Основные показатели физического развития детей первого года жизни.

Основные показатели физического развития детей первого года жизни.

Закономерности увеличения длины и массы тела у детей дошкольного и школьного возраста.

Масса и длина тела у детей в разные возрастные периоды.

22. Нервно-психическое развитие детей.

Ревматизм. Этиология, патогенез, классификация, клиника.

Клинико-патоморфологические особенности ревматизма у детей

Диагностические критерии ревматизма. Классификация.

Ревматическая хорея, клиника, особенности лечения.

Лечение ревматизма у детей. Первичная и вторичная профилактика ревматизма.

Окружность головы.

34-36 см.У новорожд.на 2 см. больше чем окружн.грудн.кл.; -кажд.мес. на 1,5 см.; -в 6 мес.-43см.; -кажд.мес.по 0,5 см. в год-46 см.

*В 5 лет-50 см.

-на кажд. Недост.-1 см.

-на кажд. Послед.+0,6 см.

4)Окружность грудной клетки -при рожд. 32-34 см.*До 6 мес. По 2 см.; -окр.гол.=окр.гр.кл.-в 4 см.; -с 6-12 мес.+0,5 см.; -В год-49 см.

*В 10 лет окр.гр.кл.-63 см.

-на кажд.недост.-1,5 см

-на кажд. Послед.+3 см.

Соответствие роста и веса.

На 1-ом г. Жизни: 65 см.,8 кг.-(6 месячн.),

-на кажд.недост.-300гр.

-на кажд.лишн.+250гр.

*После 1 года р.125 см. соотв. Вес-25 кг.

-на кажд. недост.-2кг.(-5 см.-2кг.)

-на лишн.+5см. +3 кг.

Х+-S соотв.-средн.физ.разв.

Х+ от 1S до 2S-выше средн.

Х+ от 2S до 3S-высокое

*Центиль -сотая часть Вариационной шкалы.

*Индекс Чулицкой -3 окружн.+плечо,+голени,+бёдра; -рост ребёнка(в год 20-25 см.

*Индекс Эрисмана -окружн.груд.кл.-половина роста N-10).

 

22. Нервно-психическое развитие детей.

Фиксация взгляда 2-3 нед

1 мес. – прослеж. Движение, прислуш-ся, издает отдельные звуки

2 мес. – ищет источник звука, улыб-ся при разговоре

3 мес. – комплекс оживления на разговор, гуление

4 мес. – узнает мать, захват. подвешенную игрушку

5 мес. – отличает близких от чужих, удерживает игрушку в руках

6 мес. – лепет

7 мес. – перекладывает игрушки из руки в руку, находит предмет

8 мес. – делает «ладушки», «до свиданья», призносит слоги

9 мес. – знеат имя

10 мес. – знает названия частей тела, подражает слогам взрослого

11 мес. – слова-обозначения (гав-гав, би-би), выполняет простые требования

12 мес. – знает слово нельзя, названия неск. предметов, произности 6-10 облегч. Слов

к 2-м годам до 200-300 слов

3 года – 1200 слов, употреб. слож. Предложения

10-11 лет – 3500-4000 слов.

Память: наглядно-образная -> механическая -> память на форму и образ -> словесно-логическая память.

В целом – 4 этапа формирования психики:

1. моторный – до года

2. сенсорный 1-3 года

3. аффективный

4. идеаторный

 

23. Рефлексы новорожденных как оценка функции ЦНС.

24. Условно-патологические рефлексы у детей первых двух лет жизни, сроки угасания.

Хоботковый рефлекс - при ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, которое приводит к вытягиванию губ хоботком.

Поисковый рефлекс - при поглаживании кожи в области угла рта происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс исчезает к концу 1-го года жизни.

Сосательный рефлекс - при вкладывании в рот ребенка соски начинаются активные сосательные движения. Рефлекс исчезает к концу года.

Надбровный рефлекс -при поколачивании пальцем по верхней дуге орбиты происходит смыкание века на этой же стороне. Рефлекс исчезает к 6 мес.

Ладонно-ротовой реф­лекс Бабкина - при надав­ливании большим пальцем исследователя на ладони ребенка он открывает рот и сгибает голову. Рефлекс исчезает к 3-м мес.

Хватательный реф­лекс - при вкладывании пальца исследователя в ла­донь ребенка он его схваты­вает и прочно удерживает

При ЭТОМ ребенка можно приподнять над опорой (рефлекс Робинсона). Рефлекс чезает к 2-4 мес.

Рефлекс Моро - при резком изменении положения тела бенка он отводит руки в стороны, разгибает пальцы и возвращает руки в исходное положение - движения рук носят характер охва-тывания; при проверке этого рефлекса ребенка, лежащего на руке исследователя, можно резко опустить вниз на 20 см и затем под­нять вверх до исходного уровня, или резко разогнуть нижние ко­нечности, или ударить по поверхности, на которой лежит ребенок. Рефлекс исчезает к 4 мес.

