышц с последующим изменением соотношения элементов ВНЧС.

Причинами дискоординации движений диска и головки или чрезмерного их перемещения могут стать острая или хроническая травма, потеря моляров, нарушения прикуса, несбалансированная мышечная активность.

Клинические проявления. Боли в области сочленений, связанные с движениями нижней челюсти, чувство напряжения и стягивания по ходу жевательных мышц, шумовые явления – щелчки, треск, хлопанье - при открывании и закрывании рта, ограничение и нарушение экскурсии нижней челюсти в разных фазах ее движений.

Лечение.

Для определения тактики лечения важно выделить следующие группы больных при дисфункциях ВНЧС:

· с окклюзионными нарушениями;

· с внутренними нарушениями функций ВНЧС;

· с психическими заболеваниями;

· с хроническими стрессами.

Принципы лечения.

1. Купирование болевых ощущений. При миогенном характере болей основным методом лечения является медикаментозная терапия, в том числе назначение анальгетиков по общепринятым схемам. Для релаксации мышц и снятия психоэмоционального напряжения назначают транквилизаторы (элениум, фенозепам и др.) 1 раз в день за 1 ч. до сна.

2. Физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, лазеротера-пия).

3. Массаж и миогимнастика (выполнение пассивных и активных движений).

4. Устранение внутрисуставных нарушений. У 80% таких больных определяется переднее смещение диска. Необходимо осуществить попытку вправления диска.

5. Коррекция окклюзионных взаимоотношений и нормализация высоты прикуса с помощью ортопедических мероприятий и разгрузка сустава с помощью шинирования и накусочных пластинок.  

6. Коррекция психических нарушений. Наиболее сложно лечить больных с дисфункциями на фоне психических отклонений. Особенностью таких больных является то, что на явные признаки дисфункции наслаивается обострение психического статуса, неудовлетворенность результатами лечения, претензии к врачу. Необходимо: установление контакта с больным, консультация психоневролога или психиатра и проведение медикаментозного лечения, назначенного ими, возможное использование метода плацебо на фоне психотропной терапии.

 

Контрактура нижней челюсти. Под контрактурой подразумевается резкое ограничение подвижности нижней челюсти вследствие патологических изменений мягких тканей, функционально связанных с ВНЧС.

Нарушения движений нижней челюсти и вследствие этого нарушение ее функции могут быть обусловлены различными причинами. Различают воспалительные, рубцовые и послеинъекционные контрактуры нижней челюсти. Также выделяют контрактуры центрального присхождения, связанные с повреждением центральных структур тройничного нерва (нейроинфекции).

У больных, которым вместо анестетика ошибочно введены раздражающие вещества, имеющиеся в кабинете стоматолога (перекись водорода, нашатырный спирт), на месте введения возникают некроз тканей и последующее рубцевание. В результате нарушения техники мандибулярной или торусальной анестезии, происходит повреждение нервов или мышц, образование гематом в крыловидно-челюстном пространстве. Спаечный процесс в мышце, между мышцей и надкостницей создает условия для развития стойкой контрактуры нижней челюсти. Причинами развития рубцовой внесуставной контрактуры могут быть травма, в том числе огнестрельная, с повреждением жевательной мышцы и последующим развитием оссифицирующего миозита.

Клинические проявления. Отмечается резкое ограничение открывания рта (до 1-1,5 см). При внешнем осмотре иногда отмечается увеличение объема мягких тканей в области проекции жевательной мышцы с одной стороны (больные с оссифицирующим миозитом и воспалительными процессами) или наличие рубцово-измененных тканей средней зоны лица или полости рта. При пальпации ВНЧС клинически не определяется изменений формы и положения суставных головок мыщелковых отростков, хотя объем их перемещений значительно уменьшается. Клинически выявляются только незначительные перемещения головок мыщелкового отростка в суставной ямке. Объем боковых движений нижней челюсти в стороны сохраняется с некоторым ограничением на стороне контрактуры. Прикус у всех больных не нарушен. Такой симптом, как ограничение открывания рта, требует тщательного обследования больных для исключения острых одонтогенных воспалительных процессов в клетчаточных пространствах (абсцесс, флегмона), онкологических заболеваний, поражения элементов сочленения в виде фиброзного или костного анкилозирования и дисфункции ВНЧС с передним блоком суставного диска.

Дифференциальной диагностике способствуют тщательное клиническое и рентгенологическое исследование зубочелюстной системы. Как правило, при рентгенологическом исследовании у больных этой группы изменений костных структур нижней челюсти и ВНЧС не обнаруживается. Только при оссифицирующем миозите можно выявить различной формы дополнительную интенсивную тень в проекции мышцы, а  у больных с онкологическими заболеваниями изменения челюстных костей.

Лечение. Вид и характер лечебных мероприятий зависят от локализации рубцово-измененных тканей и продолжительности болезни с момента появления ограничения открывания рта до обращения за медицинской помощью.

При оссифицирующем миозите жевательной мышцы удаляют оссифицированный участок мышцы и избыток костной ткани вместе с надкостницей в области ветви нижней челюсти.

У больных с рубцовыми изменениями слизистой оболочки и подлежащих тканей ретромолярной и задних отделов щечной области пораженные ткани иссекают до восстановления движений нижней челюсти. Дефект закрывают кожно-мышечными лоскутами с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы на верхней питающей ножке (Неробеев А.И., 1968). Оперативное вмешательство рекомендуется проводить в два этапа: на первом формируют и подготавливают лоскут, на втором – устраняют контрактуру путем иссечения рубцово-измененных тканей и закрытия дефекта лоскутом на ножке.

При постъинекционных контрактурах эффективно механическое разведение челюстей. Проводят двустороннюю анестезию по Берше-Дубову 2% раствором лидокаина или другим анестетиком и редрессацию челюстей. Эта процедура сопровождается ясно слышимым треском вследствие разрыва рубцовой спайки между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей. После этого рот свободно раскрывается. На следующий день после такой процедуры объем открывания рта вновь уменьшается, так как больные щадят себя из-за болезни. Повторно проводят анестезию по Берше-Дубову и механическое раскрывание рта до нормы, что уже не сопровождается шумовыми явлениями. Проведение подобных процедур зависит от срока, прошедшего после развития контрактуры (в среднем 2 недели), и активной механотерапии. После первых 3 дней подобные лечебные мероприятия проводят с интервалом 2-3 дня и закрепляют полученные результаты физиотерапевтическими процедурами.