Российское общество детских эндокринологов

Российское общество детских эндокринологов

 

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков

                                                                                Сентябрь 2013 г.

Оглавление

1. Методология………………………………………………………….3

2. Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета……………………………………………………6

3. Сахарный диабет 1 типа. Эпидемиология, этиология и патогенез………………………………………………………………9

4. Клинические проявления, методы лабораторного исследования…………………………………………………………10

5. Лечение сахарного диабета 1 типа у детей и подростков в условиях стационара………………………………………………..12

6. Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома………..16

7. Помповая инсулинотерапия………………………………………..23

8. Лечение сахарного диабета в амбулаторных условиях…………26

9. Осложнения инсулинотерапии – гипогликемия и гипогликемическая кома……………………………………………27

10. Ведение больных сахарным диабетом при интеркуррентных заболеваниях………………………………………………………….29

11. Оперативные вмешательства у больных сахарным диабетом...31

12. Осложнения сахарного диабета…………………………………….32

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

- Консенсус экспертов

- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл.1).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Метаанализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описание случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

- обзоры публикуемых мета-анализов;

- систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

- Консенсус экспертов

- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл.1).

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):

Сила	Описание
A	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую примененимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов, Или группа доказательств, включающие результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
B	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов. Или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
C	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов.  Или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4. Или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

 

Диагностические критерии

Диагностические критерии сахарного диабета основываются на изменении показателей глюкозы в крови и наличии или отсутствия симптомов (Е). Существует три способа диагностики сахарного диабета (табл. 1), при отсутствии определенной гипергликемии диагноз должен быть подтвержден на следующий день с использованием одного из трех способов.

- При сахарном диабете у детей наблюдаются характерные симптомы: полиурия, полидипсия, нарушение зрения, снижение массы тела в сочетании с глюкозурией и кетонурией.

- В наиболее тяжелых случаях развившийся кетоацидоз или редко встречающийся в детской практике некетоацидотический гиперосмолярный статус, которые могут привести к развитию ступора, комы и, при отсутствии эффективной терапии, к летальному исходу.

- Диагноз обычно быстро подтверждается при выявлении значимого повышения уровня гликемии. При этом в случае наличия кетоновых тел в крови и моче показана срочная терапия. Ожидание следующего дна для подтверждения гипергликемии может быть опасным и способствовать быстрому развитию кетоацидоза.

- Для диагностики СД и других нарушений углеводного обмена проводится определение концентрации глюкозы в плазме крови (или в цельной крови), включая исследование натощак и через 2 ч после перорального введения глюкозы. При диагностике сахарного диабета учитывается также наличие или отсутствие его клинических проявлений.

Таблица 1. Критерии диагностики сахарного диабета (ISPAD, 2009)

- Симптомы СД в сочетании со случайным выявлением концентрации глюкозы ≥11,1 ммоль/л* в плазме крови.  Случайным считать выявление в любое время дня без учета времени, прошедшего после последнего приема пищи

или

- Уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥7,0 ммоль/л**. Состояние натощак определяется как отсутствие приема пищи не менее 8 ч.

или

- Уровень глюкозы через 2 ч после нагрузки ≥11,1 ммоль/л при проведении орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ). Для нагрузки используется эквивалент 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде, или в дозе 1,75 г/кг массы тела до максимальной дозы 75 г.

*В капиллярной цельной крови ≥11,1 ммоль/л, для венозной цельной крови — ≥10,0 ммоль/л.

**≥6,3 как для венозной, так и для капиллярной цельной крови.

- При отсутствии явных симптомов СД или наличии легкой симптоматики случайно выявленная гипергликемия или гипергликемия, обнаруживаемая в условиях стресса (инфекционного, травматического и пр.), может быть транзиторной и на основании однократно зарегистрированного повышения гликемии не должна расцениваться как факт диагностики СД. Такие дети нуждаются в дальнейшем обследовании и наблюдении, повторном определении уровня гликемии, в том числе через 2 ч после нагрузки глюкозой или завтраком, содержащим достаточное количество углеводов.

