Реакции отрицательного баланса.

Так следует квалифицировать суицидоопасные состояния, содержанием которых является рациональное «подведение жизненных итогов», оценка пройденного пути, определение реальных перспектив существования, сравнение положитель­ных и отрицательных моментов продолжения жизнедеятель­ности. При наличии преимущественно внутренних конфликтов, объективно неразрешимых, и ограничений адаптацион­ной деятельности, обнаруживающих явную тенденцию к по­степенному и необратимому усилению в будущем, в сознании личности выводится «отрицательный жизненный баланс» и принимается решение о самоубийстве.

Подобные механизмы суицидального поведения наблюда­ются, например, у лиц с неизлечимыми соматическими забо­леваниями (рак, лейкоз), знающих о неизбежности углубле­ния страданий и летального исхода; у одиноких лиц поздне­го возраста, критически оценивающих свое прогрессирующее физическое одряхление и нарастающую несостоятельность во всех сферах деятельности вплоть до самообслуживания и т.п.

Важно подчеркнуть, что ни сам процесс «взвешивания» позитивных и негативных сторон, ни его результат — суици­дальное решение — не испытывают при реакциях данного типа деформирующего влияния какой-либо психической сфе­ры. Анализируя эти реакции, не удается выявить акцента на тех или иных психических функциях, как это имело место в предыдущих типах. Клиническое исследование (применитель­но к приведенным примерам) исключает признаки соматогенной или инволюционной патологии. «Подведение баланса» предполагает высокий уровень критичности, четкость, и реа­листичность суждений, сохранность личностного ядра, а по­ведение в пресуициде свидетельствует об отсутствии аффективной напряженности (то, что в зарубежной литературе обо­значается термином «холодный» пресуицид). Подготовка к самоубийству носит тщательно скрытый характер; выбира­ются наиболее летальные способы суицида. В случае покушений, не закончившихся смертью, суицидальные, намерения сохраняются и с большим трудом подвергаются обратному развитию.

5. Существование смешанных и переходных реакций до­казывает принципиальную общность вышеописанных типов, отсутствие непреодолимых границ между ними, наличие для них единых базисных механизмов.

По мере перехода от первого типа к четвертому уменьша­ется степень генерализованности акцента, происходит его постепенная локализация в психической сфере, вплоть до исчезновения — при реакциях «отрицательного баланса».

Соответственно уменьшается напряженность и острота пресуицидального периода, изменяется характер подготовки к суициду, а после покушения — закономерно обнаружива­ется тот или иной тип постсуицидальных состояний с разной вероятностью повторных попыток.

Различия выявляются и в детерминантах суицидоопасных реакций — в содержательно динамических характеристиках конфликтов (обозначенных выше), в условиях и формах не патологической дезадаптации.

Акцентированные реакции не имеют жесткой связи с icm или иным типом личности, можно лишь говорить о преиму­щественных корреляциях с диапазонами личностных вариа­ций.

Так, реакции эгоцентрического переключения чаще возникают у личностей с чертами возбудимости, стеничности, аг­рессивности; психалгии — при элементах эмоциональной не­устойчивости, снижении толерантности к эмоциональным на­грузкам.

Для реакций негативных интерперсональных отношений— существенно наличие ригидно-конформного радикала, фиксированность нравственных установок.

Реакции отрицательного баланса имеют место при гармоничных личностных структурах со сложившейся рациональ­ной системой защитных механизмов.

Составляя преклиническую зону, акцентированные реак­ции (первые три типа) могут в ряде случаев трансформироваться в психопатологические клинические феномены:

- реакции эгоцентрического переключения — в синдромы измененного сознания;

- психалгии — в депрессивные состояния;

- переживания негативных интерперсональных отношений — в обсессивные, сверхценные, реже — субпараноидные образования с микромасштабными идеями отношения.

Причём в суицидологическом аспекте характерно и важно то, что в случаях включения патологических защитных механизмов суицидальный риск снижается.

4) Интенционные суицидогенные факторы (интенция — намерение) включаются с момента зарождения суицидальных тенденций и проявляются в степени их активности, вероятности реализации, а также истинности и серьезности суицидальных намерений. В разделе, посвященном классификации внутренних форм суицидального поведения, мы выделяли в их развитии ряд последовательных ступеней (антивитальные переживания — пассивные суицидальные мысли - суицидальные замыслы — суицидальные намерения), коррелирующих с высотой риска суицидальной попытки. Эта диаг­ностическая процедура вполне осуществима в пресуицидальном периоде. Оценка же истинной серьезности суицидальной попытки, т. е. вероятности завершенного самоубийства, суще­ственно корригируется и уточняется, как правило, в постсуи­цидальном периоде. Несмотря на ретроспективность такого анализа, он имеет несомненное практическое значение в от­ношении прогноза повторных суицидов (Д. Пирс, 1977). При его проведении необходимо обращать внимание на три момента:

а) обстоятельства попытки;

б) субъективные сведения суицидента;

в) медицинские критерии серьезности покушения.

