II. Классификация суицидальных проявлений.

1. Любая классификационная схема предполагает, наличие определённой теоретической концепции, с позиций которой интерпретируется круг явлений, составляющих предмет дан­ной науки. Становление различных концепций самоубийства сопровождалось и сопровождается выдвижением соответству­ющих классификаций. Так, например, социологическое на­правление, идущее от Э. Дюркгейма (1897), объясняет само­убийство как функцию разобщённости социума и оперирует в связи с этим терминами: «альтруистический», «эгоистичес­кий», «анемический» и «фаталистический» суициды.

Психоаналитические трактовки порождают такие типы суицидов, как «сообщение», «фантазия преступления», «неосоз­наваемое бегство», «магическое воскрешение», «возрождение и восстановление».

Примат рациональных оснований привёл к выделению «ло­гического» (при физической боли, и неповрежденном разуме), «палеологического» (при расстройствах психики) и «каталогического» (при семантических ошибках и расщеплении мыш­ления) типов самоубийств (Е. Шнайдман).

В ряде классификаций обнаруживается отсутствие единого принципа: суициды коллективные — индивидуальные; пассив­ные — активные; искренние — рассчитанные на привлечение внимания; запланированные — импульсивные (Н. Клопфер, 1961).

В других — попытки создать синтетическую систему, на­пример, «эготические», «диадические» и «агенеративные» су­ициды Е. Шнайдмана.

Неоднозначность понятий и пестрота классификаций в ещё большей степени выступают при определении границ тех явлений, которые служат предметом суицидологии.

Выдвинутое Э. Дюркгеймом деление суицидальных про­явлений на суицидальные тенденции, попытки и завершённые суициды, подвергается многочисленным модификациям и до­полнениям. Предлагаются термины: «незавершенный суицид», «парасуицид» (Н. Крайтман); «возможный суицид», «суи­цид—игра» и «суицид через провокацию агрессии на себя» (X.Нойрингер); «серьёзные» и «несерьёзные» суициды (А. Розен); «субсуицидальные феномены» (К. Меннингер), которые подразделяются на «хронический суицид» (аскетизм, наркомания), «фокальный» суицид (самокалечения, импотен­ция), «органический» суицид (органические заболевания) и примыкающие к ним «саморазрушающие самоубийства» X.Нойрингера и «скрытые суициды» И. Меерло (переедание, чрезмерное курение, неосторожное ведение машины, скалола­зание).

Подобное расширение круга суицидальных феноменов со­провождается ревизией одного из основных положений Дюркгейма, согласно которому самоубийство есть намеренное (осознанное) лишение себя жизни. В противоположность ему вводятся понятия «субнамеренного», «двусмысленного» суицида (А. Вайсман) и т. д.

2. Классификация суицидальных проявлений, разработан­ная в суицидологическом Центре Московского НИИ психи­атрии МЗ РСФСР, построена на основе психологической те­ории деятельности и изложенной выше концепции суицида. Она создана с учётом прогностических критериев и использу­ется в практической работе по предотвращению самоубийств.

В качестве отправного пункта избрано определение само­убийства как намеренного лишения себя жизни. Это значит, что из сферы суицидального поведения исключены те случаи, где опасные для жизни действия не связаны с осознанными представлениями о собственной смерти. Подобные случаи со­ставляют широкую зону аутодеструктивной активности, при­мыкающую к суицидальной сфере, но не являющуюся таковой в буквальном смысле.

Таким образом, собственно суицидальным поведением называются любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жиз­ни. Следует подчеркнуть, что термин «поведение» объединяет разнообразные внутренние (в том числе вербальные) и внеш­ние формы психических актов, которые, согласно современ­ным психологическим воззрениям, находятся в отношениях генетического родства.

3. Внутренние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции, которые подразделяются на замыслы и намерения. Перечисленный ряд понятий, с одной стороны, отражает различия в структуре, в субъективном оформлении суицидальных феноменов, а с другой стороны, представляет шкалу их глубины или готовности к переходу во внешние формы суицидального поведения.

Практически целесообразно пользоваться тремя ступенями этой шкалы, причем выделять передними, особую, недиффе­ренцированную «почву» в виде антивитальных переживаний. К ним откосятся размышления об отсутствии ценности жиз­ни, которые выражаются в формулировках типа: «жить не стоит», «не живёшь, а существуешь» и т. п., где ещё нет чёт­ких представлений о собственной смерти, а имеется отрица­ние жизни.

Первая ступень — пассивные суицидальные мысли — ха­рактеризуется представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни как самопроиз­вольной активности. Примером этому являются высказыва­ния: «хорошо бы умереть», «заснуть и не проснуться»; «если бы со мной произошло что-нибудь и я бы умер...» и т. д.

