Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе в терапии

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе в терапии

Бронхиальная астма

Диагностические аспекты БА и оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Это хронические воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся обструкцией бронхиального дерева в результате бронхоспазма, гиперергического воспаления и отёка слизистой оболочки, гиперсекрецией железистого аппарата.

В основе формирования обострения БА лежит глубокая блокада бета-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.

Диагностические аспекты приступа:

· Приступ удушья с затруднённым выдохом (экспираторная одышка, нарастающая в покое)

· Акроцианоз

· Повышенная потливость

· Жёсткое дыхание с сухими рассеянными хрипами

· Дистанционные хрипы

· Тахикардия

· Нередко повышение АД

· Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры

ДД с отёком лёгких

Неотложная помощь:

Осмотр

Инструментальные исследования:

· ЭКГ с расшифровкой

· Пульсоксиметрия

Перечень препаратов:

- ГКС (преднизолон)

- Симпатомиметики в комбинации с другими препаратами (беродуал, беротек = фенотерол (бета адреностимулятор)+ипротропия бромид(холинолитик))

- Аминофиллин (эуфиллин)

- Кислород

Неотложная помощь

Лёгкий приступ

1. Беродуал (фенотерол+ипротропия бромид) 1-2 мл через небулайзер 5-10 минут

Оценить эффективность терапии через 20 минут

При отсутствие эффекта от предыдущего или если он был применён

2. Пульмикорт 1-2 небулы через небулайзер.

Среднетяжёлый приступ.

1. Пульмикорт через небулайзер 1-2 небулы.

При отсутствии эффекта или небулайзера – вводим ГКС

2. Преднизолон 60-90 мг в/в струйно на физрастворе

Или

Дексаметазон 8-12 мг в/в струйно на физрастворе

3. Госпитализация в стационар желательна, для детей – обязательна.

Тяжёлый приступ

1. Пульмикорт через небулайзер 1-2 небулы.

При отсутствии эффекта или небулайзера – вводим ГКС

2. Преднизолон 90-150 мг в/в струйно на физрастворе

Или

Дексаметазон 12-20 мг в/в струйно на физрастворе

3. Госпитализация обязательна.

Во всех случаях оксигенотерапия!!!!!

При отсутствии небулайзера, отсутствии противопоказаний и возможно, при настойчивой просьбе пациента, возможно введение аминофиллина (эуфиллина) – 2,4% р-ра 5-10 мл медленно.

Противопоказания к аминофиллину – тахикардия, низкое АД.

Если приступ был лёгкий и был быстро купирован – можно оставить дома, передав актив в поликлинику.

Не рекомендуется применять ни при каких обстоятельствах:

1. Психотропные препараты (из-за угнетения дыхания)

2. Наркотические анальгетики (потому же)

3. Антигистаминные препараты 1 поколения (усугубляет бронхообструкцию)

4. Нестероидные противовоспалительные

5. Нежелательна массивная гидратация

6. Нежелателен атропин

Показания к госпитализации:

- Астматический статус

- Тяжёлое обострение астмы

- Неэффективность терапии

- Больные с группой риска смерти от БА

- Угроза остановки дыхания

- Неблагоприятные бытовые условия

- Сахарный диабет

Астматический статус

Основные отличия от затянувшегося приступа БА:

- Резистентность к терапии бета-миметиками

- Возможность тотальной обтурации бронхов

- Непродуктивный кашель (нет мокроты)

- Выраженные проявления гипоксии

- Гиперкапническая психика – возбуждение, заторможенность, кома.

Приступ удушья в течение 5-6 часов скорее всего – СТАТУС.

Стадии статуса

Первая, начальная.

- Это длительно не купирующийся приступ удушья.

- Больной в сознании, адекватен.

- Тахипноэ и цианоз умеренно выражены.

- Перкуторно – лёгочный звук с коробочным оттенком

- Аускультативно – дыхание ослаблено, проводится во все отделы. Большое количество сухих хрипов, в том числе дистанционных.

- Снижение сатурации кислорода.

- Отсутствие отделения мокроты.

Вторая, «стадия немого лёгкого».