Свидетельствами серьезности покушения, истинности суи­цидальных намерении являются:

а ) Обстоятельства попытки:

- изоляция (отсутствие поблизости или в контакте с суицидентом окружающих лиц, а также малая вероятность прихода кого-либо);

- время попытки (or 6 до 12 часов дня);

- отсутствие алкогольного опьянения;

- наличие суицидальных записок;

- отсутствие суицидальных высказываний;

- принятие мер, препятствующих обнаружению или вмешательству (например, запирание двери на ключ);

- приготовления к смерти (смена белья и т. п.).

- насильственные способы суицидальной попытки (падение с высоты, под транспорт, самоповешение, огнестрельные повреждения, колото-рубленые травмы).

б) Субъективные сведения:

- представления о высокой летальности выбранного спо­соба;

- желание умереть;

- длительность пресуицида более суток;

- сожаление, что остался жив (после покушения).

в) Медицинские критерии:

- высокая вероятность смертельного исхода в случае от­сутствия медицинской помощи;

- необходимость реанимационных мероприятий.

Соответственно, признаки, противоположные перечислен­ным, свидетельствуют о несерьезности, неистинности, демонстративности суицидальных намерений.

Более подробно следует охарактеризовать выбор способа суицида и принятие алкоголя перед попыткой.

Выбор способа суицида обуславливается культурно-исто­рическими моментами, представлениями о летальности спо­соба, эстетическими критериями, витальными переживаниями (страх боли, крови), остротой пресуицида, серьезностью на­мерений и реальной обстановкой. Способы самоубийств и по­кушений отличаются по частоте их использования. При само­убийствах они распределяются в различных регионах страны следующим образом (2 варианта):

А Б

1) Самоповешения; 1) Самоповешения;

2)Огнестрельные повреждения; 2)Падения с высоты;

3) Отравления; З) Отравления химическими

4)Падения с высоты; веществами; медикамента­ми;

5) Прочие. 4) Прочими

 

При суицидальных попытках — иное распределение:

1) Отравления;

2) Самопорезы;

3) Самоповешения;

4) Прочие.

Причем, если у женщин попытки отравлений встречаются в 2 раза чаще самопорезов, то у мужчин — соотношение об­ратное. По частоте использования перечисленных способов покушений больные, состоящие на учете в ПНД, не отлича­ются существенно от населения в целом.

Сравнение двух распределений показывает, что лица, по­гибающие, от самоубийств, значительно чаще используют более насильственные, летальные способы (самоповешения, падения с высоты, самострелы), чем лица, совершающие суи­цидальные попытки; последние чаще используют отравления и самопорезы.

Следовательно, выбор способа суицида косвенно, свиде­тельствует о серьезности намерений и риске завершенного самоубийства.

Более половины самоубийств и суицидальных попыток совершается в состоянии алкогольного опьянения. Наличие опьянения к моменту попытки констатируется не только у определенной части больных хроническим алкоголизмом, но и в других диагностических категориях, включая практичес­ки здоровых лиц, ранее употреблявших алкоголь умеренно или эпизодически.

Между приемом алкоголя и суицидальным поведением существует два основных типа соотношений.

При первом из них алкоголь принимается до появления суицидальных мыслей. В состоянии опьянения вначале возни­кают конфликты, затем — суицидальные тенденции, которые в течение короткого и острого пресуицида достигают макси­мума и реализуются в суицидальных действиях.

При втором типе алкоголь принимается после появления суицидальных мыслей с целью облегчить реализацию своего намерения. Пресуицид в этом случае более продолжитель­ный, с меньшей аффективной напряженностью.

Влияние алкогольного опьянения на высоту суицидально­го риска неоднозначно. С одной стороны, оно повышает ве­роятность суицидальных действий, облегчает их реализацию; с другой стороны, в большинстве случаев свидетельствует о недостаточной истинности и серьезности намерений; с треть­ей стороны — в силу ослабления критики и контроля над сво­им поведением может приводить к завершенным суицидам даже при явно демонстративных тенденциях.