- ОГТТ не проводится в случаях, когда случайное исследование гликемии в течение дня или после еды подтверждает диагноз СД. Дети с СД 1 типа редко нуждаются в проведении ОГТТ (Е). В сомнительных случаях проводится длительное наблюдение с периодическим повторным тестированием.

- Т.о., диагноз сахарного диабета может быть поставлен при повышении содержания глюкозы в плазме крови натощак 7,0 ммоль/л и выше (в капиллярной крови —6,1 ммоль/л и выше), либо через 2 ч после нагрузки глюкозой —11,1 ммоль/л и выше (как в плазме крови, так и в капиллярной цельной крови). Больным, не имеющим симптомов СД, диагноз можно поставить только на основании дважды достоверно установленной гипергликемии.

Диагностические критерии исследования уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН):

Ú ГПН <5,6 ммоль/л — нормальный уровень;

Ú ГПН 5,6–6,9 ммоль/л — нарушенная гликемия натощак (НГН);

Ú ГПН ≥7,0 ммоль/л — предполагаемый диагноз СД, который должен быть подтвержден в соответствии с описанными выше критериями.

Диагностические критерии результатов ОГТТ — по уровню глюкозы в плазме через 2 ч после нагрузки (ГП 2 ч):

Ú ГП 2 ч < 7,8 ммоль/л — нормальная толерантность к глюкозе;

Ú ГП 2 ч 7,8–11,0 ммоль/л — нарушение толерантности к глюкозе (НТГ);

Ú ГП 2 ч ≥11,1 ммоль/л — предполагаемый диагноз СД, который должен быть подтвержден в соответствии с описанными выше критериями.

 НТГ и НГН рассматривают как промежуточные стадии нарушений углеводного обмена между нормальным его состоянием и сахарным диабетом с развитием любой формы СД (Е).

Классификация сахарного диабета (табл.2).

Таблица 2. Этиологическая классификация нарушений углеводного обмена (ISPAD, 2009)

I. Сахарный диабет 1 типа (СД1) может манифестировать в любом возрасте, но наиболее часто — в детском и юношеском. А. Аутоиммунный сахарный диабет характеризуется деструкцией β-клеток, наличием аутоантител, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тенденцией к кетоацидозу, ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости — HLA B. Идиопатический сахарный диабет также протекает с деструкцией β-клеток и склонностью к кетоацидозу, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Эта форма заболевания характерна для пациентов африканского и азиатского происхождения

II. Сахарный диабет 2 типа (СД2) — наиболее распространенный среди взрослых тип СД, характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью с нарушениями как секреции, так и действия инсулина: от преобладающей инсулинорезистентности с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта в сочетании или без сочетания с инсулинорезистентностью