- Симптомы нарастают

- При аускультации определяются зоны «немого лёгкого»

- Дистанционные хрипы могут быть сохранены

Третья. Гипоксемическая гиперкапническая кома.

- Потеря сознания

- Дыхание редкое, поверхностное

- Дальнейшее снижение сатурации кислорода.

Неотложная помощь

1. Оксигенотерапия увлажнённым кислородом

2. Полусидячее положение пациента

3. Обеспечить венозный доступ

4. в/в введение ГКС (преднизолон 60-90)

5. Возможна инфузионная терапия (не более 500 мл) – например, инфузии преднизолона.

6. Госпитализация, вызов спецбригады.

Показания к переводу на ИВЛ:

- Кома

- Отсутствие эффекта от проводимой терапии и увеличение степени дыхательной недостаточности.

Диагностика

Долевая:

- Острое начало

- Резкий озноб, сильная головная боль, слабость и др симптомы интоксикации

- Боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании

- Лихорадка (может не быть)

- Кашель

- Одышка

- Отставание поражённой половины гр клетки в дыхании

- Данные перкуссии и аускультации зависят от стадии – первые сутки дыхание мб везикулярное ослабленное, со 2-3 дня часто наблюдается отделение слизисто-гнойной мокроты, кровохарканье

- На поражённом участке укорочение перкуторного звука, крепитация дыхание бронхиальное или жёсткое, нередко – влажные мелкопузырчатые хрипы.

Очаговая:

- Менее острое начало

- Сглаженная клиническая картина

- Кровохарканья нет

ДД пневмонии с бронхитом – локальное притупление перкуторного звука!

При любом подозрении на пневмонию госпитализация обязательна.

Осложнения пневмонии:

- Острая сосудистая недостаточность, коллапс, септический шок.

- Отёк лёгких (обычно на фоне септического шока)

- Легочное кровотечение

- Делирий (на фоне интоксикации) беспокойство, двигательное возбуждение на фоне интоксикации

Неотложная помощь:

- Госпитализация в стационар

- Оксигенотерапия

- Никаких АБ!

- Мероприятия по устранению осложнений:

При острой сосудистой недостаточности:

- Катетеризация периферической или центральной вены

- В/в введение плазмозаменителей (чаще кристаллоиды – физраствор, декстроза)

- При нарастании сосудистой недостаточности – противошоковые мероприятия (допамин 200 мг в/в в 200 мл медленно, ГКС преднизолон)

Гипертонические кризы

Это остро возникающее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого снижения с целью предупреждения поражения органов-мишеней (сердце, сосуды, почки, глаза, мозг).

Два вида кризов – осложнённый и неосложнённый (смотрим протоколы 2015 года).

Неосложнённый криз.

Не сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней.

Важно выявить – криз с гиперсимпатикотонией, или без неё.

Признаки гиперсимпатикотонии:

- Гипертензия

- Тахикардия

- Гипергидроз

- Гиперемия лица

- Возбуждение

- Мышечный тремор

Диагностические мероприятия

1. Сбор жалоб

2. Анамнез – причины (чем спровоцирован), характер и течение АГ, эффективность предыдущей терапии, приверженность лечению, наличие ФР и сопутствующих заболеваний.

3. Объективный статус. АД в положении лёжа, сидя и на обеих руках.

4. Дополнительные методы исследования:

- Запись ЭКГ

- Субъективные данные (например, головная боль)

Современная формулировка диагноза при гипертонической болезни:

При первичной (эссенциальной) гипертензии (ГБ):

- Стадии ГБ, если она есть (1 –нет изм в органах-мишеней, 2 – есть в одном органе, 3 – осложнения ИБС, сахарный диабет, заболевания вен, артерий…)

- Степень АГ (3)

- Степень риска (4)

Криз неосложнённый – с гиперсимпатикотонией или без неё.

Например, ГБ2, АГ3, риск 3-4, криз неосложнённый с гиперсимпатикотонией.

При вторичных (симптоматических) артериальных гипертензиях на первом месте – основное заболевание (гломерулонефрит, болезнь Иценко-Кушинга….)

Например:

ü Феохромоцитома. АГ3, риск 4, гипертонический криз осложнённый.

