Классификация заболеваний нервной системы по мкб – 10с. 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Классификация заболеваний нервной системы по мкб – 10с.



 

 

G 12 Спинальная мышечная атрофия и родственные синдромы
G 12.2 Болезнь двигательного неврона Включен: амиотрофический боковой склероз G 12.2Х  Проявление в полости рта

Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения

G 24 Дистопия
G 24.3 Спастическая кривошея
G 24.4 Идиопатическая рото-лицевая дистония

Эпизодические и параксизмальные расстройства

G 40 Эпилепсия G 40.VX Проявления в полости рта
G 43 Мигрень G 43.VX Проявления в полости рта

Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений

Исключены: невралгия       БДУ (М 79.2) неврит
G 50 Поражение тройничного нерва
G 50.0 Невралгия тройничного нерва Болезненный тик
G 50.1 Атипичная лицевая боль
G 50.8 Другие поражения тройничного нерва
G 50.9 Поражение тройничного нерва неуточненное
G 51 Поражения лицевого нерва
G 51.0 Паралич Белла
G 51.2 Синдром Мелькерссона Включен: синдром Мелькерссона-Розенталя G 51.2Х  Проявления в полости рта
G 51.3 Клонический гемифациальный спазм
G 51.4 Лицевая миокимия
G 51.8 Другие уточненные поражения лицевого нерва
G 51.9 Поражение лицевого нерва неуточненное
G 52 Поражения других черепных нервов
G 52.1 Поражения языкоглоточного нерва G 52.1X Языкоглоточная невралгия
G 52.3   Поражения подъязычного нерва Поражение 12-го черепного нерва
G 52.9 Поражение черепного нерва неуточненное

Другие нарушения нервной системы

G 90 Расстройства вегетативной (автономной) нервной системы
G 90.1 Семейная дизавтономия (Райли-Дея) G 90.1Х Проявления в полости рта
G 90.2 Синдром Горнера
  G 90.2Х Проявления в полости рта

 

 

Анатомо-физиологические предпосылки прозопалгий:

· Широкое представительство в области лица дистантной рецепции (обонятельный, зрительный, преддверно-улитковый нервы);

· Наличие в области лица начальных отделов дыхательной и пищеварительной систем, представленных сложными структурно-функциональными аппаратами (полость носа, параназальные пазухи, полость рта, зубочелюстная система);

· Наличие тесных взаимоотношений лица с лимбико-ретикулярным комплексом;

· Взаимосвязь черепных нервов друг с другом и другими образованиями лицевой и мозговой областей черепа, включая соматическую и вегетативную иннервацию.

Совокупность вышеперечисленных факторов обуславливает закономерное возникновение лицевых болей при самых разных патологических процессах.

Классификация прозопалгий (В.А.Карлов, О.Н.Савицкая, 1990).

 

Соматические:

1. офтальмогенные;

2. оториногенные;

3. одонтогенные;

4. при поражении кожи, слизистых, десен;

5. артрогенные;

6. миогенные;

7. при заболеваниях внутренних органов.

 

Неврогенные:

1. Типичные прозопалгии:

ü прозопалгии, обусловленные поражением тройничного нерва:

§ тригеминальная невропатия;

§ одонтогенная невропатия;

§ постгерпетическая невропатия;

 

ü прозопалгии, обусловленные поражением других черепных нервов:

§ невралгия языкоглоточного нерва;

§ невралгия верхнегортанного нерва;

 

2. Атипичные прозопалгии:

ü симпаталгии при краниальных невропатиях;

ü симпаталгии при интакраниальных процессах;

ü симпаталгии при заболеваниях ЦНС (органических, функциональных).

 

Принципиальным является разделение неврогенных лицевых болей по клинической картине:

1) типичные прозопалгии – это пароксизмальные невралгии черепных нервов: тройничного, языкоглоточного, верхнегортанного. Они характеризуются уникальностью этиологии (компрессионный характер), патогенеза (формирование алгогенной системы пароксизмального типа), клиники и ответа на терапию эффект от определенных антиэпилетических препаратов, а не от анальгетиков.

 

2) атипичные прозопалгии – различные по происхождению и патогенетическим механизмам боли, в большинстве случаев вегетативно-сосудистые. Этиологический фактор установить не удается. При пароксизмальном характере болей по сравнению с типичными прозопалгиями приступы характеризуются иным болевым оттенком большей длительности, в них можно различить периоды нарастания, апогея, спада. Курковых зон нет. В той или иной степени действенны анальгетики.