III. Другие специфические типы сахарного диабета. В этот раздел включают ряд нозологически самостоятельных форм диабета (в основном это наследственные синдромы с моногенным типом наследования), объединенных в отдельные подтипы. A. Генетические дефекты функции β-клеток: 1. Хромосома 12, HNF-1α (MODY3) 2. Хромосома 7, глюкокиназа (MODY2) 3. Хромосома 20, HNF-4α (MODY1) 4. Хромосома 13, инсулиновый промоторный фактор — IPF -1 (MODY4) 5. Хромосома 17, HNF-1Я (MODY5) 6. Хромосома 2, NeuroD1 (MODY6) 7. Митохондриальная ДНК-мутация 8. Хромосома 6, KCNJ11 (Kir6.2), ABCC8 (Sur 1). 9. Некоторые другие, причина которых — моногенные дефекты синтеза инсулина. B. Генетические дефекты действия инсулина: 1. Резистентность к инсулину типа А 2. Лепречаунизм (синдром Донохью) 3. Синдром Рабсона–Менделхолла, 4. Липоатрофический диабет 5. Некоторые другие формы диабета, возникающие вследствие мутации гена рецептора инсулина. Клинически — нарушения углеводного обмена от умеренной гипергликемии и гиперинсулинемии до явного сахарного диабета. Синдром Донохью и синдром Рэбсона–Менделхолла манифестируют в детском возрасте и проявляются резко выраженной резистентностью к инсулину. С. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы 1. Панкреатит 2. Травма, панкреатэктомия 3. Новообразования поджелудочной железы 4. Кистозный фиброз (муковисцедоз) 5. Гемохроматоз 6. Фибро-калькулезная панкреатопатия 7. Некоторые другие нозологически различные заболевания, при которых наряду со значительными нарушениями экзокринной функции поджелудочной железы наблюдается и недостаточность секреторной функции островковых клеток. D. Эндокринопатии 1. Акромегалия 2. Синдром Кушинга 3. Глюкагонома 4. Феохромоцитома 5. Гипертиреоз 6. Соматостатинома 7. Альдостерома 8. Некоторые другие вследствие контринсулярного действия выделяемых в избыточном количестве гормонов могут приводить к истощению функциональных компенсаторных резервов β-клеток поджелудочной железы. Е. Диабет, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами 1. Вакор 2. Пентамидин 3. Никотиновая кислота 4. Глюкокортикоиды 5. Тиреоидные гормоны 6. Диазоксид 7. β-адренергические агонисты 8. Тиазиды 9. Дилантин 10. α-интерферон 11. Другие препараты. Механизмы их действия различны: ухудшение действия инсулина на периферии, усиление имеющейся инсулинорезистентности. В детском возрасте наибольшее значение имеет применение α-интерферона, под влиянием которого может развиться аутоиммунный диабет с выраженной абсолютной недостаточностью инсулина. F. Инфекции 1. Врожденная краснуха 2. Цитомегаловирус 3. Другие. Под действием β-токсических вирусных инфекций происходит деструкция β-клеток с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. Непосредственное поражение вирусом островкового аппарата встречается редко. G. Редкие формы сахарного диабета 1. Синдром ригидного человека («Stiff-man» syndrome) — аутоиммунное заболевание ЦНС, характеризующееся ригидностью аксиальных мышц с болезненным их спазмом, при котором выявляются антитела к глютаматдекарбоксилазе и почти в 50% случаев развивается сахарный диабет) 2. Синдром полиэндокринной аутоиммунной недостаточности I и II (APS I и II) типов 3. Другие заболевания с образованием аутоантител к рецепторам инсулина — системная красная волчанка, пигментно-сосочковая дистрофия кожи (acanthosis nigricans). При этом может наблюдаться выраженная резистентность к инсулину. H. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом Сахарный диабет может быть компонентом многих генетических синдромов: 1. Синдром Вольфрама 2. Синдром Дауна 3. Синдром Шерешевского–Тернера 4. Синдром Клайн-Фельтера 5. Синдром Лоуренса–Муна–Бидля 6. Синдром Прадер–Вили 7. Атаксия Фридрайха 8. Хорея Хантигтона 9. Порфирия 10 Миотоническая дистрофия и пр. В детском возраста наиболее часто встречается синдром Вольфрама (DIDMOAD), при котором наблюдается дефицит инсулина, требующий обязательной инсулинотерапии.

IY. Гестационный сахарный диабет — любые состояния с нарушением углеводного обмена (в том числе нарушенная толерантность к глюкозе), диагностированные при беременности. Выделение гестационного СД в отдельный тип обусловлено повышенным риском перинатальной смертности и врожденных уродств при нарушениях углеводного обмена у беременных.