Рефлекс Бабинского - при штриховом раздражении подошвы по наружному краю стопы от пятки к пальцам происходит тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся. Рефлекс сохра­няется до 2-х лет.

Рефлекс Кернига - в по­ложении на спине при согну­той под углом в 90° в колен­ном и тазобедренном суставах ноге производят выпрямление ноги в коленном суставе. У ребенка в возрасте до 4-х мес. это сделать невозможно.

Рефлекс опоры - ребенка приподнимают подмышки, он сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах; опу­шенный на опору, ребенок опирается на нее полной сто­пой и стоит на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. Рефлекс исчезает к 2 мес.

Рефлекс автоматичес­кой) походки - в положении рефлекса опоры ребенка на­клоняют вперед, и он соверша­ет шаговые движения. Рефлекс исчезает К 2 мес.

Рефлекс ползания Бауэра - ребенка выкладывают на живот, он приподнимает голову и совершает ползающие движения; если под его подошвы подставить ладонь, ребенок активно отталкива­ется от нее ногами. Рефлекс исчезает к 4 мес.

Рефлекс Таланта - ребенку, лежащему на боку, проводят большим и указательным пальцами паравертебрально от шеи к ягодицам; это вызывает выгибание туловища дугой, открытой кза­ди. Рефлекс исчезает к 4 мес.

Лабиринтный тонический рефлекс - в положении на спине повышен тонус разгибателей шеи, спины, ног; в положении на жи­воте увеличивается тонус сгибателей шеи, спины, ног.

Рефлекс Переса - в положении на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвонков от копчика к шее; это вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию, крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его необходимо ис­следовать последним. Рефлекс исчезает к 4-м мес.

Симметричный шейный тонический рефлекс - при сгибании головы в положении на спине повышается тонус сгибателей рук и разгибателей ног, при разгибании головы - обратные взаимоотно­шения.

Асимметричный шейный тонический рефлекс - в положении на спине голову ребенка поворачивают в сторону (подбородок ка­сается плеча), при этом уменьшается тонус в конечностях, к кото­рым обращено лицо, и повышается тонус в противоположных ко­нечностях. Рефлекс исчезает к концу первого года.

Туловищная выпрямительная реакция - при соприкосновении стоп с опорой происходит выпрямление головы. Рефлекс форми­руется с конца 1-го мес.

Верхний рефлекс Ландау - в положении на животе ребенок поднимает голову, верхнюю часть туловища, и руки опираются на плоскость. Рефлекс формируется к 4-м мес.

Нижний рефлекс Ландау - в положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги. Рефлекс формируется к 5-6-ти мес.

Простые шейные и туловищные установочные рефлексы -поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону: сначала поворачивается грудной отдел, затем тазовый. Рефлекс формируется к 5-6 мес.

Цепной установочный рефлекс с туловища на туловище - по­ворот плеч в сторону приводит к повороту туловища и ног в ту же сторону; поворот тазового отдела также приводит к повороту ту­ловища. Рефлекс формируется к 6-7 мес.

Если указанные безусловные рефлексы вызываются у ребенка в том возрасте, в котором они уже должны отсутствовать, то они расцениваются как патологические.

Врожденные рефлексы в форме безусловных рефлексов, как правило, тесно связаны либо с пищевой, либо с защитной или ори­ентировочной мотивацией. Эти рефлексы полностью удовлетво­ряют потребности ребенка в самом начале внеутробного сущест­вования. В дальнейшем основными в жизнедеятельности ребенка становятся приобретенные рефлексы, обеспечивающие необходи­мый уровень взаимодействия организма с окружающей внешней средой.

 

25. Кишечная флора у новорожденных и детей грудного возраста.

Нормальное содержимое ТК при ест. вскармливании – бифидобактерии, лактобактерии, ацидофильные бактерии; при исск. вскармливании + энтерококки.

Бактерии способ-ют перевариванию пищи, синтезируют вит. В и К.

 

26. Физиологическая убыль массы тела новорожденного и ее причины. Вскармливание новорожденного ребенка.

Как считать:

V = 10*n; n –день жизни до 8-10дня –на раз; на день – 70*n

*После рожден.-7 раз кажд.3 часа)

до 2 мес. – 1/5 массы тела, 2-4 – 1/6 мт, 4-6 – 1/7 мт, 6-9 – 1/8 мт.

По калориям – 1-й день – 30 ккал/кг, 3-й день – 50 ккал/кг, 10 дней-3 мес – 120 ккал/кг. 4-6 – 115, 7-9 -110, 9-12 – 100.

Физиологическая потеря массы – 3-10% - меконий, моча, энергозатраты. Восстановление первоначальной массы к 7-10 дню.

 

27. Состав грудного молока, его отличия и преимущества перед коровьим молоком.

Грудное молоко.

У женщины молоко лишено АГ свойств.

Молозиво содержит белки –котор.мож.всасывать

*При наличие аллергической реакции атопич.дерматита =Калорийность кормящей женщины д.б. ↑ на 500ккал. -700ккал/сут..

