Лечение сахарного диабета 1 типа у детей и подростков в условиях стационара

Помощь детям с СД1 осуществляется на амбулаторном и стационарном уровнях. В стационарном лечении ребенок нуждается при манифестации заболевания. В дальнейшем, в зависимости от течения сахарного диабета, стационарное лечение проводится от 1–2 раз в год до 1 раза в несколько лет.

В основе СД1 лежит абсолютная инсулиновая недостаточность. Введение инсулина является единственным на сегодняшний день патогенетическим методом его лечения. В здоровом организме существует постоянный баланс между поступлением и утилизацией глюкозы благодаря адекватному выделению инсулина поджелудочной железой. У больных сахарным диабетом введение инсулина не обеспечивает адекватный баланс углеводного обмена. Поэтому, помимо инсулинотерапии, лечение СД1 у детей складывается из следующих основных факторов:

Ú правильное питание;

Ú физические нагрузки;

Ú обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях;

Ú психологическая помощь.

Цели лечения детей и подростков с СД1:

Ú достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного обмена;

Ú нормальное физическое и соматическое развитие ребенка;

Ú развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю;

Ú профилактика специфических осложнений сахарного диабета.

Инсулинотерапия

В России для детей и подростковв последние годы рекомендованы к применению только человеческие генноинженерные инсулины и инсулиновые аналоги, которые отличаются более физиологичной фармакодинамикой и меньшей вариабельностью действия (табл.3).

Таблица 3. Типы препаратов инсулина, применяемых в РФ в детском и подростковом возрасте, и профиль их действия

Тип инсулина	Начало действия, ч	Пик действия, ч	Длительность действия, ч
Аналоги ультракороткого действия (аспарт, глулизин, лизпро)	0,15–0,35	1–3	3–5
Простой — короткого действия (Актрапид НМ, Хумулин Регулар)	0,5–1	2–4	5–8
Средней длительности действия (Протафан HM, Хумулин НПХ)	2–4	4–12	12–24
Аналоги базального инсулина
Аналог инсулина гларгин	2–4	Нет	24
Аналог инсулина детемир	1–2	6–12*	20–24**

* Для доз 0,2–0,4 ЕД/кг 50% максимальный эффект наступает в интервале от 3–4 ч до 14 ч после введения.

** При дозе 0,4 ЕД/кг — 20 ч.

Продолжительность действия большинства инсулинов зависит от дозы: при более низкой дозе продолжительность действия препарата снижается с одновременным более ранним достижением пика концентрации инсулина (С и Е).

Инсулины короткого действия (простой инсулин) используются как болюсные инъекции перед приемами пищи (за 20–30 мин до еды) в сочетании с инсулином средней длительности действия, вводимым 2-3 раза в сутки или с базальным аналогом инсулина, вводимым 1 или 2 раза в сутки. Ультракороткие аналоги (Хумалог, НовоРапид и Апидра) при подкожном введении имеют более быстрые начало и пик действия, чем простой человеческий инсулин, параллельные уровню посталиментарной гипергликемии, меньшую продолжительность действия в сравнении с растворимым человеческим инсулином (С) и вводятся непосредственно перед приемом пищи. Существуют обоснованные данные, что инсулины лизпро и аспарт обладают сходными временными профилями действия вне зависимости от дозы (С). Применение ультракоротких аналогов ассоциировано со снижением частоты гипогликемий (А,В).  Беспиковые аналоги инсулина продленного действия (базальные аналоги): Лантус – вводится 1 раз в сутки, у подростков чаще перед сном, у маленьких детей чаще перед завтраком. В некоторых случаях может назначаться 2 раза в день для обеспечения оптимального уровня базальной инсулинемии (С). При переходе на Лантус общая доза базального инсулина должна быть снижена на 20%, во избежании гипогликемии (С), с последующей индивидуальной коррекцией. Левемир – в большинстве случаев вводится 2 раза в сутки (А, Е), наиболее эффективен при разной потребности в базисном инсулине в дневные и ночные часы. При переводе с НПХ на Левемир начальная доза его не меняется (Е), с последующей необходимой коррекцией. Применение беспиковых аналогов вызывает снижение вариабельности абсорбции инсулина в течение суток по сравнению с инсулином НПХ, при этом у инсулина Левемир отмечается самая низкая интраиндивидуальная вариабельность действия (А). Более низкий индекс массы тела был отмечен при применении инсулина детемир (С). Наиболее важной характеристикой инсулина Лантус (А,В,С) и инсулина Левемир (А,В,С) является снижение частоты гипогликемий.