Вторая ступень — суицидальные замыслы — это актив­ная форма проявления суицидальности, т. е. тенденция к са­моубийству, глубина которой нарастает параллельно степени разработки плана её реализации. Продумываются способы суицида, время и место действия.

Третья ступень — суицидальные намерения — предпола­гает присоединение к замыслу решения и волевого компонен­та, побуждающего к непосредственному переходу во внешнее поведение.

Период от возникновения суицидальных мыслей до попы­ток их реализации называется пресуицидальным (пресуицидом). Длительность его может исчисляться минутами («ост­рый пресуицид») или месяцами («хронический пресуицид»). В случаях продолжительного пресуицида процесс развития внутренних форм суицидального поведения отчётливо прово­дит описанные выше этапы. Однако эта последовательность обнаруживается далеко не всегда. При острых пресуицидах можно наблюдать появление суицидальных замыслов и наме­рений сразу — без предшествующих ступеней.

Некоторые авторы используют термин «импульсивные» самоубийства, приписывая им немотивированный характер. Эта точка зрения является внутренне противоречивой, т. к. допускает возможность преднамеренного поведения без мо­тива. Поэтому мы рекомендуем не употреблять термина «им­пульсивный суицид», а рассматривать случаи, которые им обозначаются, как неожиданные (для окружающих), с ост­рым пресуицидом. Если же опасные для жизни действия не направлялись представлениями о собственной смерти, а име­ли иные мотивы и цели, то их правильнее относить к катего­рии несчастных случаев.

Качественные характеристики пресуицидальных периодов чрезвычайно разнообразны в различных диагностических ка­тегориях суицидентов и включают в себя почти весь диапа­зон психопатологических синдромов и отрицательно окрашен­ных психологических переживаний. Столь же разнообразны и поведенческие характеристики пресуицида.

В повседневной практике целесообразно и прогностически оправдано пользоваться разделением пресуицидов на два ти­па: 1) аффективно-напряженный и 2) аффективно-редуциро­ванный.

При, первом, аффективно-напряженном, типе cуицидент фиксирован на своём актуальном состоянии; позиция лично­сти активная при высотой интенсивности эмоциональных переживаний; пресуицидальньй период ярко выражен в поведе­нии и носит острый характер; терапевтическое вмешательст­во довольно быстро может принести купирующий эффект.

При втором, аффективио-редуцированном, типе, к которому относятся эмоционально «холодные», астенические, гипотимные и иные разновидности, интенсивность эмоций низка, позиция личности пассивная, пресуицидальньй период носит пролонгированный характер, скуп в поведенческом выраже­нии, с трудом поддаётся терапии. Этот тип пресуицида может быть как самостоятельным, так и выступать в качестве вто­рого этапа вслед за аффективно-напряжённым периодом. (Бо­лее подробное описание отдельных вариантов суицидоопасных состояний в рамках двух названных типов см. ниже).

4. Внешние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные попытки и завершённые суициды. Суицидальная попытка — это целенаправленное опериро­вание средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью.

В качестве средств лишения себя жизни могут быть использованы самые разнообразные объекты, которыми характеризуется способ суицида: самоповешение, самоотравление, самопорезы, колото-рубленые, огнестрельные ранения, паде­ния с высоты, под движущийся транспорт, ожоги и электро­травмы, самоутопление. Значительно реже встречаются такие способы, как удары головой о стену, введение воздуха в вены и др.

Суицидальная попытка и суицид в своем развитии проходят две фазы. Первая — обратимая — когда субъект сам или при вмешательстве окружающих лиц может прекратить по­пытку. Вторая — необратимая. Хронологические параметры этих фаз зависят как от намерений суицидента, так и от спо­соба покушения.

Исходя из определений суицидальной попытки и её фаз, можно в каждом конкретном случае решить практически важ­ный вопрос, имел ли место переход от суицидальных тенден­ций к покушению на самоубийство. В частности, удаётся от­личать суицидальные попытки от подготовок к суициду (на­капливание лекарств, поиск режущих предметов и т. д., без целенаправленного использования их, как средств лишения себя жизни); причём подготовка к суициду может иметь от­крытый характер или тщательно скрываться.

5. Внутренние и внешние формы суицидального поведения подчинены общим закономерностям строения человеческой предметной деятельности (Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев).

Психологический анализ её «макроструктуры» выделяет, во-первых, отдельные деятельности — по критерию побужда­ющих их мотивов; во-вторых, — действия, подчиняющиеся сознательным целям; и, в-третьих, — операции, которые непо­средственно зависят от задач, т. е. условий достижения кон­кретных целей.

Благодаря отношениям, складывающимся между целью и мотивом, формируется личностный смысл — существенная характеристика сознания и личности.