 

МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ БОЛИ

Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, обусловленное существующим или потенциальным повреждением тканей, или испытываемое во время такого повреждения.

А.К.Анохин квалифицировал боль как своеобразное психическое состояние человека, обусловленное совокупностью физиологических про­цессов в ЦНС, вызванных каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражением.

Боль является защитным механизмом, она информирует о болезни, предупреждает о расстройстве деятельности, как всего организма, так и отдельных органов. Однако боль носит защитный характер до тех пор, пока сигнализирует о грозящей опасности. Как только сигнал отменен сознанием, и опасность устранена, боль становится ненужной. Если болевые раздражения продолжают поступать в центральную нервную систему, боль постепенно заглушает сознание, дезорганизует многие функции организма.

Острая боль ассоциируется с недавним и ограниченным во времени повреждением тканей, возникает при стимуляции периферических ноциоцепторов алгогенными (вызывающими боль) субстанциями, такими как брадикинин, простогландин, лейкотриены, гистамин и субстанция Р.

Возбужденные ноциоцепторы посылают болевые импульсы в чувствительные ядра ствола мозга или задние рога спинного мозга, где эти импульсы модулируются и передаются в специфические сенсорные зоны коры головного мозга. На этом уровне предшествующий опыт и психологические факторы обеспечивают обработку и интерпритацию болевых ощущений, что диктует поведение, позволяющее избежать или облегчить боль.

Хроническая боль часто имеет место при отсутствии периферической стимуляции или повреждения. Она, вероятно, обусловлена изменениями в сенсорных ядрах задних рогов или ствола мозга, которые затем становятся новыми независимыми источниками болевых ощущений.

Выделяют два фактора боли — физиологический и психологический.

Психогенная боль обусловлена главным образом психологическими или социальными факторами (эмоциональное состояние личности, окружающая ситуация и др.) и представляет собой феномен, возникающий в результате интеграции анатомического, физиологического, психологических компонентов.

 

Различают три вида физической (физиологической) боли в зависимости от причины ее возникновения:

1) боль, обусловленную внешними воздействиями. Ее локализация - кожа и слизистые оболочки. При этом сохраняются целость периферического аппарата и функции центральных механизмов, модулирующих болевые ощущения;

2) боль, связанную с внутренними патологическими процессами. В возникновении ее кожа обычно не участвует, за исключением случаев прямого повреждения ткани или отраженной боли.

3) боль вследствие повреждения нервной системы и ее афферентного аппарата (невралгия, фантомная боль).

Боль как физиологическая реакция проходит несколько этапов (импульсация с рецепторов; реакция центральных структур мозга;  афферентные механизмы боли в виде ком­плекса вегетативных и двигательных реакций).

Теории развития боли.

В настоящее время существует несколько теорий, объясняющих механизм формирования боли, среди которых:

· сосудистая теория;

· теория генерирования патологически усиленного возбуждения;

· воротная теория.

Сосудистая теория рассматривает механизм развития боли с позиции ухудшения кровоснабжения в отдельных звеньях системы тройничного нерва.

Различные отделы системы тройничного нерва получают кровоснабжение из разных систем сосудов. Периферический отдел тройничного нерва (до входа в полость черепа) – из системы наружной сонной артерии; тройничный узел и внутричерепной отдел тройничного нерва – из системы наружной сонной артерии; проводящие пути и ядра тройничного нерва – из системы базилярной артерии.

Существенное значение для нормального функционирования тройничного нерва имеет состояние вегетативной иннервации сосудистого русла, принимающего участие в кровоснабжении тройничного нерва, и органические изменения сосудистых стенок.

Большое число симпатических нервных волокон, содержащихся в нижнечелюстном и верхнечелюстном нервах, могут влиять на тонус сосудистой стенки при вовлечении нервных стволов в патологический процесс и локально нарушать кровоснабжение.

С возрастом происходят склеротические изменения мелких артерий и деформация капилляров, в которых снижается скорость кровотока, расширяются и деформируются венулы. Сосуды переполняются кровью. Формируются выраженные застойные явления во внутриневральных сосудах.

Факторами нарушения кровоснабжения нервных стволов многие авторы объясняют увеличение частоты нейростоматологических заболеваний у лиц пожилого возраста.