Безопасность применения аналогов инсулина. В настоящее время нет данных по безопасности применения инсулиновых аналогов, которые бы препятствовали их применению в педиатрической практике.

Внутривенное введение инсулина. Простой человеческий инсулин может вводиться в/в, что используется в следующих кризисных ситуациях: ДКА, контроль гликемии при хирургических операциях. Ультракороткие аналоги также могут вводиться в/в (С), однако их эффективность не превосходит эффективности простого человеческого инсулина при более высокой стоимости препарата.

Доза инсулина. В первые 1–2 года заболевания потребность в инсулине в среднем составляет 0,5–0,6 ЕД/кг массы тела, снижаясь до  0,1–0,2 ЕД/кг массы тела при частичной ремиссия заболевания. Через 5 лет от начала диабета у большинства больных потребность в инсулине повышается до 1 ЕД/кг массы тела, а в период полового созревания она может достигать 1,2–1,5 ЕД/кг. Соотношение пролонгированного и короткого инсулина сдвигается от преобладания пролонгированного инсулина у детей первых лет жизни к преобладанию короткого инсулина у подростков. У каждого ребенка потребность в инсулине и соотношение инсулинов различной длительности индивидуальны.

C редства для введения инсулина. Наибольшее распространение в детском возрасте получили инсулиновые шприц-ручки с заполненными инсулином картриджами. Шприц-ручки позволяют изменять дозу инсулина с шагом в 1 ЕД, а для маленьких детей имеются шприц-ручки с шагом в 0,5 ЕД. При их отсутствии могут быть использованы одноразовые пластиковые инсулиновые шприцы с фиксированными иглами. Градуировка инсулиновых шприцев должна соответствовать концентрации используемых инсулинов. Желательно иметь маленькие шприцы с маркированным делением на 1 ЕД. (например, 0,3 мл) для маленьких детей. Рекомендуется, чтобы дети и подростки с СД и их родители умели пользоваться инсулиновыми шприцами на случай появления неисправности других устройств для введения инсулина. Инсулиновые помпы являются наиболее современным средством введения инсулина, обладают наибольшими возможнростями в подборе адекватного профиля инсулинемии, рассматриваются в соответствующем разделе.

Инсулинотерапия при манифестации заболевания. Все дети с впервые диагностированным СД подлежат госпитализации. В пределах 6 часов после установления диагноза, если есть кетонурия, необходимо начинать инсулинотерапию, для предотвращения развития диабетического кетоацидоза. Исключение составляют случаи небольшой гипергликемии (до 8–10 ммоль/л), без клинических проявлений, для проведения обследования, направленного на исключение неиммунных форм диабета.

Начинают с введения инсулина короткого действия. Первая доза инсулиназависит от возраста ребенка и степени гипергликемии (0,5–1 ЕД у детей первых лет жизни,  2–4 ЕД у школьников и 4–6 ЕД у подростков). Повторное исследование глюкозы крови проводится каждые 3–6 ч в зависимости от степени гипергликемии и времени суток. Дальнейшая доза инсулина изменяется в зависимости от динамики уровня гликемии: если глюкоза крови остается на том же уровне, дозу инсулина повышают на 50%, нарастает — повышают на 100%, снижается — уменьшают на 25–50%. Кроме инъекций перед основными приемами пищи, при выраженной гипергликемии инсулин вводится перед 2-м завтраком, полдником, 2-м ужином, в 24, 3 и 6 ч. Через 1–2 дня дробное введение короткого инсулина в ночные часы постепенно заменяют введением продленного инсулина перед ужином или на ночь с учетом суммарной дозы короткого инсулина в ночные часы. По мере необходимости вводится инъекция продленного инсулина перед завтраком, а дополнительные инъекции короткого инсулина перед перекусами отменяются.

Режимы введения инсулина:

Учитывая, что для каждого пациента режим инсулинотерапии должен быть индивидуализирован, предлагаются три типа режима введения инсулина:

- Одна, две или три инъекции инсулина в день. Обычно используются инъекции короткого инсулина или аналога инсулина ультракороткого действия вместе с инсулином пролонгированного действия.