Проведение дифференциальной диагностики между СД1, СД2 и моногенным СД важно для принятия терапевтических решений для целей обучения. Однако вне зависимости от типа диабета, ребенку с выраженной гипергликемией натощак, метаболическими нарушениями и кетонемией показано проведение инсулинотерапии для нормализации метаболических нарушений. Определение уровня инсулина или С-пептида натощак и постпрандиально может быть полезно для диагностики СД2. Возможность других типов СД у ребенка необходимо рассматривать при наличии аутосомно-доминантного наследования СД в семье, экстрапанкреатических заболеваний, таких как атрофия зрительного нерва, глухота, синдромальные состояния, мягкость течения диабета с невысокой потребностью в инсулине либо отсутствие таковой, а также сохранная секреция инсулина (С-пептида) после окончания фазы ремиссии (2-3 года), манифестации диабета в первые 6 мес. после рождения.

Этиология и патогенез

СД1 — аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-клетками деструкции β-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности, со склонностью к развитию кетоацидоза. Серологические маркеры аутоиммунного патологического процесса (ICA, GADA, IAA, IA-2, IA-2β) выявляются 85-90% пациентов, когда появляется гипергликемия натощак (В).

Не существует четко определенной модели наследственной предрасположенности. СД1 относят к многофакторным, полигенно наследующимся заболеваниям. Генетическая предрасположенность необходима для развития заболевания, но реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2–5% сибсов. Риск развития СД1 у однояйцевых близнецов составляет около 36% (В), у братьев и сестер – примерно 4% до достижения возраста 20 лет (В) и 9,6% - к 60-летнему возрасту (В) против 0,5% в общей популяции. Риск у братьев и сестер возрастает по мере снижения возраста манифестации диабета у пробанда (В). У детей от отцов с СД1 риск заболевания (3,6-8,5%) в 2-3 раза выше, чем у детей от матерей с СД1 (1,3-3,6%) (В).

Предрасположенность к аутоиммунному СД1 определяется многими генами (более 40 различных геномных локализаций). Наиболее сильно СД1 связан с генами HLA (комбинации аллелей локусов DRB1, DQA1 и DQB1, выявлены как предрасполагающие, так и защитные гаплотипы) (В). Люди с повышенным риском развития СД1 могут быть выявлены путем определения специфичных аутоантител, исследованием генетических маркеров и проведения внутривенного теста на толерантность к глюкозе (ВВГТТ) (В).

Одним из доказанных триггерных факторов является врожденная краснуха. Большинство инициирующие факторы окружающей среды до конца не известны, предполагается роль некоторых энтеровирусов, токсинов, инородных белков (казеин, зерновые), недостаточной терапии витамином Д, быстрый рост и увеличение массы тела в ранние периоды жизни. Процесс обычно начинается за месяцы и годы до появления клинической симптоматики (В). Клиническая манифестация происходит после разрушения 80-90% β-клеток, при сохраненной остаточной инсулиновой секреции, с последующей полной деструкцией β-клеток.

           

Лабораторные исследования

Гипергликемия — главный лабораторный признак СД. В норме содержание глюкозы в капиллярной крови натощак составляет у новорожденных 1,6–4,0 ммоль/л, у доношенных грудных детей 2,78–4,4 ммоль/л, у детей раннего возраста и школьников — 3,3–5,0 ммоль/л. Критерии диагностики разной степени нарушения углеводного обмена представлены выше.

Глюкозурия. В норме у здорового человека глюкоза в моче отсутствует. Глюкозурия возникает при содержании глюкозы выше 8,88 ммоль/л. Выявление глюкозурии у ребенка всегда должно ориентировать врача на исключение СД и исследование содержания глюкозы в крови. Диагноз СД при обнаружении глюкозурии может считаться достоверным только после выявления гипергликемии.

Кратковременная глюкозурия может возникать у детей при стрессовых ситуациях, при одномоментном употреблении большого количества сахара, меда или продуктов из сахара. Дети с алиментарной глюкозурией требуют дополнительного обследования с определением толерантности к глюкозе и дальнейшего динамического наблюдения. Наличие глюкозурии при нормальном уровне глюкозы в крови возможно при почечном диабете, а также на ранней стадии MODY3. Положительная качественная реакция на сахар в моче отмечается при наличии в моче не только глюкозы, но и других сахаров (фруктозы, галактозы, лактозы, левулезы). В этих случаях необходимо исключить врожденную непереносимость фруктозы, врожденную галактоземию. Лактоза может определяться в моче новорожденных и в норме.

