IV. История настоящего заболевания 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

IV. История настоящего заболевания



ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Апоплексия правого яичника, смешанная форма.

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие заболевания: -

Куратор: студент 5 курса 518 «А» группы

Московского факультета

Мурадян Т.Г.

МОСКВА

Г.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

1. Ф.И.О.: Савостьянова Вероника Александровна.

2. Пол: Женский.

2. Возраст: 27 лет (20.08.1984).

4. Место жительства: г. Москва.

5. Профессия: менеджер.

6. Дата поступления: 31 августа 2011 г.

7. Дата курации: 05 сентября 2011 г.

 

II. ЖАЛОБЫ

 

На момент поступления: на острые боли внизу живота, большей частью справа, холодный пот, слабость, помутнение сознания.

На момент курации: жалоб не предъявляет.

 

III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Родилась в Москве. Росла и развивалась в соответствии с возрастом.

1.Наследственность: родители живы, здоровы. Эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма у ближайших родственников отрицает.

2.Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ОРВИ, ангина, аденоидэктомия в 12 лет, язвенная болезнь желудка в 17 лет, Вирусные гепатиты, ВИЧ, туберкулез, венерические заболевания - отрицает.

3.Аллергологический анамнез: со слов больное – непереносимость CaCl2. Непереносимость пищевых продуктов отрицает.

4.Трудовой анамнез: работает менеджером в офисе.

5.Бытовой анамнез: социально-бытовые условия удовлетворительные.

6.Питание: удовлетворительное.

7.Вредные привычки: табакокурение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает.

8.Менструальная функция: менструациис 11 лет, установились сразу, по 7 дней, через 28 дней, регулярные, болезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация 17-24.08.

9.Секреторная функция: без особенностей.

10.Половая жизнь: начало – с 23 лет, в браке, регулярная, случайные связи отрицает, болезненных ощущений нет, ни чем не предохранялась

11.Детородная функция: беременность наступила через 2 месяца после начала половой жизни. Беременностей -2, из них родов 1 – в 08.2008г., выкидышей 1 – 09.2010г. в сроке 10 нед, без осложнений.

12.Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.

IV. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 28.08.11, когда заметила однократный эпизод кровяных выделений из половых путей, к гинекологу не обратилась. Настоящее ухудшение с 10:30 31.08.11, когда внезапно появились острые боли внизу живота, больше частью справа, помутнение сознания. Приняла 2 таб. Но-шпы с кратковременным положительным эффектом. В связи с сохранением болей БСМП доставлена в ГКБ 1.

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens)

А.ОБЩИЙ ОСМОТР

 

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное.

Конституциональный тип нормостенический. Масса тела 60 кг. Рост 164 см. Температура тела 36,6 OC. Выражение лица – спокойное. Кожные покровы бледные. Без высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей. Кожные покровы умеренной влажности, тургор снижен. Стрии отсутствуют. Оволосение по женскому типу. Ногти обычной формы, розового цвета. Видимые слизистые розового цвета. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределение его равномерное, при пальпации безболезнен. Отеков нет.

Затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Зев обычной окраски, высыпаний и отечности нет, чистый.

Степень развития мышц удовлетворительная. Тонус симметричен, сохранен. Форма костей не изменена, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены. Суставы не изменены, функция не нарушена, объем активных и пассивных движений полный.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр

Форма носа не изменена. Носовое дыхание свободное. Отделяемого и кровотечений из носа не выявлено. Деформаций и отечности в области гортани нет. Голос не изменен. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична. Над- и подключичные ямки выполнены. Межреберные промежутки умеренные. Эпигастральный угол прямой.

Дыхание: смешанное, средней глубины. Число дыхательных движений: 16 в минуту.

Пальпация

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичность снижена, голосовое дрожание не ослаблено и проводится равномерно с обеих сторон.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия

При перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук.

А. верхняя граница легких

Анатомические ориентиры Правое легкое Левое легкое
Высота стояния верхушек спереди 3 см
Высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка С4
Ширина полей Кренинга 5 см

Б. нижние границы легких

Топографические линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная VI межреберье -
Срединно-ключичная VI ребро -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация легких

Дыхание везикулярное с обеих сторон. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония на симметричных участках одинакова.