- Базисно-болюсный режим или режим множественных ежедневных инъекций. Пациент вводит инсулин короткого или ультракороткого действия перед основными приемами пищи с одной или больше инъекциями инсулина пролонгированного действия.

При базисно-болюсном режиме базальный инсулин, назначаемый на ночь, может составлять от 30% (при использовании в качестве болюса простого инсулина) до 50% (при использовании ультракоротких аналогов) от общей дозы инсулина. Примерно 70% простого инсулина или 50% ультракоротких аналогов разделяют на 3-4 болюса, вводимых перед едой. Потребность в болюсном инсулина на 1 ХЕ чаще выше в утренние часы с последующим снижением к обеду и дальнейшим снижением к ужину.

- Режим постоянной подкожной инфузии инсулина (помповая инсулинотерапия) – программируемая помпа, которая в базисном и болюсном режиме подает инсулин короткого или ультракороткого действия подкожно через иглу или канюлю, позволяет максимально приблизить уровень инсулинемии к физиологическому.

Интенсивная инсулинотерапия, включая режим множественных инъекций и помповую инсулинотерапию, приводит к снижению частоты сосудистых осложнений (А).

 

Самоконтроль гликемии:

Пациенты, находящиеся на режиме множественных ежедневных инъекций (MDI) или на помповой инсулинотерапии, должны самостоятельно измерять уровень глюкозы в крови перед основными приемами пищи и перекусами, также измерять постпрандиальную гликемию, гликемию перед сном, перед физическими нагрузками, при подозрении на гипогликемию и после ее купирования (В). Оптимальным в настоящее время считается определение уровня гликемии от 4 до 6 раз в сутки. Пациенты должны вести дневник самоконтроля и уметь использовать его для самостоятельной коррекции инсулинотерапии.

Система длительного мониторирования гликемии (CGMS) в сочетании с интенсифицированным режимом инсулинотерапии  может быть полезным инструментом для снижения уровня гликированного гемоглобина HbA1c. Хотя достоверное снижение уровня HbA1c у детей и подростков меньше, чем у взрослых, CGMS может быть полезен в этих возрастных группах. Успех коррелирует с четким следованием инструкциям по использованию устройства. CGMS может быть дополнительным инструментом к традиционному самоконтролю с помощью глюкометра в случае наличия скрытых гипогликемий или при частых гипогликемических эпизодах (Е).

За время пребывания в стационаре пациенты должны быть обучены в школе самоконтроля. Программа школы включает в себя информацию о причинах, симптомах и диагностике сахарного диабета, принципах инсулинотерапии, подбора и коррекции доз инсулина, режиме питания, подсчету углеводом, о занятиях спортом, поведении в случае возникновения гипогликемии, кетоацидоза, при интеркуррентных заболеваниях. Для закрепления навыков самоконтроля при СД и повышения мотивации школу обучения пациентам следует проводить не менее 1 раза в год. 

6. Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома

ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного. Частота ДКА в дебюте заболевания варьирует от 15 до 70% (А), при установленном диагнозе СД - 1-10% на чел./год (А,С).

Биохимические критерии диагностики ДКА:

Ú гипергликемия > 11 ммоль/л;

Ú венозный PH < 7,3 или бикарбонаты < 15 ммоль/л;

Ú кетонемия или кетонурия.

Степень тяжести ДКА определяется степенью ацидоза:

Ú легкий ДКА — венозный PH <7,3 или бикарбонаты < 15 ммоль/л;

Ú умеренный — РН < 7,2 или бикарбонаты < 10 ммоль/л;

Ú тяжелый — РН < 7,1 или бикарбонаты < 15 ммоль/л.

Гипергликемический гиперосмолярный статус (гиперосмолярная некетотическая кома — ГОК). Критерии ГОК:

Ú концентрация глюкозы в плазме > 33,3 ммоль/л;

Ú PH > 7,3, бикарбонаты > 15 ммоль/л;

Ú эффективная осмолярность в сыворотке крови > 320 мОсм/кг;

Ú ступор или кома. Небольшая кетонурия, отсутствие или легкая кетонемия.

ГОК встречается у подростков и молодых пациентов с СД2, в то время как при СД1 крайне редко

У детей с СД ДКА и кома являются самой частой причиной смерти. В РФ при манифестации СД1 ДКА развивается в 70 –8 0%.  Особенно быстро ДКА развивается у маленьких детей.