В соответствии с этим суицид можно рассматривать как действие, подчинённое конкретной цели покончить с собой, но включённое в более широкую систему предметной деятельности с соответствующим ей мотивам. Иными словами, суици­дальные действия в подавляющем большинстве случаев «об­служивают» иную «вышестоящую» потребность. Цель суицида и мотив деятельности, в состав которой он включён, не совпадают, а их отношение (цели к мотиву) составляет лич­ностный смысл самоубийства для субъекта.

В гораздо более редких случаях суицидальное поведение изначально выступает не на уровне действий, а как самостоя­тельная деятельность, т. е. цель и мотив самоубийства слива­ются. Такие наблюдения относятся преимущественно к обла­сти психопатологии (так наз. «суицидомания», суициды при простой форме шизофрении и некоторые другие).

Что же касается конкретных способов самоубийств, то они представляют собой операции, отвечающие их задачам, на­правленным на достижение цели в заданных условиях.

Исходя из общей структуры суицидальных актов, построе­ны две типологические схемы, применимые как к внутренним, так и к внешним формам суицидального поведения.

6. ПЕРВАЯ типология, основанная на категории ЦЕЛИ, и дает возможность, с одной стороны, отграничивать суицидаль­ное поведение от внешне сходных вариантов самоповрежде­ний, а с другой стороны, внутри суицидальной сферы диффе­ренцировать истинные суициды от демонстративно-шантаж­ных.

Целью истинных самоубийств, покушений и тенденций яв­ляется лишение себя жизни. В качестве конечного результата предполагается смерть, однако, степень действительной желаемости смерти чрезвычайно различна, что отражается на условиях и способах реализации суицидальных тенденций.

Демонстративно-шантажное суицидальное поведение сво­ей целью предполагает не лишение себя жизни, а демонстра­цию этого намерения. Кстати сказать, такая демонстрация подчас оканчивается завершенным суицидом вследствие недо­учета реальных обстоятельств.

В отличие от суицидального поведения, самоповреждения (или членовредительства) вообще не направляются представ­лениями о смерти. Цель их ограничивается лишь поврежде­ниями того или иного органа. Это находит свое выражение и в способах реализации и особенностях поведения субъекта.

Наконец, как уже отмечалось ранее, опасные для жизни действия, направляемые иными целями, следует относить к несчастным случаям.

Таким образом, одни и те же операции квалифицируются по-разному, в зависимости от цели, которую они обслужи­вают.

Так, например, самопорезы бритвой в области предплечий могут быть отнесены: а) к числу истинных суицидальных по­пыток, если конечной целью была смерть от кровопотери; б) к разряду демонстративно-шантажных покушений — если целью было продемонстрировать окружающим намерение умереть, при отсутствии такового; в) к самоповреждениям — если цель ограничивалась желанием испытать физическую боль (как это бывает у психопатических личностей в перио­ды аффективных разрядов) или углублением состояния нар­котического опьянения (путём ограниченной кровопотери);

г) к несчастным случаям — если, к примеру, по бредовым соображениям самопорезы преследовали цель «выпустить из крови бесов».

Внимательный анализ целей жизнеопасных действий осо­бенно необходим у психотических больных. Так, в состоянии делирия выпрыгивание больного из окна в одном случае бы­ло расценено как суицидальная попытка, поскольку целью являлась смерть и избавление, таким образом, от преследова­телей; а в другом — квалифицировалось как несчастный случай, в связи с тем, что больной, будучи дезориентирован в окружающем и не предполагая смертельного исхода, «выбе­жал» в окно, сочтя, что он находится на первом этаже.

Известны случаи, когда больные шизофренией ложились на проезжую часть дороги перед транспортом, с целью дока­зать свое бессмертие, или прыгали с большой высоты, чтобы «пролететь над городом». Эти и подобные примеры не могут быть отнесены к суицидальным попыткам или к самоповреж­дениям, а являются несчастными случаями, несмотря на их операциональное сходство с суицидами.

Проведение подобного анализа, естественно, затрудняется теми искажениями, которые возникают при субъективной ре­конструкции состояний сознания. Вот почему так важны дан­ные о поведении суицидента во время покушения на свою жизнь. В серии приведённых примеров требуемая дифферен­циация проведена благодаря направленному опросу пациен­тов и восстановлению объективной последовательности собы­тий.

7. ВТОРАЯ типологическая схема основана на категории ЛИЧНОСТНОГО СМЫСЛА, как отношения не совпадающих между собой цели действия — (суицида) — и мотива дея­тельности, в которую он включён.

Неоднозначность личностного смысла суицидального по­ведения очевидна и, в общем виде, может быть представлена следующими типами:

1) Протест, месть.

2) Призыв.

3) Избежание (наказания, страдания).

4) Самонаказание.

5) Отказ.