ü ОЛЖН на фоне осложнённого гипертонического криза. ГБ3, АГ3, риск 4.

ü Острая гипертоническая энцефалопатия на фоне осложнённого гипертонического криза. ГБ3, АГ3, риск 4.

Осложнённые гипертонические кризы:

Острая гипертоническая энцефалопатия

ОНМК (геморрагический инсульт)

Острый коронарный синдром

Отёк лёгких (ОЛЖН)

Острое расслоение аорты

Преэклампсия и эклампсия беременных

Тяжёлая артериальная гипертензия, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга.

Артериальная гипертензия у послеоперационых больных больных и угрозе кровотечения

Гипертонический криз на фоне приёма амфетаминов и других психоактивных средств

Принципы терапии при НЕосложнённых кризах:

1. Лечить пациента, а не цифры АД

2. Не стремиться снизить АД «на игле» до привычных цифр

3. Снижение АД не более, чем на 25-30% от исходного

4. При ухудшении состояния на фоне снижения АД прекратить введение антигипертензивного препарата

5. Не вводить препараты одной группы, но с разными путями введения (получим побочные действия)

6. После проведённой терапии рекомендовать через 6 часов принять привычный антигипертензивный препарат под контролем АД.

7. Помнить, что лечение криза не отменяет плановую терапию.

Без гиперсимпатикотонии

1. Золотой стандарт. Ингибиторы АПФ. Каптоприл. 25 мг сублингвально.

Ждём 15-20 минут

Повторить каптоприл.

Вместо каптоприла можно в/в эналаприлат 1,25-2,5 мг

При наличии ХСН можно ввести фуросемид 0,5 мг/кг веса.

Также можно

2. Альфа адреноблокатор. Урапидил (Эбрантил) 25 мг в/в осторожно.

3. Антагонисты кальция или блокатор кальциевых каналов. Нифидипин. 10 мг под язык. Только при ЧСС менее 80 и отсутствии в анамнезе нарушений сердечного ритма.

С гиперсимпатикотонией

Бета-адреноблокаторы. Анаприлин. 10-20 мг под язык. До 40. Или в/в Беталок 5 мг. До 15 мг.

Или

Альфа адреноблокатор. Урапидил (Эбрантил) 25 мг в/в осторожно.

Или

Агонисты имидазолиновых рецепторов. Моксонидин (Физиотенз) 200-400 мг per os.

Или

Клонидин (Клофелин). 0,075 мг. После приёма 2 часа лежать.

Если был эффект – актив в поликлинику, не госпитализируем.

Лечение осложнённых кризов

Криз с ОЛЖН

Нитраты. Per os или в/в.

Возможно фуросемид. 0,5-1 мг/кг веса в/в.

Эналаприлат 1,25-2,5 мг. В/в на физрастворе медленно в течение 5 минут.

Возможно введение морфина 10 мг. Дробно по 2 мг на физрастворе, в зависимости от эффекта.

Увлажнённый кислород через пеногаситель (этиловый спирт)

Везде под контролем АД.

При отсутствии эффекта возможно применение:

Дроперидола 0,25% р-ра 2-4 мл, не более. В\в струйно.

Контроль АД каждые 5 минут.

При отсутствии эффекта перевод на ИВЛ.

Не рекомендуется:

- Бета-блокаторы

- Анаприлин

ОНМК

При подозрении на ОНМК не снижать АД ниже 200/120 при подозрении на ишемический и не ниже 180/105 при подозрении на геморрагический инсульт.

При АД выше указанного уровня – р-р магния сульфата 25%. 5-7-10 мл в/в на физрастворе медленно.

Категорически противопоказано:

Нифидипин под язык!

Феохромоцитома

Выраженная гиперсимпатикотония!

Принимал ли он ранее бета-адреноблокаторы – и какая была реакция. Если было хуже – подозреваем феохромоцитому, давать нельзя!

Препарат выбора: альфа-адреноблокаторы. Урапидил (эбрантил) те же дозы.

Если нет эбрантила - клофелин, центрального действия…

При недостаточном эффекте можно бета-адреноблокаторы.

 

У беременных

Магнезия, дозы те же.

Нитраты.

Нифидипин.

