ОЛБ при относительно равномерном облучении

Характерная черта острой лучевой болезни – волнообразность клинического течения, в чем можно усмотреть своеобразную ступенчатость проявления поражения отдельных систем организма.

Различают три периода в течении острой лучевой болезни: период формирования, период восстановления и период исходов и последствий.

Период формированияострой лучевой болезни в свою очередь можно четко разделить на четыре фазы:

· Фаза первичной острой реакции.

· Фаза кажущегося клинического благополучия (скрытая, или латентная, фаза).

· Фаза выраженных клинических проявлений (фаза разгара болезни).

· Фаза раннего восстановления.

Кроме того, острую лучевую болезнь различают и по степени тяжести поражения, определяемой поглощенной дозой излучения.

Лучевая болезнь человека возникает при облучении в дозах 1–10 Гр и более. При меньших дозах отмечают реакции со стороны отдельных систем различной степени выраженности.

В диапазоне доз 1–10 Гр различают три степени тяжести острой лучевой болезни:

Острая лучевая болезнь I (легкой) степени(1–2 Гр).

Острая лучевая болезнь II (средней) степени(2–4 Гр).

Острая лучевая болезнь III (тяжелой) степени(4–6 Гр).

При дозах выше 6 Гр возникает острая лучевая болезнь IV (крайне тяжелой) степени.

Вероятность развития острой лучевой болезни той или иной степени тяжести при данной дозе определяется индивидуальной радиочувствительностью организма.

При дозах 6–10 Гр развивается переходная форма болезни, протекающая как третья степень, но с поражением кишечника; специальное лечение может обеспечить выживание. При дозах 10–20 Гр возникает типичная форма кишечного поражения, заканчивающаяся смертельным исходом через 8–16 сут. При дозах 20–80 Гр развивается токсемическое поражение (сосудистая форма поражения). Смерть наступает на 4–7-е сутки при мозговой и менингиальной симптоматике. Наконец, при дозах выше 80 Гр возникает церебральная форма поражения с коллапсом и судорогами, завершающаяся смертью на 1–3-и сутки.

Критической системой, степень поражения которой определяет тяжесть и исход острой лучевой болезни при дозах 1–10 Гр, является, как мы знаем, система кроветворения и в первую очередь костный мозг. Развивается типичная форма острой лучевой болезни, при которой наиболее четко проявляются основные патогенетические закономерности клинического формирования её отдельных фаз и периодов.

Фаза первичной общей реакции. Первичная реакция организма человека возникает довольно скоро (в первые минуты-часы) и проявляется во всех случаях облучения при дозах, превышающих 2 Гр. Появляются тошнота, рвота, усиливающиеся после приема жидкости, исчезает аппетит. Иногда ощущается сухость и горечь во рту. Пострадавшие испытывают чувство тяжести в голове, головную боль, общую слабость, сонливость. Продолжительность фазы 1–3 дня.

Наибольшее диагностическое, а в некоторых случаях и прогностическое, значение имеет время появления тошноты и рвоты, а также продолжительность диспептического синдрома. У лиц, наиболее тяжело пострадавших при взрыве атомной бомбы, первичная реакция возникала через 0,5–3 ч и продолжалась в течение нескольких дней.

Неблагоприятными в прогностическом отношении признаками, предопределяющими очень тяжелое течение болезни (а следовательно, свидетельствующими о суммарной дозе излучения ~ 10 Гр), являются: развитие шокоподобного состояния с падением артериального давления, кратковременная потеря сознания, субфебрильная температура, понос.

На участках кожи, подвергшихся облучению в дозах 6–10 Гр, возникает преходящая гиперемия в виде загара.

Проявляются признаки нервно-рефлекторных нарушений: асимметрия сухожильных рефлексов, усиление дермографизма, лабильность кожных вазомоторных реакций. Изменяется электроэнцефалограмма, причем, эти изменения имеют рефлекторную природу, так как возникают независимо от того, облучаются голова или конечности.

В периферической крови в первые сутки после облучения наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, а также абсолютная и относительная лимфопения.

В костном мозге человека при обычном гематологическом анализе пунктата удается обнаружить более или менее четкие изменения, наиболее заметные на 2–3-и сутки: уменьшение общего числа миелокариоцитов, снижение митотического индекса и исчезновение молодых форм клеток. Однако при специальном цитологическом исследовании костного мозга человека, так же, как и у животных, резкие дегенеративные изменения могут быть обнаружены уже в первые часы после облучения. Из биохимических изменений крови и мочи можно отметить повышение в крови уровня сахара и билирубина и снижение содержания хлоридов, а также аминоацидурию (вероятно, вследствие повышенного распада белка разрушающихся клеток).