-Женщину надо ограничить от –копчёного,лука,чеснока,экстр.вещ..

*В женском молоке фракции:

-альбумин, глобулин

-в коровьем –козеин

*Женское молоко содержит кислоту –таурин (серосодержащая АМК, котор.облад. нейроактивными свойствами).

При искусственном вскармливании:

-возникают белковые перегрузки;

-Большое количество Ig A в женском молоке и молозеве.

-Профилактика дисбактериоза(норм.микрофлора)

-В груд.молоке –л/ц синтез,интерферон,макрофаги,лизоцим.

-В состав груд.молока входит –лактофилицин(антибактериальное вещ.)-защита от инфекции(местн.иммунитет).

*Большое количество белков –паратрофии.

Жиры:

-в женском молоке-(оно насыщено жирными кислотами, липазой) и крмящей при мерно одинаково.

Углеводы:

-в женском молоке > КМ;

-В-лактоза, она обеспеч. нормальн. рост кишечной флоры в сочетании олигоаминосахариды или бифидусфактор.

-На искусственном вскармливание –E. coli.

*Ещё в женском молоке –амилаза,трипсин =что способствует перевариванию молока.

Компен.недост.ферм. у ребёнка:

-Са-фосфор 1: 1

-Са Р 2: 1

*Чаще болеют –рахитом

-Fe –мало в женск.молоке, но усваивается практически полностью.

* Активный метаболизм Vit D:

-секрет соляной к-ты =язвы, дискинезии, гастрит с 4-5 лет и различная патология.

 

28. Естественное вскармливание.

-Молоко матери (грудное)

-Донорское молоко

-Кормление до 5-7мес.,до 1года.

Первые 2нед.жизни:

-масса 3кг.200гр.

Как считать:

V = 10*n; n –день жизни до 8-10дня –на раз; на день – 70*n

*После рожден.-7 раз кажд.3 часа)

до 2 мес. – 1/5 массы тела, 2-4 – 1/6 мт, 4-6 – 1/7 мт, 6-9 – 1/8 мт.

По калориям – 1-й день – 30 ккал/кг, 3-й день – 50 ккал/кг, 10 дней-3 мес – 120 ккал/кг. 4-6 – 115, 7-9 -110, 9-12 – 100.

Введение прикорма – см. ниже

 

29. Искусственное вскармливание.

При искусственном вскармливании:

-возникают белковые перегрузки;

-Большое количество Ig A в женском молоке и молозеве.

-Профилактика дисбактериоза(норм.микрофлора)

-В груд.молоке –л/ц синтез,интерферон,макрофаги,лизоцим.

-В состав груд.молока входит –лактофилицин(антибактериальное вещ.)-защита от инфекции(местн.иммунитет).

*Большое количество белков –паратрофии.

* Смеси:

-Хумана, Фрисолак, Нан, агуша;

-кисломолочные сладкие смеси;

-лечебные –Бифилин, Нан (с добавлением бифидум бактерий);

-Нарине –капсулы, закваска=продукт; -бифидум бактерин.

*Неодоптиров. искусственные смеси –на основан.цельного молока, кефира.

Б-смесь.

До 2недель:

-молоко 50% + отвар(рисов.,гречн.)50%, +5% сахара.

В-смесь.

С 2недель-3мес.:

Молоко-2/3; -рисов.отвар-1/3; +5%сахар;

*С 3мес. дают цельное молоко, кефир +5%сахара; -смесь потребность в 120ккал/кг, на 10-15%.

* Потребность в Б.Ж.У. как и при естеств. вскармливан.

-1-3мес.-2,2г/кг;

-4-6мес.-2,6г/кг;

-7-12мес.-2,9г/кг;

*Если не адоптированные смеси –пища задержив. в желудке;

-Умен. число кормл. увелич. промеж. м/д кормлен..

*Прикорм на мес.раньше, если адаптир.смеси-прикорм.

*Если искусственные –хорошо перенос.пусть ест до 1года.

-если аллер.даём-др.смесь.

*Нельзя 1-3мес.кисломолочные смеси =способствует ацидозу, нагр.на почки, =после полугода.

 

30. Смешанное вскармливание.

Количество женского молока > 1/5, но менее 4/5 от общего объема. Вводится докорм.

Докорм дают после груди, если малое количество – то с ложки, если много – из бутылки, но с правильной соской.

 

31. Понятие о прикорме и докорме. Сроки введения прикорма при разных видах вскармливания детей первого года жизни.

* Прикорм – качествен.друг.вид пищи =относят: 1)овощн.пюре, 2)каша-6мес., 3)кефир и творог-8мес.

* Коррекция питания -пищевая добавка,дополняют

-с 3-4мес.-вводят соки в перерыв.м/д кормлен.за 1-1,5часа (неск.капель из ложечки). Смотрим нет ли аллергических реакции.

*Яблочный сок 2-3дня –нет аллергии, + др.сок груша. Соки м/д кормлениями.

*Калорийный способ расчёта лучше, использовать до введения прикорма. С введением прикорма м/д перевод.на 5 раз.питание.

