Лечение неосложнённых кризов

Без гиперсимпатикотонии

1. Золотой стандарт. Ингибиторы АПФ. Каптоприл. 25 мг сублингвально.

Ждём 15-20 минут

Повторить каптоприл.

Вместо каптоприла можно в/в эналаприлат 1,25-2,5 мг

При наличии ХСН можно ввести фуросемид 0,5 мг/кг веса.

Также можно

2. Альфа адреноблокатор. Урапидил (Эбрантил) 25 мг в/в осторожно.

3. Антагонисты кальция или блокатор кальциевых каналов. Нифидипин. 10 мг под язык. Только при ЧСС менее 80 и отсутствии в анамнезе нарушений сердечного ритма.

С гиперсимпатикотонией

Бета-адреноблокаторы. Анаприлин. 10-20 мг под язык. До 40. Или в/в Беталок 5 мг. До 15 мг.

Или

Альфа адреноблокатор. Урапидил (Эбрантил) 25 мг в/в осторожно.

Или

Агонисты имидазолиновых рецепторов. Моксонидин (Физиотенз) 200-400 мг per os.

Или

Клонидин (Клофелин). 0,075 мг. После приёма 2 часа лежать.

Если был эффект – актив в поликлинику, не госпитализируем.

Лечение осложнённых кризов

Криз с острым коронарным синдромом.

Введение препаратов, действующих на свёртывающую систему крови возможно только после стабилизации АД сист на уровне ниже 170!

Нитраты – изокет спрей, нитроглицерин per os.

АД снижаем медленно, не более 20% от исходного.

Бета-адреноблокаторы. Дозы те же – Анаприлин 10-20 мг, до 40, Беталок (метопролол) 5 мг.

Дальнейшее ведение согласно протокола ОКС.

Криз с ОЛЖН

Нитраты. Per os или в/в.

Возможно фуросемид. 0,5-1 мг/кг веса в/в.

Эналаприлат 1,25-2,5 мг. В/в на физрастворе медленно в течение 5 минут.

Возможно введение морфина 10 мг. Дробно по 2 мг на физрастворе, в зависимости от эффекта.

Увлажнённый кислород через пеногаситель (этиловый спирт)

Везде под контролем АД.

При отсутствии эффекта возможно применение:

Дроперидола 0,25% р-ра 2-4 мл, не более. В\в струйно.

Контроль АД каждые 5 минут.

При отсутствии эффекта перевод на ИВЛ.

Не рекомендуется:

- Бета-блокаторы

- Анаприлин

Острая гипертоническая энцефалопатия (возбуждение, может быть судорожная готовность)

Не снижать АД сист ниже 200 и АД диаст, т.к. нет уверенности, что у пациента нет ОНМК.

Для профилактики судорожного синдрома – р-р магния сульфата 25% р-р 5-7-10 мм на физрастворе медленно в/в.

При рвоте метоклопрамид 1% 2 мл.

При судорожном синдроме диазепам (сибазон) 0,5% р-ра 2 мл на физрастворе медленно.

Госпитализация в неврологическое отделение.

ОНМК

При подозрении на ОНМК не снижать АД ниже 200/120 при подозрении на ишемический и не ниже 180/105 при подозрении на геморрагический инсульт.

При АД выше указанного уровня – р-р магния сульфата 25%. 5-7-10 мл в/в на физрастворе медленно.

Категорически противопоказано:

Нифидипин под язык!

Феохромоцитома

Выраженная гиперсимпатикотония!

Принимал ли он ранее бета-адреноблокаторы – и какая была реакция. Если было хуже – подозреваем феохромоцитому, давать нельзя!

Препарат выбора: альфа-адреноблокаторы. Урапидил (эбрантил) те же дозы.

Если нет эбрантила - клофелин, центрального действия…

При недостаточном эффекте можно бета-адреноблокаторы.

 

У беременных

Магнезия, дозы те же.

Нитраты.

Нифидипин.

Категорически не показаны ингибиторы АПФ или сартаны! Женщин всегда спрашивать – не беременна ли она.

Госпитализация!

На фоне длительной алкогольной интоксикации.

Бета-адреноблокаторы. Беталок те же дозы.

Противопоказаны ингибитора АПФ.

На фоне абстиненции – восполнение водно-электролитного баланса.

Рикошетная гипертензия, вызванная отменой клофелина.

Клофелин в/в 0,01% 0,5-1 мл в/в на физрастворе медленно.

В любом случае при психомоторном возбуждении, чувстве страха дополнительно:

Диазепам (сибазон) 2 мл в/в медленно

Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST

Это:

- Нестабильная стенокардия

- ИМ без зубца Q

Нестабильная стенокардия:

· Впервые возникшая (давность до 30 дней)

· Тяжёлая стенокардия напряжения

· Прогрессирующая стенокардия напряжения

· Ангинозные боли, впервые возникшие в состоянии покоя

· Ранее в первые 14 дней после ИМ

· Спонтанная стенокардия Принцметала

ИМ без зубца Q

Возникает при неполном или непостоянном тромбозе (мелкоочаговый, или субэндокардиальный инфаркт)

Чаще возникает у пациентов пожилого возраста. Страдающих АГ, СН, на фоне ПИКС.

Варианты:

- Ангинальный

- Цереброваскулярный

- Астматический

- Абдоминальный

- Бессимптомный