V. Индивидуальные факторы Суицидального риска.

1. Понятие суицидального риска, как уже указывалось, применимо не только к отдельным группам населения, но и к отдельным индивидам.

При индивидуальной диагностике суицидального риска не­обходимо, прежде всего, учитывать, влияние групповых факто­ров, в силу того, что каждый конкретный человек является носителем определенного набора групповых признаков (име­ет пол, возраст, профессию, семейное положение; характери­зуется наличием или отсутствием заболеваний и т. д.). Од­нако, совокупность групповых факторов риска, какому бы точному шкалированию они не подвергались, еще не обуслав­ливает суицидального поведения, а лишь создает определен­ную почву, повышающую его вероятность в ситуации кон­фликта. Поэтому применяемые в ряде зарубежных стран ме­тоды индивидуального прогнозирования суицида, которые основаны преимущественно на статистических, групповых моделях, во многих конкретных случаях «не работают», т. е. оказываются явно недостаточными,

Для более точного предсказания суицидологического про­гноза требуется тщательный анализ индивидуальных факто­ров.

В каждом конкретном случае реальный риск суицидаль­ного поведения мы рекомендуем определять на основе сопо­ставления суицидогенных и антисуицидальных факторов личности. Это положение принципиально отличает предлага­емый нами подход от существующих методических приемов, построенных на одностороннем учете лишь суицидогенных факторов.

2. Индивидуальные факторы личности, имеющие суици­дальную направленность, подразделяются (по мере их после­довательного включения на пути от дезадаптации до суици­дального поступка) на предиспозиционные, позиционные, статусные и интенционные.

1) Предиспозиционные суицидогенные факторы представ­ляют собой «слабые», «угрожаемые» в отношении их недо­статочности, неполноценности функционирования, механизмы психической деятельности, которая складывается из: мотива­ции; ориентировки в ситуации, ее оценки, суждения о ней; формулировки цели и задач; принятия решения; выбора средств осуществления деятельности и необходимых для это­го форм контактов.

Потенциально опасной в отношении суицида, приводящей к срыву тех или иных звеньев деятельности, является сово­купность следующих условий:

- сниженная толерантность к эмоциональным нагрузкам;

- своеобразие интеллекта (максимализм, категорич­ность, незрелость суждений), недостаточность механизмов планирования будущего;

- неблагополучие, неполноценность коммуникативных систем;

- неадекватная личностным возможностям (заниженная, лабильная или завышенная) самооценка;

- слабость личностной психологической защиты;

- снижение или утрата ценности жизни.

Сочетания всех названных условий, приводящих к дезадаптации, могут быть названы предиспозиционными суицидогенными комплексами. Методами их диагностики являются клиническое наблюдение, беседа и психологическое обследо­вание (ассоциативные методики, тематический апперцептивный тест, метод Роршаха, методика незаконченных предло­жений В. А. Тихоненко).

2) Позиционные суицидогенные факторы — это «проигрышные», дезадаптирующие, суицидоопасные позиции, которые личность занимает в ситуации конфликта. Позицией лич­ности называется интегральное, смысловое образование, вы­ражающее систему отношений субъекта к наличной ситуа­ции, мнению окружающих и к самому себе; содержащее в себе моральную оценку ситуации, прогнозирование ее исхода, а также определяющее тактику поведения.

Риск возникновения суицидальных тенденций и поступков значительно возрастает, если субъект занимает в ситуации конфликта при наличии предиспозиционных суицидогенных факторов (см. выше) одну из следующих «проигрышных по­зиций» (вербальное выражение этих позиций для облегче­ния их диагностики приводится от первого лица):

- «никто меня не понимает», «все против меня», «нет справедливости», «нет сил бороться»;

- «я никому не нужен», «за что вы меня так мучаете?»;

- «дальше будет еще хуже», «деваться некуда», «мне не вынести этого позора»;

- «никогда не прощу себе»;

- «никогда не вернуть того, что было», «все потеряно», «это — конец».

Приведенные примеры можно было бы дополнить. Нетрудно заметить, что пять вариантов формулировок суицидоопасных позиций личности соответствует пяти смыс­ловым типам суицидального поведения: протесту, призыву, избежанию, самонаказанию, отказу — и относительно незави­симы от конкретного многообразия причин и содержаний кон­фликтов. В этом их диагностическая ценность для суицидологии.

3) Статусными суицидогенными факторами являются те психические состояния и реакции, которые, возникая на осно­ве соответствующих предиспозиций и позиций, несут в себе потенциальную угрозу суицида. Суицидоопасные патологичес­кие состояния в клинике психических заболеваний указаны в предыдущем разделе. Это аффективные (тревога, страх, де­прессия, дистимия, дисфория), аффективно-бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы.

Что же касается лиц практически здоровых, а также за­нимающих промежуточное положение между нормой и по­граничной патологией, то возникающие у них в экстремаль­ных, конфликтных условиях суицидоопасные состояния и ре­акции следует выделять в особый класс, отличающийся, с одной стороны, от психопатологических синдромов, а с другой стороны - от оптимального диапазона нормальных переживаний.

Этот класс представлен характерологическими акцентированными реакциями. Анализ наблюдений показывает, что в ситуации конфликта суицидальное поведение у одних лиц возникает на фоне своеобразных характеристик сознания и самосознания; у других при ведущем влиянии интенсивных эмоциональных переживаний; у третьих – вследствие доминирования идеи, подрывающей жизнестойкость индивида; у четвертых – в результате «трезвого» взвешивания всех «за» и «против». Встречаются также смешанные и переходные варианты.

Таким образом, основанием для классификации суицидоопасных акцентированных реакций служит относительное преобладание в их структуре того или иного уровня психической деятельности.