 

Осмотр

Сосуды шеи не расширены, симптомов положительного и отрицательных венных пульсов и «пляски каротид» не выявляется, сердечного горба нет, область верхушечного толчка не изменена. Верхушечный толчок не усилен, не разлитой, не приподнимающийся; эпигастральная пульсация, сердечный толчок, пульсация во втором межреберье справа и слева на основании сердца и в яремной ямке не определяются.

Пальпация

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от средне-ключичной линии, усилен, не разлитой. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульцасия во втором межреберье справа и слева на основании сердца и в яремной ямке не пальпируются. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Перкуссия

Абсолютная тупость сердца

· правая граница абсолютной тупости сердца располагается по левому краю грудины;

· левая граница абсолютной тупости сердца располагается по левой среднеключичной линии;

· верхняя граница абсолютной тупости сердца располагается на уровне хряща IV ребра;

Аускультация

Тоны сердца ясные, ритмичны. Шумов нет.

 

 

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий

При осмотре височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых артерий и артерии тыла стопы, области подключичных артерий пульсация не выявляется. Пальпаторно пульсация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых артерий и артерий тыла стопы, области подключичных артерий сохранена, удовлетворительного наполнения, четкий, одинаковый на симметричных участках.

При выслушивании сонных, бедренных, почечных артерий, брюшного отдела аорты шумов не выслушивается.

Артериальный пульс

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота – 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление

Артериальное давление на правой руке 90/60 мм рт.ст., на левой 110/700 мм рт.ст.

Осмотр и пальпация вен

При осмотре вены шеи не расширены, симптомов положительного и отрицательных венных пульсов не наблюдается, пульсация в яремной ямке не наблюдается.

При пальпации вен нижних конечностей – варикозные расширения подкожных вен голеней. Болезненности в точках проекций перфорантых вен при пальпации не наблюдается. При выслушивании яремной вены «шум волчка не определяется».

СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Осмотр

Язык чистый, сухой, без налета. Состояние зубов удовлетворительное. Десны, твердое и мягкое небо розового цвета, без налета, геморрагий, изъязвлений. Запах изо рта отсутствует.

Живот правильной формы, симметричный, не вздут, активно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочной грыжи нет. Видимых опухолевидных образований, венозных коллатералей нет.

Стул нормальный. Патологических примесей в каловых массах нет.

Перкуссия

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук, свободной или осумкованной жидкости не определяется.

Пальпация

Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочной не выявляются, симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательные. Шума плеска нет.

Аускультация

Перистальтика выслушивается. При аускультации перистальтические кишечные шумы не изменены. Шум трения брюшины не выслушивается.

 

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр

Ограниченных выпячиваний в области правого подреберья нет, ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки нет.

Перкуссия

Пальпация

Печень

Нижняя граница печени у края реберной дуги, эластичный. Поверхность печени ровная, безболезненная.

Размеры печени

· По правой срединно-ключичной линии 9 см.

· По передней срединной линии 8 см.

· По левой реберной дуге 7 см.

Желчный пузырь

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Лепене, Мюсси Георгиевского (правосторонний френикус-симптом) отрицательные.

Аускультация

При аускультации шум трения брюшины в правом подреберье не выслушивается.

 

СЕЛЕЗЁНКА

Осмотр

Ограниченных выпячиваний в области левого подреберья нет, ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки нет.

Перкуссия

Перкуторно длинник селезёнки 7 см., поперечник - 5 см. Селезенка не увеличена.

Пальпация

Селезенка не пальпируется.

Аускультация

При аускультации шум трения брюшины в левом подреберье не выслушивается.

 

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Пальпация

Поджелудочная железа не пальпируется.

Осмотр

Гиперемии и припухлости кожи, сглаживания контуров в поясничной области нет. В надлобковой области ограниченного набухания нет.

Перкуссия

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области перкуторный звук тимпанический.

Пальпация

Почки стоя и лежа, мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников безболезненно.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр и пальпация

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

 

Осмотр

Сознание ясное, в пространстве и во времени ориентирована, интеллект соответствует уровню развития. Больная уравновешена, общительна, спокойна.Речь внятная, чистая.