Теория генерирования патологически усиленного возбуждения. Нарушение кровоснабжения нервных стволов, различные повреждения в челюстно-лицевой области (травма, воспалительные изменения в зоне периферических нервных окончаний) вызывают патологическую импульсацию от периферических нервных волокон (анимальных и вегетативных) в стволово-подкорковые образования.

Это приводит к изменению их функционирования и возникновению новых патологических взаимоотношений центральных структур, ведущих в свою очередь к развитию болевого синдрома.

Согласно последним теориям боль реализуется при участии симпатической нервной системы, что придает болевым ощущениям вегетативную окраску в виде жжения, распирания и т.д.

Симпатоадреналовая система (стволовые и гипоталамические регуляторные центры, периферические симпатические нервные окончания в мозговом слое надпочечников) принимает активное участие в болевых реакциях организма. Повышение симпатической активности является универсальной реакцией организма на стресс (травму, инфекцию, шок, тревогу).

Теория контролируемых ворот (R. Melzach и R. Wall (1965), или входного контроля (gate control). Болевой сигнал, достигший определенных зон спинного мозга (желатиновая субстанция в задних рогах), не проходит дальше, если одновременно на вход поступают неболевые сигналы из другого места, закрывающие вход для болевых импульсов.

Баланс болевой и противоболевой систем реализуется через ряд механизмов, в которых важную роль играют различные медиаторы болевой чувствительности: эндогенные опиоидные пептиды, простагладины, катехоламины.

Импульсы с миелинизированных волокон (волокон типа А) активизируют нейроны желатинозной субстанции, с немиелинизированных (волокон типа С) – тормозят их деятельность. Желатинозная субстанция, тесно связанная с чувствительными клетками заднего рога спинного мозга, является по отношению к ним тормозной системой. Возбуждение желатинозной субстанции оказывает пресинаптическое торможение на окончания аксонов первых чувствительных нейронов или постсинаптическое торможение на спинальные чувствительные клетки. В результате уменьшается поток болевых импульсов в вышележащие отделы нервной системы (ворота для боли закрываются). При торможении желатинозной субстанции возникает обратный эффект: облегчается передача ноцицептивного возбуждения (ворота для боли открываются). Специфический механизм регуляции боли функционирует под контролем вышележащих отделов нервной системы, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса и коры полушарий большого мозга.

Зубная боль. Согласно гипотезе Г. Лабори (1970), формирование зубной боли осуществляется по следующей схеме: сверхпороговое раздражение тканей зуба — возникновение нервного импульса — высвобождение серотонина — спазм сосудов мозга — церебральная гипоксия - боль.

Нервные окончания на периферии являются первичными афферентами болевой системы и реагируют на различные виды раздражителей. Окончания ноцицептивных волокон в желатинозной субстанции спинного мозга выделяют субстанцию Р-пептид, который обладает возбуждающим действием на многие зоны головного и спинного мозга.

 

АНАТОМИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Тройничный нерв (n.trigeminus – V пара черепномозговых нервов) является смешанным и состоит из:

· чувствительных волокон (локализуются в области кожи лица);

· двигательных волокон (иннервируют жевательные мышцы и мышцы рта);

· секреторных, вегетативных волокон (осуществляют иннервацию желез).

Тройничный нерв имеет 4 ядра, которые расположены в области дна IV желудочка: два чувствительных (nucleus sensorius и nucleus tractus spinalis n.trigeminus), одно двигательное (nucleus motorius) и одно неясной природы (мезенцефалическое).

Ствол тройничного нерва составляют большая порция – portio major (чувствительный корешок) и малая порция – portio minor (двигательный корешок).

На верхней части пирамидки височной кости portio major в полости Меккеля образует чувствительный гассеров узел g.trigeminale. Периферические ветви этого узла идут в составе всех трех главных ветвей тройничного нерва, отходящих от выпуклого края узла: первой (глазничной), второй (верхнечелюстной) и третьей (нижнечелюстной).

В области каждой из трех ветвей тройничного нерва находятся несколько вегетативных нервных узелков. Наличие этих вегетативных узлов, тесно связанных с чувствительными волокнами тройничного нерва, придает вегетативную окраску болевым синдромам в области лица.