* Vсутки -1000мл.

* Vраз. -200мл.

* Прикорм =качественный иной вид пищи, котор.в послед.вытеснит 1-но кормление.

* Введение прикорма –даётся до крмления с маленьких доз (1ч/л + развести с груд.молоком) до необходимого даётся объём за нед.-за 2нед.

* Вводим прикорм –если ребёнок здоров, а если ребёнок болен то = с 1-го продукта начин. постепенно добавлять каждые 3-4дня новые овощи.

*1 прикорм –это овощи или каши!

»Нежелательно довать прикорм –в жаркую погоду; и профилактические прививки.

*Для восполнения микроэлементного состава =начинают с: а)если аллергик или толстый (1 прикорм, овощи); б)если маловесный, с плохим аппетитом или проблемы со стулом (каши).

* Также можно:

-кабочки; -цветная капуста; -капуста; -бруколи; -морковь.

»К 6-7мес. =картошка, морковь;

»К 5мес. =растительное масло 3 грамма;

»К 6мес. =сливочное масло;

*Фруктовые соки, пюре =м/д кормлениями.

*Творог -10гр.корм до 8мес.творог –пищевая добавка.

*Если ребёнок аллергик –отложить на более поздний срок, -желток и творог после 1 года.;

* Прикорм –не должен вызывать отклонения, в сост.здоровья.

*Каша –продукты содержащие и не содержащие глютен (м.вызвать диарею);

-Лучше прикорм с аглютен.кашами =рисовая,гречневая,кукурузная. –Если аллергия на белок=коровьего молока.

*Лучше использовать смеси д/детей с 6мес.

»Также лучше коровье молоко половинное; -можно козье молоко-смеси =впоследствии цельное молоко.

*После 8мес.-овсянная,манка.

*Можно давать мясо с 7-7,5мес =говядина, кролик.

*Не рекомендуется введ. бульона –в виду наличие больш. количество экстрактивных вещ. и всеобщей аллергизации детей =бульон не рекомендуется; -мясо с овощным пюре;

-фрикадельки варить –в блендере.

*Качественное цельное молоко –в качестве напитка до 1года не дают.

*Лучше кефир или спец.приготовл.смеси

*К 11мес.в 6мес.убирается груд. молоко и заменяется кефиром или последующими смесями.

*К 1году в вечернем кормлении кефир, цельное молоко.

32. Определение суточного и разового количества вводимой пищи ребенку первого года жизни.

V = 10*n; n –день жизни до 8-10дня –на раз; на день – 70*n

*После рожден.-7 раз кажд.3 часа)

до 2 мес. – 1/5 массы тела, 2-4 – 1/6 мт, 4-6 – 1/7 мт, 6-9 – 1/8 мт. – на сутки.

По калориям – 1-й день – 30 ккал/кг, 3-й день – 50 ккал/кг, 10 дней-3 мес – 120 ккал/кг. 4-6 – 115, 7-9 -110, 9-12 – 100.

33. Потребность новорожденного ребенка, ребенка грудного возраста и старше I года в белках, жирах, углеводах и калориях.

По калориям – 1-й день – 30 ккал/кг, 3-й день – 50 ккал/кг, 10 дней-3 мес – 120 ккал/кг. 4-6 – 115, 7-9 -110, 9-12 – 100.

1-3 года – 1540 кккл/сут, 4-6 – 1970, 7-10 – 2300, >10 лет – 2500-3000

До 6 месяцев – белки 2,2 (на исск. вскармл – 2,8-3)г/кг, жиры – 6,5г/кг, углеводы – 13 г/кг

После 6 мес. - белки 2,6 г/кг, жиры – 6г/кг, углеводы – 13 г/кг

	белок г/сут	жир г/сут	углевод г/сут
1-3 годы
4-6
7-10
11-13

34. Периоды детского возраста. – см. вопрос № 3

35. Вопросы деонтологии и врачебной этики в педиатрии. – нет ни в одном уч-ке

36. Особенности работы детской больницы – сами чё-нить наплетём.

37. Понятие о календарном и биологическом возрасте. Критерии определения биологического возраста. Значение определения биологического и календарного возраста.

Хронологич. возр. – период времени от момента рождения до момента определения возраста.

Биологический возраст – может не соответствовать хронолог. опережая или отставая. Характериз. критериями отражающими процесс биологического созревания (необратимые возрастные биолог. сдвиги в организме). Характеристики пропорций тела, развит. и исчезн. рефл., появл. молочн. и пост. зубов, втор. полов. призн. Используют антропометрические, физиологичекие, метаболические признаки. Число точек и ядер окостенения.

 

38. Анатомо-физиологические особенности эндокринных органов. Характеристика пубертатного периода.

Дифференцировка эпифиза заканчивается к 7 годам

Гипоталамо-гипоф. с-ма несовершенна – плохая терморегуляция, меланин с начала второго года жизни, гонадтропные гормоны – с 10 лет.