 

Общий анализ крови

Тест Результат Единица измерения Референтный интервал
Лейкоциты 5.6 10*9/л 4.50-9.00
Эритроциты 4.06 10*12/л 4.00-5.00
Гемоглобин 115.00 г/л 130.00-160.00
Гематокрит 34.3 % 40.00-48.00
Средний объем эритроцита 85.0 Фл 80.00-100.00
Среднее содержание гемоглобина 29.4 пг 27.00-34.00
Средняя концентрация гемоглобина 347.00 г/л 300.00-380.00
Тромбоциты 176.00 10*9/л 150.00-380.00
Средний объем тромбоцита 8.8 мм3 6.0-11.00
Ширина распределения тромбоцитов 14.6 % 10.00-18.00
СОЭ 2.00 мм/ч 2.00-10.00
Лейкоцитарная формула
Миелоциты - % 0.00-0.00
Метамиелоциты - % 0.00-0.00
Палочкоядерные 2.00 % 1.00-6.00
Сегментоядерные 63.00 % 47.00-72.00
Эозинофилы 2.00 % 1.00-5.00
Лимфоциты 30.00 % 19.00-46.00
Моноциты 5.00 % 3.00-11.00

 

Биохимический анализ крови.

Наименование Показатели Норма
Глюкоза (ммоль/л) 5.1 3.05-6.38
Мочевина (ммоль/л) 3.2 2.5-8.3
Креатинин (мкммоль/л) 59.3 62.0-133.0
Мочевая кислота (мкммоль/л) 302.9 200.0-420.00
Кальций общий (ммоль/л) 2.44 2.02-2.62
Билирубин общий (мкммоль/л) 11.0 0.0-17.0
Билирубин прямой (мкммоль/л)   0.0-3.4
Билирубин непрямой (мкммоль/л) 11.0 3.4-13.7
ЛДГ (Ед/л) 170.0 135.0-225.0
АЛТ (Ед/л) 16.5 0.0-41.0
АСИ (Ед/л) 18.5 0.0-37.0
ГГТ (Ед/л) 29.4 10.0-66.0
КФК (Ед/л) 75.98 39.00-308.00
Натрий (ммоль/л) 145.0 132,0–155,0
Калий (ммоль/л) 6,5 3,60–5,50
Хлор (ммоль/л) 102.7 98.0-110.0
Общий белок (г/л) 74.2 64.0-83.0
Триглицериды (ммоль/л) 0.88 0.40-2.30
Общий холестерин (ммоль/л) 4.37 2.93–5.70
Холестерин ЛПОНП (ммоль/л) 0.40 0.18–1.06
ЛПВП – холестерин (ммоль/л) 1,81 0.90–2.58
ЛПНП – холестерин (ммоль/л) 3.11 0.00–4.10
Амилаза (Ед/л) 77.2 28.0-100.0
Железо (мкмоль/л) 11.72 11.00-28.00
Магний (моль/л) 0.85 0.65-1.05

Группа крови

А(II), Rh+,Kell-

Коагулологический анализ

Тест Результат Единица измерения Референтный интервал
АЧТВ 32.00 Сек 28.00-40.00
Фибриноген 1.9 г/л  
МНО 0.98   0.50-1.50

Серологические реакции

Маркеры Результат ИФА
АнтиHIV отрицательный
HBs антиген отрицательный
Антитела к HCV отрицательный
Антитела к Treponema pallidum отрицательный
РМП с кардиолипиновым антигеном отрицательный

Анализ мочи

Тест Результат Референтный интервал
Общий анализ мочи
Цвет Желтый  
Реакция 6.0 5.0-7.0
Лейкоциты Не обнаружено  
Эритроциты Не обнаружено  
Нитраты Не обнаружено  
Белок Не обнаружено 0.00-10.00
Глюкоза Не обнаружено 0.00-50.00
Относительная плотность 1.015 1.010-1.025
Микроскопия мочи
Эпителий плоский в поле зрения Не обнаружено  
Лейкоциты в поле зрения Не обнаружено  

Электрокардиографическое исследование

Заключение: ритм синусовый правильный, 75 уд/мин, нормальное положение ЭОС, миокард без изменений.

 

VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: Апоплексия правого яичника, смешанная форма.

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие заболевания: -

VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Апоплексия имеет сложный патогенез, обусловленный физиологическими циклическими изменениями кровенаполнения органов малого таза. Большинство исследователей выделяют «критические моменты» для повреждения яичника. Так, у 90—94% больных апоплексия яичника происходит в середину и во вторую фазу менструального цикла. Это связано с особенностями яичниковой ткани, в частности с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией.

Апоплексия правого яичника встречается в 2—4 раза чаще, чем левого, что объясняется более обильным кровообращением правого яичника, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии.