1. Глазной нерв (n.ophtalmicus) – чувствительный, иннервирует кожу лба, переднего отдела височной и теменной областей, верхнего века, спинки носа, глазное яблоко. Делится на 3 ветви: лобный нерв, слезный нерв, носоресничный нерв. С глазным нервом связан ресничный узел, симпатические и парасимпатические ветви которого иннервируют сфинктер и дилататор зрачка и оболочки глазного яблока.

2. Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) – чувствительный, выходит из полости черепа через круглое отверстие (f.rotundum) в крылонебную ямку (fossa pterygopalatina), где отдает ряд ветвей. Из крылонебной ямки он переходит в глазницу и получает название нижнеорбитальный нерв (n.infraorbitalis). Из глазницы выходит через подглазничный канал и подглазничное отверстие (f.infraorbitale), разветвляясь на конечные ветви.

В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходят 4-8 задних верхних альвеолярных ветвей (rami alveolaris superiores posteriores), которые проходят через задние альвеолярные отверстия к бугру верхней челюсти. От нижнеорбитального нерва сначала отходит средняя верхняя альвеолярная ветвь (ramus alveolaris superiores medius), а в переднем отделе подглазничного канала отходят передние верхние альвеолярные ветви (ramus alveolaris superiores anteriores). Задние средние и передние альвеолярные ветви проходят в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между собой и образуя верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior).

Верхнее зубное сплетение располагается в зоне верхней челюсти между подглазничным отверстием и верхушками корней зубов верхней челюсти в губчатом веществе челюсти. Оно представлено в переднем отделе сплетением волокон передних верхних альвеолярных ветвей в виде мелкой петлистости, в заднем отделе – двумя-четырьмя парами дуг, расположенных одна над другой и формирующихся за счет задних и средних альвеолярных ветвей

Переднее и заднее сплетения тесно связаны между собой. Переднее верхнее зубное сплетение анастомозирует с одноименным сплетением противоположной стороны.

В состав зубного сплетения входят также вегетативные нервные волокна, представленные как симпатическими, так и парасимпатическими нервными стволами.

Симпатические волокна в верхнее зубное сплетение поступают из n.petrosus profundus (в составе II ветви тройничного нерва). Парасимпатическая инервация тканей в области верхней челюсти осуществляется из постганглионарных волокон крылонебного узла. Сплетение расположено в альвеолярном отростке верхней челюсти по всей его длине над верхушками корней зубов. От сплетения отходят ветви к зубам (rami dentalis) и к слизистой оболочке десен с вестибулярной стороны (rami gingivalis). Веточки от заднего отдела зубного сплетения разветвляются в области моляров, среднего отдела – в области премоляров, от переднего – в области резцов и клыков.

В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва и крылонебного узла (gangl. pretygopalatinum) отходят небные нервы, среди них большой небный нерв (n.palatinus major), который выходит через большое небное отверстие на небо и иннервирует слизистую оболочку неба к клыку.

Задние верхние носовые ветви входят в полость носа из крылонебной ямки, их медиальная ветвь – носонебный нерв (n.nasopalatinus) – через резцовый канал, где анастомозирует с нервом противоположной стороны, выходит на твердое небо и иннервирует слизистую оболочку в переднем отделе между верхними клыками.

3. Третья ветвь тройничного нерванижнечелюстной нерв (n.mandibularis)смешанный, имеет чувствительные и подвижные волокна. Выходит из полости черепа через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей. Двигательные волокна идут к жевательным мышцам.

Чувствительные ветви:

· ушно-височный нерв (n.auriculotemporalis) иннервирует соответствующий участок;

· щечный нерв (n.buccalis) распространяется по поверхности щечной мышцы к углу рта, иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки, слизистую оболочку, десны нижней челюсти с вестибулярной стороны между вторым премоляром и вторым моляром;

· язычный нерв (n. lingvalis) входит в полость рта, идет над нижнечелюстной слюнной железой, огибает спереди и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Ветви язычного нерва иннервируют дно полости рта, передние две трети языка, слизистую оболочку нижней челюсти, десны с язычной стороны;

· нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferios) смешанный. Это самая большая ветвь нижнечелюстного нерва, она направляется вниз, проходит между внутренней поверхностью ветви челюсти и внутренней крыловидной мышцей, через нижнечелюстное отверстие (f. mandibulae) входит в нижнечелюстной канал, в котором нижний альвеолярный нерв отдает ветви, анастомозирующие между собой и образующие нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior), от которого отходят нижние зубные и десенные ветви (rami dentales et gingivales inferior) к зубам, слизистой оболочке альвеолярного отростка, деснами с вестибулярной стороны.