Категорически не показаны ингибиторы АПФ или сартаны! Женщин всегда спрашивать – не беременна ли она.

Госпитализация!

ИМ без зубца Q

Возникает при неполном или непостоянном тромбозе (мелкоочаговый, или субэндокардиальный инфаркт)

Чаще возникает у пациентов пожилого возраста. Страдающих АГ, СН, на фоне ПИКС.

Варианты:

- Ангинальный

- Цереброваскулярный

- Астматический

- Абдоминальный

- Бессимптомный

Диагностические мероприятия

- Субъективные исследования (жалобы+анамнез, ФР)

- Объективное исследование

- Показатели гемодинамики

- ЭКГ, тест на острый некроз (БЖК, тропонин)

Отёк лёгких (осложнение)

То же, что и при трансмуральном.

Придать положение с высокоподнятым изголовьем.

Оксигенотерапия через маску, пеногаситель.

Пульсоксиметрия.

Возможно, ИВЛ. В зависимости от сатурации.

При АДсист более 90 (порог фуросемида) возможно использовать фуросемид (лазикс) 40-80 мг в/в болюсом.

При АДсист более 90 – нитраты.

Аритмии (осложнение)

Тахиаритмии.

Ø Без нарушения гемодинамики на ДГЭ дополнительного лечения не требует.

Ø С нарушением гемодинамики – вызов спецбригады и проведение ЭИТ (электроимпульсной терапии).

Брадиаритмии (блокады)

Ø Без нарушения гемодинамики и ЧСС более 40/мин на ДГЭ дополнительного лечения не требуют.

Ø Без нарушения гемодинамики при ЧСС менее 40/мин(полная AV-блокада) – атропин 0,5 – 1 мг в/в струйно

Ø ЧСС менее 40 (полная AV-блокада)+с нарушением гемодинамики – вызов спецбригады, временная кардиостимуляция бригадой.

Аритмии

Нарушение нормального сердечного ритма, заключающееся в нарушении частоты и последовательности нормальных сердечных сокращений в результате расстройства основных функций миокарда (автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость).

Повторить нормы проведения.

Причины:

· Заболевания ССС (ИМ и другие формы ИБС, миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, травмы сердца…)

· Заболевания ЖКТ (холециститы, ЯБЖ, диафрагмальные грыжи)

· Хронические заболевания лёгких

· Заболевания ЦНС

· Интоксикации (алкогольная, кофеиновая, наркотическая…)

· Нарушение электролитного баланса (гипокалиемия…)

Синусовые аритмии:

Синусовая брадикардия

600 разделить на к-во больших квадратов между зубцами R-R – быстрая формула расчёта ЧСС

- ЧСС менее 60 (до 40)

- Интервал PQ может быть чуть-чуть увеличен (0,18-0,2)

Синусовая аритмия

- Разница R-R небольшая (0,16-0,2)

- PQ равны между собой, в норме.

Тахиаритмии:

Экстрасистолии.

Это преждевременный эктопический комплекс QRS.

Бывают частые (от 4 и более за минуту) и редкие (менее).

При редких пациент не нуждается в неотложной помощи.

Жизнеугрожающие:

- Частые

- Политопные (из разных мест)

- Полиморфные (разной формы)

- Групповые (залповые) – 7 экстрасистол подряд.

- Бигимении (второй экстрасистолия) и тригимении (второй и третий экстрасистолия)

ЭКГ-признаки экстрасистол

Предсердная (наджелудочковая, суправентрикулярная) экстрасистолия:

1. R(с)-R(э)<R(с)-R(с)

2. Р(э) отличается от Р(с)

3. Комплексы QRS(э) =QRS(с)

4. Неполная компенсаторная пауза

Желудочковая экстрасистолия:

1. Комплексы QRS(э) деформированы (уширены)

2. Зубца Р перед экстрасистолой нет

3. Полная компенсаторная пауза

Пароксизмальные тахикардии

Внезапно начинающиеся и внезапно заканчивающиеся приступы частой ритмической деятельности.

Функция синусового узла подавлена.

Делятся на предсердные и желудочковые.