8. Антисуицидальные факторы личности — это установки и переживания, препятствующие реализации суицидальных намерений. Антисуицидальные факторы складываются в опре­деленную систему, куда входят:

1) интенсивная эмоциональная привязанность к значимым близким;

2) родительские обязанности;

3) выраженное чувство долга, обязательность;

4) концентрация внимания на состоянии собственного здоровья, боязнь причинения себе физического страдания или ущерба;

5) зависимость от общественного мнения и избежание осуждения со стороны окружающих; представления о позорности, греховности суицида;

6) представление о неиспользованных жизненных возмож­ностях;

7) наличие творческих планов, тенденции, замыслов;

8) наличие эстетических критериев в мышлении (нежела­ние выглядеть некрасивым даже после смерти).

Все перечисленные факторы подразделяются на две кате­гории:

1) факторы, требующие для своего поддержания постоян­ной деятельности и дополнительных затрат энергии (такие, например, как наличие творческих планов и замыслов);

2) факторы, не зависящие от энергетических колебаний, не требующие дополнительной активности (такие, например, как ранее оформившиеся устойчивые представления о позорности суицида, или эстетические критерии).

Понятно, что при состояниях снижения психической ак­тивности (астения, депрессия) прежде всего, выходит из строя первая группа факторов, в то время как факторы второй группы отличаются достаточно стабильным функционирова­нием.

Чем большим количеством действующих антисуицидаль­ных факторов обладает субъект, тем прочнее его антисуици­дальный барьер, тем менее вероятна реализация суицидаль­ных тенденций, и наоборот.

Выявить антисуицидальные факторы можно в процесс на­правленной беседы и с помощью специальной методики, раз­работанной в суицидологическом Центре.

4. Итак, при определении индивидуального суицидального риска в экстремальных ситуациях анализируются и сопо­ставляются два ряда факторов: суицидогенные и антисуици­дальные.

Диагностика суицидогенного ряда включает в себя выяв­ление:

1) индивидуальных личностных факторов:

- непосредственных (интенциональных) — суицидальных тенденций;

- ближайших (статусных и позиционных) — суицидоопасных состояний и позиций личности;

- предиспозиционных — суицидогенных комплексов лич­ности, форм и уровней дезадаптации.

2) Личностно-ситуационных факторов:

- конфликтов;

- суицидальных мотивов.

3) Групповых факторов риска:

- социально-демографических;

- прочих средовых;

- медицинских.

Диагностика антисуицидального ряда включает в себя выявление:

1) Факторов деятельности.

2) Факторов представлений.

Следует учитывать, что подавляющее большинство из пе­речисленных факторов (за исключением лишь пола) в той или иной степени подвержено изменениям в течение жизни человека: меняются ситуации, уровни адаптации, позиции и реакции личности, мотивы поведения, возраст, семейный, профессиональный статус и т. д.

Поэтому диагностированный у конкретного индивида в данных обстоятельствах уровень суицидального риска — низкий, средний, высокий — не может экстраполироваться на будущее. Отдаленный прогноз суицидального поведения — задача чрезвычайно сложная, требующая поиска дополни­тельных критериев.

5. Наконец, необходимо подчеркнуть, что в суицидологи­ческой практике определяется вероятность не только пер­вичных, но и повторных суицидальных поступков. Риск по­вторной попытки наиболее высок в течение года после пер­вичного покушения, особенно на протяжении первых 5—6 месяцев, и обуславливаются, как правило, неразрешенностью первичного суицидогенного конфликта.

Процент повторных попыток в общей популяции населе­ния (в течение года после первичной попытки), составляет 22—25%, а летальность их в несколько раз выше первичных покушений. По данным И. Оверстоуна (1973) попытка само­убийства увеличивает риск завершенного суицида для дан­ного лица на ближайший год в 100 раз.

Таким образом, из совершивших суицидальную попытку каждый четвертый повторяет ее, а каждый десятый погибает вследствие завершенного самоубийства.

Следовательно, наличие суицидальной попытки в анамнезе является одним из наиболее значимых факторов риска повторного покушения и завершенного суицида.

Тем более необходим дифференцированный подход, определяющий тактику ведения суицидента после попытки самоубийства.

Мы рекомендуем проводить такую дифференциацию на основе анализа ближайших постсуицидальных состояний и их дальнейшей динамики (см. типологию постсуицидов во 11 разделе).

 

Л 78360 Подп. в печ. 25/II-81 г Объем 3 п л Заказ 7 Тираж 3000 Типография ХОЗУ Миннефтепрома.