Нижнее зубное сплетение располагается в губчатом веществе тела нижней челюсти между нижнечелюстным каналом и верхушками корней зубов нижней челюсти

Когда нижнее зубное сплетение не формируется, нервные стволы, инервирующие зубы, нижнюю челюсть и слизистую десны, отходят непосредственно от нижнего альвеолярного нерва.

Симпатический отдел нижнего зубного сплетения образован волокнами эфферентных периартериальных сплетений нижней луночковой артерии, являющейся ветвью верхнечелюстной, которая отходит от наружной сонной артерии. По этим волокнам нижнее зубное сплетение имеет связь с шейным отделом симпатического ствола.

Парасимпатический отдел нижнего зубного сплетения представлен большим числом постганглионарных волокон, исходящих из ушного, крылонебного и подчелюстного узлов.

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ

НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Особенности опроса больных

· уточнить характер боли (приступообразный или постоянный);

· уточнить зону иррадиации боли (соответствует или не соответствует топографии ветвей тройничного нерва);

· уточнить зону локализации боли (боль локальная или распространенная; рисунок боли);

· выяснить периоды возникновения боли в зависимости от времени суток (ночные, дневные боли, или боли, не связанные с временем суток);

· уточнить продолжительность боли (несколько секунд, минут, часов или суток);

· выяснить зависимость возникновения боли от приема пищи (прекращение боли или ее появление);

· выяснить наличие на лице курковых зон (есть или нет на лице точки, при дотрагивании к которым появляется боль).

Осмотр. Оцениваются:

· конфигурация лица;

· цвет кожи лица (бледность, гиперемия, игра вазомоторов на лице и груди, мраморность, сальность, сухость, повышенная потливость);

· наличие элементов поражения;

· наличие гиперкинезов (характер, локализация, амплитуда, ритм, темп, постоянство, степень выраженности, разнообразие или стереотипность, исчезновение или усиление во время сна).

Дополнительные методы исследования: электроодонтометрия, электромиография, пробы с адреналином и гистамином, рентгенография черепа, челюстно-лицевой области и шейного отдела позвоночника, электроэнцефалография, ультразвуковая энцефалография, исследование кровотока лица.

Оценка функций тройничного нерва (V пара)

При оценке чувствительной функции тройничного нерва определяют:

· наличие болей и парестезии в области лица;

· болезненность при пальпации точек выхода ветвей V нерва (над- и подглазничные, подбородочную);

· поверхностную чувствительность на симметричных участках лица путем сравнения интенсивности ощущений в зонах иннервации ветвей V нерва.

При оценке двигательной функции определяют положение нижней челюсти при открывании рта. Для оценки тонуса, питания и функции жевательных мышц исследующий накладывает ладони на щеки и виски больного и просит несколько раз стиснуть и разжать зубы (при этом определяют равномерность и степень напряжения мышц с обеих сторон), подвигать нижней челюстью в стороны и вперед.

При поражении двигательной порции V нерва развивается парез или паралич жевательных мышц на стороне поражения. Отмечаются гипотония и атрофия этих мышц, смещение нижней челюсти в сторону поражения при открывании рта.

При оценке функции тройничного нерва изучают следующие рефлексы:

конъюнктивальный – легкое прикосновение ваткой или полоской мягкой бумаги к конъюнктиве сопровождается смыканием век (дуга рефлекса V и VII нервов);

корнеальный – прикосновение к роговице вызывает такое же смыкание век (дуга рефлекса V и VII нервов);

нижнечелюстной – постукивание молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте вызывает сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей (рефлекторная дуга – чувствительные и двигательные волокна V нерва).

Оценка функции лицевого нерва (VII пара)

При исследовании функции лицевого нерва оценивают:

· симметричность глазных щелей и положение бровей,

· выраженность и равномерность лобных и носогубных складок,

· расположение углов рта в покое,

· наличие тиков, фибриллярных подергиваний мимических мышц при движениях.

Для исследования больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, плотно закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки, вытянуть губы трубочкой, посвистеть, «задуть свечу».

Исследуют также вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка на сладкое и кислое.

 

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2019-08-19; просмотров: 199; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.232.169.110 (0.149 с.)