Предсердные

- ЧСС 160-220/мин

- R-R равны между собой

- Комплекс QRS не изменён (если не сочетается с блокадой)

- Иногда можно даже определить Р перед QRS.

Желудочковые

- ЧСС 130-250

- R-R обычно равны, но нестрого

- Комплексы QRS уширены – 0,12 и более

- Р могут регистрироваться, могут и нет

Тахиаритмии

Трепетание предсердий

ЭКГ-признаки:

1. Отсутствие зубцов Р

2. Появление волн трепетания F

3. Частота волн трепетания 250-370/мин

4. Нередко наличие функциональной AV-блокады

5. Комплексы QRS нормальные по форме и продолжительности

Чаще встречается ритмированная форма трепетания предсердий (интервалы R-R равны между собой) – зубья пилы.

На желудочке через AV-узел проводится каждая вторая, третья или четвёртая волна трепетания (не первая).

Блокады

AV-блокада

Ø AV-блокада – это нарушение проведения синусового импульса по AV-соединению, препятствие его нормальному прохождению.

Ø Степень выраженности препятствия может быть различной – от замедления скорости его прохождения до блокады части или всех синусовых импульсов.

Ø В случаях полной AV-блокады водителем ритма для предсердий остаётся синусовый узел, а желудочки возбуждаются от AV-соединения при проксимальной AV-блокаде или, чаще, от клеток пучка Гиса, при дистальной AV-блокаде.

Ø Форма желудочкового комплекса при полной проксимальной блокаде обычная, при дистальной – уширена (более 0,12 сек), деформирована.

Блокада 1 степени

Замедление AV-проводимости

ЭКГ-признаки AV-блокады 1 степени:

- ЧСС практически нормальная (60-90/мин)

- Все зубцы Р связаны с комплексом QRS

- Интервал PQ более нормального (более 0,18)

- Нет выпадения комплексов QRS

Аллергозы

Крапивница и отёк Квинке

Крапивница:

При крапивнице – локальные высыпания на коже в виде волдырей и эритемы. В результате их слияния могут появляться обширные очаги поражения, сопровождающиеся зудом.

Локализация сыпи, чаще – туловище, конечности, ладони, подошвы

Нередко сопровождается отёком Квинке (ангионевротический отёк)

Отёк Квинке

· Характеризуется высыпаниями подобно крапивнице, но с более обширными участками отёка любой локализации, захватывающими как кожу, так и подкожные структуры.

· Особенно опасен отёк слизистых оболочек ротовой полости, языка, носоглотки, гортани.

· При локализации в области гортани может быть асфиксия.

Предвестники асфиксии:

- Беспокойство пациента

- Одутловатость лица и шеи

- Нарастающая осиплость голоса

- Кашель

- Затруднённое стридорозное дыхание

- Цианоз лица

Осложнения:

· Асфиксия

· Анафилактический шок

Неотложная помощь

Крапивница

При острой крапивнице (при локальной и генерализованной форме):

- Прекращение контакта с аллергеном

- Супрастин (хлоропирамин) 20-40 мг или Тавегил (Клемастин) 2 мг. В/в или в/м.

- При недостаточном эффекте – преднизолон 60-90 мг в/в или в/м.

При снижении АДсист на 30% от обычных цифр неотложная помощь оказывается как при анафилактическом шоке (ГКС+адреналин)

Госпитализация в терапию при отсутствии эффекта от лечения. При эффективности – актив в ЛПУ.

Если пациент отказывается от госпитализации – через 2 часа актив 03.

Отёк Квинке

- Прекращение контакта с аллергеном

- Супрастин (хлоропирамин) 20-40 мг или Тавегил (Клемастин) 2 мг. В/в или в/м.

- При недостаточном эффекте – преднизолон 60-90 мг в/в или в/м.

- При снижении АДсист на 30% от обычных цифр неотложная помощь оказывается как при анафилактическом шоке (ГКС+адреналин)

- При затруднении дыхания – интубация трахеи

- При невозможности интубации – коникотомия

- Вызов спец бригады – при нарастании симптомов.

- Госпитализация

Анафилактический шок

Остро развивающееся угрожающее жизни состояние, возникающее как проявление анафилаксии. Характеризуется тяжёлыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Диагностика.