Тяжесть состояния при ДКА обусловлена: резкой дегидратацией, декомпенсированным метаболическим ацидозом, выраженным дефицитом электролитов, гипоксией, гиперосмолярностью (в большинстве случаев); интеркуррентными заболеваниями.

Клиническая картина и лабораторные данные. ДКА в большинстве случаев развивается в течение нескольких дней. Более быстрое развитие наблюдается у детей младшего возраста, при тяжелых интеркуррентных заболеваниях, пищевой токсикоинфекции.

На первых этапах развития ДКА наблюдаются обычные симптомы декомпенсации СД. В дальнейшем происходит нарастание слабости, резкое снижение аппетита, тошнота, рвота, головная боль, сонливость, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Полиурия сменяется олигоанурией, появляется одышка, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое. Нередко рвота становится неукротимой, в 50% случаев наблюдаются боли в животе. Боли в животе, рвота и лейкоцитоз, появляющийся при ДКА, могут имитировать различные хирургические заболевания (симптомы «острого живота»). При псевдоперитоните могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины и отсутствие кишечных шумов. Кишечная непроходимостьлибо острое расширение желудкамогут возникнуть в связи с развивающейся гипокалиемией. Это также приводит к тяжелой рвоте с возможной аспирацией содержимого желудка. Рвотные массы при ДКА нередко имеют коричневую окраску, что может быть ошибочно расценено как рвота «кофейной гущей» при желудочном кровотечении. Ошибочный диагноз и недопустимое в данных ситуациях оперативное вмешательство могут приводить к летальным исходам. Однако, именно интраабдоминальный процесс может явиться одной из причин развития ДКА. Выяснение хронологии развития клинических проявлений может оказать существенную помощь в установлении ведущего патологического процесса.

Об ъективно: признаки выраженного обезвоживания - резко сниженный тургор тканей, запавшие, мягкие глазные яблоки, сухость кожных покровов и слизистых, западение родничка у маленьких детей. Мышечный тонус, сухожильные рефлексы и температура тела снижены. Могут возникать судороги в мышцах живота, голеней. Лихорадкане характерна для ДКА и всегда является признаком сопутствующего инфекционного заболевания. Резко снижено артериальное давление — при шоковом состоянии вплоть до нуля. Тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения, чаще ритмичный. Печень в большинстве случаев значительно увеличена, болезненна при пальпации.

С дальнейшим утяжелением состояния, когда рН крови падает ниже 7,2, появляется дыхание Куссмауля— редкое, глубокое, шумное дыхание, являющееся респираторной компенсацией метаболического ацидоза. При отсутствии своевременной помощи прогрессивно нарастают неврологические нарушения: вялость, апатия, сонливость  сменяются сопорозным состоянием — резкая оглушенность, из которой больной может быть выведен только с помощью сильных повторных раздражителей. Кома — конечная стадия угнетения ЦНС: больного невозможно разбудить, полностью отсутствуют реакции на внешние и внутренние раздражители. В дальнейшем происходит падение АД, хаотичное движение глазных яблок. Отсутствие или слабая реакция зрачков на свет свидетельствуют о структурных изменениях в стволе головного мозга и о низких шансах на благоприятный исход.

Диагноз ДКА основывают на анамнестических данных (жажда, полиурия), наличии гипергликемии, глюкозурии и ацетонурии. Возможны ложноотрицательные результаты исследования содержания ацетона в моче при применении аспирина, аскорбиновой кислоты, L-Допа и при употреблении просроченных диагностических полосок. Основные лабораторные показатели при развитии ДКА представлены в табл.4.

Таблица 4. Лабораторные показатели диабетического кетоацидоза

Показатель	В норме	При ДКА	Комментарий
Глюкоза	3,3–5,5 ммоль/л	↑	Обычно выше 16,6
Калий	3,8–5,4 ммоль/л	N или ↑	При внутриклеточном дефиците калия уровень его в плазме исходно нормальный или даже повышенный вследствие ацидоза. С началом регидратации и инсулинотерапии развивается гипокалиемия
Амилаза	<120ЕД/л	↑	Уровень липазы остается в пределах нормы
Лейкоциты	4–9х109/л	↑	Даже при отсутствии инфекции (стрессорный лейкоцитоз)
Газовый состав крови: рСО2 рН	36–44 мм рт.ст. 7,36–7,42	↓↓	Метаболический ацидоз с частичной респираторной компенсацией. Снижается до 15 мм рт.ст. При сопутствующей дыхательной недостаточности рСО2 — менее 25 мм рт. ст., при этом развивается выраженная вазоконстрикция сосудов мозга, возможно развитие отека мозга. Снижается до 6,8
Лактат	<1,8 ммоль/л	N или ↑	Лактатацидоз вызывается гиперперфузией, а также активным синтезом лактата печенью в условиях снижения рН <7,0
КФК, АСТ		↑	Как признак протеолиза