Кетоны. Кетоновые тела (ацетоацетат, β-оксибутират и ацетон) образуются в печени из свободных жирных кислот вследствие усиления липолиза, повышения скорости кетогенеза и снижения периферической утилизации кетонов при дефиците инсулина. Проводится определение ацетоацетата в моче и уровня β-оксибутирата в крови. Появление кетоновых тел свидетельствует о тяжелой декомпенсации сахарного диабета, связанной с недостатком инсулина. Снижение уровня β-оксибутирата в крови при проведении инсулинотерапии наблюдается значительно раньше, чем ацетоацетата в моче. Уровень β-оксибутирата в крови выше 0,5 ммоль/л является повышенным.

Кетонурия может развиваться у детей без сахарного диабета при инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой температурой, при рвоте, голодании, особенно у детей раннего возраста (ацетонемические состояния раннего возраста).

Уровень гликированного гемоглобина отражает состояние углеводного обмена в течение последних трех месяцев, определение его используется для подтверждения диагноза СД и оценки степени компенсации углеводного обмена у больных СД, получающих лечение. Уровень минорной фракции гликированного гемоглобина HbA1c составляет 4–6% общего гемоглобина в крови у здоровых лиц, нормальные значения НbA1 — от 5 до 7,8%.

Аутоантитела к антигенам β-клеток (ICA, GADA, IAA, IA2) — иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита. Их обнаружение используют для прогнозирования СД1 в группах высокого генетического риска либо для проведения дифференциального диагноза между СД1 и СД2.

Определение уровня С-пептида в сыворотке крови дает возможность оценить функциональное состояние β-клеток у лиц с высоким риском развития СД, а также используется при дифференциальной диагностике СД1 и СД2. Базальный уровень С-пептида у здоровых составляет 0,28–1,32 пг/мл (1,1–4,4 нг/мл). При СД1 его уровень снижен или не определяется. После стимуляции глюкозой, глюкагоном или сустакалом (питательная смесь с высоким содержанием кукурузного крахмала и сахарозы) уровень С-пептида у больных с СД1 значимо не повышается, а при СД2 — значительно возрастает.

 

Режимы введения инсулина:

Учитывая, что для каждого пациента режим инсулинотерапии должен быть индивидуализирован, предлагаются три типа режима введения инсулина:

- Одна, две или три инъекции инсулина в день. Обычно используются инъекции короткого инсулина или аналога инсулина ультракороткого действия вместе с инсулином пролонгированного действия.

- Базисно-болюсный режим или режим множественных ежедневных инъекций. Пациент вводит инсулин короткого или ультракороткого действия перед основными приемами пищи с одной или больше инъекциями инсулина пролонгированного действия.

При базисно-болюсном режиме базальный инсулин, назначаемый на ночь, может составлять от 30% (при использовании в качестве болюса простого инсулина) до 50% (при использовании ультракоротких аналогов) от общей дозы инсулина. Примерно 70% простого инсулина или 50% ультракоротких аналогов разделяют на 3-4 болюса, вводимых перед едой. Потребность в болюсном инсулина на 1 ХЕ чаще выше в утренние часы с последующим снижением к обеду и дальнейшим снижением к ужину.

- Режим постоянной подкожной инфузии инсулина (помповая инсулинотерапия) – программируемая помпа, которая в базисном и болюсном режиме подает инсулин короткого или ультракороткого действия подкожно через иглу или канюлю, позволяет максимально приблизить уровень инсулинемии к физиологическому.