ЩЖ относительно Мт как и у взрослых, рост её заканчивается к 15 годам, м.б. транзиторная нед-ть ЩЖ у детей на исск. вскармливании.

Паращитовидные железы – медленно прогрессирующая эволюция. Склонность к гипокальциемии

Надпочечники – широкая клубочковая зона, узкая пучковая, нет сетчатой. 80% массы – фетальная кора. В первые дни – нед-ть.

ПЖ – инсулин мало корригирует у новорожденных с содержанием глю в крови.

Половые железы. Граница пубертата у девочек – 8-13 лет, у мальчиков 10-14 лет.

Про пубертат и так все знают.

 

РАЗДЕЛ 2: РАННИЙ ВОЗРАСТ

 

1. Пограничные состояния новорожденных.

Под влиянием неблагоприятных факторов эти физиологические состояния могут легко перейти в патологические.

Физиологическая эритема

Гиперемия кожи, из-за расширения кожных капилляров. Появл-ся на 2-3 день, держится 2-3 суток. Затем – отрубевидное шелушение. Лечения не требует.

Токсическая эритема новорожденного

Сыпь в первые дни – розовые пятна с папулой или везикулой в центре. Это проявл-ние аллергии на белки матери. Лечения не требует, при выраж. сыпи – а/г пр-ты.

Телеангиоэктазии

Пятна (расшир. капилляры эмбрион. сосудов) на затылке, лбу, верхних веках. Исчезают самостоятельно в первые годы жизни.

Пигментные пятна

Чаще у негров и монголов – на теле и н/к, исчезают сами в первые неск. лет жизни.

Сальные ретенционные кисты (милиа)

На кончике носа или всем лице – белые точки над пов-тью кожи. Это скопление секрета в сальных железах. Лечения не требует.

Физиологическая желтуха новорожденных

Из-за гемолиза э/ц и незрелости печени. Возникает на 2-3 день (у 60-80% детей), исчезает к концу первой недели. Желтуха разного оттенка, + иктеричность склер, слез, ЦСЖ. Кал и моча нормального цвета. Самочувствие нормальное. б- (своб.) не более 34-171 мкмоль/л. Лечения не требует. При выраж. ж-хе – per os 5% глюкоза и фенобарбитал (сниж. б-). Фототерапия – на свету б- распадается на нетоксичные фракции.

Физиологическая потеря массы

В первые 2-4 дня жизни, составляет 3-10% от массы тела при рождении. Из-за выделения мочи, мекония, околоплод. вод, энерготрат. Восстановление в среднем к 7-10 дню. Лечение: раннее прикладывание к груди, оральная регидратация – вода или 5% глю.

Транзиторная лих-ка новорожденного

На 2-4 день жизни, совпадает с периодом макс. убыли массы. Повыш t до 38-40С при нормальном самочувствии (иногда м.б. беспокойство). Причина – поступление белковой пищи. Лечение – введение ж-ки 50 мл/кг/сут вода или 5% глю.

Половой криз

Под действием половых гормонов матери у детей обоего пола. Набухание молочных ж-з с выделением молокоподобного секрета. У девочек м.б. менструальноподобные выделения. Возникает на 3-4 день, максимум к 10 дню. Лечения не требует. Нельзя компрессы и сцеживать, дев-к подмывать марганцовкой (слабым р-ром)

Мочекислый инфаркт почек

Красноватый цвет мочи (пятна на пеленках). Причины – сгущение крови, мало мочи и много солей -> уратные инфаркты. В течение 2-х недель ураты сами вымываются. Лечение – проведение гидратации для увеличения диуреза.

2. Недоношенность: классификация, критерии, физическое развитие, вопросы вскармливания.

3. Недоношенность: особенность клинической картины пневмонии, анемии, рахита.

Недоношенный ребенок – ребенок, родившийся с 22 по 37 неделю беременности с массой тела < 2500-2700 г и длиной тела < 45-47 см

Наиболее важный диагностический показатель – срок гестации.

Жизнеспособным является плод с массой тела 500г и выше, длиной тела 25 см и >, при сроке гестации от 22 недель.

Национальная статистика РФ по невынашиванию учитывается до 28 недель беременности.

Рожденными живыми учитываются дети с 28 недель гестации, массой тела > 1000г и длиной 35 см и >.

Из родившихся живыми с массой тела 500-999г подлежат регистрации дети, которые прожили > 7 суток с момента рождения.

Недоношенные дети - от 3 до 17% в мире, в РФ 5-7%

Из всей младенческой смертности на долю недоношенных приходится 70%.

Причины недоношенности.

I. Социально-биологические факторы

1) Слишком молодые/пожилые родители

2) Низкий культурно-образовательный уровень родителей

3) Тяжелый физический труд женщины

4) Вредные привычки

5) Проффессиональные вредности (рентген, УЗ, компьютеры)

6) Брачное состояние матери

II. Состояние здоровья женщины

1) Гипертония/гипотония

2) Психо-эмоциональное состояние женщины

3) Предшествующие аборты

4) Интервал между беременностями < 2 лет

5) Воспалительные заболевания урогенитальной сферы, заболевания сосудов, свёртывающей системы, иммунный конфликт.