К разрыву яичника предрасполагают воспалительные процессы органов малого таза, приводящие к склеротическим изменениям как в ткани яичника (склероз стромы, фиброз эпителиальных элементов, периоофориты), так и в его сосудах (склероз, гиалиноз), а также застойная гиперемия и варикозное расширение овариальных вен. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов, приводящие к нарушению свертывающей системы крови. Указанные условия создают фон для экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к апоплексии яичника. Среди экзогенных причин выделяют травму живота, физическое напряжение, бурное или прерванное половое сношение, верховую езду, спринцевание, влагалищное исследование и т.д. Эндогенными причинами могут быть неправильное положение матки, механическое сдавление сосудов, нарушающее кровоток в яичнике, давление на яичник опухолью, спаечные процессы в малом тазу и т.д. У ряда больных разрыв яичника происходит без видимых причин в состоянии покоя или во время сна.

 

Ведущую роль в патогенезе апоплексии яичника в настоящее время отводят нарушениям гормонального статуса. Одной из основных причин разрыва яичника считают чрезмерное увеличение количества и изменения соотношения гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина), которое способствует гиперемии овариальной ткани.

Важная роль в возникновении апоплексии яичника принадлежит дисфункции высших отделов нервной системы, регистрируемой при ЭЭГ и РЭГ. В результате стрессовых ситуаций, психоэмоциональной лабильности, воздействия экологических факторов, условий жизни.

Апоплексия яичника — не только комплекс серьезных нарушений репродуктивной системы, но и заболевание всего организма с вовлечением различных уровней нервной системы.

 

Классификация.

Выделяют болевую, анемическую и смешанную формы апоплексии яичника. Сотрудниками клиники Г.М. Савельевой была предложена классификация, учитывающая выраженность внутрибрюшной кровопотери:

1)Болевая форма.

2)Геморрагическая форма:

• I степень — легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превышает 150 мл);

• II степень — средняя (кровопотеря 150—500 мл);

• III степень — тяжелая (внутрибрюшная кровопотеря более 500 мл).

3)Смешанная форма.

 

XI. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Лечение пациенток с апоплексией яичника зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения. При болевой форме, смешанной и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Она включает в себя покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), витамины (тиамин, пиридоксии, цианокобаламин), физиотерапевтические процедуры (электрофорез с хлоридом кальция, СВЧ-терапия).

Консервативная терапия проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости клинически и при ультразвуковом сканировании появляются показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии).

Показания к лапароскопии:

• более 150 мл крови в брюшной полости, что подтверждено физикальным исследованием и УЗИ, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки;

• неэффективность консервативной терапии в течение 1—3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного УЗИ;

• дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии.

Оперативное вмешательство при апоплексии яичника должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, вскрытие или пункция кисты и удаление содержимого с помощью аквапуратора-отсоса, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют.

Показания к лапаротомии:

• признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок);

• невозможность проведения лапароскопии (вследствие спаечного процесса, усиления кровотечения из поврежденных сосудов яичника).

Оперативное вмешательство выполняют нижнесрединным доступом или надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Объем вмешательства не отличается от лапароскопического. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.

Профилактика. У больных с болевой формой апоплексии яичника нарушения ЦНС, гормонального профиля и кровообращения в яичнике обратимы, в связи с чем специфических профилактических мероприятий не требуется. У пациенток, перенесших геморрагическую форму апоплексии яичника, дисфункция высших отделов ЦНС, изменения гормонального статуса и нарушения овариального кровотока обычно стойкие. Таким больным показана комплексная медикаментозная терапия, разрывающая порочный патогенетический круг. В течение 3 мес проводят терапию, корригирующую деятельность структур головного мозга: назначают ноотропы для улучшения обменных процессов в ЦНС, препараты, улучшающие церебральную перфузию (кавинтон, танакан, вин-поцетин), транквилизаторы, при внутричерепной гипертензии — мочегонные препараты. Для подавления овуляции и коррекции гормонального профиля в течение 3—6 мес используют комбинированные эстроген-гестагенные монофазные низко- и микродози-рованные оральные контрацептивы (марвелон, регулон, жанин, фе-моден, силест, новинет, мерсилон, логест).

 

У данной больной выбрана консервативная тактика лечения, т.к. объем кровотечения умеренный, без признаков нарастания.