Интенсивная инсулинотерапия, включая режим множественных инъекций и помповую инсулинотерапию, приводит к снижению частоты сосудистых осложнений (А).

 

Самоконтроль гликемии:

Пациенты, находящиеся на режиме множественных ежедневных инъекций (MDI) или на помповой инсулинотерапии, должны самостоятельно измерять уровень глюкозы в крови перед основными приемами пищи и перекусами, также измерять постпрандиальную гликемию, гликемию перед сном, перед физическими нагрузками, при подозрении на гипогликемию и после ее купирования (В). Оптимальным в настоящее время считается определение уровня гликемии от 4 до 6 раз в сутки. Пациенты должны вести дневник самоконтроля и уметь использовать его для самостоятельной коррекции инсулинотерапии.

Система длительного мониторирования гликемии (CGMS) в сочетании с интенсифицированным режимом инсулинотерапии  может быть полезным инструментом для снижения уровня гликированного гемоглобина HbA1c. Хотя достоверное снижение уровня HbA1c у детей и подростков меньше, чем у взрослых, CGMS может быть полезен в этих возрастных группах. Успех коррелирует с четким следованием инструкциям по использованию устройства. CGMS может быть дополнительным инструментом к традиционному самоконтролю с помощью глюкометра в случае наличия скрытых гипогликемий или при частых гипогликемических эпизодах (Е).

За время пребывания в стационаре пациенты должны быть обучены в школе самоконтроля. Программа школы включает в себя информацию о причинах, симптомах и диагностике сахарного диабета, принципах инсулинотерапии, подбора и коррекции доз инсулина, режиме питания, подсчету углеводом, о занятиях спортом, поведении в случае возникновения гипогликемии, кетоацидоза, при интеркуррентных заболеваниях. Для закрепления навыков самоконтроля при СД и повышения мотивации школу обучения пациентам следует проводить не менее 1 раза в год. 

6. Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома

ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного. Частота ДКА в дебюте заболевания варьирует от 15 до 70% (А), при установленном диагнозе СД - 1-10% на чел./год (А,С).

Биохимические критерии диагностики ДКА:

Ú гипергликемия > 11 ммоль/л;

Ú венозный PH < 7,3 или бикарбонаты < 15 ммоль/л;

Ú кетонемия или кетонурия.

Степень тяжести ДКА определяется степенью ацидоза:

Ú легкий ДКА — венозный PH <7,3 или бикарбонаты < 15 ммоль/л;

Ú умеренный — РН < 7,2 или бикарбонаты < 10 ммоль/л;

Ú тяжелый — РН < 7,1 или бикарбонаты < 15 ммоль/л.

Гипергликемический гиперосмолярный статус (гиперосмолярная некетотическая кома — ГОК). Критерии ГОК:

Ú концентрация глюкозы в плазме > 33,3 ммоль/л;

Ú PH > 7,3, бикарбонаты > 15 ммоль/л;

Ú эффективная осмолярность в сыворотке крови > 320 мОсм/кг;

Ú ступор или кома. Небольшая кетонурия, отсутствие или легкая кетонемия.

ГОК встречается у подростков и молодых пациентов с СД2, в то время как при СД1 крайне редко

У детей с СД ДКА и кома являются самой частой причиной смерти. В РФ при манифестации СД1 ДКА развивается в 70 –8 0%.  Особенно быстро ДКА развивается у маленьких детей.

Тяжесть состояния при ДКА обусловлена: резкой дегидратацией, декомпенсированным метаболическим ацидозом, выраженным дефицитом электролитов, гипоксией, гиперосмолярностью (в большинстве случаев); интеркуррентными заболеваниями.

Клиническая картина и лабораторные данные. ДКА в большинстве случаев развивается в течение нескольких дней. Более быстрое развитие наблюдается у детей младшего возраста, при тяжелых интеркуррентных заболеваниях, пищевой токсикоинфекции.