III. Патологическое течение беременности – токсикозы, гестозы

IV. Многоплодие

Классификация степени недоношенности

степень недоношенности	срок беременности	масса тела в граммах
I	36-37	2001-2500
II	32-35	1501-2000
III	28-31	1001-1500
IV	< 28	<1000

Недоношенные мальчики и девочки не различаются по антропометрическим показателям.

Клинические признаки недоношенности.

· Голова составляет 1/3 длины тела

· Кожа тёмная, морщинистая, выражена пушковость

· Физиологическая эритема держится 2-3 недели (в норме – 5-6 дней)

· Слабо выражена ПЖК

· Соски и околососковые кружки уплощены, не выражены.

· Ушная раковина сглажена, мягкая, прижата к черепу

· Ногти не доходят до конца ногтевого ложа

· Пупок в н/3 живота

· Конечности короткие

· Швы черепа, роднички большой и малый открыты (боковые – закрыты)

· Половая щель зияет, клитор выступает

· Яички не опущены в мошонку, у крайне незрелых она недоразвита

· Для НС свойственна слабость и быстрое угнетение физиологических рефлексов, замедленная реакция на раздражители, плохая терморегуляция, мышечная гипотония.

· Реакции на внешние раздражители отличаются генерализованность и слабостью активного торможения

· Незрелость коры обусл. преобладание подкорковой деятельности – тремор, клонусы, хаотические движения

· Нет адекватного повышения t на инф. процесс

· Недоразвитие потовых желез – перегревание. При охлаждении < 32°С – e.l.

Система органов дыхания.

ВДП узкие, дыхание стридорозное. Диафрагма расположена высоко. ГК податлива, ребра перпендикулярны грудине, грудина западает. Дыхание поверхностное, ослабленное, ЧД – 40-60 в мин. Объем дыхания низкий. Ритм дыхания нерегулярный. Часто развивается апноэ – незрелость ДЦ.

ССС

По сравнению с другими системами функционально относительно зрелая. Лабильность пульса, слабое наполнение, склонность к нарушениям ритма, ЧСС > 140 в мин. Для наиболее незрелых – эмбриокардия – одинаковые пульсовые волны с высокой частотой. Аускультативно: тоны сердца приглушены, эмбриональные шунты открыты (овальное окно, боталов проток). АД 50-60/25-30 мм рт. ст. На ЭКГ – правограмма, высокий Р, низкий вольтаж, сглаженность ST.

ЖКТ

Незрелость всех отделов, желудок расположен вертикально, не развит кардиальный отдел – чаще рвота и срыгивание. Слизистая оболочка тонкая, обильно васкуляризирована, легко ранима, легко проницаема для микроорганизмов -> тенденция к генерализации. Активность ферментов низкая, желчных кислот мало. Развитие метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей сохраняется дефицит бифидофлоры, даже на естественном вскармливании. В копрограмме – много нейтрального жира. Часто носительство условно-патогенной флоры, кот. обусл. цвет кала.

Эндокринная система

Нарушения по оси гипофиз – ЩЖ – надпочечники. Надпочечники быстро истощаются – недостаточность. Снижение ф-ции ЩЖ – транзиторный гипотиреоз. Нет полового криза, т.к. снижена ф-ция половых желез. В возрасте 3-5 дней чаще наблюдается метаболический ацидоз, возможно сочетание с компенсаторным клеточным алкалозом. На 2-3 неделе ацидоз компенсируется. Чаще наблюдается гипогликемия, гипербилирубинемия.

Почки

Почечная регуляция КОС не совершенна – склонность к отёкам и быстрому обезвоживанию. Повышение азота и мочевины в крови в первые 3 дня жизни. Моча слабо концентрированная, частое мочеиспускание (более интенсивные метаболические процессы)

После 33-й недели – нет пушка на лице. В 34 недели – первые сгибы на ушных раковинах, голова около ¼ тела.

Частичное сгибание после 30-й недели.

Незрелость сурфактанта (формируется после 28-й недели, дозревает к 38-40-й неделе) –> болезнь гиалиновых мембран, аспирационный синдром, пневмонии.

Высокая проницаемость сосудов -> кровоизлиян. в ГМ.

Высокий уровень билирубина может сочетаться с малой желтушностью кожи (норма – от 340 и выше?? – чё-то херня какая-то написана)

Высокая прониц-ть ГЭБ -> токсическое возд-вие билирубина на ГМ.

Лабораторные данные

Гипогликемия, гипопротеинемия, сниж. Са, Mg, повыш. К, метаболический ацидоз. Фетальный гемоглобин до 97,5%. В возрасте 6-8 недель – типичная ранняя анемия недоношенных – не стим-ся эритропоэтин. Много незрелых форм л/ц. позже перекрест настолько, насколько незрелый ребёнок (3-4 неделя)

Физическое развитие

- более высокие темпы нарастания массы и длины.