Примечание. ↑ — повышено, ↓ — снижено, N— нормальное значение, КФК — креатин фосфокиназа, АСТ — аспартат аминотрансфераза.

Осложнения: отек головного мозга (самая частая причина смертельных исходов при ДКА), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, присоединение интеркуррентной инфекции, сердечно-сосудистая недостаточность с развитием отека легких, гидроторакса, гидроперикарда, асцита, острая почечная недостаточность.

Лечение дети и подростки с тяжелым ДКА должны получать в центрах, имеющих опыт по выведению из этого состояния, где существуют возможности оценки и мониторинга клинических симптомов, неврологического статуса и лабораторных показателей (С,Е). Ежечасно регистрируются пульс, частота дыхания, АД, неврологический статус, ЭКГ-мониторинг. Ведется протокол наблюдения (результаты всех измерений содержания глюкозы в крови или плазме, кетоновых тел, электролитов, кальция, фосфата, креатинина в сыворотке, рН и газового состава артериальной крови, глюкозы и кетоновых тел в моче,  объем вводимой жидкости, вид инфузионного раствора, способ и продолжительность инфузии, потери жидкости (диурез) и доза инсулина). В начале лечения лабораторные показатели определяют каждые 1–3 ч., в дальнейшем -  реже.

Лечение ДКА включает: регидратацию, введение инсулина, восстановление электролитных нарушений; борьбу с ацидозом с помощью бикарбонатов, общие мероприятия, лечение состояний, вызвавших ДКА.

Регидратация. При степени дегидратации менее 5% (табл.5) и клинически удовлетворительном состоянии показана энтеральная регидратация (специальными растворами, фруктовыми соками) и подкожное введение инсулина. При более значительном обезвоживании проводят инфузионную терапию.

Таблица 5. Оценка степени дегидратации по клиническим признакам

Степень дегидратации,%	Клинические симптомы
3	Выражены минимально
5	Сухость слизистых, снижение тургора тканей
10	Запавшие глазные яблоки, ямка на коже после надавливания исчезает через 3 с и более
> 10	Шок, слабость пульсации периферических сосудов

Регидратацию проводят 0,9% раствором натрия хлора для восстановления периферического кровообращения (Е), но не гипотоническим раствором, поскольку при инфузионной терапии происходит снижение уровня глюкозы в плазме и снижение уровня осмолярности, вследствие чего вода возвращается во внутриклеточное пространство. В результате этого может еще более уменьшиться объем циркулирующей крови с возможным развитием шока. Начинать введение жидкости следует до начала инсулинотерапии.

Причина развития отека головного мозга во время лечения до конца неясна, однако слишком быстрое снижение внутрисосудистой осмолярности может усиливать этот процесс. Поэтому регидратация у детей с ДКА должна проводиться более медленно и осторожно, чем в других случаях дегидратации. Увеличение объема жидкости требуется только при необходимости восстановления периферического кровообращения.

Объем и скорость введения жидкости зависят от состояния кровообращения. Обычно вводят 10–20 мл/кг массы тела в течение 1–2 ч, при необходимости введение повторяют. В последующем для восполнения дефицита жидкости вводится 0,9% раствор натрия хлора или Рингера в течение, как минимум, 4–6 ч. Повторное введение жидкости (с учетом принятой внутрь) проводится регулярно каждые 48 час. (Е). Интенсивность поступления жидкости в организм (внутривенно и при приеме внутрь) рассчитывают так, чтобы достичь регидратации в течение 48 ч. Поскольку тяжесть дегидратации определить достаточно трудно, ежедневно вводят жидкость в объемах, редко превышающих в 1,5–2 раза ее суточную потребность с учетом возраста, массы или площади тела (Е) (табл.6).