На первых этапах развития ДКА наблюдаются обычные симптомы декомпенсации СД. В дальнейшем происходит нарастание слабости, резкое снижение аппетита, тошнота, рвота, головная боль, сонливость, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Полиурия сменяется олигоанурией, появляется одышка, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое. Нередко рвота становится неукротимой, в 50% случаев наблюдаются боли в животе. Боли в животе, рвота и лейкоцитоз, появляющийся при ДКА, могут имитировать различные хирургические заболевания (симптомы «острого живота»). При псевдоперитоните могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины и отсутствие кишечных шумов. Кишечная непроходимостьлибо острое расширение желудкамогут возникнуть в связи с развивающейся гипокалиемией. Это также приводит к тяжелой рвоте с возможной аспирацией содержимого желудка. Рвотные массы при ДКА нередко имеют коричневую окраску, что может быть ошибочно расценено как рвота «кофейной гущей» при желудочном кровотечении. Ошибочный диагноз и недопустимое в данных ситуациях оперативное вмешательство могут приводить к летальным исходам. Однако, именно интраабдоминальный процесс может явиться одной из причин развития ДКА. Выяснение хронологии развития клинических проявлений может оказать существенную помощь в установлении ведущего патологического процесса.

Об ъективно: признаки выраженного обезвоживания - резко сниженный тургор тканей, запавшие, мягкие глазные яблоки, сухость кожных покровов и слизистых, западение родничка у маленьких детей. Мышечный тонус, сухожильные рефлексы и температура тела снижены. Могут возникать судороги в мышцах живота, голеней. Лихорадкане характерна для ДКА и всегда является признаком сопутствующего инфекционного заболевания. Резко снижено артериальное давление — при шоковом состоянии вплоть до нуля. Тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения, чаще ритмичный. Печень в большинстве случаев значительно увеличена, болезненна при пальпации.

С дальнейшим утяжелением состояния, когда рН крови падает ниже 7,2, появляется дыхание Куссмауля— редкое, глубокое, шумное дыхание, являющееся респираторной компенсацией метаболического ацидоза. При отсутствии своевременной помощи прогрессивно нарастают неврологические нарушения: вялость, апатия, сонливость  сменяются сопорозным состоянием — резкая оглушенность, из которой больной может быть выведен только с помощью сильных повторных раздражителей. Кома — конечная стадия угнетения ЦНС: больного невозможно разбудить, полностью отсутствуют реакции на внешние и внутренние раздражители. В дальнейшем происходит падение АД, хаотичное движение глазных яблок. Отсутствие или слабая реакция зрачков на свет свидетельствуют о структурных изменениях в стволе головного мозга и о низких шансах на благоприятный исход.

Диагноз ДКА основывают на анамнестических данных (жажда, полиурия), наличии гипергликемии, глюкозурии и ацетонурии. Возможны ложноотрицательные результаты исследования содержания ацетона в моче при применении аспирина, аскорбиновой кислоты, L-Допа и при употреблении просроченных диагностических полосок. Основные лабораторные показатели при развитии ДКА представлены в табл.4.

Таблица 4. Лабораторные показатели диабетического кетоацидоза

Показатель	В норме	При ДКА	Комментарий
Глюкоза	3,3–5,5 ммоль/л	↑	Обычно выше 16,6
Калий	3,8–5,4 ммоль/л	N или ↑	При внутриклеточном дефиците калия уровень его в плазме исходно нормальный или даже повышенный вследствие ацидоза. С началом регидратации и инсулинотерапии развивается гипокалиемия
Амилаза	<120ЕД/л	↑	Уровень липазы остается в пределах нормы
Лейкоциты	4–9х109/л	↑	Даже при отсутствии инфекции (стрессорный лейкоцитоз)
Газовый состав крови: рСО2 рН	36–44 мм рт.ст. 7,36–7,42	↓↓	Метаболический ацидоз с частичной респираторной компенсацией. Снижается до 15 мм рт.ст. При сопутствующей дыхательной недостаточности рСО2 — менее 25 мм рт. ст., при этом развивается выраженная вазоконстрикция сосудов мозга, возможно развитие отека мозга. Снижается до 6,8
Лактат	<1,8 ммоль/л	N или ↑	Лактатацидоз вызывается гиперперфузией, а также активным синтезом лактата печенью в условиях снижения рН <7,0
КФК, АСТ		↑	Как признак протеолиза

Примечание. ↑ — повышено, ↓ — снижено, N— нормальное значение, КФК — креатин фосфокиназа, АСТ — аспартат аминотрансфераза.