- Беспокойство

- Чувство страха

- Головокружение

- Шум в ушах

- Ощущение жара

- Одышка

- Тошнота

- Липкий холодный пот

- Бледность слизистых и кожи

- Нитевидный пульс

- Резкое снижение АД

Неотложная помощь:

1. Прекращение контакта с аллергеном

2. Придать положение с приподнятым ножным концом

3. Эпинефрин 0,5 мг в/м или в/в (чтобы можно было потом попасть в вену)

4. Пульсоксиметрия

5. Ингаляция кислорода

6. Катетеризация вены, введение ГКС. Преднизолон 120 мг или дексаметазон 16 мг в/в в физрастворе на 500 мл.

Если аллерген вводился внутривенно – не выходя из вены, болюсом на физрастворе вводим преднизолон 90-120 мг (в зависимости от веса и состояния) или дексаметазон 12-16 мг, следом подключаем физраствор 500 мл.

При недостаточном эффекте можно дополнительно ввести:

7. Эпинефрин 0,5 мг в/в болюсно или в разведении физраствора 250мл в/в капельно 10-20 кап/мин.

8. Возможно установление второго в/в катетера.

9. Добавить физраствор в/в капельно медленно.

Экстренная госпитализация на носилках в терапию.

При бронхоспазме (одышка и стридорозное дыхание) – возможно применение небулайзера с беродуалом (фенотерол+ипротропия бромид).

При неэффективности беродуала через 5 минут добавить в небулайзер пульмикорт 1-2 мг.

При недостаточном эффекте от ингаляции возможно введение аминофиллина, если нет противопоказаний. 2,4%. Вводим 240 мг в/в медленно (ампула 10 мл). Вводим 5 мл и смотрим по состоянию. Лучше в разведении на 20 мл.

Опасности – снижение АД и тахикардия.

При нарушении дыхания (терапия не помогла) ДН 3-4 – интубация. Перед интубацией – атропин 0,5 – мг в/в. Миорелаксанты. И Диазепам (сибазон) 10 мг в/в.

Интубация трахеи.

ИВЛ.

Госпитализация, транспортировка на носилках.

Эта информация для применения фельдшерскими бригадами, без вызова спецбригады.

Комы

Диагностика

Развивается у больных с диабетом на фоне передозировки инсулина или других сахароснижающих препаратов.

Более редкие причины:

- Инсулинома (опухоль из бетаклеток поджелудочной железы)

- Нарушение режима питания (недоедание, голодные диеты)

- Большие физические нагрузки

- Стрессовые ситуации

- ХПН

- Приём алкоголя, салицилатов, бета-адреноблокаторов.

Наступает быстро

Прекома:

- Внезапно возникающая слабость

- Чувство голода

- Тревога

- Головная боль

- Потливость

- Тремор

- Реже – онемение кончика языка, губ

Если в этой стадии гипогликемию не купировать приёмом углеводсодержащих продуктов, то развивается возбуждение, дезориентировка, затем оглушённость, сопор, судороги.

Нарастает тахикардия, одышка, выраженная потливость.

АД малоинформативно.

Уровень глюкозы ниже 3,3. При диабете может быть повыше (ниже 4)

Кома развивается при уровне 2,6 – 2,7.

Если пациент в коме – проверяем на запах ацетона, глазные яблоки.

ДД с ОНМК, эпиприступом.

Неотложная помощь:

1. Глюкометрия

2. Введение глюкозы 40% в/в струйно в дозе 40-50 мл, до 100.

3. Повторная глюкометрия.

4. При уровне глюкозы в крови менее 2,8-3 – катетеризация вены. В/в капельное введение 5% р-ра глюкозы (декстрозы) 30-40 кап/мин 400 мл.

5. Экстренная госпитализация. Транспортировка на носилках.

Если не было утраты сознания и состояние купировано (глюкоза в крови 4 и более) – можно оставить дома. Актив в поликлинику.

В случае тяжёлого гипогликемического состояния – госпитализация.

Препараты 2 ряда при гипогликемии и низком давлении:

ГКС (преднизолон 90-120), преднизолон (12-16)

Если нет повышенного АД – можно ввести адреналин 1 мг.