Таблица 6. Объем жидкости для проведения регидратации (ISPAD,2009)

Масса тела, кг	Поддерживающий объем (ПО) мл/24 ч	ДКА: ПО +5% массы тела/24 ч
		Мл/сут	Мл/ч
4	325	530	22
5	405	650	27
6	485	790	33
7	570	920	38
8	640	1040	43
9	710	1160	48
10	780	1280	53
11	840	1390	58
12	890	1490	62
13	940	1590	66
14	990	1690	70
15	1030	1780	74
16	1070	1870	78
17	1120	1970	82
18	1150	2050	85
19	1190	2140	89
20	1230	2230	93
22	1300	2400	100
24	1360	2560	107
26	1430	2730	114
28	1490	2890	120
30	1560	3060	128
32	1620	3220	134
34	1680	3360	140
36	1730	3460	144
38	1790	3580	149
40	1850	3700	154
45	1980	3960	165
50	2100	4200	175
55	2210	4420	184
60	2320	4640	193
65	2410	4820	201
70	2500	5000	208
75	2590	5180	216
78	2690	5380	224

Введенный в период начальных реанимационных мероприятий объем жидкости не следует вычитать из объема, приведенного в таблице. Для массы тела более 32 кг объемы подобраны так, чтобы не превышать в 2 раза поддерживающих объемов. Переход на гипотонические растворы рекомендуется при повышении уровня натрия в сыворотке выше 155 ммоль/л.

При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л в состав вводимых растворов подключают 5–10% раствор глюкозы для поддержания осмолярности. При быстром падении осмолярности крови осмолярность в спинномозговой жидкости остается намного выше из-за довольно медленно протекающих обменных процессов между ликвором и кровью. Устремляющаяся в ликвор по градиенту концентрации жидкость может явиться причиной развития отека головного мозга. Введение глюкозы также необходимо для устранения энергетического дефицита в организме, восстановления содержания гликогена в печени, снижения кетогенеза и глюконеогенеза. Если уровень глюкозы в крови снижается очень быстро (>5 ммоль/л) после первоначального восполнения жидкости, рассматривается вопрос о дополнительном назначении глюкозы даже до снижения гликемии до уровня 17 ммоль/л (Е).

Все растворы следует вводить подогретыми до 37^о, учитывая развивающуюся при ДКА гипотермию. После существенного клинического улучшения и прекращения рвоты разрешают растворы для приема внутрь: фруктовые соки и растворы для оральной регидратации.

Инсулинотерапия. Введение инсулина начинают спустя 1–2 ч после начала регидратации (Е, С). Малые дозы в/в вводимого инсулина должны быть стандартом медицинской помощи (А). Используется только инсулин короткого действия. Начальная доза - 0,1 ЕД/кг массы тела в час (можно развести 50 ЕД инсулина в 50 мл физиологического раствора, тогда 1 ЕД=1 мл). 50 мл смеси пропускают струйно через систему для внутривенных инфузий для абсорбции инсулина на стенках системы. Доза инсулина сохраняется на уровне 0,1 ЕД/кг в час по меньшей мере до выхода больного из ДКА (pH больше 7,3, гидрокарбонаты больше 15 ммоль/л или нормализация анионной разницы), что обычно требует большего времени, чем нормализация уровня гликемии (В). При быстром снижении гликемии и метаболического ацидоза доза инсулина может быть снижена до 0,05 ЕД/кг в час или ниже. У маленьких детей начальная доза может составлять 0,05 ЕД/кг, а при тяжелой сопутствующей гнойной инфекции — увеличиваться до 0,2 ЕД/кг в час.

После первоначального восполнения объема жидкости уровень глюкозы в плазме крови резко снижается (С). Впоследствии после назначения инсулина снижение уровня гликемии в первые часы должно составлять 2–5 ммоль/л в час (С). Если снижение концентрации глюкозы в крови более 5 ммоль/л в час, а также при достижении уровня гликемии 14–17 ммоль/л, к вводимым внутривенно жидкостям добавляют 5% глюкозу (В). При невозможности проведения непрерывной внутривенной инфузии инсулина она может быть заменена подкожным или внутримышечным введением аналогов инсулина быстрого действия: начальная доза — 0,3 ЕД/кг, в дальнейшем каждый час 0,1 ЕД/кг или каждые 2 ч — 0,15–0,20 ЕД/кг. Исключение составляют лица с нарушением периферической циркуляции, которым инсулин вводится только внутривенно(Е). По мере снижения выраженности ДКА и степени гипергликемии ниже 14 ммоль/л дозу аналога снижают до 0,05 ЕД/кг в час, стремясь поддерживать уровень гликемии около 11 ммоль/л до полного устранения ДКА.