Клинические проявления первой фазы острой лучевой болезни являются не только следствием прямого повреждения радиочувствительных систем (лимфопения, задержка клеточного деления, уменьшение числа или исчезновение молодых форм кроветворных клеток, а возможно, и аминоацидурия), но четко свидетельствуют о преходящих, но явных ранних нарушениях нервно-регуляторных и гуморальных взаимоотношений (диспептические, сосудистые расстройства, головокружение и т.п.). Механизм последних проявлений пока неясен, несомненно, однако, что в возникновении начальной фазы поражения сознание если и играет роль, то лишь второстепенную. Об этом свидетельствует развитие первичной реакции у разных видов животных. Наиболее типичны ее проявления у собак. Кролики, кроветворная система которых более радиорезистентна, чем у мелких грызунов, часто погибают «под лучом» уже при дозах 12–15 Гр. Внешне менее выражена первичная реакция на облучение у мышей и крыс, возможно, в связи с отсутствием у них рвотного центра.

Фаза кажущегося клинического благополучия. Через 2–4дня симптомы первичной реакции исчезают, и самочувствие больных улучшается или даже нормализуется. Болезнь вступает во вторую фазу, называемую скрытой, или латентной, стадиейлучевого поражения из-за отсутствия клинически видимых признаков болезни.

Продолжительность латентной фазы зависит от тяжести поражения и колеблется у человека от 14 до 32 дней. При очень тяжелых формах поражения (при дозах >10 Гр) она вообще отсутствует.

Из клинических признаков во время скрытой фазы отмечаются выпадение волос (если доза превышает эпиляционную) и неврологическая симптоматика, которая также постепенно сглаживается.

Кажущееся или, как часто говорят, мнимое благополучие может быть легко выявлено. При исследовании крови легко обнаруживается выраженная лимфопения, а также снижение числа нейтрофилов, а позднее – тромбоцитов и ретикулоцитов. В костном мозге уже в первые дни ярко выражена аплазия, а со 2–3-й недели заметны признаки регенерации. В этот же период имеет место атрофия яичников и подавление ранних стадий сперматогенеза.

Фаза выраженных клинических проявлений. К концу латентного периода самочувствие больных вновь резко ухудшается, нарастает слабость, повышается температура, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Развивается тяжелая картина заболевания, в связи с чем эту фазу часто называют разгаромболезни. Возникает так называемый геморрагическийсиндром – кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт, мозг, сердце и легкие. Опасность кровотечений в жизненно важных органах, поддерживаемых тромбоцитопенией, и возникновение инфекционных осложнений из-за резкого и длительного (более двух недель) агранулоцитоза составляет основную угрозу для жизни больных в этот период.

Морфологический состав крови представлен почти одними лимфоцитами, так как все остальные элементы белой крови исчисляются единичными клетками или исчезают совсем, что приводит к относительному лимфоцитозу при абсолютной лимфопении. К концу фазы (а при больших дозах и выраженном геморрагическом синдроме раньше) выявляется и начинает прогрессировать анемия. В это время в костном мозге и лимфатических узлах отчетливо выражены признаки регенерации, за исключением крайне тяжелых степеней поражения, рано приводящих к летальному исходу при явлениях полной аплазии.

Кроме того, в системе кроветворения наблюдаются гипопротеинемия и гипоальбуминемия, повышенное содержание основного азота и снижение количества хлоридов. Отражением нарушения обмена веществ и диспептических расстройств (потеря аппетита и поносы) является резкое снижение массы тела. У больных, подвергавшихся лечению, третья фаза заболевания продолжается от одной до трех недель, а затем в случаях с благоприятным исходом переходит в четвертую фазу – восстановление.

Фаза раннего восстановления. Начало фазы восстановления характеризуется нормализацией температуры, улучшением самочувствия, появлением аппетита, восстановлением сна. Прекращается кровоточивость, исчезают или ослабевают диспептические явления. Как правило, у больных быстро нарастает масса тела. Происходит постепенное восстановление показателей крови, которое у выживающих больных начинается еще в разгаре заболевания как следствие регенерации костного мозга. Уже тогда в периферической крови появляются ранние формы клеток – ретикулоциты и молодые лейкоциты, вплоть до миелобластов, и регенераторные формы тромбоцитов, однако анемия нарастает и достигает максимума к 5–6-й неделе, затем число эритроцитов начинает увеличиваться и через 2–3 месяца достигает исходного уровня.

Нормализация морфологического состава крови является отражением бурных регенераторных процессов в системе кроветворения, в чем легко убедиться при пункции костного мозга и динамическом анализе миелограмм. Нормализуются в этот период и биохимические показатели крови и мочи.