Осложнения: отек головного мозга (самая частая причина смертельных исходов при ДКА), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, присоединение интеркуррентной инфекции, сердечно-сосудистая недостаточность с развитием отека легких, гидроторакса, гидроперикарда, асцита, острая почечная недостаточность.

Лечение дети и подростки с тяжелым ДКА должны получать в центрах, имеющих опыт по выведению из этого состояния, где существуют возможности оценки и мониторинга клинических симптомов, неврологического статуса и лабораторных показателей (С,Е). Ежечасно регистрируются пульс, частота дыхания, АД, неврологический статус, ЭКГ-мониторинг. Ведется протокол наблюдения (результаты всех измерений содержания глюкозы в крови или плазме, кетоновых тел, электролитов, кальция, фосфата, креатинина в сыворотке, рН и газового состава артериальной крови, глюкозы и кетоновых тел в моче,  объем вводимой жидкости, вид инфузионного раствора, способ и продолжительность инфузии, потери жидкости (диурез) и доза инсулина). В начале лечения лабораторные показатели определяют каждые 1–3 ч., в дальнейшем -  реже.

Лечение ДКА включает: регидратацию, введение инсулина, восстановление электролитных нарушений; борьбу с ацидозом с помощью бикарбонатов, общие мероприятия, лечение состояний, вызвавших ДКА.

Регидратация. При степени дегидратации менее 5% (табл.5) и клинически удовлетворительном состоянии показана энтеральная регидратация (специальными растворами, фруктовыми соками) и подкожное введение инсулина. При более значительном обезвоживании проводят инфузионную терапию.

Таблица 5. Оценка степени дегидратации по клиническим признакам

Степень дегидратации,%	Клинические симптомы
3	Выражены минимально
5	Сухость слизистых, снижение тургора тканей
10	Запавшие глазные яблоки, ямка на коже после надавливания исчезает через 3 с и более
> 10	Шок, слабость пульсации периферических сосудов

Регидратацию проводят 0,9% раствором натрия хлора для восстановления периферического кровообращения (Е), но не гипотоническим раствором, поскольку при инфузионной терапии происходит снижение уровня глюкозы в плазме и снижение уровня осмолярности, вследствие чего вода возвращается во внутриклеточное пространство. В результате этого может еще более уменьшиться объем циркулирующей крови с возможным развитием шока. Начинать введение жидкости следует до начала инсулинотерапии.

Причина развития отека головного мозга во время лечения до конца неясна, однако слишком быстрое снижение внутрисосудистой осмолярности может усиливать этот процесс. Поэтому регидратация у детей с ДКА должна проводиться более медленно и осторожно, чем в других случаях дегидратации. Увеличение объема жидкости требуется только при необходимости восстановления периферического кровообращения.

Объем и скорость введения жидкости зависят от состояния кровообращения. Обычно вводят 10–20 мл/кг массы тела в течение 1–2 ч, при необходимости введение повторяют. В последующем для восполнения дефицита жидкости вводится 0,9% раствор натрия хлора или Рингера в течение, как минимум, 4–6 ч. Повторное введение жидкости (с учетом принятой внутрь) проводится регулярно каждые 48 час. (Е). Интенсивность поступления жидкости в организм (внутривенно и при приеме внутрь) рассчитывают так, чтобы достичь регидратации в течение 48 ч. Поскольку тяжесть дегидратации определить