Во всём мире вводят глюкагон. ГипоКит – препарат глюкагона. У нас на скорой пока нет.

 

Тиреотоксический криз

- Диффузный токсический зоб в анамнезе

- Выраженная тахикардия

- Нарушения ритма (фибрилляция предсердий например, пароксизмальная тахикардия)

- Повышение Т тела до 38…

- Повышение АД (160-200)

- Выраженный тремор

- Глазные симптомы (экзофтальм, Грефе, «блеска глаз»)

- Возбуждение

- Потливость

Неотложная помощь

- Термометрия

- ЭКГ

- Катетеризация вены

- Вводим преднизолон 60, либо дексаметазон 8 (уменьшают выброс Т4 щитовидной железой)

- Урапидил (Эбрантил) 10-50 мг в/в на физрастворе 10 мл медленно. Или Физиотенз. Или бета-блокатор при отсутствии противопоказаний (блокада).

- 5% р-р глюкозы с целью детоксикации 400-500 мл 20 кап/мин

- Ингаляция кислорода

- Категорически противопоказан аспирин!

- При высокой температуре – физические методы охлаждения.

Надпочечниковый криз

· Болезнь Аддисона

· Резкая отмена ГКС

Низкое давление

Неотложная помощь

- Глюкометрия

- ЭКГ

- Катетеризация вены

- При снижении АД – ГКС преднизолон 90-120 под контролем давления. Болюсно или капать. Можно болюсно 90, затем капать 90 с 250 физраствора 30 кап/мин.

- Ингаляция кислорода

- При гипогликемии на фоне криза менее 3 ммоль/л глюкозу по схеме (сначала 40-60 мл 40% глюкозы в/в болюсно, затем 5% капать)

Гломерулонефрит

- Острый

- Быстропрогрессирующий хронический

При высоком давлении

При АДсист более 160 – физиотенз (моксонидин) 400 мг сублингвально. Нежелательно ингибиторы АПФ. Можно клофелин.

Транспортировка на носилках, госпитализация.

При отёке легких на фоне гломерулонефрита:

- Высоко поднять изголовье

- Ингаляция кислорода

- Пульсоксиметрия

- ЭКГ

- Катетеризация вены

- Фуросемид 120-160 мг в/в

- Можно изокет 10 мг, либо в/в капельно ввести нитроглицерин на 5% глюкозы 250 мл. 5-10 мг/час.

- Госпитализация – транспортировка с приподнятым изголовьем.

Почечная недостаточность.

- ЭКГ

- Пульсоксиметрия

- Глюкометрия

Далее так же, как при гломерулонефрите.

При ЧСС менее 30 в минуту – вызов спецбригады и электрокардиостимуляция (ЭКС)

Госпитализация в стационар с гемодиализом.

Печёночная кома.

Клиника:

- Возбуждение

- Сопор

- Заторможенность

- Печёночный запах изо рта

- Часто желтуха

- Увеличенная печень

- Внепечёночные знаки: телеангиоэктазии, малиновый язык, розовые ладони, гинекомастия…

- Кровотечения из варикозных расширенных вен, увеличение печени и селезёнки, асцит, отёки только на ногах

- Печёночная энцефалопатия – признаки интоксикации, неадекватность поведения

Неотложная помощь

Госпитализация в терапию реанимацию

Лечение симптоматическое

- Дезинтоксикация – 5% р-р декстрозы

- При рвоте – метоклопрамид

Сделать таблицу ДД ком

 

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе в терапии

Бронхиальная астма

Диагностические аспекты БА и оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Это хронические воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся обструкцией бронхиального дерева в результате бронхоспазма, гиперергического воспаления и отёка слизистой оболочки, гиперсекрецией железистого аппарата.

В основе формирования обострения БА лежит глубокая блокада бета-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.

