Оперативные вмешательства у больных сахарным диабетом

У детей с сахарным диабетом, нуждающихся в оперативных вмешательствах или других процедурах, требующих обезболивания, оптимальное ведение включает поддержание гликемии на близких к целевым уровнях, максимальное исключение гипогликемии и обеспечение адекватной гидратации. Госпитализация должна осуществляться в дневное время за день до хирургической операции при больших операциях, в исключительных случаях – рано утром в день операции как при малых, так и при больших хирургических вмешательствах (Е).

Плановые хирургические вмешательства. Такие вмешательства должны осуществляться на фоне оптимального гликемического контроля; при неудовлетворительной компенсации, в том числе при высокой гипергликемии и появлении кетонов накануне операции, оперативное вмешательство отменяется или переносится. Необходимо учитывать, что у больного будет исключено нормальное питание, а также влияние операционного стресса на уровень сахара крови. При этом надо иметь возможность быстро получать набор данных по содержанию глюкозы, газов и электролитов в крови во избежание нарушений обмена веществ во время операции.

Накануне хирургического вмешательства проводится частый мониторинг гликемии — перед основными приемами пищи и перед перекусами, а также перед сном, а также определение уровня β-гидроксибутирата в крови или кетонов в моче, если уровень гликемии >15-20 ммоль/л (Е). Доза инсулина, ее коррекция и питание накануне операции — как обычно. Планировать оперативное вмешательство — первым в списке операций, желательно в утреннее время. Исключить прием твердой пищи за 6 ч, а жидкости, включая грудное молоко, — за 4 ч до операции. Инъекция утреннего инсулина пропускается. Мониторинг уровня гликемии осуществляется каждый час до операции и каждые 30-60 мин. во время операции и до того времени, пока ребенок не придет в сознание после анестезии (Е).

За 2 ч до операции начинают в/в введение инсулина из расчета 50 ЕД простого инсулина на 50 мл физраствора (1 мл — 1 ЕД) + 5% раствор глюкозы. Соотношение инсулина к глюкозе берется первоначально для допубертатных детей 1 ЕД на 5 г глюкозы, для подростков — 1 ЕД на 3 г глюкозы. При низкой гликемии и риске гипогликемий 5% глюкозу заменяют на 10%. При гипергликемии (выше 14 ммоль/л) используется 0,45% NaCl или физраствор без глюкозы и увеличивается доза инсулина. При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л добавляется 5% раствор декстрозы. Не прекращать инфузию инсулина, если гликемия ниже 5–6 ммоль/л, так как это может привести к гипергликемии, в этой ситуации снижают скорость инфузии. Временно прекращают инфузию инсулина, но не более чем на 10–15 мин, при гликемии ниже 4 ммоль/л.

При снижении в плазме концентрации Na переходят на 0,9% физраствор. Параллельно этому в капельницу добавляется короткий инсулин так, чтобы на 2–4 г глюкозы приходилось 2 ЕД инсулина. Контроль сахара крови проводится ежечасно, во время операции и до того как ребенок придет в сознание после наркоза, — каждые 30–60 мин. Инфузионную жидкость необходимо регулировать таким образом, чтобы поддерживать уровень глюкозы в крови в пределах 5–10 ммоль/л (Е). Проводится регулярный мониторинг электролитов в плазме. После окончания операции добавляется 20 ммоль раствора KCl на каждый литр в/в вводимой жидкости.

После того как больной придет в сознание, будет переведен в общую палату, сможет говорить и принимать жидкость и пищу, следует переходить на подкожные инъекции инсулина с учетом возможного снижения калоража питания в первые часы и дни после операции.

Малые хирургические вмешательства (эндоскопия, биопсия тощей кишки, аденотонзилэктомия и пр). Рекомедации в отношении выбора времени процедур, приема твердой и жидкой пищи — такие же, как при больших операциях. Пациентам, находящимся на базис-болюсном режиме терапии, не рекомендуется прекращать введение базального инсулина. При низких показателях гликемии в утренние часы доза базального инсулина вечером (при однократном его введении) или утром (при введении 2 раза в сутки) может быть снижена на 20–30%. Инсулин короткого или ультракороткого действия утром не назначается до времени необходимости коррекции гипергликемии. При коротких вмешательствах (время общей анестезии менее 1 ч) утром вводят 50% от обычной утренней дозы инсулина средней продолжительности действия или 75–100% базального аналога. Альтернативой может быть в/в инфузия инсулина с пропуском п/к инъекций всех видов инсулина утром. При низких показателях гликемии концентрацию в/в вводимой глюкозы увеличивают до 10%. В послеоперационном периоде при переносимости легкого приема пищи п/к вводят инсулин короткий или ультракороткий в дозе 10–25% от общей дневной дозы, в последующем доза восстанавливается по мере восстановления нормального приема пищи.

При помповой инсулинотерапии может быть оставлена базальная инфузия инсулина при одновременном введении 5% раствора глюкозы для профилактики гипогликемий. При гипергликемии назначают корректирующие болюсы. При восстановлении аппетита возобновляется болюсное введение инсулина. Важно следить за обеспечением безопасности п/к инфузии инсулина в месте установки катетера. Целевые уровни гликемии также составляют 5–10 ммоль/л (Е).

Неотложные хирургические вмешательства. Не должна приниматься жидкая пища и лекарственные препараты внутрь. При необходимости желудок должен быть опорожнен с использованием назогастрального зонда. Иметь доступный в/в доступ. Перед анестезией измерить вес, уровень электролитов и газов в крови, гликемию, кетоны. При кетоацидозе отложить хирургическое вмешательство до коррекции циркулирующего объема крови и дефицита электролитов в соответствии с протоколом ведения пациентов с диабетическим кетоацидозом. При отсутствии кетоацидоза проводится ведение пациента, подобное таковому при плановой операции.