Рекомендуется классификация включает в себя следующие пять типов:

1) реакции эгоцентрического переключения,

2) реакции психалгии (душевной боли),

3) реакции негативных интерперсональных отношений,

4) реакции отрицательного баланса,

5) реакции смешанные и переходные.

1. Реакции эгоцентрического переключения.

Как правило, это остро возникающие, кратковременные реакции на столь же острые конфликты (межличностные и внутриличностные), которые начинаются с аффективных переживаний, но быстро генерализуются, охватывая все уровни психической деятельности. Идея суицида появляется в сознании внезапно, не подлежит обсуждению, приобретая непреодолимую побудительную силу. Этап выбора вариантов решения практически «свернут» до момента. Сознание переключается на субъективные импульсы. Окружающая реальность изменяет свое смысловое содержание, воспринимаясь преимущественно с позиций возникшего суицидального мотива. Суицидогенный конфликт и его участники как бы уходят за пределы актуальности. Объекты, находящиеся в поле зрения суицидента, нередко приобретают значение средств самоубийства, выбор которых падает на первый подходящий предмет (веревка, бритва, кухонный нож, окно, ядовитые вещества и т.д.). Своеобразной трансформации подвергается и самосознание: охваченность суицидальным побуждением

Предполагает отсутствие страха боли и смерти, телесные ощущения вытесняются из сознания. Период от зарождения суицидальных тенденций до их реализации может исчисляться минутами. В результате эгоцентрического переключения сознания недоучитываются обстоятельства покушения, которые нередко при глубине и истинности намерения покончить с собой совершается на глазах у окружающих, что позволяет им принять экстренные меры к спасению суицидента.

Попытки прервать стремительно развивающийся суици­дальный акт зачастую не приносят успеха, вызывая лишь появление агрессивных и усиление суицидальных тенденций. С момента же начала реализации последние резко ослабевают вплоть до полного исчезновения. Одновременно с этим в «исходное положение» возвращается сознание и самосознание, появляется критика к своему поступку, чувства раскаяния и стыда за совершенное при утрате или значительном уменьшении актуальности суицидогенного конфликта. Память на происшедшее сохраняется, однако объем ее, бывает, ограничен тем эгоцентрическим переключением, которому подверг­лось сознание.

Реакции психалгии.

Суть этих преимущественно аффективных реакций состо­ит в ощущении «душевной боли», возникающей на высоких степенях интенсивности отрицательной эмоции. При этом не происходит никаких трансформаций сознания, биологических потребностей и витальных проявлений; сохраняется способ­ность к дифференциации внешних стимулов; не появляется «негативной» или «продуктивной» симптоматики. Наблюдается некоторое сужение мотивационной сферы, а также известное ограничение общения. Своеобразно, отлично от депрессий, изменяется переживание времени.

Характерно стеничное поведение, поиск или переход к новым стратегиям поведения, направленным на избавление от страдания.

Соответственно модальности аффекта психалгии делятся на тоскливые, тревожные, раздражительные. Целесообразно также выделять гипертимные и соматопсихические психалгии. В зависимости от структуры и динамики конфликтной ситуации, с одной стороны, и индивидуальных особенностей личности - с другой, психалгии могут развиваться остро, пролонгированно или по перемещающемуся типу.

Психалгические реакции встречаются в широком спектре личностных вариаций и практически во всех возрастных группах. Их суицидоопасность чрезвычайно высока, причем зна­чителен как риск покушений, так и риск завершенных само­убийств.

После суицидальных попыток, совершенных в состоянии пснхалгии, хотя суицидальные тенденции и ослабевают до­статочно быстро, но актуальность суицидогенных конфликтов продолжает еще некоторое время (дни или недели) сохра­няться. Это обстоятельство обуславливает вероятность по­вторных покушений в случаях, если конфликтная ситуация не найдет адекватного разрешения.

3. Переживания негативных интерперсональных отноше­ний.

Качественное своеобразие этих реакций, несмотря на бе­зусловное присутствие в них аффективного компонента, за­ключается в идеаторной сфере. Речь идет о таких состояниях, которые сопровождаются мучительной сосредоточенностью на представлениях и суждениях, направляемых резко изме­нившимся отрицательным отношением к субъекту высокозначимых для него лиц.

Подобные реакции появляются в ситуации межличност­ных конфликтов, которым предшествовал период интерперсональной фиксации на «значимом другом» в пределах круга общения человека. Такие фиксации сопровождаются, как правило, «ценностным сужением», т. е. ярким доминирова­нием в сознании выбранного объекта отношения и относи­тельным снижением уровня иных ценностей. В ситуации конфликта возникает, так называемая, ценная реакция, когда, стремясь оторваться от источника боли, человек еще сильнее притягивается к нему. Таким образом, переживания отрица­тельных интерперсональных отношений обладают способно­стью поддерживать себя по типу порочного круга и транс­формироваться в пресуицид. Следует отметить, что часть из них можно причислить к разряду криминогенных: некото­рые суициденты сообщали, что их в большей степени влекло к устранению «объекта», чем к самоубийству, однако в по­следний момент срабатывал сформированный в процессе социализации механизм переключения гетероагрессии на аутоагрессию.

При реакциях негативных интерперсональных отношений пресуицидальный период бывает более продолжительным, чем при реакциях эгоцентрического переключения и психалгиях.

Встречаются как истинные, так и демонстративно-шантажные покушения, имеющие характер «призыва» или «про­теста». Суицидентом принимаются меры к тому, чтобы источ­ник, конфликта знал о его намерениях. После попыток к са­моубийству суицидальные тенденции исчезают в тех случаях, когда ситуация изменилась в благоприятную сторону. Если же этого не произошло — продолжается манипулирование суицидальными проявлениями.