При массе 800-1000г – интенсивность выше в 8-10 раз

1000-1500г - 6-7 раз

2000-1501 - 5-7

2001-2500- 4-5

Длина тела к году – 65-75 см. первый месяц жизни – наиболее сложный период адаптации. Потеря массы тела на 8-12%, восстанавливается к концу 2-3 недели.

В первые 2-3 года недоношенные отстают от сверстников, м.б. выравнивание в 5-6 лет.

Чаще наблюдается астения, инфантильность. В психомоторном развитии сравниваются со сверстниками раньше, чем в физическом.

При 2-3 степени все пок-ли развития на 1-3 мес. позже, чем у доношенных, догоняют к 2 годам.

1 степень – срав-ся к году.

Выхаживание в 2 этапа

1) роддом

2) палаты в стационаре для недоношенных

Выписываются дети с массой тела > 2000г, с норм. сосательным и глотательным рефлексом.

Мягкое выхаживание с ограничением болевых и стрессовых раздражителей. Ребёнка помещают в кювез, t 30-35С, влажность до 90%, затем снижают до 70-80% и 55%, кислород 30%. Если без кювеза – 25С + грелки. Длительное пребывание в кювезе – плохо, т.к. хорошие условия для развития микрофлоры -> текущая дезинфекция кювеза.

Особенности вскармливания

Первое кормление – в первые часы жизни. Если нет сосательного рефлекса – парентерально – глюкоза с Mg и аск. к-той, затем зонд и энтеральное питание.

Показания для перевода на зонд:

· слабый сосательный и глотательный рефлекс

· дыхательные расстройства

· незаращение верхнего неба и другие аномалии

При массе < 1500г – к груди с 3-й недели, 2000г и > - c 3-4 дня жизни.

1-2 день – 30 ккал/кг, 3 день – 35 ккал/кг, 4 день – 40 ккал/кг, ежедневно +10 до 10 дня жизни.

С 14 дня – 120ккал/кг

С 21 дня – 140 ккал/кг

Со 2-го месяца – 150-180 ккал/кг

Отдаленные последствия недоношенности.

ДЦП и другая патология до 15%.

Пороки развития в 12 раз чаще. Непропорциональное развитие скелета (астенизация). У девочек – НМЦ, инфантилизм, угроза преждевременных родов.

Школьная дезадаптация.

Профилактика: ликвидация причин, приводящих к недоношенности. Прогулки беременной женщины на свежем воздухе не менее 2 часов.

 

4. Рахит: клинические проявления в детском возрасте, причины возникновения и предрасполагающие факторы, профилактика.

5. Рахит: этиология, патогенез, клиника.

6. Рахит: периоды заболевания, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

7. Лечение и профилактика рахита.

заб. растущего орг. связанное с деф. вит. Д, сопровожд. нарушением минерализации костей и нар. обмена все видов с преимущ. растр. фосф-кальц. обм.

Вит. Д: группа родственных стероидов, обл. антирахитич. активностью.

Важнейш. – вит Д2 (эргокальциферол) и вит. Д3 (холекальциферол).

Ф-ции: поддерж. гомеост. Са и фосфора, осуществление процессов минералиации и ремоделирования костной ткани

В продуктах: жир печени трески, желток. Синтез фотохимическим путем.

Метаболизм: адсорбц. в тонком киш. при участии желчн. к-т. Переносится белками-переносч. Депо – печень. Свое действие приобрет. после преобразов. в актив. ф-му.

Рахит в рез. недост. пост. с пищей или светового голодания. Предраспол. ф-ры: недоношенность, многопл. Бер., несбаланс. пит. экзогенная недост. кальция(фитиновая к-та), тимомегалия.

Вит. Д дефиц. рахит м.б. вторичным заб. на фоне синдр. мальабсорбции, хр. заб. печени и почек, ятроген. ф-р (фенобарбитал, дифенин)

Пат. анатомия: кости гибкие, мягкие, избыточное накопление остеоида, расстройство проц. обызвествл. – расширение зоны роста.

Недостаток вит. Д – снижение синтеза кальцийсвязыв. белка – гипокальциемия – стимуляция паращит. ж-з – деминерализация костей. Параллельно усиленное выделение фосфора с мочой. Вит. Д влияет на обмен лимонной кислоты – нвруш. в цикле трикарб. кислот – множество недоокисл. прод. обмена. Нарушение белкового обмена, диспротеинемия. Снижение Ур. АТФ и нар. углеводного обм.

Классификация:

по периоду: начало, разгар, реконвалесценция, остаточн. явл.

по тяжести процесса: легкая, ср. тяж, тяжелая

по характеру: острая, подострая, рецидивирующ

Клиника: начало в 3-4 месяца, первые признаки в 1-1,5 мес.

Нач. прояв.:Выраженная потливость, опрелости, облысение затылка, тахипноэ, раззыжение стула, запах аммиака от свеж. мочи.

Раздражительность, беспокойный сон. При отсут. леч. ная. пер. переходит (через 1,5нед-2мес) в пер. разгара.