Диагностические аспекты приступа:

· Приступ удушья с затруднённым выдохом (экспираторная одышка, нарастающая в покое)

· Акроцианоз

· Повышенная потливость

· Жёсткое дыхание с сухими рассеянными хрипами

· Дистанционные хрипы

· Тахикардия

· Нередко повышение АД

· Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры

ДД с отёком лёгких

Неотложная помощь:

Осмотр

Инструментальные исследования:

· ЭКГ с расшифровкой

· Пульсоксиметрия

Перечень препаратов:

- ГКС (преднизолон)

- Симпатомиметики в комбинации с другими препаратами (беродуал, беротек = фенотерол (бета адреностимулятор)+ипротропия бромид(холинолитик))

- Аминофиллин (эуфиллин)

- Кислород

Неотложная помощь

Лёгкий приступ

1. Беродуал (фенотерол+ипротропия бромид) 1-2 мл через небулайзер 5-10 минут

Оценить эффективность терапии через 20 минут

При отсутствие эффекта от предыдущего или если он был применён

2. Пульмикорт 1-2 небулы через небулайзер.

Среднетяжёлый приступ.

1. Пульмикорт через небулайзер 1-2 небулы.

При отсутствии эффекта или небулайзера – вводим ГКС

2. Преднизолон 60-90 мг в/в струйно на физрастворе

Или

Дексаметазон 8-12 мг в/в струйно на физрастворе

3. Госпитализация в стационар желательна, для детей – обязательна.

Тяжёлый приступ

1. Пульмикорт через небулайзер 1-2 небулы.

При отсутствии эффекта или небулайзера – вводим ГКС

2. Преднизолон 90-150 мг в/в струйно на физрастворе

Или

Дексаметазон 12-20 мг в/в струйно на физрастворе

3. Госпитализация обязательна.

Во всех случаях оксигенотерапия!!!!!

При отсутствии небулайзера, отсутствии противопоказаний и возможно, при настойчивой просьбе пациента, возможно введение аминофиллина (эуфиллина) – 2,4% р-ра 5-10 мл медленно.

Противопоказания к аминофиллину – тахикардия, низкое АД.

Если приступ был лёгкий и был быстро купирован – можно оставить дома, передав актив в поликлинику.

Не рекомендуется применять ни при каких обстоятельствах:

1. Психотропные препараты (из-за угнетения дыхания)

2. Наркотические анальгетики (потому же)

3. Антигистаминные препараты 1 поколения (усугубляет бронхообструкцию)

4. Нестероидные противовоспалительные

5. Нежелательна массивная гидратация

6. Нежелателен атропин

Показания к госпитализации:

- Астматический статус

- Тяжёлое обострение астмы

- Неэффективность терапии

- Больные с группой риска смерти от БА

- Угроза остановки дыхания

- Неблагоприятные бытовые условия

- Сахарный диабет

Астматический статус

Основные отличия от затянувшегося приступа БА:

- Резистентность к терапии бета-миметиками

- Возможность тотальной обтурации бронхов

- Непродуктивный кашель (нет мокроты)

- Выраженные проявления гипоксии

- Гиперкапническая психика – возбуждение, заторможенность, кома.

Приступ удушья в течение 5-6 часов скорее всего – СТАТУС.

Стадии статуса

Первая, начальная.

- Это длительно не купирующийся приступ удушья.

- Больной в сознании, адекватен.

- Тахипноэ и цианоз умеренно выражены.

- Перкуторно – лёгочный звук с коробочным оттенком

- Аускультативно – дыхание ослаблено, проводится во все отделы. Большое количество сухих хрипов, в том числе дистанционных.

- Снижение сатурации кислорода.

- Отсутствие отделения мокроты.

Вторая, «стадия немого лёгкого».

- Симптомы нарастают

- При аускультации определяются зоны «немого лёгкого»

- Дистанционные хрипы могут быть сохранены

Третья. Гипоксемическая гиперкапническая кома.

- Потеря сознания

- Дыхание редкое, поверхностное

- Дальнейшее снижение сатурации кислорода.

Неотложная помощь

1. Оксигенотерапия увлажнённым кислородом

2. Полусидячее положение пациента

3. Обеспечить венозный доступ

4. в/в введение ГКС (преднизолон 60-90)

5. Возможна инфузионная терапия (не более 500 мл) – например, инфузии преднизолона.

6. Госпитализация, вызов спецбригады.

Показания к переводу на ИВЛ:

- Кома

- Отсутствие эффекта от проводимой терапии и увеличение степени дыхательной недостаточности.