Второй тип – манипулятивный.

а) Актуальность конфликта значительно уменьшилась, но, в отличие от первого типа, это произошло за счёт непосредственного влияния суицидальных действий пациента на сложившуюся ситуацию и изменения её в благоприятную для него строну.

б) Суицидальных тенденций нет.

в) Отношение к совершённой попытке рентное – лёгкое чувство стыда и страх перед возможным смертельным исходом; однако имеется отчётливое понимание того, что суицидальные действия в будущем могут служить способом для достижения своих целей и средством влияния на окружающую обстановку. Закрепление этого способа в памяти.

При втором типе постсуицидальных состояний вероятность повторных суицидов в конфликтных ситуациях значительно возрастает, хотя степень их «серьёзности» (опасности для жизни) уменьшается. Намечается тенденция к превращению истинных покушений в демонстративно-шантажные.

ТРЕТИЙ ТИП – аналитический.

а) Конфликт по-прежнему актуален для суицидента.

б) Суицидальных тенденций нет.

в) Отношение к попытке негативное – раскаяние за совершённое покушение. Понимание того, что суицид не является адекватным способом ликвидации конфликта; однако, поскольку последний сохраняет свою актуальность, обнаруживаются поиски иных путей его разрешения. В случае если таковые не будут найдены, а существование конфликтной ситуации окажется невыносимым для субъекта, возможен повторный суицид, но уже не как «необдуманный шаг» под влиянием аффекта, а как единственный «выход из тупика». При этом увеличивается опасность смертельного исхода.

ЧЕТВЁРТЫЙ ТИП – суицидально-фиксированный.

а) Конфликт актуален.

б) Суицидальные тенденции сохраняются (в явном виде или диссимулируются).

в) Отношение к суициду – положительное, причём вербально это может выражаться в таком, например, заявлении, как: «не вижу иного пути».

При данном типе постсуицида пациент продолжает быть опасным для самого себя и, по сути дела, не выходит из «суицидального статуса», т.е. суицидальная попытка не прерывает пресуицида.

В ряде случаев, не выделенных нами в самостоятельный тип постсуицида, имеет место отрицание, сокрытие суицидальной попытки. Суицидент сознательно искажает факты, объясняя происшедшее случайностью или неосторожностью.

Очевидно, что с типом постсуицидальных состояний определённым образом должна быть связана врачебная тактика. Так, если при критическом типе она может быть ограничена рациональной психотерапией, то при манипулятивном – уже необходимо включать в себя комплекс воздействий на личность пациента, и ставит перед психотерапевтом задачи изменения ценностных ориентаций, выработки негативного отношения к суициду, разрушения того шаблона реагирования, который в будущем мог бы привести к повторным суицидальным попыткам.

При аналитическом типе постсуицидальных состояний особые усилия следует направлять на ликвидацию конфликтной ситуации. Если она реально имеет место, то требуется помощь со стороны соответствующих служб; если же она обусловлена психопатологической продукцией, то необходимо лечение. Но, так, или иначе, суицидент нуждается в активной помощи и систематическом наблюдении.

Естественно, что наличие суицидально-фиксированного типа постсуицидальных состояний служит прямым показанием для применения мер строгого надзора по отношению к пациенту.

Четыре типа постсуицидальных состояний описаны выше в их «чистом», неосложнённом виде. В тех случаях, где после суицидальной попытки на первый план выступают явления экзогенных и соматогенных расстройств психической деятельности, обусловленных способом самоубийства (странгуляционная асфиксия с последующими синдромами помрачения сознания и дисмнестическими проявлениями; интоксикационные психозы при отравлении ядовитыми веществами; нарушения психики, характерные для острого периода черепно-мозговых травм и т.д.), постсуициды называются осложнёнными. При этом иногда отмечается амнезия суицидальной попытки и предшествовавших ей событий.

9. В связи с тем, что постсуицидальные состояния имеют свою динамику, целесообразно выделять три периода в их развитии:

1) Ближайший постсуицид (в течение первой недели после совершённой попытки).

2) Ранний постсуицид (от недели до месяца после попытки).

3) Поздний постсуицид (последующие 4-5 месяцев).

БЛИЖАЙШИЙ постсуицидальный период. Проявления его полиморфны и складываются из психических переживаний и сомато-неврологических осложнений, вызванных суицидальной попыткой.

Несмотря на лабильность оценок и личностных позиций, в течение недели после суицида формируется тип постсуицидального состояния, поэтому одной из главных задач является его правильная квалификация и выработка тактики дальнейшего ведения суицидента.

В РАННЕМ постсуицидальном периоде по мере ликвидации соматических осложнений на первый план выдвигаются проблемы «психической реанимации» или психиатрической помощи (в случаях душевных заболеваний). Основные усилия должны быть направлены на ликвидацию конфликтной ситуации, выработку адекватных установок у суицидента, повышение его толерантности к психогенным влияниям и ликвидацию психопатологической продукции. Важно отметить, что в раннем постсуициде пациенты особенно подвержены травматизации и возрождению суицидальных тенденций, поэтому контакт их с суицидологом должен быть тесным и систематическим, независимо от того, происходит ли он в стационарных условиях или амбулаторно.

ПОЗДНИЙ постсуицидальный период наступает при благополучном прохождении раннего постсуицида, критериями чего служат: ликвидация конфликта, отсутствие суицидальных тенденций, устойчивое отрицательное отношение к совершённой попытке и наличие правильных жизненных ориентаций. На позднем этапе с особой отчётливостью выступают проблемы, не имеющие прямого отношения к данному суицидогенному конфликту, а затрагивающие уровни социальной адаптации личности. Необходимость психокоррекционных воздействий в этом периоде также не подлежит сомнению.

Итак, после покушений на самоубийство, не закончившихся смерть, наступают состояния, формирующиеся по определённым закономерностям, имеющие своеобразное клинико-психологическое содержание и отчётливую динамику. Представленная типология постсуицидальных состояний отражает их формальную и содержательную стороны и построена с учётом терапевтических рекомендаций, прогноза и мер по профилактике повторных суицидов.

Типы суицидального поведения и постсуицидальных состояний коррелируют между собой, «сопровождая» друг друга по мере движения от первых типов к последним.