Не следует прекращать введение инсулина либо снижать его дозу ниже 0,05 ЕД/кг в час. При снижении уровня глюкозы ниже 8 ммоль/л, необходимо увеличить концентрацию вводимой глюкозы до 10%.

При нормализации кислотно-щелочного состояния больного переводят на подкожное введение инсулина каждые 2 ч. При отсутствии кетоза на 2–3-и сутки ребенок переводится на 5–6-разовое введение инсулина короткого действия, а затем — на обычную комбинированную инсулинотерапию.

Восстановление калия. Заместительная терапия необходима вне зависимости от концентрации калия в сыворотке крови (А). Дефицит калия имеется на всем протяжении ДКА вследствие его потери при рвоте, осмотического диуреза. В первую очередь, происходит потеря внутриклеточного калия из-за выхода его в плазму вследствие дефицита инсулина. Однако уровень его в крови может быть нормальным, повышенным или пониженным. Нормальный и даже повышенный уровень калия в сыворотке указывает на умеренный его дефицит в целом в организме, который будет нарастать  по мере введения солевых растворов с увеличением внеклеточного объема. Введение инсулина и коррекция ацидоза способствуют перемещению калия обратно в клетки и снижению его уровня в крови. При нарушении функции почек снижается его экскреция и создаются условия для развития гиперкалиемии. По мере коррекции ацидоза, если развивается алкалоз, калий выходит из внутриклеточного пространства в обмен на водород, этот процесс усиливается с введением инсулина в последующей терапии. Требуется осторожное отношение к балансу калия. При резком снижении концентрации калия в крови могут развиться аритмии. Если до начала инфузионной терапии имеются лабораторные или полученные при исследовании ЭКГ данные о снижении содержания К⁺ в крови, введение его можно начинать одновременно с вливанием физиологического раствора. При гиперкалиемии отложить заместительную терапию калием до документированного начала выделения мочи (Е). В большинстве случаев восполнение К⁺ начинают спустя 2 ч от начала инфузионной терапии — после завершения реанимационных мероприятий. К этому периоду имеется выраженное снижение его уровня в крови, чему способствуют разбавление крови инфузионной жидкостью, усиленное выведение К⁺ с мочой при восстановлении функции почек, усиленное поступление К⁺ в клетки благодаря введению инсулина, повышению РН крови и снижению ее кислотности.

При отсутствии возможности быстрого получения лабораторных данных о содержании калия, наличие гипер- или гипокалиемии можно выявить с помощью ЭКГ (С): для гипокалиемии характерны уплощение зубца Т, увеличение интервала Q - T и появление зубцов U, для гиперкалиемии — высокие, симметричные, пикообразные зубцы Т и укороченные интервалы Q - T. Мониторинг ЭКГ чрезвычайно важен, так как чрезмерное количество или скорость введения калия могут быть фатальными из-за развития аритмии.

В начале лечения на каждый литр раствора NaCl добавляется 40 ммоль KCl, который может быть частично заменен фосфатом и ацетатом калия, поскольку Cl может сам быть причиной ацидоза (С, Е). Введение фосфата проводится при низком уровне фосфора в крови, поскольку избыток фосфора может привести к снижению содержания кальция.

Далее заместительная терапия калием основывается на данных его определения в сыворотке крови и продолжается в течение всего периода внутривенного введения жидкостей (Е). Максимальная скорость внутривенного введения растворов калия обычно составляет 0,5 ммоль/кг в час (Е). В случае сохранения гипокалиемии при максимально допустимой скорости его введения может быть уменьшена скорость инфузии инсулина.

Фосфаты. Клинически значимая фосфатемия с необъяснимой слабостью может возникнуть в случае длящейся более 24 ч инфузии жидкостей без введения пищи. Введение фосфатов может индуцировать гипокальциемию (С). Безопасно может быть использован фосфат калия в качестве альтернативы, либо в сочетании с хлоридом или ацетатом калия с обязательным мониторингом уровня кальция в крови (С).