Режим – палатный, диета – ОВД.

Назначения:

 

- Sol.Papaverini 2% - 2,0 2 р/д – спазмолитическое средство, оказывает гипотензивное действие. Ингибирует ФДЭ, вызывает накопление в клетке цАМФ и снижение содержания Ca2+; снижает тонус и расслабляет гладкие мышцы внутренних органов (ЖКТ, дыхательной и мочеполовой системы) и сосудов.

- Diclofenac 3,0 1 р/д - НПВП, производное фенилуксусной кислоты, оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие. Неизбирательно угнетая ЦОГ1 и ЦОГ2, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает количество Pg, в т.ч. в очаге воспаления. Водно-этаноловая основа - дополнительно оказывает местноанестезирующее действие.

-Физиотерапия

 

XII. ДНЕВНИКИ

05,09,11

Состояние больной средней степени тяжести. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 130/80 мм. рт. ст. Пульс 72 в 1 мин, ритмичный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина - Блюмберга – отрицательный. Перистальтика выслушивается, не усилена. Выделения из половых путей светлые. Физиологические отправления в норме.

06,09,11

Состояние больной средней степени тяжести. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 130/80 мм. рт. ст. Пульс 72 в 1 мин, ритмичный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина - Блюмберга – отрицательный. Перистальтика выслушивается, не усилена. Выделения из половых путей светлые. Физиологические отправления в норме.

07,09,11

Состояние больной средней степени тяжести. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 130/80 мм. рт. ст. Пульс 72 в 1 мин, ритмичный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина - Блюмберга – отрицательный. Перистальтика выслушивается, не усилена. Выделения из половых путей светлые. Физиологические отправления в норме.

XIII. ПРОГНОЗ

При болевой и смешанной форме апоплексии яичника прогноз для жизни благоприятный. У больных с геморрагической формой прогноз для жизни зависит от своевременности диагностики и лечебных мероприятий. К летальному исходу при разрыве яичника может привести декомпенсированный необратимый геморрагический шок, возникающий при кровопотере более 50% ОЦК.

Профилактические мероприятия способствуют снижению частоты рецидивов заболевания.

Апоплексия, как правило, не приводит к нарушениям детородной функции и потерю трудоспособности.

 

XIV. ЭПИКРИЗ

Больная Савостьянова Вероника Александровна, 27 лет, поступила в ГКБ 1 31.08.11 с жалобами на острые боли внизу живота, большей частью справа, холодный пот, слабость, помутнение сознания.

Из анамнеза заболевания известно, что считает себя больной с 28.08.11, когда заметила однократное скудное кровяное выделение из половых путей, к гинекологу не обратилась. Настоящее ухудшение с 10:30 31.08.11, когда внезапно появились острые боли внизу живота, больше частью справа, помутнение сознания. Приняла 2 таб. Но-шпы с кратковременным положительным эффектом. В связи с сохранением болей БСМП доставлена в ГКБ 1.

Из анамнеза жизни:

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ОРВИ, ангина, аденоидэктомия в 12 лет, язвенная болезнь желудка в 17 лет, Вирусные гепатиты, ВИЧ, туберкулез, венерические заболевания - отрицает.

Аллергологический анамнез: со слов больное – непереносимость CaCl2. Непереносимость пищевых продуктов отрицает.

Вредные привычки: табакокурение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает.

Менструальная функция: с 11 лет, установились сразу, по 7 дней, через 28 дней, регулярные, болезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация 17-24.08.

Секреторная функция: без особенностей.

Половая жизнь: начало – с 23 лет, в браке, регулярная, случайные связи отрицает, болезненных ощущений нет, ни чем не предохранялась.

Детородная функция:беременность наступила через 2 месяца после начала половой жизни. Беременностей -2, из них родов 1 – в 08.2008г., выкидышей 1 – 09.2010г. в сроке 10 нед, без осложнений.

Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.

Status praesens: удовлетворительное.

Кожные покровы и склеры обычной окраски. Движения в суставах в полном объеме. Подмышечные, над- и подключичные лимфоузлы не увеличены мягко-эластической консистенции, безболезненные.

Система органов дыхания: жалоб нет. Грудная клетка правильной формы. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту.

Система органов кровообращения: жалоб нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 76 в 1 мин, удовлетворительных качеств.