Разгар:изменения скелета, сильнее всего поражаются интенсивно растущие кости (чаще – череп) Подптливость краев большого родничка, размягчение швов. Краниотабес. Уплощ. затылка, ассиметрия головы, западение переносицы (седловидн. нос). Деформация грудной клетки – развернутая апертура, килевидная грудь, рахитический плоский таз. Избыток остеоидной ткани – лобные и теменные бугры, олимпийский лоб. Рахитические четки на ребрах, нити жемчуга на фалангах пальцев. Дефекты эмали, кариес и запозд. прорез. зубов. Вялость мышц, разболтанность суставов. Расхождение мышц живота – лягушачий живот. Задежка развития статич. и моторн. ф-ций. Дистрофич. изм-я миокарда, застой по большому кругу. Гипохромная анемия, связ. с недост. железа и АМК.

Реконвалесц.: исчезноение признаков активного рахита (потливости, повыш. возб, размягч. костей, мыш. гипотонии), нормализацие каль.-фосф. обм.

Период. ост. изм.: деформация костей, плоскостопие.

Диагноз: клиника, концентрация в крови фосфора, кальция; активность ЩФ (выше 400 Ед/л), Рг трубч. костей, выделение АМК с мочой.

РГ: характерные изм. рубч. костей – остеопроз в местах интенсивного роста, бахромчатость зоны обызвествления, щель м/ду эпиф. и диаф. Костные переломы по типу зеленой ветки.

Определение уровня 25-гидроксихолекальциферола в сыв.

Диф. диагн.:нар. кальц-фосф. обм могут быть следствием заб. почек, пищ. с-мы, печени + рахитоподобные заб.:

1.Вит. Д-завис. рахит: аут-рец, 1типа: дефект фермента перевод в акт ф-му – с первых мес. жизни повыш. взоб., судороги. 1,25(ОН)2Д3 очень низкий. 2типа: 1,25(ОН)2Д3 нормальный, гипокальциемия, гипофосфатемия, алопеция.

Фосфат-диабет: х-дом. наруш. реабс фосфатов в поч. канальцах. О-образное искривл. ног.

Синд. Де Тони-Дебре-Фанкони – глюкаминофосфатный диаб, нанизм с витД резист рахитом. аут-дом. Неспосбность реабсорб кальций и фосфор, АМК.

Лечение:

комплексное, начинать с первых симптомов. Режим сна и бодроств, пребыв на свеж возд, массаж, лечебн гимн, рацион пит.

Препараты вит Д (масл. р-р Д2 или водн Д3):

Нач. пер.: 500-650МЕ в сут, 200-250тысМЕ на курс

1степ: 2000-5000 в сут 200-400тысМЕ

2 степ:400-600тысМЕ

3степ: 600-800тысМЕ

УФ облучение с 1/8 биодозы до 1,5-2 биодоз

Критерии изл: нормализ ЩФ, кальц-фосф обмена и отсутствие признаков активности процесса при Рг костей.

8. Гипервитаминоз Д.

обусловлен прямым токсическим действием на мембраны клеток. Повышение в крови содержания метаболитов витамина Д, что способствует отложению Са в стенках сосудов в/о (в первую очередь в почках и сердцце).

Причины:

1. передозировка

2. повышенная индивидуальная чувствительность

Выделяют острый и хронический гипервитаминоз Д и 3 степени тяжести – лег., сред. и тяж.

1) Острый – развивается в первое полугодие при высоких дозах витамина Д, которые даются в первые 2-3 недели жизни или при повышенной индивидуальной чувствительности при нормальных дозах.

Развивается нейротоксикоз + кишечный токсикоз. Резкое снижение аппетита, жажда, рвота, быстрая потеря массы тела, обезвоживание, склонность к запорам или неустойчивость стула. Затем – резкое развитие клонико-тонических судорог с потерей сознания.

2) Если ребенок принимает витамин Д 6-8 месяцев в нормальных дозах и появляется плохой сон, гипотрофия, преждевременное закрытие большого родничка – это хронический гипервитаминоз Д.

Кальциноз. В моче – повышение Са, снижение Р, в крови – то же. Снижение паратиреоидного гормона, повышение Т3, Т4.

Летальный исход вследствие кальциноза либо ХПН.

Проба Сульковича. Реактив Сульковича – 2,5 мл щавелевой к-ты + 2,5 г щавелекислого аммония + 5 мл ледяной уксусной к-ты + 50 мл воды + еще воды до 150 мл.

Берут 5 мл этого реактива + 5 мл утренней свежесобранной натощак мочи + 5% р-р уксусной к-ты (следуя логике тоже 5 мл))), перемешать. Через 2 минуты – оседание солей Са в виде хлопьев. Контролем является пробирка с профильтрованной мочой. +++ и ++++ свидетельствуют в пользу гипервитаминоза Д. Через неделю – повторный контроль.

Лечение: немедленная госпитализация, отмена витамина Д и инсоляции. Препараты Mg, К, витамины А и Е. Инфузионная