1) «Протестные» формы суицидального поведения возни­кают в ситуации конфликта, когда объективное его звено враждебно или агрессивно по отношению к субъекту, а смысл суицида заключается в отрицательном воздействии на объек­тивное звено. Месть — это конкретная форма протеста, нанесение конкретного ущерба враждебному окружению. Данные формы поведения предполагают наличие высокой самооценки и самоценности, активную или агрессивную позицию личности с функционированием механизма трансформации гетероагрессии в аутоагрессию.

2) Смысл суицидального поведения типа «призыва» состоит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. При этом позиция личности менее активна.

3) При суицидах «избежания» (наказания или страдания) суть конфликта — в угрозе личностному или биологи­ческому существованию, которой противостоит высокая само­ценность. Смысл суицида заключается в избежании непере­носимости наличной угрозы путём самоустранения.

4) «Самонаказание» можно определить как «протест во внутреннем плане личности»; конфликт, по преимуществу, внутренний при своеобразном расщеплении «Я», интериоризации и сосуществовании двух ролей: «Я—судьи» и «Я— подсудимого». Причём смысл суицидов самонаказания имеет несколько разные оттенки в случаях «уничтожения в себе врага» (так сказать, «от судьи», «сверху») и «искупления вины» («от подсудимого», «снизу»).

5) Если в предыдущих четырёх типах цель суицида и мотив деятельности не совпадали, что давало основания квалифицировать суицидальное поведение как действие, то при суицидах «отказа» обнаружить заметное расхождение цели и мотива не удаётся. Иначе говоря, мотивом является отказ от существования, а целью — лишение себя жизни.

Выделенные типы суицидального поведения представляют собой аналоги общеповеденческих стратегий в ситуациях конфликта. При продольном анализе индивидуального поведения суицидентов в течение предшествующих лет их жизни выявляется предпочтительность реагирования по определённому типу, совпадение поведенческих реакций в конфликте с суицидальными по их личностному смыслу. Это подтверждает основные теоретические положения концепции суицида, в частности, роль личностного звена в генезе суицидального поведения.

Рассматривая предложенную схему от первого типа к пятому, можно обнаружить постепенное сближение цели суицида с мотивом деятельности, вследствие чего укрепляется ис­тинность суицидальных тенденций, нарастает желание смерти, а значит, и «серьёзность» попыток. Имеется отчётливая связь с характеристиками конфликтов и пресуицидальных периодов. Закономерно изменяются некоторые параметры последних: увеличивается длительность и уменьшается острота и аффективная окраска. С выделенными типами суицидального поведения коррелирует ряд суицидоопасных состояний акцентированных реакций (см. ниже).

Предложенная типология обладает и прогностической значимостью. Имеется в виду её соотношение с особенностями постсуицидальных периодов.

8. ПОСТСУИЦИДАЛЬНЫЙ период, начинающийся вслед за попыткой самоубийства, представляет собой «результирующую» таких многочисленных составляющих, как конфликт­ная ситуация, приведшая к покушению на самоубийство; сам суицидальный акт, с его «психическим» и «соматическим» компонентами; особенности прерывания суицида и последующих реанимационных мероприятий; соматические последствия и осложнения; новая, сложившаяся после попытки ситуация и личностное отношение к ней и т. д. Определить удельный вес каждого из перечисленных компонентов, его роль в формировании постсуицидального состояния — задача, от решения которой зависят не только теоретические по­строения, но и конкретная терапевтическая тактика.

Представленный в предыдущем разделе анализ пресуицидальных состояний позволяет обозначить те узловые моменты, судьба которых прослеживается и в пocтсуицидах. Таковыми являются: а) конфликт и его значимость для субъекта; б) принятие суицидального решения; в) личностное отношение к суицидальной цели.

После совершения попытки самоубийства в ближайшем постсуициде соответственно определяются три главных мо­мента:

а) актуальность суицидогенного конфликта;

б) степень фиксированности суицидальных тенденций;

в) особенности отношения к совершенной попытке.

Перечисленные критерии позволяют выделить четыре типа постсуицидальных состояний, относительно независимых от их клинических выражений.

ПЕРВЫЙ ТИП — критический.

а) Конфликт утратил свою актуальность, т. к. в пресуицидальном периоде значимость его была гиперболизирована. Суицидальное действие как бы «разрядило напряжённость», привело к «обрывающему» эффекту,

б) Суицидального мотива (суицидальных тенденций) нет.

в) Отношение к совершённой попытке негативное – чувство стыда перед окружающими, чувство страха перед возможным смертельным исходом суицидальной попытки. Понимание того, что конфликт «не стоил жертв» и что покушение на свою жизнь не изменяет положения, не разрешает ситуации.

При данном типе постсуицидальных состояний вероятность повторения суицида, хотя и имеется, но минимальна.