Продолжительность фаз восстановления 2–2,5 месяца. К концу 3-го месяца от начала заболевания обычно самочувствие становится вполне удовлетворительным, хотя отдельные проявления поражения еще имеют место; например, продолжается облысение (рост волос возобновляется только к 4-му месяцу); лишь через 4–6 месяцев нормализуется воспроизводительная способность. Фаза раннего восстановления характеризуется завершением основных процессов непосредственного восстановления.

Общая продолжительность периода формирования острой лучевой болезни и его отдельных фаз определяются частично индивидуальной радиочувствительностью пострадавшего и в основном дозой. Эта зависимость на примере латентного периода четко прослеживается: с увеличением дозы от 1 до 10 Гр скрытый период укорачивается с 30 до 2–3 дней и практически исчезает при дозах >10 Гр.

Был описан типичный случай острой лучевой болезни, развившейся после общего равномерного g-облучения (⁶⁰Со) в дозе ~3 Гр. Клиническая картина, как и в только что рассмотренном случае, формировалась в основном за счет острой недостаточности костного мозга, сопровождающейся инфекционными осложнениями, а также поражением слизистой оболочки рта и глотки во время агранулоцитоза. Раннее применение средств и методов профилактики эндогенной инфекции способствовало стойкому выздоровлению пострадавшего, причем без пересадки костного мозга, так как, несмотря на выраженную миелодепрессию система кроветворения репопулировала самостоятельно.

Знакомство с проявлениями типичной формы острой лучевой болезни человека убеждает, что, несмотря на весьма пеструю симптоматику заболевания, обусловленную вовлечением в процесс всех систем организма, наиболее страдающей является система кроветворения. Механизмы ее поражения, рассмотренные в предыдущей главе на экспериментальных моделях, применимы и для человека; различия во времени проявления отдельных нарушений объясняются временными параметрами соответствующих компартментов системы клеточного обновления костного мозга, характеризующих кинетику клеточных популяций в системе кроветворения человека.

У человека, так же, как и у животных, наблюдающаяся в первые сутки лимфопения объясняется интерфазной гибелью лимфоцитов и их предшественников; одновременно погибают и малодифференцированные клеточные предшественники всех других кроветворных ростков (показано на гемограммах костного мозга) – все они отличаются наиболее высокой радиочувствительностью. Менее повреждаются относительно более зрелые клетки, для которых характерна и другая форма гибели – репродуктивная, проявляющаяся позднее – в процессе деления. Разумеется, степень таких повреждений усиливается с увеличением дозы облучения. Массовая гибель молодых клеток в кроветворных органах, а также временная задержка клеточного деления в начальные сроки, существенно не отражаются на морфологическом составе периферической крови (кроме лимфоцитов, погибающих в крови от интерфазного поражения); в первые 4–5 дней число нейтрофилов и тромбоцитов, не говоря об эритроцитах, практически не снижается. В дальнейшем, в результате естественного вымирания зрелых клеток крови, а также резко сниженного фонда их продукции, морфологический состав крови обедняется. Продолжительность лейкопении, а в последующем и анемии, зависит от выраженности поражения кроветворных органов. Исход поражения организма, по существу, определяется балансом между производством клеточной «продукции» и ее наличием в зрелом функционирующем состоянии.

Понимание патогенетических механизмов поражения предопределяет тактику лечения острой лучевой болезни, в частности, соответствующие меры компенсации поражения кроветворения.

Следует помнить, однако, что несмотря на принципиальное сходство проявлений острого радиационного поражения у всех животных, острая лучевая болезнь человека имеет свои характерные особенности. Попытки моделировать радиационный синдром человека на других млекопитающих с целью более полного исследования и проверки возможности терапии показали, что до сих пор этот синдром не удалось воспроизвести с достаточной полнотой. Во-первых, дозы, достаточные для развития костномозгового синдрома у человека (2–3 Гр), не вызывают серьезных нарушений кроветворения у мышей, кроликов и крыс, у которых сходный синдром удается получить только после облучения соответственно в дозах 6,7 и 8 Гр.
Во-вторых, имеют место большие различия между временем проявления типичных симптомов у человека и животных. У человека костномозговой синдром развивается на 4–5-й неделе, а у крыс, кроликов, мышей, обезьян, морских свинок, собак и свиней – на 2–3-й неделе после облучения. В-третьих, не совпадают и клинические симптомы, возникающие у животных и человека в период разгара болезни. У крыс, мышей, кроликов и морских свинок, облученных в среднелетальной дозе, гранулопения отмечается очень рано после облучения и находится уже на пути к восстановлению в период, когда тромбоцитопения только достигает наибольшей выраженности.

Таким образом, ни у одного животного нельзя вызвать радиационный синдром, в точности совпадающий с его проявлениями у человека. Поэтому независимо от изучения причин этих различий при разработке лечебных мероприятий необходимо руководствоваться реальной ситуацией, имеющей место в клинике лучевой болезни человека.