Борьба с ацидозом. Несмотря на наличие ацидоза, в настоящее время внутривенное введение гидракарбонатов не рекомендуется из-за риска «парадоксального» нарастания ацидоза ЦНС, усиления гипокалиемии и гипоксии тканей, возможности развития метаболического алколоза, более опасного, чем ацидоз. Б икарбонаты используются только в случае тяжелого ацидоза (рН крови ниже 7,0), которое грозит подавлением внешнего дыхания (при рН ниже 6,8), при проведении комплекса реанимационных мероприятий. Осторожно вводят 1–2 ммоль/кг бикарбонатов (2,5 мл/кг фактической массы 4% раствора гидрокарбоната натрия) внутривенно капельно, очень медленно — в течение 60 мин.(Е). Дополнительно можно ввести калий из расчета 0,15-0,3 г сухого вещества хлорида калия на 1 кг массы тела на 1 л жидкости однократно. При этом необходимо проводить постоянный мониторинг за изменением кислотно-основного состояния, при достижении рН уровня 7,0 введение бикарбонатов прекращается.

Мониторинг состояния больного. Содержание глюкозы в капиллярной крови определяется каждый час. Каждые 2–4 ч проводится определение в венозной крови уровня глюкозы, электролитов, мочевины, газового состава крови.

Натрий и осмолярность. Повышенная из-за гипергликемии осмолярность крови приводит к эффекту «растворения» при определении содержания натрия.

Истинное (корректированное) содержание натрия можно расcчитать по формуле:

Na_{коррект.}= Na_{определяемый}+ 2х[(сах.кр.-5,5)/5,5].

Этот расчет обычно применяется, когда выявляется ненормальный уровень натрия. Уровень натрия обычно повышается при снижении уровня глюкозы. Теоретически уровень натрия должен повышаться на 2 ммоль/л при снижении глюкозы на 5,5 ммоль/л из-за медленного снижения осмолярности (формула расчета осмолярности приведена выше).

Падение Na⁺ в крови является одним из немногих признаков риска отека головного мозга. Если уровень натрия не повышается, а тем более снижается, необходимы тщательный подсчет вводимой жидкости и настороженность в отношении развития отека головного мозга.

Если в начале регидратации уровень Na сыворотки >150 ммоль/л, немедленно начинается мощная регидратация, равная медленной нормальной регидратации в течение 48 ч.

Калий. Содержание К⁺ должно определяться в ходе инфузионной терапии и поддерживаться на нормальном уровне.

Подсчет диуреза. При неадекватном выделении мочи (<1,5 мл/кг/ч) необходимо установить причину снижения диуреза (острая почечная недостаточность, продолжающийся шок, обструкция мочевых путей, задержка мочи в мочевом пузыре). При необходимости решается вопрос о введении мочегонных препаратов.

Осложнения терапии ДК:  отек мозга, неадекватная регидратация, гипогликемия, гипокалиемия, гиперхлорэмический ацидоз.

Отек головного мозга – встречается в 0,5-0,9%, в 21–24% случаев заканчивается летально. Факторы риска:

- дети первых лет жизни (С)

- впервые диагностированный СД (С)

- большая длительность клинической симптоматики (С)

- выраженная гиперкапния при первичном осмотре

- тяжелый ацидоз (С)

-  повышенным уровнем остаточного азота и мочевины при поступлении (С)

- использование гидрокарбонатов для коррекции ацидоза (С)

- чрезмерный объем жидкости, введенной в первые 4 ч терапии (С)

- введение инсулина в первый час инфузии жидкости (С)

- медленное повышение концентрации натрия в сыворотке крови на фоне терапии (С)

- выраженная гипокапния после снижения степени ацидоза.

 Однако отек мозга может развиться и при абсолютно правильно проводимой терапии ДКА, а в отдельных случаях — до ее начала. Среди профилактических мер большое значение имеет своевременная диагностика ДКА до развития у больного состояния кетоацидотической комы.

Клинически выраженный отек мозга обычно развивается через 4–12 ч после начала лечения, в редких случаях — через 24–48 ч., но может развиться и до начала терапии (С, В).

Признаки и симптомы отека мозга:

Ú головная боль, брадикардия, напряжение глазных яблок;

Ú изменение неврологического статуса (беспокойство, раздражительность, усиление сонливости, прогрессирующее помрачение сознания, недержание мочи) или специфические неврологические признаки (например, паралич черепно-мозговых нервов);

Ú повышение АД, снижение насыщения крови кислородом.

Диагностические критерии неврологического статуса: