III. Мотивы и поводы Суицидального поведения.

Выяснение истинных мотивов (побудительных сил) суицидального поведения является сложной задачей. В силу ряда обстоятельств родственники суицидентов и окружающие их лица часто бывают незаинтересованы в разглашении причин суицидов, не желают вторгаться в сферу сугубо личных переживаний или, исходя из представлений о «позорности» и «греховности» самоубийств, пытаются скрыть не только их мотивы, но и даже факты суицидов и покушений.

Сами же суициденты (как уже отмечалось выше) не всегда адекватно оценивают причины своих поступков и зачастую выдвигают в качестве их объяснений лишь непосредственные поводы, ближайшие события или субъективно искажённые версии (мотивировки). Таким образом, может возникнуть несоответствие мотивов, поводов и мотивировок суицидального поведения.

Тем не менее, их систематизация и анализ, основанные на тщательном обследовании массивной, репрезентативной выборки (данные авторского коллектива суицидологического Центра и Академии МВД СССР) дают серьёзный материал для суицидологической диагностики и профилактики.

Целесообразно классифицировать мотивы и поводы суицидальных поступков (в порядке последовательного уменьшения их удельного веса) на следующие группы:

1. Лично-семейные конфликты, в том числе:

а) несправедливое отношение (оскорбления, обвинения, унижения) со стороны родственников и окружающих;

б) ревность, супружеская измена, развод;

в) потеря «значимого другого», болезнь, смерть близких;

г) препятствия к удовлетворению ситуационной актуаль­ной потребности;

д) неудовлетворённость поведением и личными качества­ми «значимых других»;

е) одиночество, изменение привычного стереотипа жизни, социальная изоляция;

ж) неудачная любовь;

з) недостаток внимания, заботы со стороны окружающих;

и) половая несостоятельность.

2. Состояние психического здоровья, в том числе:

а) реальные конфликты у психически больных (см. весь перечень: п. 1, 3, 4, 5, 6);

б) патологические мотивировки;

в) постановка психиатрического диагноза.

3. Состояние физического здоровья, в том числе:

а) соматические заболевания, физические страдания;

б) уродства.

4. Конфликты, связанные с антисоциальным поведением суицидента, в томчисле:

а) опасение судебной ответственности;

б) боязнь иного наказания или позора;

в) самоосуждение за неблаговидный поступок.

5. Конфликты в профессиональной или учебной сфере, в том числе:

а) несостоятельность, неудачи на работе или в учёбе, падение престижа;

б) несправедливые требования к исполнению профессиональных или учебных обязанностей.

6. Материально-бытовые трудности.

7. Другие мотивы и поводы.

1. Лично-семейные конфликты. Конфликты в личной и семейной сферах являются преобладающими мотивами (пово­дами) суицидальных поступков. Обращает на себя внимание неравномерность распределения завершённых самоубийств и покушений. Для их сравнения используется коэффициент летальности (К-лет), который отражает отношение удельных весов завершённых самоубийств и покушений.

Исследование показывает, что в тех случаях, где мотив (повод) связан с одиночеством, потерей значимого другого, половой несостоятельностью, супружеской изменой, коэффициент летальности выше единицы (до 4,4). Наоборот, в слу­чаях неудачной любви или препятствий к удовлетворению ситуационной потребности — он значительно ниже единицы. Эти цифры косвенно свидетельствуют о степени серьёзности суицидальных намерений.

Статистические данные показывают, что разводы и семейные ссоры приводят к смерти (в результате суицидов) мужчин чаще, чем женщин. С другой стороны, болезнь и смерть близких, одиночество и неудачную любовь женщины переживают острее, чем мужчины.

Наиболее тяжело переносят семейные конфликты лица в возрасте 30—40 лет, неудачную любовь — молодые люди 16— 18 лет, одиночество, потерю близких — лица пенсионного возраста, несправедливое отношение окружающих — подростки до 16 лет, а также лица 40—55 лет.

Семейные конфликты и разводы — мотивы самоубийств главным образом женатых (замужних) и разведенных суицидентов; неудачная любовь — холостых (незамужних); болезнь или смерть близких — у овдовевших; одиночество — у тех, кто не имеет семьи.

Сопоставление мотивов самоубийств и характеристик суицидентов показывает, что семейные ссоры чаще констатиру­ются у тех, кто хуже характеризовался по месту работы, имел дисциплинарные, административные взыскания, злоупотреблял алкоголем, доставлялся в вытрезвители, имел судимости. Напротив, такие мотивы самоубийств, как смерть близких, неудачная любовь, одиночество отмечаются чаще всего у лиц, которые получили положительную характеристи­ку по всем перечисленным показателям.

2. Состояние психического здоровья. Анализ суицидально­го поведения у больных различными формами психической патологии представлен в следующих разделах методического письма. Здесь же необходимо указать на то, что примерно две трети таких больных совершают суицидальные поступки в непсихотических состояниях по вполне реальным мотивам и поводам, какие встречаются во всех других контингентах населения. И лишь около трети из них, в состоянии психоза выдвигают патологические «псевдореальные» мотивировки, связанные с бредовыми идеями несостоятельности, самообвинения, осуждения; преследования, физического воздействия; ипохондрическими, дисморфофобическими идеями; бредом

ревности; вербальными галлюцинациями, в том числе императивного характера; различными деперсонализационными, сенестопатическими расстройствами; патологическим изменением самооценки, первичной утратой смысла жизни и др.

В отдельных случаях суицидальное поведение возникает вслед за постановкой психиатрического диагноза (шизофрении) и взятием на учёт психоневрологического диспансера, что расценивается некоторыми сохранными больными как свидетельство безнадёжности их заболевания и полного лич­ностного краха, т. е. является для них мощным психотравмирующим фактором.

3. Состояние физического здоровья. Удельный вес этого мотива самоубийств невелик, хотя наличие той или иной соматической патологии обнаруживается у значительной части суицидентов.

Принятие решения о самоубийстве в связи с представлениями о неизлечимости заболевания и переживаниями физического страдания чаще наблюдается у онкологических больных (особенно на предиагностическом этапе обследования), у больных туберкулезом, тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Причём примерно в 10% случаев субъективные представления о серьёзности заболевания явно преувеличиваются.

Ещё меньшую распространённость имеют суицидальные мотивы, связанные с уродством внешности.

Суициденты, мотивирующие свои покушения соматическими заболеваниями, относятся преимущественно к старшим возрастам, а уродствами — к возрасту 16—25 лет. Соматические болезни приводят к суициду чаще вдовых; уродства — холостых.

4. Конфликты, связанные с антисоциальным поведением суицидента. В данной группе мотивов следует выделять слу­чаи опасения уголовной ответственности, иного наказания или позора, а также переживания раскаяния, стыда за совершённое преступление или неблаговидный поступок.

Сопоставление данных завершённых и незавершённых суицидах показывает, что при боязни уголовной ответственности суицидальные действия более серьёзны, чем при опасениях иного наказания.

В целом, контингент лиц, совершающих суициды по указанным мотивам, характеризуется с отрицательной стороны и обнаруживает предшествующий суициду период антисоциального поведения.

5. Конфликты в профессиональной или учебной сферах.

Суицидогенные мотивы, связанные с работой или учёбой обуславливаются в одних случаях собственной несостоятельностью, неудачами, несоответствием своих способностей ха­рактеру предъявляемых требований, падением престижа; в других случаях отмечается несправедливость внешних санк­ций, предвзятость отношений. Так или иначе, коэффициент летальности здесь ниже единицы, хотя и не намного.

6. Материально-бытовые трудности. Суицидальные дейст­вия, обусловленные данным мотивом, встречаются крайне редко. Следует отметить, что объективно жилищно-бытовые условия и материальная обеспеченность подавляющего большинства этих лиц оцениваются как хорошие или удовлетво­рительные. Речь идёт скорее о завышенных притязаниях, которые субъект не может удовлетворить в силу некоторых причин (недостаточных способностей, уровня образования или систематического злоупотребления алкоголем).

IV. ВЛИЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ НА УРОВЕНЬ СУИЦИДОВ И СУИЦИДАЛЬНЫХ ПОПЫТОК В НАСЕЛЕНИИ (ГРУППОВЫЕ ФАКТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА).

1. Уровень суицидов и суицидальных попыток есть интенсивный показатель частоты данных явлений, который рассчитывается обычно на 100 000 населения. Числовые выра­жения этих коэффициентов неодинаковы для различных групп, выделяемых по тем или иным основаниям (факторам): полу, возрасту, месту жительства, профессии, семейному положению, состоянию здоровья и др. Таким образом, одни контингенты населения оказываются статистически более суицидоопасными, чем другие, характеризуются более высоким суицидальным риском, т. е. большей вероятностью появления в них случаев суицидальною поведения.

Статистико-эпидемиологические исследования показывают, что следует различать риск завершённых самоубийств и суицидальных попыток, соотношение которых по усреднённым данным составляет 1: 8. Однако в виду несовершенства форм статистического учёта суицидальных попыток фактически регистрируется не более 4—5 покушений в расчёте на 1 завершённое самоубийство.

Понятие суицидального риска применимо как к отдельным контингентам населения, так и к отдельным индивидам (см. следующий раздел). Причём на первом уровне по критерию суицидоопасности выделяются такие группы населения, в которых факторы риска встречаются в их совокупности, например: одинокие лица преклонного возраста (с высоким риском завершённых суицидов); лица, проходящие через бюро по трудоустройству (с высоким риском завершённых самоубийств и суицидальных попыток), и др.

2. Социально-демографические факторы суицидального риска.

1) Пол.

Уровень завершённых суицидов у мужчин в 4 раза выше, чем у женщин.

Уровень суицидальных попыток, по зарубежным данным, у мужчин должен быть в 3 раза ниже, чем у женщин. Однако проведённые нами статистические исследования (как вы­борочные, так и основанные на анализе «Специальных из­вещений о случаях суицидальных попыток» в г. Москве за 1978—1979 гг.) не выявили существенных различий по полу в уровнях покушений. Более того, за последние годы обнаруживается тенденция к некоторому превышению этого показателя у мужчин по сравнению с женщинами (1,1: 1 соответственно).

2) Возраст.

Уровень завершённых суицидов последовательно поднимается по возрастным группам до своего максимума («пика»), который приходится на возраст 45—49 лет, после чего отмечается его некоторое снижение и последующее повышение, не доходящее до пика, в возрасте старше 70 лет. Описанное распределение характерно для обоих полов (вместе) и для мужчин. У женщин определяются два «пика» завершённых суицидов: в возрасте 50—54 лет и старше 70 лет.

В отличие от этого, суицидальные попытки не имеют «пи­ков» инволюции и старости; максимум их приходится на молодой возраст - 20—29 лет. Указанный «пик молодости» суицидальных попыток расширяется своим основанием у мужчин — в сторону - 30—35 лет («вправо»), a v женщин — в сторону 15—19 чет («влево»).

3) Место жительства.

Уровни суицидов примерно одинаковы в городской и сельской местностях. В то же время, в разных регионах страны они существенно отличаются, имея векторы возрастания с юга на север и с юго-запада на северо-восток. Кроме того, суицидальный риск выше в группах мигрирующего населения.

4) Семенное положение.

Среди суицидентов, по сравнению с общей популяцией населения, отмечается меньший процент состоящих в браке; уровни суицидов у разведённых и вдовых выше, чем у семейных. Среди лиц бездетных, а также живущих отдельно от родственников удельный вес суицидов в несколько раз выше, чем среди имеющих детей и проживающих с родственниками. Эти данные свидетельствуют о значительной роли фактора одиночества в генезе суицида.

5) Образование и общественно-профессиональный статус.

Уровень завершённых суицидов выше у лиц с неполным средним образованием, низкой профессиональной квалификацией, а также у пенсионеров и иждивенцев.

По уровню суицидальных попыток выделяются такие контингенты, как студенты вузов, учащиеся ПТУ, медицинские работники, водители транспорта (мужчины), служащие системы бытового обслуживания (женщины), неквалифицированные рабочие.

Причём фактором риска дезадаптации и суицида является не столько профессиональный статус, сколько высокая профессиональная мобильность, имеющая «горизонтальный характер», т. е. частые смены мест работы и профессий без роста квалификации.

6. Отклоняющееся (девиантное), противоправное (делинквентное) поведение, алкоголизация.

Риск завершённых суицидов и попыток существенно выше у лиц, отрицательно характеризуемых по месту работы, привлекавшихся к дисциплинарной административной и судебной ответственности, а также злоупотребляющих алкоголем (систематически пьющих, доставлявшихся в вытрезвители).

7. Средовые факторы суицидального риска. Одним из значимых факторов среды является сезонность. Максимум завершённых суицидов и покушений приходится на весенние месяцы (март—май); к осени наблюдается их снижение, а с декабря — января — подъём до весны.

Следует отметить, что за рубежом продолжаются поиск других климатических факторов, коррелирующих с суицидальным поведением (температура воздуха, атмосферные осадки, направление ветров, загрязнение атмосферы, солнечная радиация, лунные ритмы и т. д.). Несмотря на большое число проведённых исследований, положительные результаты пока не достигнуты.