Система органов пищеварения: Жалобы на тошноту, рвоту, изжогу. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и околопупочной области. Печень, селезенка не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный. Симптомы Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Щеткина-Блюмберга – отрицательные. Притупления в отлогих местах живота нет. Перистальтика выслушивается, активная. Стул регулярный, мягко-эластической консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей.

Система органов мочеотделения: жалоб нет. Мочеиспускание не нарушено. Область почек при пальпации безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: жалоб нет. Щитовидная железа, обе ее доли и перешеек не увеличены размерах. Опухолевидные образования в ней не обнаружены. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Апоплексия правого яичника, смешанная форма.

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие заболевания: -

Куратор: студент 5 курса 518 «А» группы

Московского факультета

Мурадян Т.Г.

МОСКВА

Г.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

1. Ф.И.О.: Савостьянова Вероника Александровна.

2. Пол: Женский.

2. Возраст: 27 лет (20.08.1984).

4. Место жительства: г. Москва.

5. Профессия: менеджер.

6. Дата поступления: 31 августа 2011 г.

7. Дата курации: 05 сентября 2011 г.

 

II. ЖАЛОБЫ

 

На момент поступления: на острые боли внизу живота, большей частью справа, холодный пот, слабость, помутнение сознания.

На момент курации: жалоб не предъявляет.

 

III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Родилась в Москве. Росла и развивалась в соответствии с возрастом.

1.Наследственность: родители живы, здоровы. Эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма у ближайших родственников отрицает.

2.Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ОРВИ, ангина, аденоидэктомия в 12 лет, язвенная болезнь желудка в 17 лет, Вирусные гепатиты, ВИЧ, туберкулез, венерические заболевания - отрицает.

3.Аллергологический анамнез: со слов больное – непереносимость CaCl2. Непереносимость пищевых продуктов отрицает.

4.Трудовой анамнез: работает менеджером в офисе.

5.Бытовой анамнез: социально-бытовые условия удовлетворительные.

6.Питание: удовлетворительное.

7.Вредные привычки: табакокурение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает.

8.Менструальная функция: менструациис 11 лет, установились сразу, по 7 дней, через 28 дней, регулярные, болезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация 17-24.08.

9.Секреторная функция: без особенностей.

10.Половая жизнь: начало – с 23 лет, в браке, регулярная, случайные связи отрицает, болезненных ощущений нет, ни чем не предохранялась

11.Детородная функция: беременность наступила через 2 месяца после начала половой жизни. Беременностей -2, из них родов 1 – в 08.2008г., выкидышей 1 – 09.2010г. в сроке 10 нед, без осложнений.

12.Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.

IV. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 28.08.11, когда заметила однократный эпизод кровяных выделений из половых путей, к гинекологу не обратилась. Настоящее ухудшение с 10:30 31.08.11, когда внезапно появились острые боли внизу живота, больше частью справа, помутнение сознания. Приняла 2 таб. Но-шпы с кратковременным положительным эффектом. В связи с сохранением болей БСМП доставлена в ГКБ 1.

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens)

А.ОБЩИЙ ОСМОТР

 

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное.

Конституциональный тип нормостенический. Масса тела 60 кг. Рост 164 см. Температура тела 36,6 OC. Выражение лица – спокойное. Кожные покровы бледные. Без высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей. Кожные покровы умеренной влажности, тургор снижен. Стрии отсутствуют. Оволосение по женскому типу. Ногти обычной формы, розового цвета. Видимые слизистые розового цвета. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределение его равномерное, при пальпации безболезнен. Отеков нет.

Затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Зев обычной окраски, высыпаний и отечности нет, чистый.

Степень развития мышц удовлетворительная. Тонус симметричен, сохранен. Форма костей не изменена, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены. Суставы не изменены, функция не нарушена, объем активных и пассивных движений полный.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр

Форма носа не изменена. Носовое дыхание свободное. Отделяемого и кровотечений из носа не выявлено. Деформаций и отечности в области гортани нет. Голос не изменен. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична. Над- и подключичные ямки выполнены. Межреберные промежутки умеренные. Эпигастральный угол прямой.

Дыхание: смешанное, средней глубины. Число дыхательных движений: 16 в минуту.

Пальпация

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичность снижена, голосовое дрожание не ослаблено и проводится равномерно с обеих сторон.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия

При перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-21; просмотров: 3793; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.91.51.101 (0.195 с.)